التهاب ما حول الزرعات – الأسباب المرضية – العلاجات
مقدمة
- خصائص الأنسجة الرخوة المحيطة بالزرعة
- تعريفات التهاب حول الزرعات
- المسببات المرضية
- عوامل الخطر لالتهاب حول الزرعة:
- تاريخ التهاب دواعم الأسنان
- فحص لوحة الترخيص
- السكري
- استهلاك التبغ
- وجود أنسجة متقرنة
- فائض الأسمنت في أطقم الأسنان المدعومة بالزرعات
- طبيعة سطح الزرع
- عامل الإطباق
- التصنيفات المورفولوجية للآفات المحيطة بالزرعات
- تشخبص
- العلاجات للآفات المحيطة بالزرعات:
- العلاجات غير الجراحية:
- المعالجة الميكانيكية
- العلاجات التكميلية
- العلاجات الجراحية:
- رفرف الوصول / رأب العظم
- تقنيات التعبئة/التجديد
- الزرع
- العلاجات غير الجراحية:
- الصيانة حول الزرع – الخاتمة
مقدمة :
في الوقت الحاضر، أصبحت الغرسات جزءًا لا يتجزأ من الترسانة العلاجية لعلاج فقدان الأسنان الجزئي أو الكلي لدى مرضانا. إن إعادة تشكيل العظام الفسيولوجية في عنق الزرعة أمر منهجي وضروري لإنشاء مساحة بيولوجية حول الزرعات. ومع ذلك، قد يكون هناك فقدان مرضي للعظام بسبب استعمار البكتيريا لأنسجة المنطقة المحيطة بالزرعة، مما يسبب التهاب المنطقة المحيطة بالزرعة.
- خصائص الأنسجة الرخوة المحيطة بالزرعة :
- وتسمى الأنسجة الرخوة المحيطة بالزرعة “الغشاء المخاطي المحيط بالزرعة” بلون وردي باهت يميزها عن الغشاء المخاطي السنخي مع وجود حفر على السطح بسبب إدخال حزم ألياف الكولاجين تحت ظهارة البطانة.
- إن ارتفاع الظهارة المحيطة بالزرعة قريب بشكل كبير من نظيرتها عند تقاطع اللثة والأسنان (1 مم).
- تتجه ألياف الكولاجين في النسيج الضام المحيط بالزرعة بشكل موازٍ لسطح الزرعة بحيث لا يمكن إدخال هذه الألياف فيها.
- يعتبر النسيج الضام المحيط بالزرع غنيًا بشكل خاص بألياف الكولاجين ولكن ليس بالخلايا الليفية، مما يضمن تجديد الأنسجة بشكل بطيء.
- الشبكة الوعائية المحيطة بالزرعة أقل اتساعًا بسبب غياب الأوعية الدموية من الرباط اللثوي الذي يمكنه ري النسيج الضام المحيط بالزرعة.
- التعاريف :
- ورشة العمل الأوروبية لطب اللثة، 1980 : “عملية التهابية مدمرة تؤثر على الأنسجة الصلبة واللينة المحيطة بالغرسات المندمجة في العظام مما يؤدي إلى تكوين جيب حول الغرسة مع فقدان العظام”.
- ألبركتسون، 1986 : “يتم تعريف التهاب ما حول الزرع بأنه فقدان تدريجي للعظم المحيط بالزرع يتجاوز المعايير المقبولة ويتزامن مع التهاب الأنسجة الرخوة.”
- سميث وزارب، 1989 : “يتم تعريف التهاب ما حول الزرع بأنه عملية التهابية تشمل الغشاء المخاطي والعظام المحيطة بالزرع وقد تؤدي إلى فقدان تدريجي للأنسجة الداعمة للزرع”.
- وقد تم اعتماد تعريف على النحو التالي: “الأمراض المحيطة بالزرع هي عبارة عن عدوى. يصف التهاب الغشاء المخاطي حول الزرع آفة التهابية داخل الغشاء المخاطي، في حين يؤثر التهاب حول الزرع أيضًا على دعم العظام” (لينده ومايل، 2008) .
