تشخيص القرحة

يخطط 

المقدمة 2

1. التعاريف 2

2. النهج التشخيصي 3

2.1. الاستجواب: 3

2.2. فحص خارج المدار 4

2.3. الفحص داخل الفم: 5

2.4. امتحان عام 5

2.5. الاختبارات الإضافية: 6

3. التشخيص السببي 6

3.1. تقرحة واحدة 6

3.2. تقرحات متعددة 10

الخاتمة 16

أشجار القرار 17

المراجع الببليوغرافية: 18

مقدمة 

         تشكل تقرحات الغشاء المخاطي للفم سببًا شائعًا للاستشارة في ممارستنا اليومية.

وعلى الرغم من أنه من السهل التعرف على هذه الآفات من خلال الفحص السريري، إلا أن البحث السببي، من ناحية أخرى، ليس بالأمر السهل. ويمكن أن يكشف عن أمراض محلية أو عامة متنوعة للغاية وخطيرة في بعض الأحيان.

        غالبًا ما تساعد الاختبارات الإضافية في التشخيص ولكن يجب تبرير طلبها. العلاج؛ أما بالنسبة له، فسوف يعتمد على السبب. 

التعاريف  : 

• التآكل: هو فقدان المادة السطحية التي تؤثر فقط على الظهارة ، والتي تلتئم دون ندبة. إنها مؤلمة. 
• الشق : تآكل خطي في الظهارة والجزء العلوي من المشيمة. 
• التقرح : هو فقدان عميق للمادة ، يؤثر على كامل ارتفاع الظهارة ويمتد إلى المشيمة أو حتى أبعد من ذلك.

    🡪 سريريًا ، الفرق بين المرحلتين من إصابة الغشاء المخاطي للفم؛ وهي التقرح والتآكل؛ ليس واضحا دائما. ومن ناحية أخرى، يميز الفحص التشريحي المرضي ما إذا كانت الظهارة وحدها هي المعنية أو ما إذا كانت المشيمة والعناصر الأخرى هي المعنية.

تشخيص القرحة

الشكل 1: رسم تخطيطي يوضح الفرق بين التآكل والتقرح والشق

• القرحة: هي قرحة أو تآكل ذو طبيعة معدية ناجم عن اختراق كائن حي دقيق أو عصية معينة (التريبونيما).

1. النهج التشخيصي 

      عند التعامل مع مريض يعاني من تقرحة، فإن النهج التشخيصي سيكون كلاسيكيًا، بدءًا بمقابلة مفصلة، ​​وفحص شفوي، وفحص عام، وأحيانًا فحوصات إضافية. 

1. الإستفسار : يجب عليه أن يحدد :

• عمر المريض : 

• في وجود طفل رضيع: قد يتم ملاحظة تقرح اللسان بسبب الصدمة التي تسببها الأسنان الوليدية في متلازمة ريغا فيدي.
• في المريض الصغير: اعتمادًا على السياق السريري، يمكننا التركيز على أصل صادم أو الاشتباه بمرض الاضطرابات الهضمية أو أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة.
• بالنسبة للمريض الذي يزيد عمره عن 40 عامًا  : غالبًا ما نلاحظ تقرحات سرطانية في هذه الفئة العمرية؛ وخاصة في ظل وجود عامل التدخين والكحول. 

لذلك فإن العمر له قيمة تشخيصية.

• سبب الاستشارة: 

• يتم ترجمته في كثير من الأحيان على أنه الألم الذي يلي فقدان الظهارة بشكل عميق مما يجعل الألياف العصبية أكثر عرضة للخطر. 
• في بعض الحالات هناك صمت سيميائي أو اكتشاف عرضي.
• يمكن لنمط حياة المريض أن يرشدنا إلى السبب:

• عندما يعيش المريض في حالة من الفقر والضعف، سيتم الشك في إصابته بمرض السل.  
• إن فكرة السجن أو إدمان المخدرات أو الممارسات الجنسية الخطرة ، تؤدي إلى الشك في أن مرض الزهري والإيدز من الأسباب المؤدية إلى تقرحات الفم. 

• تحديد الإدمانات: التبغ، الكحول، إدمان المخدرات والتي تشكل سببا للتقرح.
• لاحظ أي تاريخ شخصي قد يفسر وجود هذا التقرح:  

• الحالة المصليّة: عدوى فيروسية أو بكتيرية أو فطرية 
• حالة التطعيم: لقاح BCG
• اعتلال الدم الخبيث: ابيضاض الدم، ندرة الكريات المحببة 
• أمراض الجهاز الهضمي المزمنة: مرض كرون والتهاب القولون النزفية المستقيمية ( UC )    
• مرض مناعي ذاتي: بهجت 
• تاريخ الإصابة بالسرطان: الجهاز الهضمي العلوي أو العلاج الإشعاعي للوجه والعنق. 
• أمراض جلدية: الحزاز المسطح، التهاب الجلد الفقاعي، الذئبة الحمامية.
• الأدوية السابقة أو الحالية : العلاج بالمضادات الحيوية، علاج الكورتيكوستيرويدات، مثبطات المناعة، الأدوية النفسية، البايفوسفونيت، مضادات TNF Alpha، إلخ.

