المبادئ العامة لتحضير الأسنان للترميم
الأهداف :
إن هدف العلاج المحافظ هو بالطبع الحفاظ على لب صحي وحيوي، مع السماح للسن بالقيام بوظيفته الطبيعية. من خلال الوظيفة الطبيعية نعني التكامل البيولوجي والميكانيكي الحيوي للسن.
وهذا يعني أنه يجب أن يكون من الممكن إعادة بناء التشريح الطبيعي للسن بشكل كامل وموثوق، بما في ذلك حالة السطح والجماليات. يجب أن تفي جميع التقنيات المستخدمة لإعداد التجويف بهذه المعايير.
تتطلب الآفات المصحوبة بتجويف فقط علاجًا ترميميًا.
تقع مسؤولية الأضرار الأولية التي تصيب مينا الأسنان، وحتى بعض العاج، على علاجات إعادة التمعدن، لا سيما عن طريق ناقلات الفلورايد: الورنيش، أو المواد الهلامية، أو غسولات الفم.
تتمحور مفاهيم العلاجات المحافظة اليوم حول ثلاثة مفاهيم رئيسية:
1* يجب أن تكون المعالجات غير مشوهة قدر الإمكان.
2* يتم ضمان التكامل البيولوجي للمواد، وخاصة حماية اللب، تحت المركبات بواسطة المواد اللاصقة.
3*تسمح تقنيات الربط الحالية بالتكامل البيوميكانيكي الجيد جدًا.
بالنسبة للحشوات غير الملتصقة، يتم ضمان الاستقرار والدعم من خلال الألواح السنية المتبقية والتي يجب أن تكون مقاومة،
في حين أن ربط الأسنان بالمركب، من ناحية أخرى، يسمح بتوزيع متناغم للضغوط – بالتأكيد ليس معادلاً للأسنان السليمة – ولكنه كافٍ لتقوية الأقسام المتبقية.
ولقد ظهرت ثلاثة مفاهيم جديدة
ملصقة
اقتصاد الأنسجة
التكامل الحيوي
1- المعايير البيولوجية ووسائل الإبادة
إن إزالة الأنسجة المرضية التي تتداخل مع وظائف اللب أو تقنيات إعادة البناء هي الخطوة الأولى في أي علاج.
من وجهة نظر علم الأمراض النسيجي، من الممكن التمييز بين طبقات مختلفة في تسوس العاج. الشيء الرئيسي هو إزالة العاج المصاب المخفف.
للمنطقة المصابة يتميز بفقدان المعادن في العاج الأنبوبي
منذ عقود من الزمن، كان يتم إزالة تسوس الأسنان بطريقة ميكانيكية، إما باستخدام أدوات يدوية (مثل الحفارات) أو باستخدام أدوات دوارة مثبتة على زاوية معاكسة أو توربين.
لا يقتصر هذا الطرد الميكانيكي على الأنسجة التي يجب إزالتها، ويمكن أن يمتد إلى الأنسجة السليمة.
لذلك من الضروري التحكم في السرعة والتأثير الحراري والضغط
الاهتزازات: تعتمد بشكل أساسي على سرعة الدوران:
-أقصى سعة وتردد للاهتزاز بين 3000 و30000 دورة في الدقيقة.
– فوق 400000 دورة في الدقيقة، قد يحدث انحناء في القاطع وظهور اهتزازات طفيلية.
كما أنها تعتمد على القاطع المستخدم (القطر والطول)
السابق ؛ إن وجود لعب في رأس الأداة الدوارة بسبب سوء التصنيع أو التآكل يمكن أن يكون أيضًا سببًا للاهتزازات الضارة.
الضغط؛ إنها وظيفة من:
– سرعة الدوران: كلما زادت، كلما انخفض الضغط الواقع على القاطع للحصول على قطع من الأنسجة الصلبة المعدنية
يعتبر ارتفاع درجة الحرارة من أكثر العناصر ضرراً لأنسجة اللب.
بنفس السرعة يكون التسخين أكبر مع القاطع الكبير والقاطع البالي
→ العواقب على الأنسجة
– على المينا: لا يوجد تفاعل على مستوى اللب لأن المينا موصل حراري ضعيف
– طبقات السطح المتفحمة
تبخر السوائل من الأنابيب العاجية
-ظاهرة التهابية على مستوى اللب من اضطراب بسيط في طبقة الخلايا السنية إلى تحريض عملية نخر اللب. فوق 52 درجة مئوية،
كيفية مكافحة ارتفاع درجة الحرارة: باستخدام التبريد بالرش
إن تبريد الماء وحده غير كافٍ بسبب انخفاض ضغط نفث الماء.
