الشفة الأرنبية والحنك المشقوق وعلاجهما
1. المقدمة
الشفة الأرنبية والحنك المشقوق هو اعتلال جنيني مبكر يؤثر بشكل متغير على الشفة العليا وقوس الأسنان والحنك والحنك الرخو.
وهو التشوه الخلقي الأكثر شيوعا في الوجه. ويؤدي ذلك إلى انقطاع بنية العظام والعضل، وبالتالي يؤدي إلى خلل ديناميكي في بنية الوجه. يجب على جراح الأسنان بشكل عام وأخصائي تقويم الأسنان بشكل خاص أن يعرف التفاصيل التشريحية والسريرية والمتلازمية
المتطلبات الأساسية لوضع خطة العلاج.
- تذكير جنيني
- تكوين الثغرة
يتكون الوجه من براعم وجهية تفصل بينها فتحة تسمى الثغرة أو
“الفم البدائي”.
هناك خمسة منها في بداية الأسبوع الرابع من الحمل خارج الرحم ، مفصولة في البداية بأخاديد تمتلئ تدريجيًا. تتكون جميع البراعم الوجهية من أنسجة من أصل متوسطي مغطاة بنسيج فوقي . يزداد حجمها أولًا بشكل فردي، ملتقيةً ببعضها البعض، ثم تندمج بفعل عملية تكوين الأديم المتوسط أو “موت الخلايا”.
2.2 تكوين الشفة العليا والحنك الأساسي
– في نهاية الأسبوع الرابع ، تظهر على البرعم الأمامي كتلتان سميكتان تسمى اللويحات الشمية أو الأنفية ، والتي ستحدد فيما بعد البراعم الأنفية الداخلية والخارجية حوالي الأسبوع الخامس والسادس .
– خلال الأسبوع 6-7 ، تنمو البراعم الفكية العلوية في اتجاه وسطي، مما يسبب اندماج البراعم الأنفية الداخلية على خط الوسط، مما يؤدي إلى تكوين “الجزء بين الفكين”.
يشكل الاتصال الخارجي بين هذه البراعم المختلفة “جدار الظهارة هوكستيتر”.
ويؤدي اختفاء الأخير، خلال الأسبوع السادس ، إلى تكوين كتلة من الخلايا المتوسطة المستمرة تنشأ من القمة العصبية وتسمى “الحنك الأولي”.
2.3- تكوين الحنك الثانوي
خلف الثقب القاطع يتشكل الحنك بين الأسبوع الثامن والثاني عشر .
ثانوية، من نمو البراعم الفكية التي تسمى العمليات الحنكية.
أنها مائلة مؤقتا وتسير تحت اللسان. ثم تصبح أفقية لتقع فوق اللسان، وتندمج بشكل طبيعي عن طريق التوضع المتوسط بينهما من الأمام إلى الخلف، على مستوى رافا الحنك المتوسط.
وفي نفس الوقت تحدث عملية التقسيم العمودي، بواسطة طبقة ميزانشيمية تنشأ من البراعم الأنفية الداخلية، وهو الحاجز الأنفي الجنيني ، الذي ينزل سهميًا وعموديًا من السطح السفلي للبرعم الجبهي ويفصل بين الحفرتين الأنفيتين.
يتطلب هذا الاندماج:
- التطور الحجمي الكافي للبراعم.
- قدرة الأديم الظاهر على ضمان التصاق الخلايا أو “الالتصاق”، ثم التطور عن طريق موت الخلايا المبرمج تحت ضغط الأديم المتوسط الأساسي.
- الخصائص الفيزيائية والكيميائية للسائل الأمنيوسي ملائمة للتلامس مع البشرة الخارجية.
- التسبب في تشوهات الشفة والحنك المشقوقين
تنشأ الشقوق نتيجة خلل في اندماج البراعم بين الأسبوع الخامس والثاني عشر في الرحم .
ابتداءً من الأسبوع الثاني عشر ، تصبح منطقة الشفوية الأنفية الفكية ذات مظهر قريب جدًا من المظهر الذي لوحظ عند الولادة، سواء كان هناك خلل أم لا.
إذا كان الشق موجودًا في الأسبوع 12، فسوف يكون موجودًا عند الولادة، وإذا لم يكن هناك شق في الأسبوع 12، فلن يكون هناك شق عند الولادة.