• سوف يبحث التاريخ العائلي عن فكرة عن القلاع العائلي، أو الحالات الجهازية (داء بهجت، الذئبة الحمامية الجهازية، وما إلى ذلك) أو فكرة عن العدوى بالسل.
• تاريخ الإصابة:
  • تاريخ الظهور : يمكن أن يكون حديثاً أو قديماً.
  • الظروف التي يظهر فيها التقرح ومفهوم العوامل المسببة (الطعام، الصدمة، اللدغات، الحروق، الإجهاد، الأدوية، الدورة الشهرية عند النساء، إلخ).
  • طريقة التطور : إما التقدمي، أو بالتكرار. يمكن أن تكون قرح الفم متكررة أو دورية.
  • العلامات المرافقة: وهي العلامات التحذيرية التي تشير إلى مدى الإصابة:

• موضعي: ألم تلقائي أو محرض، نزيف، إحساس بالحرقان.
• محلي إقليمي : ابحث عن اضطرابات البلع، أو عسر البلع، أو اضطرابات إفراز اللعاب (سيلان اللعاب)، أو اضطرابات الحساسية (نقص الحس).
• عامة: ابحث عن علامات التدهور في الحالة العامة: الوهن، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن، والسعال، والحمى، وما إلى ذلك.
• العلاجات التي تم إجراؤها : المحلية أو العامة وتأثيراتها.
• ابحث عن الآفات المرتبطة الأخرى:  

• توجد إصابات في الأغشية المخاطية الأخرى: الهضمية والعينية والتناسليّة في بعض التقرحات مثل الحزاز المسطح وداء بهجت.
• يمكن العثور على آفات الجلد في الحمامي المتعددة الأشكال وفي مرض الذئبة.

2. الفحص الخارجي  : ( البحث حسب البيانات من المقابلة )

• وجود أو غياب عدم تناسق الوجه المرتبط بالتورم
• ابحث عن العلامات العصبية (انخفاض الإحساس الشحمي الذهني)
• فحص مناطق الغدد الليمفاوية بحثا عن اعتلال الغدد الليمفاوية الذي من الضروري تحديد: الموقع والعدد والحجم والقوام والحركة. غالبًا ما تكون الآفات الورمية مصحوبة بواحدة أو أكثر من الغدد الصلبة والثابتة.
• قياس سعة فتح الفم
• لاحظ وجود آفات أخرى مصاحبة: جلدية، أو حول الفم (الفم، العين، الأنف) أو رقمية (في حالة الهربس على سبيل المثال).

3. الفحص داخل الفم: غالبا ما يكون من الصعب القيام به أو حتى مستحيلا في بعض الحالات. يجب أن يتم ذلك في إضاءة جيدة، ويقدر:

• نظافة الفم 
• حالة الأسنان، وجود عنصر مؤلم (طقم أسنان، جذر)
• فحص الأغشية المخاطية منطقة تلو الأخرى (مع التركيز بشكل خاص على الطيات)
• فحص الآفة نفسها :

🡪 عند الفحص: لاحظ الأحرف التالية: 

• العدد: تقرحة واحدة أو متعددة.
• الموقع: إما على الغشاء المخاطي المتقرن، أو الغشاء المخاطي غير المتقرن (تؤثر القرحة الفموية على الغشاء المخاطي غير المتقرن حصريًا)، أو كليهما.  
• القطر
• الحواف: مسطحة أو مرتفعة، منتظمة أو غير منتظمة، صحية، حمراء أو متقرنة في المظهر. غالبًا ما توجد حواف غير متساوية في التقرحات الخبيثة ويوجد هالة حمامية في القلاع. 

• القاع: أملس أو نخر، زبدة طازجة، نزفية أو لا، مصابة (وجود نزيف أو صديد).
• الغشاء المخاطي المحيط: خلفية من الاحمرار (الآفات الفقاعية)، خلفية من الآفات البيضاء، خلفية متشققة (قرحة). 

🡪 عند الجس: يجب دائمًا حماية الجزء المصاب بغطاء الإصبع، وتقييم: 

• حدود الآفة
• الاتساق: ناعم أو صلب، 
• الحساسية: محفوظة أم لا.
• نزيف عند التلامس
• إذا كان التقرح لسانيًا، فيجب تقييم درجة بروز اللسان، 
• إذا كان التقرح في اللثة، قم باختبار حركة الأسنان المجاورة. 

4. الفحص العام 

 سيتم إجراؤه أو طلبه إذا كان هناك اشتباه في أصل عام بعد معرفة التاريخ المرضي وظهور الآفة: سيشمل الفحص العام الأغشية المخاطية الأخرى (الأنفية والعينية والأعضاء التناسلية) والغطاء الجلدي أو أي أعراض مرتبطة توحي بصورة معدية أو متلازمية. يمكن لطبيب الأسنان فحص الأجزاء المكشوفة من الجسم: اليدين، والساعدين، والقدمين.

الفحص السريري كافي لتشخيص التقرح. السبب المفترض 

(بالاستقصاء والفحص السريري) يمكن التأكد من خلال اختبارات إضافية.

