التئام اللب والعاج
مقدمة :
يمكن أن تتعرض الأسنان لجميع أنواع الهجمات، وخاصة الهجمات التسوسية.
أحد وسائل الدفاع الطبيعية المتاحة لمجمع اللب والعاج هو تكوين العاج الثالثي، والذي يسمح بإنشاء نوع من الحاجز الوقائي بين اللب والهجوم: هذه هي العملية العاجية.
تذكير بشأن مجمع اللب والعاج
يتكون مجمع اللب والعاج من جزأين:
- معدن واحد: العاج
- الجزء الآخر غير المعدني (الملتحمة): لب السن.
في هذا المركب، يضمن العاج حماية اللب (الأنسجة الصلبة)، ويضمن نسيج اللب “حيوية” العضو السني (التوعية).
- -العاج
العاج هو نسيج معدني جزئيًا (70% بلورات هيدروكسيباتيت)، يتكون في مرحلته العضوية (20%) من إطار الكولاجين الأول الذي يحتوي داخل “شبكاته” على عدد معين من بروتينات المصفوفة غير الكولاجينية، التي تفرزها الخلايا العاجية في البداية، ثم يتم تغليفها وحمايتها بواسطة عملية التمعدن.
ومن بين هذه البروتينات المصفوفة العديدة، نجد عددًا كبيرًا من عوامل النمو، وخاصة تلك التي تنتمي إلى عائلة TGF-β وVEGF وADM، والتي ستلعب دورًا رئيسيًا في عملية التئام اللب.
العاج هو نسيج نفاذ؛ يتم عبورها بواسطة هياكل أنبوبية من جانب إلى آخر (أنابيب العاج) من تقاطع المينا والعاج (ADJ) أو (CDJ) إلى تجويف اللب.
تحتوي هذه الأنابيب من جهة على سائل العاج وكذلك على امتدادات الخلايا العاجية التي تخترق الأنسجة المعدنية، حيث تقع أجسام خلاياها خارج العاج، على جانب اللب.
- – اللب
اللب هو نسيج ضام رخو من أصل ميزانشيمي، يقع داخل تجويف تشريحي يقع في الجزء الداخلي والوسطى من السن.
يحيط بها العاج الذي يرسل إليه فروعًا ويفصله عنه المنطقة العاجية.
يتكون اللب في المتوسط من 25٪ من المواد العضوية (الخلايا والمصفوفة خارج الخلية) و 75٪ من الماء
يرتبط تكوينها بخصائصها: العاجية، والتغذوية، والحسية، والوعائية والدفاعية.
اللب المتقدم في السن يكون أقل غنى بالخلايا ويحتوي على المزيد من الألياف.
- القدرات الدفاعية لمجمع اللب والعاج:
يتم استدعاء مجمع اللب والعاج للدفاع عن نفسه ضد المهيجات الفيزيائية أو الكيميائية أو البكتيرية. في مواجهة هذه المهيجات، يمتلك مجمع اللب والعاج قدرات دفاعية
يتفاعل العاج واللب بشكل متبادل مع التأثيرات البيئية؛ فكل ما يؤثر على العاج ينعكس في اللب والعكس صحيح.
دور الخلايا المولدة للعاج
الخلايا العاجية هي خلايا لبية متخصصة للغاية، تقع على محيط أنسجة اللب وتوجد في طبقة خلية واحدة (السياج).
وتتصل الخلايا بشكل مباشر مع بعضها البعض، وتتحد من خلال الوصلات الفجوية، مما يعطي هذا الحاجز بنية غشائية تفصل أنسجة العاج المعدنية على جانب واحد، والنسيج الضام اللبي على الجانب الآخر.
تشتهر الخلايا المولدة للعاج بدورها في تكوين العاج، فهي مسؤولة عن إفراز العاج من جهة، وتكوين معدنه من جهة أخرى.
في حالة العدوان التسوسي، يمكن إعادة تنشيط الخلايا العاجية التي دخلت في مرحلة “السكون” من التركيب ومن ثم تصنيع العاج الثالثي، والذي يسمى العاج التفاعلي.
بالإضافة إلى هذا الدور الاصطناعي، فإن الخلايا الجذعية للعاج لديها قدرات محددة أخرى،
-دور المناعة الكفؤة:
في حالة العدوان البكتيري تحت التجويف، على سبيل المثال، يتم الكشف عن السموم البكتيرية بواسطة الخلايا البلعمية باستخدام مستقبلات TLRs الغشائية.
يؤدي اقتران هذين الكيانين إلى تحفيز إشارات خلوية داخلية داخل الخلية العاجية (السلوك المناعي لهذه الخلية) والتي، في خطوة ثانية، ستكون قادرة على نقل رسالة أخرى إلى الخلايا اللب الأساسية من أجل تحفيز، عند الضرورة، إنشاء عملية التهابية.