- التشخيص قبل الولادة :
يمكن إجراء التشخيص في وقت مبكر يصل إلى الأسبوع الثاني عشر عن طريق الموجات فوق الصوتية عبر المهبل.
ومع ذلك، في أغلب الأحيان يتم التشخيص أثناء إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية بين الأسبوع العشرين والرابع والعشرين من الحمل.
- حدوث :
وهو التشوه الخلقي الأكثر شيوعا في كتلة الوجه، مع انتشار يظهر بعض الاختلافات العرقية والجغرافية.
– أعلى معدل للإصابة هو في السكان اليابانيين (1/500 إلى 250).
-أدنى نسبة في السكان السود (1/3333).
-في السكان الأوروبيين، يتراوح ما بين 1/1500 و 1/700.
– وفي الدول العربية تتراوح بين 0.3 إلى 2.4/1000.
- الأسباب
يُعتقد أن 70% من حالات الشفة الأرنبية أو الحنك المشقوق هي تشوهات معزولة تُعرف باسم
“غير متلازمي”.
أما الـ 30% المتبقية فهي جزء من حوالي 300 متلازمة تشوه مختلفة حيث يكون الشق هو أحد التشوهات التي يتم ملاحظتها من بين حالات أخرى (متلازمة كروزون، ومتلازمة أبيرت، ومتلازمة بيير روبن، ومتلازمة تثلث الصبغي 13، وتثلث الصبغي 18، وما إلى ذلك).
- العوامل الوراثية.
- في الواقع، يمكن للعوامل البيئية، مثل التعرض للمنتجات المسببة للتشوهات الخلقية أثناء الحمل (الكحول أو التبغ أو الأدوية)، أن تعدل الاستعداد الجيني.
- نقص حمض الفوليك أثناء الحمل.
- العوامل المعدية (الحصبة الألمانية، داء المقوسات، الأنفلونزا، الحصبة).
- العوامل الكيميائية (الكورتيزون، الأدوية المضادة للسرطان، الأدوية المضادة للصرع).
- العوامل الفيزيائية (ارتفاع الحرارة، نقص الأكسجين، الإشعاع المؤين).
- التلقيح الصناعي.
- ولا ننسى العوامل الأيضية: التوتر، والصدمة العاطفية، وعمر الأم.
أخرى: مرض السكري المعتمد على الأنسولين (MALEK)، الصرع الأمومي.
- التصنيف : تتميز أقسام الفكين الشفوي والفكي بتضاريس مستقرة وتعدد أشكال سريري يخضع لتصنيفات متغيرة (تصنيف كيرناهان وستارك – تصنيف بينوا – تصنيف شانشول، إلخ.)
* تصنيف VEAU : يوضح الاضطرابات التشريحية الناجمة عن الشقوق الوجهية، دون الأخذ في الاعتبار الشقوق الشفوية السنخية البحتة.
تم وصف أربع فئات.
- تقسيم بسيط للحجاب.
- تقسيم الحجاب والقبو الحنكي.
- تقسيم الحنك الرخو والقبو الحنكي المرتبط بشفة أرنبية أحادية الجانب وشق سنخي.
- تقسيم الحنك الرخو والحنك الصلب المرتبط بشفة الأرنب الثنائية والشق السنخي. المجموع.
- النماذج السريرية
- شفة مشقوقة بسيطة
يؤثر فقط على الشفة، دون أي خلل في الحويصلات الهوائية. يمكن أن يكون أحادي الجانب أو ثنائي الجانب.
يتبع الشق مسار بروزات الشفة العليا، وهي علامات متبقية لعلم الأجنة الطبيعي وتطور منطقة الأنف الشفوي.
- الشفة الأرنبية وفتحة الأنف
غياب الإدخال الطبيعي لعضلات الأنف الشفوية والعضلة الدائرية.
انحراف الجزء الأمامي من الحاجز الأنفي والعمود الأنفي في الجانب السليم؛ تشوه جناح الأنف.
8.3- الشفة الأرنبية أحادية الجانب والشق السنخي
نتيجة خلل في اندماج برعم الأنف الداخلي مع برعم الأنف العلوي.