5. الفحوصات الإضافية:   

تختلف هذه الاختبارات وفقًا لكل سبب مشتبه به وسيتم طلبها وفقًا للإرشادات التالية:

• تعداد الدم وتوازن الكريات البيضاء 

• علم الأمصال (HIV، VDRL، TPHA، إلخ.) 
• التوبركولين IDR
  • العينات المحلية: البكتريولوجية أو الفيروسية أو الفطرية في فرضية معدية
• الفحص الخلوي (التشخيص الخلوي) 

• الخزعة باستخدام علم الأنسجة التقليدي وربما المناعة الفلورية المباشرة: IFD (الآفات التقرحية بعد الفقاعات)
• الفحوصات الإشعاعية: لتمديد عمليات الورم:

• الأشعة السينية القياسية للبحث عن تحلل العظام الأساسي، 
• التصوير المقطعي المحوسب في حالة وجود آفة ورم لتقييم امتداده وعلاقاته مع الهياكل المجاورة،
• التصوير بالرنين المغناطيسي خاصة للآفات اللسانية والأرضية.
• آراء التخصصات المختلفة: أمراض الجهاز الهضمي، الأمراض الجلدية، أمراض العيون، أمراض الدم، أمراض النساء، الخ. 

2. التشخيص السببي     

بمجرد تشخيص التقرح، فإن النهج التشخيصي يعتمد بشكل أساسي على السبب. تخطيطيًا يمكننا أن نواجه حالتين:

• تقرحة واحدة 
• تقرحات متعددة

1. تقرحة واحدة:
   1. التقرحات الرضحية: 

• إنه شائع نسبيًا، ويتطور بشكل حاد.
• إنه مؤلم للغاية، ذو حواف منتظمة ، بدون هالة حمراء، قاع أملس، قاعدة مرنة، يتشكل عادة على عامل مسبب ( طقم اصطناعي غير مناسب، جذر أو سن متهالك). 
• الموقع الأكثر شيوعا هو الحافة الجانبية للسان.
• يتكون العلاج من إزالة السبب ووصف غسولات الفم المطهرة. 

• ينبغي أن يشفى خلال 7 إلى 14 يومًا بعد إزالة السبب. 
• إن استمرار الحالة لأكثر من 14 يومًا يجب أن يؤدي إلى إجراء خزعة لإعادة توجيه التشخيص. سوف يظل التقرح مشتبهًا به كأورام حتى يثبت العكس.

2. قرحة الفم المعزولة:

• القرحة القلاعية الشائعة:

     يتم تشخيص القرحة القلاعية الشائعة عند وجود قرحة مستديرة أو بيضاوية ، مؤلمة، قطرها من 2 إلى 10 ملم (<1 سم)، ذات حواف منتظمة ومحاطة بهالة التهابية حمراء. الخلفية عبارة عن لون أصفر زبداني طازج، يرتكز على قاعدة ناعمة. مكانها المعتاد هو الغشاء المخاطي المتحرك. لا يوجد تضخم الغدد.

     ويتطور الأمر نحو الشفاء دون ندبات في غضون 7 إلى 10 أيام.

• قرحة الفم العملاقة:

      يتميز القلاع العملاق عن القلاع الشائع بعدة خصائص سريرية:

• حجم التقرحة أكبر بكثير ، من 1 إلى 5 سم، كما هو عمقها.
• التقرح غير منتظم ، محاط بهالة حمراء كبيرة مع خلفية نخرية . 
• التقرح مؤلم للغاية ، ويتداخل مع المضغ، ويمكن أن يؤدي إلى عسر البلع وفرط إفراز اللعاب. 
• إن عملية التطور تستغرق وقتا طويلا (أكثر من شهر) ويترك الشفاء ندوبا ليفية مشوهة إلى حد ما. 
• ويزداد انتشارها بشكل ملحوظ في حالات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية . 

تشخيص القرحة

الشكل 3: قرحة فم عملاقة على الجانب الداخلي من الشفة السفلية

• العلاج:

• التحفيز على النظافة، وصف مطهر (كلوريكسيدين®) في غسول الفم يطبق 4 إلى 5 مرات يوميًا. 
• تطبيق جل زيلوكائين 2٪ 15 إلى 30 دقيقة قبل وجبات الطعام. 
• يقتصر استخدام الكي باللمس بحمض ثلاثي كلورو الأسيتيك على الاستخدام المهني نظرًا لوجود خطر الإصابة بالحروق والتنخر.
• استخدام غسولات الفم المحتوية على الكورتيكوستيرويدات أو الأسبيجيك® في أكياس  
• تطبيق الضمادة المعدية: غسول الفم مالوكس®. 

3. التقرح الخبيث:

• يشكل سرطان الخلايا الحرشفية في الغشاء المخاطي للفم ما يقرب من 94% من جميع الأورام الخبيثة في تجويف الفم. تم ملاحظة هذا المرض لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا والذين يعانون من التسمم بالكحول والتبغ، ويؤثر على الرجال أكثر من النساء بمرتين إلى ثلاث مرات.