وبالتالي تلعب الخلايا المولدة للعاج دور الحاجز والحماية لللب، من خلال إبقاء المعتدين في الخارج، وتحويل الإشارة لجعلها مناسبة ومفهومة من قبل الخلايا المناعية المقيمة في اللب.
-الدور الميكانيكي الحسي:
إن البنية المحددة للخلية العاجية، والتي تجمع بين جسم الخلية وامتداد سيتوبلازمي طويل، تمنحها تشابهًا كبيرًا مع خلايا الخط العصبي (المحور العصبي والمشبك العصبي). والأخير قادر على تحويل المعلومات المستلمة إلى معلومات منبعثة والتي من المحتمل أن يتم تفسيرها بواسطة أنسجة اللب الأساسية.
-في سياق فرط حساسية العاج، حيث تكون مستقبلات الضغط في هذه الخلايا قادرة على تحليل فرق الضغط وتحويل هذه المعلومات إلى نبضة عصبية، تنتقل على سبيل المثال إلى اللب الأساسي.
دور اللب
اللب هو نسيج ضام يتكون من عدة مجموعات من الخلايا مدمجة في مصفوفة خارج الخلية فضفاضة.
تشمل هذه الخلايا ما يُسمى بالخلايا الليفية “اللبية”، والخلايا المناعية (خلايا متمايزة إلى حد ما)، وما يُسمى بالخلايا الجذعية (خلايا لب الأسنان الجذعية أو DPSCs). وهي شبكة وعائية وعصبية متطورة ومنظمة تنظيمًا جيدًا، تضمن سلامة الأنسجة وحمايتها، بفضل قدرتها على تحفيز استجابة مناعية والتهابية في وقت قصير جدًا. كما تلعب هذه الشبكات دورًا في عملية شفاء وتجديد الأنسجة المدمرة أو التي تُزال لأسباب علاجية.
الضغط داخل اللب أكبر من الضغط خارج السن. يميل هذا الضغط الداخلي الزائد إلى دفع السائل إلى الخارج وبالتالي يحد من دخول البكتيريا والسموم
تعمل المحفزات الخارجية على زيادة التصاق العاج حول الأنابيب بالأنابيب والتصاق طبقات العاج الإضافية، مما يقلل من النفاذية ويزيد المسافة إلى اللب.
توجد تحت الطبقة السنية منطقة غنية بالأوعية الدموية والتي تمكن وظيفة الإخراج.
يمكن إزالة المواد التي تدخل اللب عبر الأنابيب العاجية من الأنسجة الخلالية عن طريق الدورة الدموية الدقيقة.
- التئام اللب والعاج
إن الآليات التي تحدث هناك فعالة وجميعها تعمل على تقليل نفاذية العاج المتضرر.
وهكذا، استجابة لعمليات التسوس، والتآكل، والتآكل، والصدمات أو حتى إجراءات ترميم الأسنان، يحدث إفراز للعاج الثالثي بواسطة الخلايا المولدة للعاج.
- في مواجهة الهجمات:
أ- مواجهة التسوس :
في مواجهة الهجوم القادم من تجويف الفم، يسعى اللب إلى الحفاظ على حيويته من خلال تكوين نسيج ندبي يسمى العاج الثالثي.
ويتضمن الأخير نوعين من العاج:
العاج التفاعلي والعاج الترميمي
أ-1. العاج التفاعلي:
يتم إنتاجه بواسطة الخلايا المولدة للعاج.
يتم مواجهتها عادة تحت تسوس الأسنان الضحل الأولي الذي يتطور بشكل مزمن.
من الناحية الطبوغرافية، نميز:
- تفاعل تصلب العاج DRS
- تفاعل العاج حول اللب DRP
*تفاعل تصلب العاج DRS:
العاج المتصلب (SRD)، يتكون على حساب تجويف الأنابيب العاجية. إنه معدني للغاية وله مظهر شفاف.
*تفاعل العاج حول اللب DRP
يتم تشكيله عند واجهة العاج واللب بعد زيادة ترسب ما قبل العاج. وهذا نتيجة لتسريع عملية تكوين العاج حول اللب بواسطة الخلايا المنبتة للعاج.
تنتشر الجزيئات من مادة التصفيف عبر الأنابيب وتحفز تكوين هذا العاج التفاعلي.
من بين الجزيئات الموجودة في مصفوفة العاج والتي تُحفّز تكوين عامل النمو المُحوّل بيتا-1 (TGFβ-1)، وبروتين تكوين العظام 7 (BMP-7)، والفيبرونيكتين، وهو جليكوبروتين لاصق للمصفوفة خارج الخلوية. كما يزداد النشاط الأنزيمي، لا سيما نشاط الفوسفاتاز القلوي وإنزيمات ATPases. تسمح هذه الإنزيمات بإطلاق الفوسفات وإنتاج الطاقة اللازمة للتمعدن السريع لإطار العاج المُترسب حديثًا.