اتجاه سهمي واضح إلى حد ما للفك العلوي تحت تأثير
شد العضلات على الجانب المقابل، مع نقص نمو العضلة على الجانب المنقسم
8.4- شق الحنك : ينتج عن شذوذ في اندماج النتوءات الحنكية
*الشكل الكامل أو الكلي (الحجاب والقبو الحنكي):
وهو يجمع بين انقسام كامل للحجاب وشق عظمي يمتد إلى المنطقة المجاورة مباشرة لحليمة الحنك.
*الشكل البسيط أو الحلقي:
يتراوح من انقسام بسيط في اللهاة إلى انفصال جميع العناصر العضلية للحجاب.
8.5 – اندفاع أحادي الجانب كامل :
فهو يجمع، بشكل كامل أو جزئي، بين الشكلين الموصوفين سابقًا.
ويؤدي هذا إلى عجز في الأنسجة بدرجات متفاوتة من الشدة والامتداد، فضلاً عن حل الاستمرارية، المسؤول عن انهيار التوازن، سواء على مستوى الأغشية الرخوة والجلدية والعضلية والمخاطية، وكذلك على مستوى البنى العميقة والعظمية الغضروفية والأسنان.
8.6 – اندفاع ثنائي كامل :
الشق الثنائي، عندما يكتمل، يشمل الشفة العليا (مقاطعة حزام العضلات)، واللثة، والعظم السنخي والجزء الأمامي من الحنك العظمي على كلا الجانبين، ثم يصبح متوسطًا حتى الحنك الرخو.
- عواقب
9.1 – العواقب العضلية
وضع غير طبيعي للسان
- وفي حالة السكون، تكون قاعدتها متراجعة إلى الخلف، بين ساقي الحجاب، وترتفع نقطتها في شق القبو. تصبح هذه التشوهات أكثر وضوحًا أثناء البلع وتؤدي إلى تشوهات العظام.
- يؤدي إدخال طرف اللسان في الشق إلى تعامد جزئي لشفرات الحنك ويعارض نمو حافتها الداخلية، مما يجعل إغلاق القبو لاحقًا مستحيلًا بدون شد.
9.2 – العواقب الوظيفية لاضطرابات الأكل:
- الرضاعة الطبيعية ممكنة فقط في حالة وجود شفة مشقوقة. في حالات أخرى، يؤدي عدم وجود ختم الفم إلى منع إخراج الحليب.
- إن وجود اتصال بين تجويف الفم وتجويف الأنف يؤدي إلى وجود الحليب في الأخير أثناء تناول الطعام. التنظيف البسيط بالمصل الفسيولوجي بعد كل وجبة يمنع حدوث أي عدوى إضافية.
اضطرابات البلع – يحدث اضطراب لأن اللسان والبلعوم فقط هما المتأثران.
اضطرابات الكلام :
– يؤدي وجود الشق إلى مرور الهواء مباشرة إلى تجاويف الأنف، مما يجعل من الصعب إنتاج أصوات مفهومة. ثم نتحدث عن “رينولاليا”.
اضطرابات السمع
إن وجود شق في الحنك قد يؤدي، عن طريق تشوه قناة استاكيوس، إلى سوء تصريف الأذن الوسطى، مما يؤدي بالتالي إلى تراكم السوائل مما يسبب التهابًا موضعيًا (التهاب الأذن المصلي) وفي أسوأ الأحوال عدوى محلية حقيقية مع عواقب وخيمة محتملة على وظيفة السمع.
اضطرابات التنفس
9.3- اضطرابات نمو الفك العلوي
قد يحدث تأثير على نمو الفك العلوي. يظهر هذا غالبًا من خلال عيب النمو العرضي والسهمي.
9.4 – تشوهات الأسنان
– تشوهات الشكل (القواطع الجانبية الجذرية، خلل التنسج).
-غالبًا ما يتم تضمين الأسنان المنتصبة والأنياب والقواطع الجانبية على الجانب المشقوق.
– القاطع الجانبي الزائد، أو في كثير من الأحيان عدم التخلق على جانب الشق.
– تم اضطراب التسلسل الزمني للثوران.
9.5 العواقب النفسية:
في كثير من الأحيان، يُنظر إلى وصول طفل مصاب بشق في الأسرة على أنه كارثة.
يتمكن معظم الآباء من التغلب على الصعوبات، لكن سيتعين على الطفل مواجهة نظرات الآخرين.