• ينبغي أن يؤخذ هذا التشخيص في الاعتبار عند وجود أي تقرح فموي مزمن فريد من نوعه . 
• التقرح مؤلم، متغير الحجم، غير منتظم الشكل ، حوافه مرتفعة ومقلوبة . الخلفية حبيبية إلى حد ما في المظهر ، نباتية أو متبرعمة ، مع مناطق نخرية و/أو نزفية . عند الجس، يتم الكشف عن قاعدة متصلبة ، والتي تمتد إلى ما هو أبعد من حدود التقرح وتمتد إلى العمق. 
• اللسان وأرضية الفم والحنك الرخو هي الأعضاء الأكثر تأثرًا.
• وقد يصاحبها حركة الأسنان عندما تكون لثوية، أو انزعاج عند مد اللسان، أو صعوبة في البلع.
• اعتلال الغدد تحت الفك السفلي هو حالة مستمرة تقريبا.  
• قد يلاحظ تدهور في الحالة العامة (حمى، فقدان الوزن، وهن).                                                                                                  
• سيتم تأكيد التشخيص السريري عن طريق الفحص النسيجي.
• يتم إجراء الخزعة: 

4. التقرحات المعدية:
5. تقرحات من أصل سلّي: بسبب عصية كوخ.

       المظاهر الفموية لمرض السل هي من نوعين: إما: 

• السل المخاطي الجلدي الأولي: الغشاء المخاطي الفموي هو موقع التطعيم الأولي والآفة عبارة عن قرحة سلية (نادرة) في شكل تقرح اللثة، وخاصة السفلي منها، وتحاكي التهاب اللثة أو التهاب حول التاج الكاذب مع اعتلالات الغدد الليمفاوية أحادية الجانب. 
• السل المخاطي الجلدي الثانوي : يحدث الآفة الفموية بعد ذلك بسبب التلقيح الذاتي على تآكل موجود مسبقًا في الغشاء المخاطي للفم بواسطة عصية السل الموجودة في إفرازات الشعب الهوائية للمريض: تقرح مؤلم وغير منتظم مع قاعدة صفراء نخرية (اللسان ++ والشفتين) مع اعتلال العقد اللمفاوية القمرية.

تشخيص القرحة

تشخبص:   

• اختبار السل الإيجابي IDR 
• علم الأنسجة: حبيبات طلائية ذات خلايا عملاقة مع نخر جبني.
• يمكن عزل BK من خلال فحص ECB للبلغم (خدمة متخصصة)

    علاج :   

• تحويل المريض إلى الخدمة المتخصصة (مركز مكافحة السل “DAT”). 

2. الزهري  : مرض ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي ويسببه بكتيريا Treponema pallidum.

• تتواجد القرحة الزهرية في الفم في حوالي 8% من الحالات، وخاصة على الشفاه واللسان واللوزتين. يظهر بعد حوالي 3 أسابيع من ملامسة العامل الممرض (Treponema Pallidum).
• التقرح الذي قد يصل قطره إلى 2 سم، غير مؤلم ، مستدير أو بيضاوي، محدد جيدًا، ذو حواف منتظمة ومسطحة وحادة .
• الخلفية حمراء اللون ، تسمى “لحم العضلات” ذات مظهر ناعم ومصقول.
• القاعدة عبارة عن كرتون على السطح دون أن يتجاوز هوامش الآفة.
• التقرحات معدية للغاية
• يصاحب ذلك وجود واحدة أو أكثر من العقد اللمفاوية التابعة أحادية الجانب، كبيرة الحجم، صلبة، متحركة، غير مؤلمة. 
• يشفى القرحة بشكل تلقائي خلال 5 إلى 6 أسابيع (ويترك ندبة مستديرة بيضاء أو مصطبغة لا تمحى)، ولكن تضخم العقد اللمفاوية قد يستمر لمدة عامين آخرين. 
• يتم تشخيص مرض الزهري عن طريق الاختبارات المصلية: اختبار غير اللولبيات: VDRL (مختبر أبحاث الأمراض التناسلية) واختبار محدد للأجسام المضادة لللولبيات: TPHA (اختبار تراص الدم مع اللولبيات الشاحبة)
• يتكون العلاج من استخدام العلاج بالبنسيلو.

3. قرحات معدية أخرى:

• فيروس مضخم للخلايا

يمكن الاشتباه في إصابة تجويف الفم بفيروس تضخم الخلايا في حالات التقرحات الكبيرة والعميقة وغير المنتظمة والمؤلمة. عادةً ما تكون هذه التقرحات خالية من الحدود الحمامية وتحدث بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة (الذين يتناولون مثبطات المناعة، والكورتيكوستيرويدات، مثل مرضى زراعة الأعضاء). 

• العدوى الفطرية: 

• داء المبيضات  : تكون التآكلات مؤلمة ومغطاة بطبقة بيضاء فوق منطقة التهابية كبيرة.
• داء الهيستوبلازما: تقرحات الفم تكون على شكل حفرة وتكون مؤلمة للغاية. مسننة، ذات حواف غير منفصلة وقاعدة حمراء ليفية قليلاً.