طبيعة الأدوات الدوارة؛ قاطع الفولاذ: يتآكل الفولاذ بسرعة كبيرة ويفقد حافته القاطعة، مما يزيد من سطح الاحتكاك وبالتالي ترتفع درجة الحرارة.
مثقاب الماس: حتى مع التبريد، فهو أكثر خطورة بكثير من أدوات كربيد التنغستن. إن أسطح الاحتكاك الخاصة بها كبيرة، وبالتالي تصبح مسدودة بشكل أسرع وبالتالي تزداد درجة الحرارة أثناء الطحن.
قاطع كربيد التنغستن: يتحمل بشكل أفضل ارتفاع درجة الحرارة المنخفضة. يمكن مراقبتها مما يقلل من مساحة العمل والحرارة الناتجة ويعزز انتشار الرش (شفرات مضافة)
جفاف العاج؛ يؤدي استخدام النفاث للتحكم في مستوى التحضير لتجفيف التجويف إلى جفاف السن، وامتصاص الرطوبة الموجودة في القنوات السنية، وفي بعض الأحيان حتى إزاحة نوى الخلايا العاجية إلى القنوات السنية.
استخدمي نفثة من الهواء الدافئ تحت ضغط منخفض أو كرات قطنية صغيرة.
تفاعل عضو اللب والعاج
اعتمادًا على طبيعة وشدة العامل المهيج، سيكون رد فعل عضو اللب والعاج موجودًا داخل العاج، أو على محيط اللب أو داخل أنسجة اللب:
تتراوح التفاعلات النسيجية المرضية من التغيير البسيط في طبقة الخلايا العاجية إلى نخر اللب
يؤدي تحضير أنسجة العاج عن طريق طحنها أو كحتها إلى تكوين طبقة طلاء تعرف عادة باسم طبقة اللطاخة. وقد يحتوي على بكتيريا وقد يعزز أيضًا نمو البكتيريا. يساهم هذا الطلاء في زيادة واجهة المادة السنية.
لذلك من الضروري أن يتم الانتهاء من التحضير بتطهير الجرح العاجي، ونحن نتحدث بشكل كلاسيكي عن تنظيف التحضير. (هيبوكلوريت الصوديوم)
إن عمل حمض الفوسفوريك، باعتباره الخطوة الأولى في تحضير العاج للالتصاق، يشبه أحيانًا عملية العناية بالأسنان. وفي الواقع، ثبت أن استخدامه يقلل من كمية البكتيريا الموجودة تحت الحشوة بنحو 50%.
تم تطوير بعض إجراءات تحضير التجاويف مؤخرًا وهي ذات أهمية سريرية لا يمكن إنكارها: على وجه الخصوص، يسمح استخدام إدخالات الماس المثبتة على مولدات اهتزازات صوتية أو فوق صوتية بالوصول بسهولة أكبر إلى مناطق الشقوق مقارنة بالأدوات الدوارة؛ على سبيل المثال، في حالة التجاويف أو الأنفاق أو عن طريق الوصول الدهليزي اللساني. بالإضافة إلى ذلك، فإن هذه الإدخالات نشطة فقط على وجهها الماسي، مما يسمح بإجراء انتقائي للغاية.
II- المبادئ الميكانيكية للتحضير
يجب أن يتم تحضير التجاويف وفقًا للقواعد التالية:
*احترام الهياكل السنية؛
* استقرار ودعم المادة في التجويف؛
*المقاومة الميكانيكية لمادة الحشو
*احتباس المواد في التجويف؛
* الوقاية وإطالة مدة التحضير.
هذه المبادئ الميكانيكية التي كانت مهيمنة في السابق على ترميم المعادن، أصبحت الآن معتدلة إلى حد كبير بفضل المفاهيم البيولوجية الحالية.
1/ احترام هياكل الأسنان
أ* مقاومة جدران المينا
إن البنية المنشورية للمينا تجعلها قابلة للانقسام بسهولة بشكل عمودي على سطحها الخارجي. ومع ذلك، عند تحضير التجاويف للمواد اللاصقة، من الممكن ترك المينا غير مدعومة بالعاج، وخاصة على الجانب الدهليزي لأسباب جمالية؛
ومن ثم فإن المركب هو الذي يضمن دور الدعم ويتجنب القص، بالإضافة إلى أن التشطيب يجعل من الممكن تضمين حافة المينا
علمتنا مفاهيم بلاك كيفية الحفاظ على الهياكل اللازمة للمقاومة الميكانيكية للسن مثل جسر مينا الأضراس العلوية، والتخلص من الهياكل الضعيفة المعرضة للقيود الإطباقية مثل التلال الهامشية.