- علاج الشفة الأرنبية والحنك المشقوق
لا يمكن إجراء علاج إعادة تأهيل الشفة الأرنبية في الوجه إلا ضمن فريق متجانس (أخصائي تقويم الأسنان، الجراح، معالج النطق، أخصائي الأنف والأذن والحنجرة).
– يلعب أخصائي تقويم الأسنان دورًا أساسيًا في هذا الفريق. وهو الذي يقوم بالتجهيز الأول في الشهر الأول.
– للجراح دور مذهل، وتعتمد جودة النتيجة الجمالية والوظيفية على مهارته.
– يتدخل أخصائي النطق من عمر 3 أشهر للتوجيه الأبوي. سيبدأ إعادة التأهيل الفعلي في عمر 18 شهرًا بتمارين التنفس وتجميع المفاصل.
– يقوم أخصائي الأنف والأذن والحنجرة بمراقبة السمع وحالة تجويف الأذن منذ الأشهر الأولى وخاصة قبل وبعد التدخلات.
10.1 – الرعاية قبل الجراحة
- وقت ما قبل الجراحة العظمية
وهو عبارة عن وضع صفائح الحنك والتي يكون دورها:
– لإغلاق الشق، مما يسمح بالتغذية عن طريق فصل الجهاز التنفسي عن الجهاز الهضمي،
-تحقيق إعادة تنظيم اللسان؛ خفض وتقدم نقطتها، حيث لم تعد الأخيرة تتسلل إلى الفتحة،
– وهذا يسمح بإعادة توزيع الدفعات المبذولة وخفض شفرات الحنك مما يسمح بتقويم نموها .
– يتم تصنيعها منذ الولادة ويتم ارتداؤها بشكل مستمر حتى إغلاق الحنك.
-سيتم تغييرها كل 6 أسابيع لدعم النمو .
- جراحة عظام الأنف
وبما أن هذا الغضروف لا يكتسب بنيته النهائية إلا بعد بضعة أسابيع من الولادة، فمن المنطقي، كما هو الحال بالنسبة للعديد من المؤلفين، أن نأخذ في الاعتبار توافق جناح الأنف قبل نضوج غضاريف الأطراف.
عملية تجميل الأنف الأولية الطموحة والتي بفضل تشكيل الأنف لمدة 4 أشهر، تعطي نتائج وظيفية وجمالية عالية الأداء ومتسقة للغاية.
- التصاق الشفة (عملية تجميل الشفة الصغرى).
- جراحة الشق الأولي : يختلف جدول العمليات بشكل كبير اعتمادًا على المؤلف:
- تؤدي العمليات الجراحية المبكرة إلى تشويه الفكين اللذين لا يتعظمان بشكل جيد قبل سن 6 أشهر.
- توصي دراسات التخدير عند الأطفال حديثي الولادة بإجراء العملية الجراحية فقط للأسباب الحيوية خلال الأشهر الثلاثة الأولى .
– استعادة الوظائف الأساسية للكلام الفموي، مثل التهوية الأنفية، والمهارات الشفوية والبلعومية، وتحفيزها من خلال إعادة التأهيل؛ توجيه العلاقة الإطباقية من خلال المراقبة التقويمية المستمرة.
* جراحة شق الحنك الأولي
في الأشكال الجزئية أو الضيقة، يتم إجراء الإغلاق في عملية واحدة تتراوح بين 3 إلى 18 شهرًا اعتمادًا على المؤلفين. إن وجود شفة مشقوقة مصاحبة يؤدي في أغلب الأحيان إلى إغلاق الشفة بأكملها في عمر 6 أشهر تقريباً.
* إغلاق الحنك البلعومي : يهدف إلى إعادة بناء البنية العضلية للحجاب.
* تجميل الشفة : الهدف الرئيسي هو إعادة بناء المستوى العضلي الشفوي الوظيفي والحصول على شفة متماثلة مع خط جلدي مخاطي محدد جيدًا.
*عمليات تجميل اللثة / عمليات تجميل اللثة: استعادة استمرارية العظام واللثة في الشقوق الشفوية الفكية أو الشفوية الفكية الحنكية يجب أن تكون محل اهتمام كبير من قبل الجراح.
تعتبر عملية ترقيع العظام في هذه المرحلة مشكوك فيها بسبب صعوبة العثور على موقع متبرع خالٍ من الأمراض.