2. تقرحات متعددة (انظر شجرة القرار للتقرحات المتعددة)
   1. القلاع الفموي:
3. داء القلاع الفموي المتكرر مجهول السبب: ABRI:

• إن تكرار النوبات خلال العام هو الذي يؤدي إلى تشخيص مرض القلاع المتكرر بأثر رجعي. في الواقع، يتم تشخيص القلاع الفموي عند وجود ما لا يقل عن 4 فاشيات من القرح القلاعية سنويا . 
• في مواجهة الآفة القلاعية المتكررة، يجب استبعاد مرض بهجت للحديث عن التهاب الفم القلاعي.
• تم وصف ثلاثة أشكال سريرية من ABR:
• القلاع البسيط:

• من 1 إلى 5 قرح فم شائعة يبلغ قطرها < 1 سم
• الشفاء التلقائي في 10 أيام
• القلاع الدخني:
• في حالة وجود تقرحات صغيرة متعددة (10 إلى 100 عنصر)، بقطر < 2 مم، تحدث في مجموعات، مؤلمة للغاية. 
• القلاع العملاق

• من 1 إلى 5 قرحة فم عملاقة يبلغ قطرها >1 سم
• مؤلم للغاية
• تقرحة عميقة مع قاعدة نخرية
• قاعدة ناعمة
• التطور: شهر واحد مع شفاء الانسحاب 

2. مرض بهجت: داء تورين

                سمي مرض بهجت على اسم طبيب الأمراض الجلدية التركي الذي وصفه في عام 1937. وهو مرض التهابي مزمن متكرر يصيب أجهزة متعددة لسبب غير معروف. وهو التهاب الأوعية الدموية المزمن الذي يهيمن عليه سريريًا:

• تقرحات الفم المتكررة بنسبة 98٪،  
• قرحة الأعضاء التناسلية 87٪، 
• تلف العين 73٪،
• آفات الجلد 69%
• الآفات البسيطة: التهاب المفاصل 57٪، الآفات الجهازية الهضمية 16٪، العلامات العصبية 11٪، الآفات الوعائية 9٪.
• التشخيص: في عام 2013، تم وضع معايير دولية جديدة لمرض بهجت. يتم التشخيص عندما يكون لدى المريض درجة ≥ 4 نقاط.

تشخيص القرحة

قرح الفم المتكررة	2 نقطة
قرحات تناسلية متكررة	2 نقطة
إصابات العين	2 نقطة
آفات الجلد	1 نقطة
اختبار فرط الحساسية	1 نقطة
الآفات الوعائية	1 نقطة
تلف الجهاز العصبي المركزي	1 نقطة

الجدول  : المعايير الدولية الجديدة لمرض بهجت (2013)

• العلاج : يعتمد على :

• العناية بالأسنان: ترميم تجويف الفم، ربما باستخدام غسولات الفم المحتوية على الكورتيكوستيرويد.
• العلاج الداخلي باستخدام الكولشيسين كعلاج أولي: 1.5 ملغ/يوم للبالغين، لمنع تكرار المرض.

3. ABR وفيروس نقص المناعة البشرية

يزداد          انتشار القرحة القلاعية الفموية أثناء الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. قد يعاني المرضى المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية من آفات قلاعية في أي من الأشكال السريرية الثلاثة لالتهاب الجلد القلاعي (القرحة القلاعية العملاقة والدخنية هي الأكثر شيوعًا). تلتئم هذه القروح ببطء وقد تستمر لعدة أشهر، تاركة ندبات على الغشاء المخاطي.

2. أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة “IBD”:

         أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة (IBD) هي أمراض ذات سبب غير معروف، بما في ذلك مرض كرون (CD) والتهاب القولون التقرحي (UC).

• يتميز مرض كرون بالتهاب حبيبي غير متماثل، مقسم إلى أجزاء، عبر الجدار ويمكن أن يؤثر على الجهاز الهضمي بأكمله، من الفم إلى فتحة الشرج.
• يتميز التهاب القولون التقرحي بالالتهاب الذي يمكن أن يمتد من المستقيم إلى القولون بأكمله، بما في ذلك الأمعاء الدقيقة والشرج، ويتميز بترتيب مستمر من الآفات. 
• يتميز تطورها بالتناوب بين الاشتعال والهدوء ، ويمكن أن يتخلله حدوث مظاهر هضمية مختلفة  (الإسهال، آلام البطن، وما إلى ذلك) ومظاهر خارج الجهاز الهضمي (المفصلية، والعينية، والجلدية، والدموية، والوعائية، وما إلى ذلك).
• يمكن أن تسبق القرح الفموية المتكررة في بعض الأحيان المظاهر المعدية المعوية بعدة سنوات وبالتالي تمثل الأعراض الوحيدة. وهي أكثر شيوعًا أثناء مرض كرون . 
• غالبًا ما لا يمكن التمييز سريريًا بين هذه التقرحات المرتبطة بمرض التهاب الأمعاء والقرحة الفموية الأولية . ومع ذلك، فإنها يمكن أن تتخذ جوانب مختلفة:

• في مرض كرون ، قد تظهر الآفات على شكل قرح خطية ذات حواف متضخمة على مستوى الأخاديد اللثوية الوداجية ، والتي ترتبط أحيانًا بالتهاب الشفاه الكبير المتشقق (وذمة الشفة).
• قد تكون التقرحات التي تحدث أثناء التهاب القولون التقرحي نزيفية .
• يتم علاج هؤلاء المرضى بالأدوية التالية: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والأدوية المضادة للالتهابات الستيرويدية، ومثبطات المناعة، ومضادات عامل نخر الورم ألفا.

