CAT أمام الفشل الكلوي

    CAT أمام الفشل الكلوي:

1- المقدمة  :

      في ممارسته اليومية، يواجه طبيب الأسنان في كثير من الأحيان مشاكل علاجية، وخاصة عند التعامل مع المرضى الذين يعانون من أمراض عامة.

     وتحتاج بعض هذه الأمراض إلى عناية خاصة، بسبب تعبيرها عن طب الأسنان والفم، والأدوية المتناولة، والمضاعفات التي تسببها، مثل اعتلالات الكلى. 

2- تذكير تشريحي للكلية:

• لدى معظم الأشخاص كليتين، ولكن يمكنك أن تعيش حياة طبيعية بكلية واحدة فقط.
• الكليتان هما عضوان يقعان على جانبي العمود الفقري، في الحيز خلف الصفاق، بين الضلع العاشر والحادي عشر.
• إنها تشبه شكل حبة الفاصولياء، ولها قوام ثابت. تحتوي الكلية على مدخل دم شرياني: الشريان الكلوي ومخرج دم وريدي: الوريد الكلوي.

CAT أمام الفشل الكلوي

CAT أمام الفشل الكلوي

2-1 الجانب العياني:

• في المقطع العرضي: 

تتكون الكلية من منطقتين متميزتين:

• النخاع: عميق ومركزي
• القشرة الطرفية. نحتاج إلى معرفة كيفية معرفتنا

2-2 الجانب المجهري:

• تحتوي كل كلية على حوالي 800.00-1.5 وحدة وظيفية تسمى النيفرونات.
• مرئية فقط تحت المجهر. يقع الجزء الأكبر من النيفرون في القشرة الكلوية.

• يتكون كل نيفرون من كبيبة وأنبوب صغير.

لديه. الكبيبة:

• تكون الكبيبة على شكل كرة محدودة بغلاف يسمى: محفظة بومان.
• لديها قطبين:

• قطب بولي: حيث يتم إدخال الأنبوب الملتوي القريب، والذي يربط الأنبوب بالكبيبة.
• القطب الوعائي: حيث يدخل الشريان الوارد ويخرج الشريان الصادر.

الدور: إنتاج البول البدائي عن طريق ترشيح الدم.

ب. الأنبوبة: 

CAT أمام الفشل الكلوي

• وينقسم إلى أربعة أقسام:

• الأنبوب الملتوي القريب: والذي يتبع الكبيبة.
• حلقة هنلي: الفرع الهابط نحيف والفرع الصاعد عريض.
• الأنبوب الملتوي البعيد
• الأنبوب أو القناة التجميعية التي تفتح في أسفل الكؤوس الكلوية الصغيرة والتي تؤدي إلى الكؤوس الكلوية الكبرى، والتي تفرغ البول في الحوض الكلوي.
• كل جزء من أجزائه له وظيفة فسيولوجية محددة، تتضمن ظاهرتي إعادة الامتصاص: استعادة جزء من الماء والصوديوم وما إلى ذلك، والإفراز ، لتحويل البول البدائي، المتكون في الكبيبة، إلى بول نهائي، تختلف كميته وتكوينه بحيث تظل البيئة الداخلية للجسم متوازنة.

دور النيفرون:

• عدم نفاذية الجزيئات الكبيرة التي تزيد عن 60 كيلو دالتون. وهذا يعني أن النيفرون وبشكل أكثر دقة الكبيبة تعمل كمرشح، فهي تسمح فقط للجزيئات الأقل من 60 كيلو دالتون بالمرور.
• تتمتع بمعدل ترشيح عالي يبلغ 120 مل/دقيقة، حيث تقوم بتصفية ما يقرب من 180 لترًا/يومًا من السوائل التي يحملها مجرى الدم ولكنها ترفض فقط 1.5 إلى 2 لترًا من البول كل 24 ساعة. وهذا يعني أن جميع السوائل المفلترة تقريبًا يتم إعادة امتصاصها بواسطة أنابيب النيفرونات من أجل الحفاظ على توازن البيئة الداخلية.

