الآفات بين الجذور: التشخيص والتصنيف
- مقدمة
يسبب مرض اللثة تدمير الأنسجة الصلبة واللينة التي تدعم الأسنان. في الأسنان متعددة الجذور، يمكن أن يؤدي هذا إلى كشف التفرع.
تتمتع هذه المنطقة بتشريح معقد ويصعب الوصول إليها سواء للمريض أو للطبيب. ويؤدي هذا في كثير من الأحيان إلى ضعف السيطرة على اللويحة، مما يؤدي إلى الالتهاب وتطور المرض.
ونظرًا لصعوبة الوصول والتشريح الخاص لمنطقة التفرع، فإن القرار العلاجي والعلاج الناجح للإصابة بين الجذور كان دائمًا يمثل تحديًا للأطباء.
- تعريف الآفات بين الجذور
تتوافق الآفة بين الجذور مع فقدان جزئي أو كلي لنظام التثبيت والعظم السنخي داخل المنطقة بين الجذور. هذه المنطقة التشريحية محددة تاجيًا بواسطة التفرع وجانبيًا بواسطة أسطح الجذر حتى القمة.
تشمل التفرعات عادة الأضراس السفلية والأضراس الأولى العلوية؛ أقل شيوعا القواطع والأنياب والأضراس السفلية السفلية والأضراس العلوية الثانوية.
تظهر التفرعات الثلاثية بشكل رئيسي على الأضراس العلوية؛ أقل شيوعا في الضواحك الأولى العلوية والسفلية.
ثالثا. بعض المفاهيم والتعريفات الأساسية
3.1. المناطق المتفرعة
هناك ثلاث مناطق تفرع للأضراس الأولى العلوية: الدهليزية، الوسطى، البعيدة.
تحتوي الأضراس السفلية الأولى على منطقة تشعب واحدة فقط: الدهليزي اللساني. المواقع الأكثر تأثرًا هي الوجوه البعيدة للأضراس الأولى العلوية (TAL وLEMMER، 1982) بالإضافة إلى الوجوه الدهليزية للأضراس السفلية (MAC FALL 1982).
3.2. مدخل الفرع:
بشكل عام، تقع فروع الأضراس السفلية في الجهة التاجية أكثر من فروع الأضراس العلوية.
يختلف موقع وقطر مدخل التفرع حسب الأسنان المعنية. كلما كانت المداخل قمة أكثر، كلما كانت أقل تعرضًا للهجوم البكتيري.
3.3. جذع الجذر
وهو يتوافق مع الجزء التشريحي المشترك لجذور نفس السن والذي يمتد من الفك السفلي إلى الفرع.
هناك ثلاثة أنواع من الجذوع:
- جذوع قصيرة: طولها أقل من أو يساوي ثلث ارتفاع الجذر؛
- جذوع متوسطة: طولها بين نصف وثلثي ارتفاع الجذر؛
- جذوع طويلة: طولها أكبر من ثلثي ارتفاع الجذر.
- المجمع الجذري
يتوافق مع جزء السن الذي يقع في قمة JAC. يتضمن هذا المجمع الجذع الجذري والجذور التي يمكن أن تكون متقاربة، أو متباعدة، أو متوازية، أو مندمجة (كليًا أو جزئيًا).
الآفات بين الجذور: التشخيص والتصنيف
الآفات بين الجذور: التشخيص والتصنيف
الشكل الأول: المجمع الجذري.
ف: تفرع؛ lAC: تقاطع المينا والأسمنت؛ TR: جذع الجذر؛
CR؛ مجمع الجذر.
السادس. تصنيفات الآفات بين الجذور
تصنيف آفات التفرع يسمح بوضعها في فئات، والتي تحدد لكل منها تشخيص الآفة وكذلك النهج العلاجي.
4.1. تصنيف جليكمان (1974):
يعتمد هذا التصنيف على مدى تدمير اللثة؛ تم إنشاء أربع فئات:
- الفئة الأولى: تؤثر هذه الآفة على الديسمودونت على مستوى التفرع، دون وجود دليل سريري أو إشعاعي.
- الدرجة الثانية: في هذه الحالة يحدث انحلال الحويصلات الهوائية على مستوى وجه واحد أو أكثر من وجوه التفرع. ومع ذلك، فإن هياكل اللثة لا تزال سليمة، وبالتالي فهي تسمح فقط بالاختراق الجزئي للتفرع بواسطة مسبار نابرز. تظهر الأشعة السينية منطقة صغيرة من تخلخل العظام.