3. مرض الاضطرابات الهضمية: اعتلال الأمعاء الحساس للغلوتين:

           هو مرض مناعي ذاتي يتميز بالتهاب مزمن في الأمعاء الدقيقة، يحدث بسبب تناول الجليادين (الموجود في أنواع معينة من الحبوب والقمح والجاودار والشعير وبشكل غير مؤكد الشوفان) في الأشخاص الذين لديهم استعداد وراثي.

• العلامات الكلاسيكية للحالة تتعلق بسوء الامتصاص في الأمعاء الدقيقة: الإسهال، الإسهال الدهني، فقدان الوزن ، سوء التغذية، الوهن، آلام البطن، العلامات البيولوجية لسوء الامتصاص: فقر الدم الناجم عن نقص الحديد ، إلخ.
• أما فيما يتعلق بالأعراض الفموية، فقد ربطت المنشورات العلمية الحديثة بين التهاب الأمعاء والتهاب الفم المتكرر . تظهر هذه الدراسات التعايش الأكثر تواترا، ولكن بعيدا عن المنهجية، بين مرض التقرح الفموي ومرض الاضطرابات الهضمية. 
• لعلاج مرض الاضطرابات الهضمية، يكفي القضاء نهائيًا على العامل المسبب للحصول على شفاء تام مع اختفاء الآفات الفموية ( نظام غذائي خالٍ من الغلوتين مدى الحياة ).

تشخيص القرحة

4. أمراض الدم:

قد تؤدي بعض أمراض الدم مثل نقص العدلات، ندرة المحببات، سرطان الدم وفقر الدم إلى ظهور تقرحات الفم. 

1. هناك نوعان من فقر الدم يساهمان إلى حد كبير في حدوث هذه القرح الفموية المتكررة ، فقر الدم الناجم عن نقص الحديد وفقر الدم كبير الخلايا ، ويعزى الأخير إلى نقص حمض الفوليك (فيتامين ب9) أو فيتامين ب12 ( فقر الدم الخبيث (أو فقر الدم بيرمر)) .
2. يمكن أن تكون جميع أشكال سرطان الدم مصحوبة بمظاهر فموية، وأهمها التقرحات، ونزيف اللثة العفوي ، وفرط تنسج اللثة، والنزيف النقطي ، وتأخر الشفاء.
3. نقص العدلات هو انخفاض في مستوى الخلايا المتعادلة في الدم. 

• يمكن أن تكون جميع أسباب نقص العدلات مسؤولة عن تقرحات الفم، وتختلف وفقًا لشدة نقص العدلات. إنها متكررة ومبكرة وفي بعض الأحيان تشير إلى نقص العدلات.
• سريريا، تكون هذه القرحات عميقة وواسعة ، نخرية ذات قاعدة ليفية رمادية اللون، ومؤلمة للغاية. نادرًا ما تكون محاطة بهالة حمراء التهابية حول الآفة  مثل القرح القلاعية.

5. الأمراض الجلدية:
6. الذئبة الحمامية المنتشرة أو القرصية:

     هو مرض مناعي ذاتي جهازي ، يتميز بشكل رئيسي بعلامات روماتيزمية، وجلدية (طفح جلدي على شكل فراشة على الوجه)، ودموية، وكلوية.

    تشير تقرحات الفم إلى تفاقم المرض. إنها سطحية ، ذات حافة حمراء وغير محددة بشكل جيد ، ومحاطة أحيانًا بتقرن عسل مخطط                                          .

العلاج: العلاج بالكورتيكوستيرويد أو مثبطات المناعة (الأشكال الحادة).

2. الحزاز المسطح التآكلي

    الحزاز المسطح الفموي هو مرض التهابي مزمن ، يتميز باضطرابات التقرن ، ويؤثر على الجلد والغشاء المخاطي للفم (الموقع الاختياري للآفات هو الغشاء المخاطي الوداجي الخلفي السفلي). إن الأسباب المرضية لهذا المرض غير مفهومة بشكل جيد.

الأشكال السريرية متعددة والأعراض متنوعة.                                                                                   

• يتجلى الشكل التآكلي من خلال ارتباط الآفات التآكلية المؤلمة والآفات القرنية البيضاء على المحيط.
• الشكل الفقاعي يسبق الشكل التآكلي. 

      العلاج: – العلاج الموضعي بالكورتيكوستيرويد في حالة وجود أعراض.

                                  – العلاج العام بالكورتيكوستيرويد في الحالات الشديدة

6. التقرحات المرتبطة بالحالات الفقاعية:
7. الفقاع  :

     الفقاع هو مرض جلدي فقاعي من أمراض المناعة الذاتية ، يحدث نتيجة لإنتاج أجسام مضادة ذاتية مسببة للأمراض موجهة ضد أنظمة الوصل بين الخلايا الكيراتينية ، مما يسبب انحلال الخلايا الشحمية التي تؤثر على الجلد والأغشية المخاطية . يؤثر المرض بشكل رئيسي على البالغين.

      هناك عدة أنواع من الفقاع: الفقاع الشائع هو الأكثر شيوعا، والذي يتم الكشف عنه في معظم الحالات عن طريق التآكلات الفموية .