2.3- فسيولوجيا الكلى:

تؤدي الكلى ثلاث وظائف:

• تنقية الدم: الكلى هي عضو تنقية الجسم من خلال التخلص من الفضلات والمواد السامة (الأدوية، اليوريا، الأمونيا، الخ)
• الحفاظ على توازن البيئة الداخلية:

• الحفاظ على توازن الماء والإلكتروليت: يؤدي اختلال توازن الماء والإلكتروليت إلى مضاعفات خطيرة: قصور القلب، الوذمة الرئوية الحادة .
• الحفاظ على التوازن الحمضي القاعدي: والذي يعكس استقرار درجة الحموضة في الجسم. يمكن أن يؤدي اختلال التوازن إلى حدوث حموضة.
• – الحفاظ على توازن الفسفور والكالسيوم: الذي يلعب دوراً هاماً في بنية أنسجة العظام.
• إفراز العديد من الهرمونات (الوظيفة الغددية):

• الرينين: مسؤول عن إنتاج الأنجيوتنسين الثاني والألدوستيرون اللذين يشاركان في تنظيم ضغط الدم.
• إريثروبويتين: الذي يعمل على نخاع العظم لإنتاج خلايا الدم الحمراء
• الكالسيتريول: الشكل النشط من فيتامين د، المسؤول عن تكوين وتجديد أنسجة العظام.

الفشل الكلوي المزمن

زيادة الرينين

انخفاض إريثروبويتين

انخفاض في الكالسيتريول

• وهو ما يفسر: 

• ارتفاع ضغط الدم المعتاد في الفشل الكلوي المزمن.
• فقر الدم بسبب نقص خلايا الدم الحمراء.
• هشاشة العظام واختفاء الصفيحة الصلبة وارتخاء التربيق في الفكين.

3- تصنيفات أمراض الكلى:

• مرض الكلى بسبب اضطراب وظيفي أو تلف عضوي في الكلى. يتم تصنيف اعتلالات الكلى حسب موقعها التشريحي الأولي.

أنواع اعتلالات الكلى المختلفة:

1. اعتلال الكلية الكبيبي:

• تتنوع أسبابها ولكننا نستطيع مع ذلك التمييز بين اعتلالات كبيبات الكلى الثانوية (بسبب مرض محدد) واعتلالات كبيبات الكلى الأولية (عندما يكون الضرر الكلوي معزولًا، دون سبب معروف). 

2. اعتلالات الأنابيب أو اعتلالات الكلى الأنبوبية:

• غالبًا ما يكون هذا النوع من اعتلال الكلية ثانويًا للتسمم الدوائي (خاصة العديد من المضادات الحيوية، والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs)، والمسكنات، وما إلى ذلك) أو التسمم غير الدوائي (الزئبق، والزرنيخ، والرصاص، وما إلى ذلك)، أو للعدوى العامة أو الكلوية، وما إلى ذلك.

3. اعتلالات الكلى الخلالية:

• اعتمادًا على آليتها، يتم التمييز بين نوعين رئيسيين من التهاب الكلية الخلالي:
• عن طريق البول: 

وتسمى أيضًا التهاب الكلية الخلالي الصاعد، أو التهاب الحويضة والكلية، وهي ناجمة عن عدوى أو تشوه في الجهاز الإخراجي (الكأس، الحوض الكلوي، الحالب، المثانة، مجرى البول).

• بالدم:

تحدث عندما يحمل الدم مادة معدية (تسمم الدم)، أو سامة (على سبيل المثال، جزيء دواء) أو عامل مستضدي إلى الكلى.

4. اعتلالات الكلى الوعائية:

• مثل تصلب الشرايين الكلوية وهو تصلب الشرايين الصغيرة في الكلى، والذي يحدث في بعض الأحيان نتيجة لارتفاع ضغط الدم الذي لا يتم علاجه بشكل جيد أو غير جيد. يتميز اعتلال الكلية الوعائي أيضًا بتلف أوعية الكلى بشكل عام.

5. شروط أخرى: 

• تشوهات تطور الكلى: الكلى المتعددة التكيسات، الكلى حدوة الحصان.
• حصى الكلى.    

• اعتلال الكلية السكري: تلف الأوعية الصغيرة في الكلى يحدث أثناء الإصابة بمرض السكري.
• اعتلال الكلية المسكن: مرض كلوي مزمن يحدث بسبب الإفراط في استخدام بعض المسكنات.
• اعتلال الكلية أثناء الحمل.

• أمراض الأوعية الكبيرة في الكلى: تخثر الأوردة الكلوية مما يسبب انقطاع البول أو متلازمة الكلى.
• متلازمة التهاب الكلى: تتميز بقلة البول، وجود بروتين في البول، وذمة، وارتفاع ضغط الدم، والفشل الكلوي الحاد.  