- الفئة الثالثة : يتأثر التفرع بشكل أكبر في هذه الحالة ولكن قد يتم إعاقته بواسطة اللثة. يتم الإشارة إلى شدة هذه الآفة من خلال تحلل العظام بين الجذور مما يجعل من الممكن تمرير المسبار بالكامل في الاتجاه الدهليزي اللساني أو الإنسي البعيد.
- الصف الرابع : في هذه الحالة تتأثر دواعم السن بشكل كبير بحيث يصبح التفرع مفتوحًا، مما يسمح بسهولة وصول المسبار.
4.2. تصنيف HAMP وNYMAN وLINDHE (1977)
يتضمن هذا التصنيف ثلاث فئات:
- الدرجة الأولى : تتميز بفقدان أفقي للأنسجة الداعمة بما لا يتجاوز ثلث عرض السن.
- الدرجة الثانية : تتميز بفقدان أفقي للأنسجة الداعمة يتجاوز ثلث عرض السن ولكن لا يصل إلى العرض الكامل للمساحة بين الجذرين.
- الصف الثالث : يتميز بالتدمير الأفقي في جميع الأنسجة الداعمة على مستوى المسافة بين الجذور.
4.3. تصنيف جولدمان وكوهين (1977)
- الدرجة الأولى : وهي آفة مبكرة غير متقاطعة. يوجد انحلال عظمي أفقي أقل من 3 مم داخل المفترق.
- الدرجة الثانية : وهي آفة غير ذات نهاية مسدودة. يوجد انحلال عظمي أفقي يزيد عن 3 مم لكنه لا يعبر العرض الكامل للفرع.
- الدرجة الثالثة : وهي آفة كبيرة منتشرة. يحدث انحلال عظمي أفقي، حيث يعبر مسبار نابرز المنطقة بين الجذور من جانب إلى آخر.
4.4. تصنيف تارنو وفليتشر (1984)
يعتمد تصنيف إصابة التفرع على عمق امتصاص العظم الرأسي من سقف الفراغ الجذري.
- الفئة الفرعية أ: عيب عظمي عمودي من 1 إلى 3 ملم.
- الفئة الفرعية ب: عيب عظمي عمودي من 4 إلى 6 مم
- الفئة الفرعية ج: عيب عظمي عمودي > 7 مم.
4.5. تصنيف لينده (1989):
- الفئة 1: لا يخترق المسبار أكثر من 3 مم في المساحة بين الجذور.
- الصف الثاني: يخترق المسبار أكثر من 3 مم في الفراغ بين الجذور.
- الصف الثالث: يمر المجس مباشرة عبر التفرع.
الآفات بين الجذور: التشخيص والتصنيف
V. أسباب الآفات بين الجذور:
5.1. المسببات البكتيرية:
يتم التعرف على اللويحة السنية باعتبارها السبب الضروري والمحدد للآفات بين الجذور ذات المنشأ اللثوي. تعمل هذه البكتيريا على تدمير الأنسجة اللثوية العميقة تدريجيا، وحول الأسنان وبين الجذور، عن طريق إطلاق كميات كبيرة من المستقلبات والإنزيمات البروتينية، وتزداد آثارها الضارة عن طريق استجابة المضيف، مما ينتج عنه وسطاء التهابيين يشاركون أيضا في تدمير الأنسجة.
إن وجود البكتيريا المسببة لأمراض اللثة أمر ضروري لظهور المرض، ولكن لا توجد دراسة تظهر خصوصية البكتيريا في أصل هذه الآفات العظمية.
5.2. العوامل التشريحية:
هناك العديد من الخصائص المورفولوجية المرتبطة بفروع أو جذور الأضراس والتي تساهم في مسببات الآفات بين الجذور:
- طول جذع الأسنان العنقي: كلما كان جذع الجذر أقصر، كلما كان أكثر عرضة للإصابة بأمراض اللثة.
- تقعرات الأفرع والجذور: توجد في أغلب الأحيان على الأضراس السفلية، وهي مناطق احتباس اللويحة السنية.
- عرض المسافة بين الجذور ودرجة تباعد الجذور: كلما اتسعت المسافة أو تباعدت الجذور، كلما كان العظم الإسفنجي أكثر، كلما كان هناك المزيد من الأوعية الدموية وبالتالي مقاومة أفضل للعدوان وإمكانية الإصلاح.