     سريريا، لا يمكن رؤية الفقاعات إلا نادرا جدا، بسبب رقتها وانخفاض مقاومتها لصدمات المضغ، ويؤدي تمزقها إلى تآكلات مؤلمة للغاية ، ذات قاعدة حمراء وحافة براقة ، ومرتفعة في بعض الأحيان. لا يوجد حدود حمراء ، مما يساعد على تجنب الخلط بينها وبين قرح الفم. 

• علاج :  

• العلاج العام بالكورتيكوستيرويد.
• تركيبة من مثبطات المناعة في حالة مقاومة الكورتيكوستيرويدات.

2. الفقاع 

      يؤثر الفقاع بشكل تفضيلي على الأغشية المخاطية مع تطور ندبة وترافقي . يرجع ذلك إلى وجود جسم مضاد ذاتي موجه ضد بروتين الخيط المرساة .

      نادرًا ما يصيب كبار السن (70 عامًا) بشكل رئيسي، ويتميز بإصابة انتقائية للغشاء المخاطي للفم والعين والأعضاء التناسلية، وأحيانًا غشاء الأنف والأذن والحنجرة أو المريء. 

       الغشاء المخاطي للفم هو الأكثر تأثرا بـ: التهاب اللثة التآكلي ، المصاحب أو غير المصاحب لبثور أو تآكلات في الحنك. نادرًا ما يتأثر الغشاء المخاطي المتحرك . 

       يتم التشخيص السريري بناء على علامة الملقط (الملقط بدون مخالب يفصل الظهارة في رفرفات كبيرة جدًا على محيط تآكلات اللثة). 

3. الحمامي المتعددة الأشكال 

        الحمامي المتعددة الأشكال (EP) هو مرض حاد يصيب الجلد والأغشية المخاطية ، ذو سبب غير مؤكد، ويمكن أن يحدث بسبب تناول الأدوية (طفح الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، والمضادات الحيوية، وما إلى ذلك)، ولكن أيضًا بسبب الهربس المتكرر .

        يتميز التهاب الفم القلاعي بوجود حويصلات فموية صغيرة تتمزق تاركة تآكلات متعددة مؤلمة للغاية مغطاة بطبقة غشائية كاذبة . تؤثر هذه الآفات على تجويف الفم بأكمله مع غلبة إصابة الشفاه .

        الفرق الأكثر تميزًا عن القلاع الجلدي هو وجود آفات حطاطية حمراء، مرتبة على شكل “شريط” على الأطراف أو الوجه . 

تشخيص القرحة

• علاج : 

• في حالة الإصابة الفموية المعزولة، يكون العلاج الأولي هو ديسولون (100 ملغ / يوم) مع الكورتيكوستيرويدات الموضعية (ديبرولين® أو ديرموفال® في أورابيز® بكميات متساوية). 
• في حالة إصابة العين، يكون استخدام مثبطات المناعة (وخاصة سيكلوفوسفاميد) أمرًا ضروريًا. 

7. القرحة ما بعد الحويصلية:
8. عدوى الهربس الأولية:

       التهاب اللثة والفم الهربسي له العديد من الحويصلات المتجمعة ذات اللون الأحمر ، المصحوبة بارتفاع الحرارة، وإفراز اللعاب، وصعوبة البلع. يعتبر وجود اعتلالات الغدد اللمفاوية المؤلمة أمرًا مستمرًا.

• تنفجر الحويصلات بسرعة، تاركة تآكلات ليفية صغيرة مؤلمة ، والتي عند اندماجها تصبح متعددة الدورات . يمكن أيضًا العثور على حويصلات باقة حول المهبل وحول الفم وخارج الوجه (الأصابع وما إلى ذلك)    .
• يمكن العثور على حويصلات صغيرة شفافة على مستوى نصف الغشاء المخاطي الشفوي والتي تستمر لمدة 48 إلى 72 ساعة، مما يؤدي إلى ظهور قشور بنية اللون .
• علاج : 

• الأعلاف المختلطة
• غسولات الفم المركبة
• جل زيلوكائين 5%
• مسكن للألم 
• يجب البدء بالعلاج المضاد للفيروسات بمجرد الاشتباه في التشخيص السريري (خلال الأيام الثلاثة الأولى). لقد ثبت أن الأسيكلوفير فعال. يعد الأسيكلوفير (زوفيراكس آر)، عن طريق الفم كلما أمكن ذلك، (قرص 200 ملغ، 5 مرات يوميًا) هو العلاج المفضل لمدة 10 أيام. 

2. جدري الماء والهربس النطاقي

         وهي عبارة عن التهابات طفحية جلدية وحويصلية وغشاء مخاطي ، مجمعة في مجموعات، يسببها نفس فيروس الهربس HHV3 . 

• حُماق:

          هذه هي العدوى الأولية ، والتي تحدث عادة أثناء الطفولة بين سن 1 و14 عامًا. قد يتأثر الغشاء المخاطي للفم بأكمله ، وغالبًا ما يكون ذلك على شكل حويصلات صفراء تتقرح بسرعة وتترك تآكلات مستديرة ومؤلمة . يحدث التطور بشكل تلقائي في غضون 10 إلى 15 يومًا.