يتعين علينا الآن مراجعة هذه المفاهيم والنظر في أن العناصر المهمة ليست بالضرورة تلك التي توفر المقاومة الميكانيكية، بل تلك التي تحافظ على الشكل الوظيفي. وبصورة أكثر دقة، فإن منطقة التماس بين الأسنان هي عنصر تشريحي هش يصعب إعادة بنائه، وخاصة باستخدام مادة غير قابلة للتكثيف مثل المركب.
ب* أهمية القوى الإطباقية
إن القوى الفسيولوجية الإطباقية التي سيتم تطبيقها على السن والترميم تؤثر على اختيار الحفاظ على جدران متبقية معينة أم لا.
يجب على الممارس أن يهتم بتسجيل وتصور الاتصالات الإطباقية قبل تحضير التجويف.
2/ الاستقرار والدعم
يجب أن يسمح شكل التجويف بنقل الضغوط بشكل متناغم، بحيث لا تتسبب هذه الضغوط المتكررة على المدى الطويل في كسر السن أو إزاحة الحشوة في التجويف.
تظل الفكرة الأكثر تقليدية هي أن القاع الأسود مسطح. يسمح القاع المسطح الموازي للمستوى الإطباقي بنقل القوى بشكل منتظم إلى الجدران المتبقية.
ومع ذلك، فإن إنشاء قاعدة مسطحة بشكل منهجي أمر مشوه، فهو يقلل من سمك العاج المتبقي ويقلل
مقاومة الجدران بينما يفي التجويف “المدرج” بنفس شروط القاع المسطح، بشرط أن تظل أرضيات هذه الأرضيات موازية لمستوى الانسداد
3/ مقاومة مادة الحشو
المواد المستخدمة تشكل، بشكل مباشر أو غير مباشر، أسطح التحضير. لذلك فإنه يعرض بشكل سلبي جميع المخالفات في أسطح التحضير، وله الحجم المعطى بواسطة التجويف. تنقل الحشوة قوى المضغ إلى السن، وتتفاعل السن، مما قد يؤدي إلى كسر المواد.
الملغمات هي مواد معدنية هشة نسبيًا تحت القص؛
ومع ذلك، ينبغي تجنب سماكة الملغم الرقيقة بشكل مفرط، وخاصة في جميع المناطق المعرضة للإجهاد الميكانيكي.
تتمتع المواد المركبة بمقاومة أكبر للشد والضغط في السماكة المنخفضة بسبب التصاقها بالهياكل السنية. ومع ذلك، فإن مقاومتها للتآكل تجعل سمكها المنخفض مستحيلاً في المناطق التي تدعم الاتصالات الإطباقية.
قدرة جدران التجويف المختلفة على تحمل صدمات المضغ دون كسر.
يمكن أن يؤدي كسر أحد جدران تجويف السن إلى تعريض حيوية اللب أو حتى وجود العضو السني للخطر.
لتجنب هذا الخطر، يجب تحييد تأثير القوى العرضية قدر الإمكان.
زوايا التحضير: تسمح الزاوية المستديرة بتكيف أفضل لمادة الحشو.
جدران الخلوص: منتظمة عند الجدران القريبة لتجنب إضعاف التلال الهامشية.
4/ الاحتفاظ بمادة الحشوة؛ ويجب الحرص على عدم إنشاء امتدادات تضر باللب، بشكل مباشر أو غير مباشر، عن طريق زيادة نفاذية العاج أو إضعاف الأقسام المتبقية ذات الأخاديد.
في غير أوانه.
بالنسبة للمواد اللاصقة، يتم تطبيق قوى الاحتفاظ والأجهزة “الكلاسيكية” مثل التقطيعات والأخاديد بنفس الطريقة، ولكن هنا كما هو الحال بالنسبة لـ
التثبيت والدعم، هو الالتصاق الذي يتم تحقيقه على المينا والعاج والذي سيضمن الاحتفاظ
5/ تمديد فترة التحضير
يتم تصور تمديد التحضير، بالطريقة التقليدية، من خلال جانبين: التمديد الضروري لتطبيق التقنية – والذي يسمى الراحة – والتمديد الوقائي لتجنب تكرار التسوس.
امتداد الراحة:
يجب أن يسمح شكل التجويف سواء على خط الكنتور أو جدرانه بسهولة الوصول لأدوات التحضير ومواد ربط العاج بالمينا ومواد الحشو وأدوات التشطيب.
وهذا يتطلب أبعاد تحضيرية كافية تعتمد على الممارس وأدواته.
ومن ناحية أخرى، تعتبر الأدوات الدوارة حساسة للاستخدام في إنشاء تجاويف الأنفاق أو من خلال النهج الدهليزي؛ في هذه الحالات، قد يكون استخدام أجهزة الموجات فوق الصوتية الماسية مفيدًا. كما ذكرنا سابقًا، فإن امتداد الراحة يتعلق أيضًا بطريق الوصول ويجب الحفاظ على المنطقة بين الأسنان قدر الإمكان.