أ-2 . العاج الترميمي:
بعد نخر الخلايا العاجية، تنقسم الخلايا من منطقة الخلايا تحت العاجية، ثم تهاجر إلى الاتصال بالمنطقة الميتة وتتمايز إلى خلايا عاجية بديلة أو خلايا عاجية من الجيل الثاني.
يقومون بتصنيع مصفوفة خارج الخلية ذات تركيبة مشابهة لتلك الموجودة في الفيبرودنتين. ستتحول هذه المصفوفة خارج الخلية إلى معدن لتكوين عاج الأسنان الذي يحتوي على أنابيب وتصطف الخلايا على المحيط.
ب/ مواجهة الصدمة:
في حالة الصدمة التي تؤدي إلى تعرض اللب، فإن أول ما يلاحظ هو النزيف المصحوب بالتهاب موضعي.
يتم بعد ذلك تغطية اللب سريعًا بطبقة من الفيبرين. قد يحدث تبرعم شعري في الجزء السطحي، يليه تكاثر للكريات البيضاء والخلايا النسيجية.
تساعد هذه الاستجابة اللبيّة على منع تلوث الجرح باللعاب. بعد مرور ثمانية وأربعين ساعة على الصدمة، يقتصر التهاب اللب على عمق 2 مم.
كلما تقدم الالتهاب، كلما زاد خطر التلوث البكتيري. وبالتالي، فإن فرص الحفاظ على حيوية اللب تكون أقل.
-لا يمكن أن يكون هناك شفاء تلقائي لللب.
- مواجهة علاجاتنا: تصفيف اللب
يستخدم مصطلح “إصلاح اللب” لوصف مجموعة من العلاجات التي تهدف إلى تعزيز شفاء اللب الذي لا يزال حيًا.
تتكون هذه العلاجات من معالجة جروح اللب والعاج عن طريق تغطية اللب بشكل مباشر أو غير مباشر أو عن طريق بضع اللب.
- تغطية اللب غير المباشرة
في تغطية اللب غير المباشرة، يتم وضع مادة التغطية فوق طبقة من العاج منزوع المعادن، والتي تترك في مكانها لتكون بمثابة حاجز وقائي لتقليل المزيد من الضرر الذي يلحق باللب والسماح له بالشفاء.
غرضه هو حماية الخلايا السنية الأولية وتعزيز تكوين العاج التفاعلي.
وتضمن المادة الحيوية أيضًا تدمير آخر الجراثيم الموجودة بالقرب من اللب
يتم إجراء التغطية غير المباشرة عادة عندما يكون سمك العاج المتبقي بعد الإخلاء أقل من 0.5 مم.
- التصميم المباشر
يتكون هذا العلاج من تغطية تعرض اللب (أقل من 0.5 مم) بمادة حيوية توضع على اتصال مباشر مع اللب.
يُستطب في حالات التعرض البسيط لللب أثناء كحت العاج أو الصدمة التاجية الحديثة (أقل من 48 ساعة).
في حالة تعرض اللب، يحدث تدمير للطبقة السنية الأولية وتلقيح تعفني.
لذلك فإن الهدف من العلاج هو تنظيف اللب والسماح بتجنيد الخلايا السلفية وتمايزها من أجل إنتاج العاج الإصلاحي.
- المواد الحيوية المستخدمة :
يتم استخدام مواد ذات خصائص حيوية نشطة، والغرض منها هو:
– إزالة المعادن جزئيًا من العاج والسماح بإطلاق بروتينات المصفوفة.
-لتحفيز تكوين جسر العاج
-الإغلاق البيولوجي للجرح؛
تتمثل هذه المواد في هيدروكسيد الكالسيوم، وMTA، وBiodentine.
أ- هيدروكسيد الكالسيوم
ويسمى أيضًا الجير المائي أو الجير المطفأ، وهو مسحوق ناعم أبيض اللون عديم الرائحة ينتج عن التفاعل الكيميائي التالي؛ Cao+H2O Ca(OH)2
شكل التصلب (التصلب الذاتي أو التصلب الضوئي) هو الشكل الوحيد لهيدروكسيد الكالسيوم المستخدم كمادة لتغطية اللب.
ويتميز بـ:
– درجة الحموضة العالية التي تتراوح بين 12.5 و 12.8 (أيونات الهيدروكسيل سوف تجعل البيئة قلوية وبالتالي يكون لها تأثير مضاد للبكتيريا قوي).
أ-1 . آلية إصلاح اللب
تتمتع هذه المادة بالقدرة على إذابة العاج (ذوبان طويل الأمد ومستمر)، وبالتالي إطلاق عوامل النمو (TGFβ) تدريجيًا.