- المسببات المرضية :
تعمل زراعة الأسنان على استبدال جذور الأسنان المفقودة. إن البكتيريا الموجودة حول الغرسات وفي الأخاديد المحيطة بالغرسات تأتي من البكتيريا الطبيعية الموجودة في تجويف الفم. إن تكوين هذه النباتات المحيطة بالزرعة يشبه تكوين الأخاديد اللثوية السنية.
في المرضى الذين يعانون من انعدام الأسنان جزئيًا، يحدث استعمار الأخاديد المحيطة بالزرعة من قبل جراثيم الأخاديد اللثوية السنية بسرعة كبيرة. في الشخص الذي لا يملك أسنانًا على الإطلاق، يؤدي غياب الأسنان إلى تقليل عدد
الخزانات الميكروبية. ومع ذلك، فإن الجيوب اللوزية واللسان تحتوي بشكل أساسي على جراثيم لاهوائية والتي سوف تستعمر مواقع الزرع الجديدة خلال 12 إلى 18 شهرًا.
- تكوين الأغشية الحيوية الأولية :
يتم تنظيم اللويحة المحيطة بالزرعة في شكل غشاء حيوي. يسمح الفيلم بامتصاص البكتيريا بفضل مكونات جداره. يتم ترسيب هذه الطبقة العضوية الأولى فورًا بعد تعرض الغرسة للتجويف الفموي. خلال الدقائق القليلة الأولى، تبدأ البكتيريا المعزولة بالالتصاق بها. ثم تبدأ عملية الانقسام، وفي غضون ساعات قليلة، تشكل تجمعات بكتيرية كبيرة.
- التشابه مع التهاب دواعم الأسنان :
تكون الاستعمارات الأولية في الغالب موجبة الجرام، أي مكورات هوائية إلى حد ما. يتوافق ظهور الظواهر الالتهابية مع الانجراف اللاهوائي للنباتات حيث تصبح البكتيريا سلبية الجرام أكثر عددًا. تشارك أيضًا معظم البكتيريا المسببة لأمراض اللثة في نشوء التهاب حول الزرعات. الخصوصية الوحيدة تتعلق بوجود Stylococcus aureus التي لديها القدرة على استعمار الأجسام الغريبة وخاصة تلك المصنوعة من التيتانيوم.
- عوامل الخطر :
- تاريخ التهاب دواعم الأسنان :
قبل أي علاج للزرع، يجب علاج أمراض اللثة ثم تثبيتها، لأن وضع الغرسات في بيئة غير مناسبة للثة قد يعرض نجاح الزرع للخطر. إن معالجة هذا المرض اللثوي الذي يؤثر على الأسنان المتبقية يقلل من خطر الإصابة بأمراض حول الزرع ولكنه لا يجعله يختفي. لذلك، فإن المراقبة المنتظمة للغاية للمرضى الذين أجريت لهم عمليات زرع هي أمر ضروري.
- التحقق من لوحة الترخيص :
ترتبط نظافة الفم السيئة للغاية (مؤشر اللويحة ≥ 2) ارتباطًا وثيقًا بوجود التهاب حول الزرعات (Ferreira et al. 2006).
يزداد انتشار النزيف أثناء الفحص مع زيادة مؤشر اللويحة.
لا يختلف التحكم في البلاك حول الغرسات عن التحكم في البلاك حول الأسنان. من المهم تنظيف دعامات التئام الزرعة أثناء فترة الاندماج العظمي بفرشاة ناعمة. ومع ذلك، فإن إمكانية الوصول تتطلب في بعض الأحيان استخدام فرشاة ذات خصلة واحدة أو خيط تنظيف أسنان خاص من نوع Superfloss.
- السكري :
يعد مرض السكري مرضًا جهازيًا يؤثر على قدرة الشفاء على مستويات متعددة، مما يزيد من قابلية المرضى للإصابة بالعدوى ومعدل فشل الزرع ( Fiorellini and Nevins 2000 ). يرتبط مرض السكري بزيادة خطر الإصابة بالتهاب حول الزرعة، وخاصة في الأشخاص الذين يعانون من ضعف السيطرة على مرض السكري لديهم.
- استهلاك التبغ :
تشير الدراسات حول مؤشرات خطر الإصابة بأمراض المنطقة المحيطة بالزرعات إلى وجود ارتباط كبير بين التدخين والتهاب الغشاء المخاطي حول الزرعات وفقدان العظام الهامشية والتهاب المنطقة المحيطة بالزرعات (Roos-Jansaker et al. 2006, Fransson et al 2008 ).