- التلال والأخاديد المتفرعة: مناطق تسمح باستعمار البكتيريا عن طريق احتباس اللويحات، ويصعب الوصول إليها.
- سوء وضع الأسنان، الازدحام، النسخة: العوامل الطبيعية التي تعزز احتباس البلاك.
5.3. العوامل النسيجية:
يساهم انخفاض سطح الأوعية الدموية في العظم بين الجذور مع هشاشة الرباط السنخي في تثبيت الآفات بين الجذور.
5.4. العوامل المنشأ المرضي:
يمكن أن تساهم حدود الأطراف الاصطناعية تحت اللثة، والترميمات البارزة، والأسطح الخشنة، والثقوب الموجهة نحو التفرع في تكوين آفات بين الجذور.
5.5. العوامل الإطباقية:
يمكن استهداف انحلال الحويصلات الهوائية إلى التفرع دون التسبب في الكثير من الدمار في المنطقة القريبة. ويرجع ذلك إلى أن القوى الإطباقية تسبب تغييرات في بنية الأنسجة، فضلاً عن التغيرات الوعائية في المنطقة بين الجذور. في حالة وجود التهاب، يمكن أن تؤدي الصدمة الإطباقية إلى الامتصاص، وخاصة الموضعي عند التفرع.
5.6. العوامل اللبية:
قد تظهر الأسنان المصابة بأمراض ذات منشأ لبّي بحت آفة شعاعية واضحة على مستوى المنطقة بين الجذور. ويحدث ذلك نتيجة تضخم الرباط اللثوي بسبب الالتهاب أو وجود قنوات إضافية.
5.7. العوامل الجنينية:
- في حالة نتوءات المينا: لا يمكن للألياف الضامة أن تثبت
في سطح المينا، يتبع الالتصاق الظهاري ظهارة مفصلية طويلة إلى حد ما (13٪ من الأضراس).
- تسبب حبات المينا ضعفًا في عيوب الارتباط الضام
إحكام تقاطع اللثة والأسنان.
- نقص تنسج الأسمنت غير النمطي: غياب الأسمنت يمكن أن يؤدي إلى
ضعف الارتباط والموقع المميز لزراعة البكتيريا.
الآفات بين الجذور: التشخيص والتصنيف
السادس. النهج التشخيصي
إن تصنيف الآفات بين الجذور ضروري لتشخيص نوع الآفة ولكنه يظل غير كافٍ لتطوير نهج تشخيصي وتوجيه استراتيجية العلاج بشكل فعال. ويجب أخذ البيانات السريرية الأخرى في الاعتبار لتحديد الصورة السريرية بدقة، وتكييف العلاج وتوقع إمكانات الشفاء للآفات.
6.1. البيانات السريرية المتعلقة بالمريض
- الصحة العامة :
يجب أن تؤخذ جميع الحالات العامة وعوامل الخطر التي تؤثر على الاستجابات المناعية أو العلاجية (الأمراض الجهازية، التدخين، الأدوية، وما إلى ذلك) في الاعتبار لأنها لها تأثير سلبي على شفاء آفات اللثة.
- مستوى نظافة الفم
يؤدي ضعف السيطرة على البلاك السني إلى استمرار وجود الأغشية الحيوية البكتيرية المسؤولة عن تدمير الأنسجة مما يؤدي إلى آفات بين الجذور.
- نوع التهاب اللثة
وبعيدًا عن الأسباب اللبيّة والطبيّة، فإن الآفات بين الجذور تتوافق مع المضاعفات النسيجية لالتهاب دواعم السن الناجم عن اللويحة السنية. لا ينبغي اعتبار هذه الآفات بمثابة حالات فردية. ولذلك لا يمكن تصور إدارتها خارج سياق العلاج الشامل لأمراض اللثة.
6.2. البيانات السريرية المتعلقة بالسن
- موضع السن على القوس
يؤدي عدم إمكانية الوصول إلى السن إلى تعقيد عملية السيطرة على البلاك وتنظيف أسطح الجذور. ولهذا فإن هذا المعيار السريري له أهمية كبيرة في اتخاذ القرار.
- حركة الأسنان
تعتبر حركة الأسنان معيارًا تشخيصيًا مهمًا يؤثر أيضًا على التشخيص. إن الحركة الجانبية أو المحورية المفرطة هي علامة سريرية غير مواتية تؤدي إلى تعطيل عملية الشفاء وتجعل مناورات النظافة صعبة.