4- CAT نفسها:

البروتوكول المشترك لجميع مرضى الكلى:

• العمل على اتصال مع الطبيب المعالج (العلاج الحالي، المخاطر المختلفة).
• تجنب العلاج إذا كان المرض غير مستقر؛
• جعل المريض مرتاحًا وتقليل التوتر (رعاية سريعة في الصباح) 
• مراقبة ضغط الدم؛
• اتخذ احتياطات مختلفة فيما يتعلق بالمخاطر المختلفة.
• إعطاء التخدير مع أو بدون VC بجرعات مخفضة. 
• في وقت الوصفة الطبية: 
• مسكنات الألم: 

– الباراسيتامول

• ATBs:

– أزيثروميسين، كليندامايسين، دوكسيسيكلين، بنسلين V، روفاميسين.

• التخدير الموضعي: الليدوكايين
• مهدئ/منوم: بنزوديازيبين 
• يتم تقليل جرعة الأدوية التي تفرز عن طريق الكلى من خلال تطبيق الاحتمالات التالية:
  • وصف جرعات أقل مع الحفاظ على الفاصل الزمني المعتاد.
  • وصف الجرعات المعتادة مع زيادة الفواصل الزمنية بين الجرعات.  
• إدخال المريض إلى المستشفى لإجراءات عاجلة (التهاب النسيج الخلوي، الكسور، الخ).

1. الفشل الكلوي الحاد:

• التعريف : فقدان مفاجئ لوظائف الكلى، وعادة ما يكون قابلاً للعكس، ويحدث بسرعة بعد انخفاض مفاجئ في ضغط الدم (بسبب الجراحة أو المرض الشديد أو العدوى أو الصدمة). 
• يمكن تصنيف حساب IRA وفقًا لما يلي:

1. من مكان الإصابة:

• الإصابة الكلوية قبل الكلوية أو بعد الكلوية أو الكلوية.

2. نوع الحضور:

حساب التقاعد الفردي الوظيفي:

بسبب إما:

• سكتة قلبية.
• جفاف شديد.
•  نزيف حاد.
•  استخدام مدرات البول 

حساب التقاعد الفردي العضوي:

ثانويًا لتدمير أحد مكونات الكلى التي تضمن تنقية الدم بسبب: 

• الأدوية.
• المعادن السامة.
• عدوى خطيرة في الكلى 
• مرض مناعي ذاتي 

• IRA من أصل ميكانيكي:
• بسبب وجود عائق يمنع إخراج البول بشكل طبيعي:
•  حصوات المسالك البولية 
• الأورام: 

          *ورم غدي في البروستات 

 *سرطان البروستات 

          *سرطان المثانة 

          *بعض سرطانات الحوض

العلامات والأعراض:

• نزيف الجهاز الهضمي.
• تشنج. 
• انخفاض في السلطة الفلسطينية.
•  زاد النبض.
•  طيات الجلد.
•  جفاف الأغشية المخاطية وقلة البول.
• المظاهر الفموية:

– التهاب الفم الحمامي والتقرحي: داء المبيضات 

– تقرحات على السطح البطني للسان، وعلى أرضية الفم والخدين.

– التهاب اللثة.

• الإجراء الذي يجب اتخاذه:

علاج الآفات الفموية ببدائل الهرمونات:

• نظافة الفم الجيدة 
• BB مع بيروكسيد الهيدروجين أو الكلورهيكسيدين.

 احتياطات أثناء العناية بالأسنان :

• يتم إجراء أي إجراء فقط في حالة الطوارئ، في بيئة المستشفى، ويجب أن يسبقه العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية لمكافحة خطر العدوى.
• اتخاذ الاحتياطات اللازمة فيما يتعلق بالمرض المعني أو المصاحب له.
• السيطرة على النزيف من خلال وقف النزيف بشكل جيد.

2. الفشل الكلوي المزمن:

• التعريف : انخفاض مطول، وغالبًا ما يكون دائمًا، في وظائف الكلى الصماء والخارجية.
• ويتم التعبير عنها بشكل رئيسي من خلال انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR) مع زيادة الكرياتينين واليوريميا:

              – كرياتين الدم: 7 إلى 12 ملغ/ل

              – اليوريا في الدم: 0.1 إلى 0.5 جرام/لتر

              – تصفية الكرياتينين (طبيعي 120 مل)

• معدل الترشيح الكبيبي: كوك روفت وجولت:

            140 – العمر × الوزن ك= 7.2

             الكرياتينين × K K=7.5

• يظل قياس معدل الترشيح الكبيبي اختبارًا يتم إجراؤه بشكل شائع لتحديد درجة الفشل الكلوي المزمن، ويُعبر عنه بـمل/دقيقة/1.72 متر مربع.