- وجود الأنسجة الكيراتينية :
يرتبط نقص الأنسجة الكيراتينية حول الغرسات بتراكم اللويحات والتهاب الأنسجة وانحسار اللثة وفقدان الارتباط. ( لين وآخرون، 2013 ).
- فائض الأسمنت لإغلاق أطقم الأسنان المدعومة بالزرع :
أظهرت الدراسات أن فائض مانع التسرب الأسمنتي يرتبط بعلامات مرض حول الزرع في أغلب الحالات، وأنه بعد إزالة هذا الفائض، لم يتم ملاحظة أي علامات سريرية لمرض حول الزرع.
- طبيعة سطح الزرع :
تعتمد خصائص سطح الزرع على تضاريسه (عدم انتظام السطح) وخشونته وتركيبه الكيميائي. وبحسب الدراسات، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية بين أنواع الغرسات المختلفة (المصنعة أو ذات السطح الخشن)، باستثناء معدل التهاب المنطقة المحيطة بالغرسة والذي يكون أعلى بالنسبة للغرسات ذات السطح الخشن.
- عامل الإطباق :
وقد لوحظ أن تدمير الأنسجة المحيطة بالزرعة يبدأ بالحدوث عند ارتفاع الإطباق المفرط بمقدار 250 ميكرومتر. عندما ينتقل هذا الحمل الإطباقي إلى الأنسجة المحيطة بالزرعة، فإنه يسبب تدميرًا عظميًا أكبر من ذلك الذي يسببه اللويحة البكتيرية. وفقا لرينفيرت، لا يمكن أن يكون التحميل الزائد للإطباق هو السبب في التهاب حول الزرعة. وبحسب قوله فإن الصدمة الإطباقية تؤدي بشكل منهجي إلى اندماج الأنسجة الليفية للزرعة، ويظل سبب التهاب المنطقة المحيطة بالزرعة معديًا بشكل حصري.
- التصنيفات المورفولوجية للآفات المحيطة بالزرعة :
- تصنيف Spickermann et al، 1995:
الصف الأول : تدمير العظام أفقيًا فقط وليس ملحوظًا جدًا.
الفئة 2 : تدمير متوسط للعظام مع احتمال وجود ضرر عمودي معزول.
الفئة 3 : تدمير العظام الأفقي والدائري الأكثر تقدمًا.
الفئة الرابعة : تدمير شديد للعظام مع آفات دائرية واسعة النطاق، وربما فقدان كامل لجدار العظام.
تتطلب الفئتان 3 و 4 إزالة الزرعة.
- تصنيف بهنيك وآخرون، 1997 : بناءً على التشخيص الشعاعي لآفات العظام:
- الآفات الأفقية.
- آفات عمودية أو شقوقية.
- آفات على شكل قمع.
- آفات على شكل وعاء.
- آفات تجمع بين الأشكال السابقة.
- تصنيف شوارتز وآخرون، 2007 :
الصف الأول : تبقى صينية الزرع على مستوى القمة
الصف الثاني : تقع صينية الزرع فوق مستوى القمة
- تشخبص :
يعتمد تشخيص التهاب حول الزرعة على معايير مختلفة: الفحص، والتقيح، والتحليل الشعاعي، والحركة (Heitz-Mayfield 2008).
- المسح :
- ضروري لتشخيص أمراض المنطقة المحيطة بالزرعة.
- استخدم مسبارًا بقوة خفيفة (0.25 نيوتن) وتجنب إتلاف الأنسجة المحيطة بالزرعة.
- يشير النزيف أثناء الفحص إلى وجود التهاب في الغشاء المخاطي المحيط بالزرعة ويمكن استخدامه كمؤشر على فقدان الأنسجة الداعمة.
- ترتبط الزيادة في عمق التحقيق بمرور الوقت بفقدان التعلق.
- التقيح : هو علامة على وجود آفة معدية وحالة متقدمة من الالتهاب حول الزرع، وعادة ما يكون على مستوى جيب عميق.