التمديد الوقائي
يجب أن يتم تشطيب الواجهة بعناية قدر الإمكان سواء من حيث تحضير التجويف أو الحشو:
يجب أن تحتوي الواجهة على أقل عدد ممكن من المخالفات من أجل الحد من احتباس اللويحة البكتيرية، والتي من شأنها على هذا المستوى أن تؤدي إلى تفاقم ظاهرة التحلل وتؤدي إلى تكرار التسوس.
III- تطبيقات على تحضيرات التجاويف. اختيار المواد
1/ تحضيرات المواد الملتصقة
في جميع الحالات التي يكون فيها الترابط ممكنًا، يتم ضمان الاحتفاظ والاستقرار والدعم من خلال هذا الترابط. لذلك فإن تقنيات حشو الغراء هي التقنيات المفضلة التي تلبي معايير الحفاظ على الأنسجة بشكل أفضل.
من الواضح أن تصنيف بلاك لم يعد قادرًا على التكيف مع أشكال التجاويف المختلفة تمامًا عن مستحضرات الملغم. في عام 1997 اقترح ماونت وهيوم تصنيفًا يستخدم اليوم – في شكل معدّل قليلاً – لإعدادات التجاويف للمركبات.
إذا كان تنفيذ المادة اللاصقة دقيقًا، فقد يكون استخدام زجاج الأيونومر في تقنية الساندويتش أمرًا حكيمًا. تتكون تقنية الساندويتش من إغلاق التجويف إلى قسمين؛
يتم إجراء عملية إعادة تشكيل العاج العميق باستخدام أسمنت زجاجي أيوني (GIC) تقليدي أو هجين يسمح بالالتصاق التلقائي الضعيف نسبيًا ولكن الموثوق به بالعاج.
2/ تحضيرات الملغمات
يعد اختيار حشوة الملغم عادةً خيارًا ثانويًا عندما لا يكون الترابط ممكنًا أو تكون التقنية مكلفة للغاية. تتطلب حشوة الملغم ترتيب التجويف بطريقة تضمن ميكانيكيًا الاحتفاظ والاستقرار والدعم؛
ومع ذلك، فقد تطور إعداد التجاويف للملغم بشكل كبير منذ تنظيمه من قبل بلاك.
يرتبط هذا التطور بتحسين خصائصها الميكانيكية والفيزيائية.
في عام 1972، وصف رودا نوع تجويف “الفئة الكبيرة 2” الحديث كما هو متصور حاليًا: عرض تجويف الإطباق أقل من ربع عرض السن، والزوايا مستديرة، والجدران المحورية مقسومة إلى أسفل؛ يحتوي التجويف القريب على خط إطباقي على شكل حرف S مقلوب، لكن خط الكنتور يبقى على مسافة من حدود تنظيف الأسنان واللثة (ضمن حدود التسوس بالطبع). لا يصف الأخاديد المحورية
كلما أمكن ذلك، الاستعدادات الأكثر تحفظًا
سيتم تنفيذه: وصف ستورديفانت في عام 1987 “الفئة الصغيرة 2” بدون تمديد وقائي للإطباق. يعتبر هذا النوع من التجاويف اقتصاديًا جدًا من حيث القماش. ويمثل ربع كمية المستحضر التقليدي من حيث الحجم. يتم تقليل الضغوط الحرارية والميكانيكية، ويصبح خط الواجهة أقصر بكثير ويتم تقليل خطر تكرار حدوثه وفقًا لذلك، خاصة إذا كانت النظافة صحيحة.
خاتمة
أفضل طريقة لعلاج الآفة التسوسية هي الوقاية منها، إلا أن هذا الهدف لا يمكن تحقيقه دائمًا.
ويجب على طبيب الأسنان أن يطبق ويحترم هذا النهج الجديد في طب الأسنان الترميمي على الأقل من خلال دمج مفهوم السي/ستا في ممارسته اليومية، وبالتالي المساعدة في تأخير تدهور الأسنان قدر الإمكان.
المبادئ العامة لتحضير الأسنان للترميم
يمكن أن تؤدي أسنان العقل الخاطئة إلى إتلاف الأسنان المجاورة.
توفر التيجان الخزفية للأسنان نتيجة طبيعية.
قد يؤدي انحسار اللثة إلى كشف جذور الأسنان.
تعتبر التقويمات الشفافة بديلاً سريًا للتقويمات.
الحشوات المركبة أقل وضوحا من الحشوات الملغمة.
تساعد فرشاة الأسنان على منع مشاكل اللثة.
النظام الغذائي الغني بالكالسيوم يقوي الأسنان والعظام.