اعتمادًا على معدل الترشيح الكبيبي ومستوى الكرياتينين في المصل، يمكن أن يكون الفشل الكلوي خفيفًا أو متوسطًا أو شديدًا أو مميتًا:

المرحلة الأولى: >90 يعني معدل الترشيح الكبيبي طبيعي أو مرتفع.

المرحلة الثانية: 60-89 يعني فشلًا بسيطًا: مرض الكلى المزمن الخفيف.

المرحلة الثالثة: 30-59 يعني فشل متوسط: مرض الكلى المزمن متوسط.

المرحلة الرابعة: 15-29 يعني فشلًا كبيرًا: مرض الكلى المزمن الشديد.

المرحلة الخامسة: < 15 يعني الفشل التام: IRC الطرفية.

        يتم تعريف الفشل الكلوي بشكل عام على أنه معدل الترشيح الكبيبي أقل من 60 مل/دقيقة لمدة 3 أشهر. سيتم إجراء غسيل الكلى أو زرع الكلى إذا كان ذلك ممكنا إذا كان معدل الترشيح الكبيبي أقل من 10 أو 15 مل / دقيقة.

• المظاهر السريرية:

– فقدان الشهية، الغثيان، التقيؤ، الإسهال.

– ضيق التنفس، وذمة رئوية.

– إتش تي أيه.

– آلام وتشنجات العضلات.

– تلف عضلة القلب.

– فقر الدم، اعتلال الخثرات الدموية، نقص كالسيوم الدم، فرط فوسفات الدم.

– الكساح عند الأطفال المصابين بمرض الكلى المزمن في مراحله المبكرة.

– خلل في عظام الكلى مما يؤدي إلى إزالة المعادن من العظام مع الألم.

• المظاهر الفموية: 

تعتمد هذه الطرق عمومًا على شدة الفشل الكلوي:

• عند الأطفال، يمكن أن يؤدي الفشل الكلوي إلى تأخر النمو وظهور الأسنان؛
• خلل تكوين المينا.

   أما عند البالغين، فإن المظاهر هي: 

– رائحة الفم الكريهة

– التهاب الغدة النكفية لوحظ عند المرضى الذين بدأوا غسيل الكلى متأخرين أو الذين لم يتم غسيل كليتهم بشكل كافي.

– التهاب اللثة التقرحي النخري، التهاب الفم اليوريمى.

– تعد العدوى الفطرية (داء المبيضات) والعدوى الفيروسية (الهربس) شائعة أيضًا لدى المرضى الذين يتناولون مثبطات المناعة.

– يمكن أن تظهر اعتلالات العظم الكلوية شعاعياً على مستوى الفكين من خلال:

– قشرة منزوعة المعادن، فقدان الصفيحة الجافة، اتساع المسافات الإسفنجية.

العلاج:

• الهدف من علاج مرض الكلى المزمن هو تصحيح الاضطرابات الناجمة عن تلف الكلى وضمان الوظائف المختلفة للكلى الطبيعية، وخاصة تلك المتعلقة بإخراج النفايات الناتجة عن عملية التمثيل الغذائي للنيتروجين وتنظيم التوازن المائي الكهربائي وكذلك ضغط الدم.
• هناك نوعان من العلاج:

1. محافظ :

الأهداف:

 • إبطاء تطور اعتلال الكلية.

       • منع المضاعفات.

ويشمل ذلك التحكم في تناول الطعام وتصحيح المظاهر الحشوية خارج الكلى، اثنان منها مهمان: ارتفاع ضغط الدم واضطرابات التمثيل الغذائي للفوسفو والكالسيوم.

2.  الاستبدال:

• غسيل الكلى  : هذا إجراء تنقية خارج الكلى يتطلب الوصول إلى الأوعية، غالبًا من خلال ناسور شرياني وريدي، ويتكون من وضع دم المريض على اتصال بمحلول غسيل الكلى ثلاث مرات في الأسبوع عبر غشاء شبه نافذ. يتم وضع المريض على علاج مضاد للتخثر أثناء جلسة غسيل الكلى، 
• في الواقع، يعوض غسيل الكلى حوالي 15% فقط من وظائف الكلى.

• غسيل الكلى البريتوني: يتضمن ذلك استخدام الصفاق كغشاء ترشيح وغسيل الكلى المعقم من خلال قسطرة توضع بشكل دائم في البطن.
• زراعة الكلى: توفر الكلية المزروعة بشكل صحيح وظيفة تعادل عشرة أضعاف وظيفة غسيل الكلى.

إن عملية زراعة الكلى ليست دائمة، فقد يحتاج المرضى الصغار إلى عمليتي زراعة أو أكثر خلال حياتهم.