- الأشعة السينية : ضرورية لتقييم ومقارنة مستوى العظام حول الغرسات، وخاصة على المستوى القريب. توفر الصورة البانورامية رؤية عالمية ولكنها ليست دقيقة بما فيه الكفاية؛ فنحن نفضل الأشعة السينية المخروطية الطويلة التي تسمح لنا بتصور فقدان العظام من المنتصف والطرفي.
- الحركة : تشير الغرسة إلى فقدان كامل للتكامل العظمي، ومن ثم يشار إلى إزالتها.
- العلاجات للآفات المحيطة بالزرعات :
العنصر الأساسي في إدارة التهاب حول الزرعة هو الحاجة إلى التدخل في أقرب وقت ممكن. يتفق جميع المؤلفين على النقاط التالية:
- تنفيذ نظافة الفم الفعالة.
- موازنة قوى الإطباق.
- التنظيف الميكانيكي فوق وتحت اللثة للآفة المحيطة بالزرعة المرتبطة بالعلاج المضاد للبكتيريا الموضعي.
- العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية.
- التلميع الميكانيكي والتطهير الكيميائي لسطح الزرع.
- العلاجات غير الجراحية:
- المعالجة الميكانيكية:
الهدف من التنظيف الميكانيكي هو نفس هدف علاج اللثة، أي إزالة الأغشية الحيوية الميكروبية فوق وتحت اللثة. ومع ذلك، فإن الأجهزة المستخدمة تختلف عن تلك المستخدمة في طب اللثة حتى لا تغير سطح الغرسات. من المستحسن استخدام أدوات خاصة مصنوعة من البلاستيك أو الكربون، ومن المحتمل أن تكون مطلية بسبائك الذهب.
يمكن إجراء التنظيف الميكانيكي إما باستخدام مكشطة محددة ذات أشكال تتكيف مع الغرسات، أو باستخدام إدخالات الموجات فوق الصوتية المصنوعة من مادة التفلون أو الكربون أو المواد المركبة.
سيتم في النهاية تلميع الأسطح المعدنية التي يمكن الوصول إليها باستخدام أكواب مطاطية ومعجون منخفض الكشط للغاية.
- العلاجات الإضافية :
وقد تم اقتراح جزيئات مختلفة وطرق إدارة متعددة بالإضافة إلى العلاج الميكانيكي.
- على المستوى المحلي، يعد الكلورهيكسيدين، كما هو الحال دائمًا، الجزيء المضاد للبكتيريا المفضل. يتم تطبيقه على سطح الزرع على شكل هلام أو يتم إعطاؤه عن طريق الري. أظهرت حاملات الكلورهيكسيدين البطيئة الإطلاق المزيد من الفوائد.
- ويبدو أن العلاج بالمضادات الحيوية الموضعية أكثر فعالية إلى حد ما. وهذه إما ألياف التتراسيكلين التي لم تعد متوفرة، أو هلام الميترونيدازول بنسبة 25%، أو هلام الدوكسيسيكلين، أو كرات المينوسيكلين الدقيقة.
- وقد تم اقتراح العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية باستخدام الميترونيدازول وحده أو بالاشتراك مع الأموكسيسيلين وفقًا لنفس البروتوكولات الموصى بها في أمراض اللثة (1.5 جرام / يوم في 2 أو 3 جرعات لمدة 7 أيام).
- تم النظر إلى العلاج بالليزر على أساس تأثيره القاتل للبكتيريا والمزيل للسموم. ومع ذلك، فإن النتائج ليست ذات أهمية سريرية، ولا يمكن لنسبة التكلفة إلى الفائدة أن توصي بالعلاج بالليزر في هذا الوقت.
- العلاجات الجراحية :
- رفرف الوصول/تقويم العظم:
ويهدف هذا الإجراء إلى إزالة أو على الأقل تقليل الجيب المحيط بالزرعة واستعادة الأنسجة الرخوة المحيطة بالزرعة إلى شكل متوافق مع إمكانية الوصول إلى نظافة الفم بشكل مرضي.
إن رفع رفرف الغشاء المخاطي يسمح بتنظيف سطح الزرعة ومعالجته، وإزالة الأنسجة الحبيبية، وتقويم العظم إذا لزم الأمر. ومع ذلك، فإن التنظيف الميكانيكي، حتى مع الرؤية المباشرة، محدود؛ وبالتالي فإن العلاج الكيميائي غالبا ما يكون ضروريا.