* عملية تجميل الأنف الأساسية : يجب إعطاء الأولوية للأنف بفضل تشكيل فتحتي الأنف لمدة 4 أشهر، مما يعطي أداءً عاليًا ونتائج وظيفية وجمالية متسقة للغاية.
- العلاج التقويمي :
يتم إجراء العلاج التقويمي للأطفال المصابين بـ FLP في الأسنان المؤقتة والأسنان المختلطة والأسنان الدائمة.
تتنوع الصعوبات التي تواجه أثناء علاج الشفة الأرنبية والفك العلوي والحنك؛
– تحقيق التوسع غير المتماثل
– المشكلة التي يفرضها عدم تكوين القاطع الجانبي على جانب الشق،
-تصحيح قصر الفك
-وأخيرًا، القرار بإجراء عملية جراحية إضافية.
- في الأسنان المؤقتة:
الاتجاه المتقاطع :
– علاج التهاب الحويصلات الهوائية أو التهاب بطانة الفك باستخدام أداة Quad’hélix أو Disjoncteur على الميزاب.
-يجب الاحتفاظ بالأسنان الزائدة لأنها تعمل على زيادة حجم العظام .
الاتجاه السهمي: – علاج العضات المتقاطعة الأمامية من الفئة الثالثة في الهيكل العظمي باستخدام قناع ديلاير.
- في الأسنان المختلطة
- يتم وضع الحلزون الرباعي قبل العملية مباشرة وتركه في الدعم لمدة تتراوح بين 3 إلى 6 أشهر.
– إن تصحيح سوء وضع القواطع العلوية، باستخدام جهاز قابل للإزالة أو جهاز متعدد التثبيت، يجعل من الممكن في كثير من الأحيان إعادة تثبيت القفل الأمامي، وهو أمر ضروري لتحقيق نمو متناغم في الفكين العلوي والسفلي.
-لضعف نمو الفك العلوي = الجر العظمي الخلفي الأمامي.
- في الأسنان الدائمة
– بعد تصحيح البعد العرضي، يسمح العلاج متعدد المرفقات بمحاذاة ووضع الأنياب على القوس.
-في حالة عدم وجود القاطع الجانبي يتم الحفاظ على مساحة القاطع الجانبي بتركيبة اصطناعية .
- علاج آثار الشفة الأرنبية والحنك المشقوق
– الموضوع في فترة النمو لن يتم إجراء قطع العظم الفكي إلا في نهاية النمو متبوعًا بجراحة الأنف.
– يجب وضع التحضيرات التقويمية للمريض البالغ على الفور حتى يمكن إجراء عملية قطع العظم في أسرع وقت ممكن. خلال التحضير لعملية زراعة الأسنان، سيتم إجراء عملية تجميل الشفة وتجميل اللثة .
– سيتم تأجيل عملية تجميل البلعوم ، إذا لزم الأمر، لمدة عام واحد بعد قطع العظم الفكي، وسيتبعها عملية تجميل الأنف والتي من الممكن إجراؤها في نفس الوقت.
11. الخاتمة
تظل معرفة علم الأمراض الجنينية، والتصنيفات المختلفة، والأشكال السريرية، وكذلك المراحل المختلفة لعلاج الشفة الأرنبية، ضرورية لأي أخصائي تقويم أسنان قادر على علاج مريض يعاني من الشفة الأرنبية والحنك المشقوق.
ويعتبر الأخير لاعباً مهماً في الفريق متعدد التخصصات، حيث تعتبر مهارات التنسيق والتواصل أساسية فيه.
الشفة الأرنبية والحنك المشقوق وعلاجهما
يمكن أن تسبب أسنان العقل العدوى إذا لم يتم إزالتها في الوقت المناسب.
تحمي التيجان الأسنان الأسنان الضعيفة بسبب التسوس أو الكسور.
يمكن أن تكون اللثة الملتهبة علامة على التهاب اللثة أو التهاب دواعم الأسنان.
تعمل أجهزة تقويم الأسنان الشفافة على تصحيح الأسنان بشكل سري ومريح.
تستخدم حشوات الأسنان الحديثة مواد متوافقة حيوياً وجمالياً.
تعمل فرشاة الأسنان على إزالة بقايا الطعام الموجودة بين الأسنان.
يساعد الترطيب الكافي على الحفاظ على صحة اللعاب، وهو أمر ضروري لصحة الأسنان.