يتم وضع مرضى زراعة الأعضاء على العلاج المثبط للمناعة لمنع رفض الكلية المزروعة.

 إذا فشلت عملية الزرع، يمكن للمرضى العودة إلى غسيل الكلى وانتظار إجراء عملية زرع أخرى.

A-CAT في وجود الفشل الكلوي المزمن غير الخاضع للغسيل الكلوي: (المرحلة 1 و2 و3)

 خطر العدوى والتسمم: 

• للوقاية من خطر العدوى: المضادات الحيوية الوقائية: يجب استخدام المضادات الحيوية التي لها قدرة على الإخراج بخلاف المضادات الحيوية الكلوية: روفاميسين

  الجرعة: روفاميسين 3M IU قبل نصف ساعة من الإجراء، تكرر بعد 6 ساعات، ثم لمدة أسبوع مرتين في اليوم.

• يمكنك مكافحة خطر التسمم عن طريق تقليل كمية المنتج المخدر، وتجنب الأدوية التي يتم إخراجها عن طريق الكلى، وإذا لزم الأمر، قم بتقليل الجرعة أو تباعد الجرعات.
• التركيز على وقف النزيف الموضعي.

2. CAT أمام مريض الفشل الكلوي المزمن الذي يحتاج إلى غسيل الكلى:

المرحلة 4 و 5:

أ- مرضى غسيل الكلى: خطر العدوى والتسمم والتلوث والنزيف:

• طلب فحص مصل الدم، وفحص FNS للتحقق من مستوى الهيموجلوبين وتقييم وقف النزيف؛ 
• يجب تناول المريض قبل أو بعد جلسة غسيل الكلى بـ 24 ساعة (قد يستمر تأثير الهيبارين لمدة 8 ساعات بعد ذلك).
• الوقاية: روفاميسين 3 مل وحدة دولية قبل نصف ساعة من الإجراء، كرر بعد 6 ساعات، ثم لمدة أسبوعين مرتين في اليوم.
• التخدير بدون قابض للأوعية الدموية فيما يتعلق بطريقة الإدارة.

   يُمنع استخدام التخدير الجذعي (خطر حدوث أورام دموية).

• تجنب الأدوية التي يتم التخلص منها عن طريق الكلى، وإذا لزم الأمر، قم بتقليل الجرعات. 

ب- غسيل الكلى البريتوني: نفس CAT كما هو الحال بالنسبة لمرض الكلى المزمن غير الخاضع للغسيل الكلوي.

ج- الأشعة المقطعية أمام مريض زراعة الكلى: المرحلة 5: 

1- المريض المرشح لعملية الزرع: 

  إجراء إصلاح CB

• يجب أن تكون جذريًا 🡪 أي عدوى تحمل خطر رفض الطعم.
• ينبغي اتباعه كل شهرين.

2- المريض الذي أجريت له عملية زراعة:

• ارتفاع خطر العدوى (عند استخدام مثبطات المناعة): تغطية العلاج بالمضادات الحيوية لمدة يومين قبل الإجراء، والاستمرار فيه حتى الشفاء.
• في حالة الإصابة بالعدوى 🡪 يتم العلاج بالمضادات الحيوية العلاجية، ويتم اختيار المضاد الحيوي بعد مناقشة ذلك مع الطبيب المعالج.

د- CAT قبل IRC مع الأمراض المصاحبة:

يجب تطبيق CAT المحدد مع CAT IRC.

CAT أمام الفشل الكلوي

4- الخاتمة:

إن مرضى الكلى هم أشخاص معرضون للخطر بشكل كبير ويحتاجون إلى رعاية سريعة من خلال مقابلة دقيقة وفحص كامل والكثير من الاهتمام في العمل والمراقبة بعد الجراحة.

CAT أمام الفشل الكلوي

  يجب العناية بأسنان الطفل اللبنية لتجنب المشاكل المستقبلية.
يمكن أن يؤدي مرض اللثة إلى فقدان الأسنان.
تعمل أطقم الأسنان القابلة للإزالة على استعادة وظيفة المضغ.
يساعد الفلورايد المطبق في العيادة على تقوية مينا الأسنان.
يمكن علاج الأسنان الصفراء بالتبييض الاحترافي.
تتطلب خراجات الأسنان في كثير من الأحيان العلاج بالمضادات الحيوية.
فرشاة الأسنان الكهربائية تنظف بشكل أكثر فعالية من الفرشاة اليدوية.
 

CAT أمام الفشل الكلوي