- تقنيات التعبئة/التجديد:
في حالة وجود عيوب وحفر في العظام تحت العظم المحيطة بالزرعة، فإن استخدام تقنيات الحشو و/أو التجديد المستمدة من جراحة اللثة قد يوفر الأمل في إعادة بناء الأنسجة المدمرة بسبب أمراض المنطقة المحيطة بالزرعة، حتى لو كانت جزئية فقط.
تتوفر العديد من المواد ومن الممكن تحديد التقنيات التالية:
- بروتوكولات ملء الآفة بالعظام الذاتية أو عظام البنوك أو عظام الحيوانات أو المواد الاصطناعية (بدائل العظام)؛
- بروتوكولات تجديد العظام الموجهة باستخدام الأغشية القابلة للامتصاص أو غير القابلة للامتصاص؛
- الجمع بين البروتوكولين (وضع منتج الحشو في مكانه بواسطة غشاء تغطية).
- الزرع :
عندما تثبت جميع العلاجات المذكورة أعلاه عدم فعاليتها ولا توقف عملية تدمير العظام، فمن الضروري اتخاذ قرار بإزالة الغرسة قبل أن يصبح فقدان العظام بحيث لا يسمح بوضع غرسة جديدة.
تتطلب عملية إزالة الغرسة استخدام مثقاب مجوف (مثقب) يكون قطره الداخلي أكبر قليلاً من القطر الخارجي للغرسة أو إدخال برغي في الجزء الداخلي من الغرسة متصلاً بمفتاح عزم الدوران وبالتالي يتم تنفيذ حركة فك الغرسة في غلافها السنخي.
لن يتم النظر في وضع غرسة جديدة إلا بعد إعادة بناء العظام وإزالة عوامل الخطر التي يمكن أن تساهم في التهاب حول الغرس.
- الصيانة حول الزرع :
يعد صيانة الزرع جزءًا لا يتجزأ من علاج الزرع. ويجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار أثناء مرحلة دراسة مشروع الزرع وتنفيذه في جميع مراحل تنفيذه. وسوف يؤدي بذلك دوره بشكل كامل في الوقاية من التهاب المنطقة المحيطة بالزرعة والحفاظ عليها على المدى الطويل. ويتطلب الأمر تعاونًا مستمرًا من المريض.
يختلف تواتر جلسات الصيانة وفقًا لمعايير تقييم المخاطر لدى المرضى؛ وتتضمن هذه الجلسات ما يلي:
- تحليل الأنسجة المحيطة بالزرعة؛
- الصيانة الوقائية للبكتيريا؛
- العلاج المبكر لالتهاب الغشاء المخاطي؛
- فحص الانسداد.
خاتمة :
على الرغم من أن تكنولوجيا زراعة الأسنان قد أحدثت ثورة في إدارة حالات انعدام الأسنان، إلا أن حدوث المضاعفات المعدية المتزايدة مثل التهاب حول الزرعة يشكل تحديًا هائلاً.
لذلك، يجب التركيز على الوقاية من خلال اختيار الحالات التي تبرر عملية الزرع، وتطهير اللثة قبل وضع الزرعات، وتعليمات نظافة الفم، والمراقبة المنتظمة المصحوبة في كل جلسة بالوقاية المهنية الدقيقة. مثل هذه التدابير هي الوحيدة التي من المرجح أن تحد من ظهور هذه المضاعفات المعدية التي تسبب التهاب حول الزرعات .
التهاب ما حول الزرعات – الأسباب المرضية – العلاجات
يمكن أن تسبب أسنان العقل العدوى إذا لم يتم إزالتها في الوقت المناسب.
تحمي التيجان الأسنان الأسنان الضعيفة بسبب التسوس أو الكسور.
يمكن أن تكون اللثة الملتهبة علامة على التهاب اللثة أو التهاب دواعم الأسنان.
تعمل أجهزة تقويم الأسنان الشفافة على تصحيح الأسنان بشكل سري ومريح.
تستخدم حشوات الأسنان الحديثة مواد متوافقة حيوياً وجمالياً.
تعمل فرشاة الأسنان على إزالة بقايا الطعام الموجودة بين الأسنان.
يساعد الترطيب الكافي على الحفاظ على صحة اللعاب، وهو أمر ضروري لصحة الأسنان.