• هربس نطاقي:

           الهربس النطاقي هو الشكل المتكرر بسبب إعادة تنشيط فيروس HHV3 الكامن في العقد الحسية، وغالبًا ما يحدث بسبب التقدم في السن أو سرطان الدم أو الليمفوما أو أنواع أخرى من السرطان.

تظهر المظاهر الفموية على شكل طفح حويصلي متجمع عندما تتأثر فروع العصب الثلاثي التوائم V2 و V3 . تتطور الحويصلات إلى بثرات وقرح مغطاة بطبقة بيضاء مصفرة من الفيبرين والكريات البيضاء على الأغشية المخاطية، وإلى قشور على الجلد . الإصابة أحادية الجانب ومؤلمة . تستمر الآفات لمدة 2 إلى 3 أسابيع.

8. القرحة المرتبطة بالأدوية  :    

     يمكن لمجموعة كبيرة من الأدوية أن تسبب تسمم الجلد القلاعي أو القلاع المستحث. سيتم تأكيد تشخيص ^”  القلاع الفموي الناجم عن الأدوية  ^{” من خلال} الشفاء عند إيقاف المادة المسببة ، دون استجابة للكورتيكوستيرويدات الموضعية.

      المواد الطبية الأكثر إثارة للشبهة هي: أليندرونات (مضاد للخلايا العظمية)، بعض مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (بيروكسيكام، ايبوبروفين)، هيكساكلوروفين في غسولات الفم، مضادات التخثر (فينينديون)، مضادات ارتفاع ضغط الدم (نيكورانديل، كابتوبريل)، الباربيتورات (فينوباربيتال)، هيبوكلوريد الصوديوم، حمض النيفلوميك، أملاح الذهب، الخ.

خاتمة 

       يمكن أن تكون التقرحات والتآكلات في الغشاء المخاطي للفم تعبيرًا عن العديد من الحالات الموضعية أو العامة . وفي بعض الحالات، قد تكشف هذه الفحوص عن أمراض لم تكن معروفة من قبل للمريض.

      إن معرفة كيفية اكتشاف الآفات المشبوهة أمر ضروري لصحة المريض؛ وهذا يتطلب من أطباء الأسنان أن يكون لديهم معرفة جيدة بمظهر الآفات الأولية وتطورها عبر الزمن. لا ينبغي لنا أن نتردد أبدًا في رؤية مريض مصاب مرة أخرى لتقييم شفائه. 

     سيساعد تاريخ المرض والتاريخ الطبي في توجيه التشخيص، وإذا لزم الأمر، إجراء اختبارات إضافية . في بعض الحالات، الفحص النسيجي للعينات فقط هو الذي سيحدد التشخيص النهائي.

أشجار القرار 

شجرة القرار للقرحات المتعددة

شجرة القرار للقرحة الفريدة

المراجع الببليوغرافية:

1. أ. بيجليون؛ التصنيف السريري للتآكلات والتقرحات: متى يجب على طبيب الأسنان القلق؟ صحة الإنسان وعلم الأمراض. 2013.
2. جي. جيليت، جيه إم بونيت بلانك، إل. فايانت، بي. ساياج، إي. جروشانز؛ التوجه التشخيصي أمام: تقرح أو تآكل الأغشية المخاطية الفموية و/أو التناسلية؛ آن الأمراض الجلدية والتناسلية 2002؛129:2S224-2S227.
3. ج. بيليت، ل. بن سلامة والمتعاونون؛ أمراض الغشاء المخاطي للفم – كلود بوفيلين دي مونتروي؛ © الجمعية الفرنسية لأمراض الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الوجه والرقبة، الناشر، 2009.
4. ج. ب. كولون، إي. بيتي؛ القلاع الشائع، والقلاع الفموي المتكرر، ومرض بهجت؛ ؛ EMC Stomatology، 22-050-N-10 © 2007 Elsevier Masson SAS.
5. ك. زينلابيدين ،  إ. رسلان ، م. مزيان ، و  ف/ز مرنيسي  ؛ تقرحات الفم المتكررة، وإذا كان مرض الاضطرابات الهضمية؛ مجلة الطب الإفريقي 2012؛ 12:88..
6. ل. فايانت – د. جوجا؛ أمراض الجلد الفموية؛ © 1997 دار دوين للنشر، باريس.
7. س. أوراد، س. شبيشب، و. الوادي؛ تقرحات الفم؛ قسم الأمراض الجراحية؛ كلية طب الأسنان بالرباط؛ مجلة طب الأسنان الإلكترونية 2013، المجلد: 7، العدد 1.
8. ل. فايانت، م. ساميمي تقرحات الفم والقرحات Presse Med. 2016 ؛ 45: 215-226

http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2016.01.005

تشخيص القرحة

  يمكن أن تسبب أسنان العقل الألم إذا تم وضعها بشكل سيئ.
الحشوات المركبة لها جمالية ومتانة.
قد يكون نزيف اللثة علامة على التهاب اللثة.
تعمل العلاجات التقويمية على تصحيح سوء محاذاة الأسنان.
توفر زراعة الأسنان حلاً ثابتًا للأسنان المفقودة.
يؤدي التنظيف بالفرشاة إلى إزالة الجير ومنع أمراض اللثة.
تبدأ نظافة الأسنان الجيدة بتنظيف أسنانك بالفرشاة مرتين يوميًا.
 

تشخيص القرحة