- العلاقات مع الأسنان المجاورة والمتقابلة
ويعتبر وجود صدمة إطباقية عامل خطر محلي لتفاقم آفات العظام مما يعيق عملية الشفاء.
- سلامة الشرايين التاجية ووجود تشوهات في الشرايين التاجية
يؤدي فقدان المادة التاجية والتشوهات السنية (لآلئ المينا والنتوءات والعيوب الجوهرية وما إلى ذلك) إلى تعزيز احتباس اللويحة السنية. ويجب أن تكون إدارتها جزءًا لا يتجزأ من خطة العلاج النهائية.
- البيئة المخاطية
يجب تحليل كمية ونوعية اللثة الملتصقة التي تغطي عيب العظم أثناء الفحص السريري. تضمن اللثة المرتفعة والسميكة جودة تغطية أعلى بكثير، كما تسهل مناورات النظافة وتسمح بإمكانيات علاجية أكثر.
- مورفولوجيا الجذور والجذوع الجذرية
توفر الجذور الطويلة والواسعة تثبيتًا أفضل للعظام مقارنة بالجذور القصيرة والرفيعة. الشكل المعقد للجذور يجعل تخطيط الجذر صعبًا. وبالمثل، فإن موقع الجذور بالنسبة لبعضها البعض وشكل جذوع الجذور يؤثران على إمكانية الشفاء.
- حالة لب الأسنان
يمكن أن يؤدي نخر الأسنان والعدوى اللبيّة الثانوية إلى توليد أو تفاقم عيب عظمي منشأه اللثة.
6.3. البيانات السريرية المتعلقة بالآفات بين الجذور
- الارتباط مع الآفة داخل العظم
يؤدي اقتران الآفة بين الجذور والآفة داخل العظم في نفس السن إلى تفاقم التشخيص وجعل العلاج معقدًا.
6.4. وسائل التقييم
- فحص اللثة
يعتبر الفحص الدقيق هو المعيار الذهبي لتحديد شدة خسائر التعلق وتحديد موقعها فيما يتعلق بأسطح الأسنان. يتم إجراء هذا المسح باستخدام مسبار اللثة المتدرج الكلاسيكي لفقدان اللثة ومسبار نابرز (قصير، مليمتر) لقياس المكون الأفقي للآفات بين الجذور. من ناحية أخرى، يتم تقدير المكون الرأسي في المقام الأول مباشرة على الصورة السنخية الخلفية.
- الفحوصات الإضافية
يعتبر الفحص بالأشعة السينية ضروريًا لتشخيص الآفات بين الجذور . تعتبر الصورة السنخية الخلفية أفضل من التصوير البانتومتري التقويمي، والذي يعتبر أقل دقة بشكل كبير بسبب التشوهات الهندسية العديدة.
لكن هذه الفحوصات القياسية ثنائية الأبعاد وبالتالي لها قيود، وهذا هو السبب في أن التصوير المقطعي المخروطي أو التصوير المقطعي الحجمي باستخدام شعاع مخروطي يعد بديلاً جذابًا. وتظهر العديد من الدراسات، في الواقع، تفوقها من حيث القدرة على اكتشاف الآفات بين الجذور مهما كان تكوينها. لذلك يجب أن يقتصر استعماله على الحالات السريرية الصعبة التي تتطلب تشخيصًا تفريقيًا.
خاتمة
من الضروري أخذ شكل الآفات بين الجذور في الاعتبار لاختيار العلاج الفردي الصحيح لكل نوع من الآفات. لا يعد تشخيص الآفات بين الجذور أمرًا سريريًا فحسب؛ بل يتطلب أيضًا فحصًا شعاعيًا تكميليًا.
لا يمكن تصور إدارة الآفات بين الجذور غير المرتبطة بفعل طبي أو تلف اللب خارج سياق مرض اللثة ولا تمثل سوى مرحلة واحدة من العلاج الشامل.
الآفات بين الجذور: التشخيص والتصنيف
يمكن أن تؤدي التجاويف غير المعالجة إلى إتلاف اللب.
تعمل تقويم الأسنان على محاذاة الأسنان والفكين.
تحل الغرسات محل الأسنان المفقودة بشكل دائم.
يزيل خيط تنظيف الأسنان البقايا الموجودة بين الأسنان.
من المستحسن زيارة طبيب الأسنان كل 6 أشهر.
الجسور الثابتة تحل محل سن أو أكثر مفقودة.