يمكن أن تنتقل هذه العوامل المنطلقة عبر الأنابيب نحو نسيج اللب، وبالتالي تؤدي إلى تفاعل اللب، وخاصة تفاعل الخلايا العاجية.
وبهذه الطريقة، تخرج هذه الخلايا من طورها الخامل وتفرز العاج الثالثي:
- إما عن طريق تكوين عاج التفاعل إذا كانت الخلايا العاجية وخلايا طبقة هول لا تزال حية ونشطة بيولوجيًا،
- إما استجابة لخرق اللب، أو عن طريق تكوين العاج الترميمي الذي تفرزه الخلايا البدينة الجديدة
أثناء تفككها الأيوني، سيكون هناك إطلاق لأيونات Ca2+ التي ستعزز إنتاج وتعدين الأنسجة الصلبة، وسيكون لها تأثير مرقئ ومضاد للالتهابات.
أ-2 . عيوب المادة :
إن تكوين الحاجز المعدني (جسر العاج المصغر) الذي تم الحصول عليه ليس موحدًا ولا ملحومًا بجدران العاج (التصاق ضعيف). وبالتالي، لا يتم تحقيق الختم على المدى الطويل.
وبما أن المادة كانت من المحتمل أن تذوب بمرور الوقت، فإن الوضع السريري كان هو نفسه بعد بضعة أشهر كما هو الحال بالنسبة للعلاجات دون استخدام مادة التغطية.
ب. المواد المعتمدة على سيليكات ثلاثي الكالسيوم ب-1. مجمع ثلاثي أكسيد المعادن (MTA )
MTA هي مادة تعد جزءًا من الأسمنت الهيدروليكي المعتمد على سيليكات الكالسيوم أو تسمى أيضًا أسمنتات السيراميك الحيوي من الجيل الأول؛
وهو عبارة عن خليط من أسمنت بورتلاند وأكسيد البزموت (مما يجعل المادة معتمة للأشعة السينية) مع آثار من السيليكا (SiO2) وأكسيد الكالسيوم (CaO) وأكسيد المغنيسيوم (MgO) وكبريتات البوتاسيوم (K2SO4) وكبريتات الصوديوم (NaSO4).
تتمتع مادة MTA بخصائص مضادة للبكتيريا والفطريات وغياب السمية الخلوية.
يؤدي ترطيب مسحوق MTA إلى تكوين هلام غرواني يتصلب. درجة حموضة MTA بعد الخلط مباشرةً هي 10.2. بعد ثلاث ساعات، تصبح 12.5.
* آلية إصلاح اللب
تتمتع مادة MTA بمزايا تتمثل في الحجم الصغير لجزيئاتها، والقدرة على تكوين قاع تجويف مقاوم للماء، والرقم الهيدروجيني القلوي بعد ضبطها، والإطلاق التدريجي لأيونات الكالسيوم (النشاط المعدني والمضاد للتخثر).
MTA هو منتج يطلق هيدروكسيد الكالسيوم كمنتج ثانوي لترطيبه.
لذلك تعتبر آلية عملها مشابهة لآلية عمل هيدروكسيد الكالسيوم في تحفيز تكاثر خلايا اللب وإطلاق السيتوكينات وتكوين حاجز نسيجي صلب مع تخليق واجهة عاج معدنية متجانسة مشابهة لتلك الموجودة في هيدروكسيل أباتيت البيولوجي.
* العيوب الرئيسية للمواد
- وقت الإعداد طويل إلى حد ما.
- عدم توافقه مع المواد الأخرى.
- مدة ضبطها (3 ساعات).
ب-2. بيودنتاين
البيودنتاين هو مادة تدخل في تركيب الأسمنتات المائية المعتمدة على سيليكات الكالسيوم أو تسمى أيضًا بالأسمنتات الحيوية الخزفية من الجيل الثاني؛
ويأتي على شكل:
* مسحوق يتكون بشكل أساسي من سيليكات ثلاثي الكالسيوم (C3S)، وكربونات الكالسيوم (CaCO3)، وأكسيد الزركونيوم (ZrO2، من أجل تعتيم الإشعاع). كما تم العثور على سيليكات ثنائي الكالسيوم (C2S) وأكسيد الكالسيوم (CaO).
*سائل يحتوي على الماء وكلوريد الكالسيوم (CaCl2، الذي يعمل على تسريع عملية التصلب، مما يسمح له بالتصلب في 12 دقيقة) وعامل تقليل الماء: Fluid Premia 150.
إنه عبارة عن مادة مرنة فائقة التعديل تعتمد على بولي كربوكسيلات تساعد على منع التشقق أثناء ضبط المواد.
* آلية إصلاح اللب
وقد أكدت العديد من الدراسات توافقه الحيوي وقدرته على تحفيز التمايز والتمعدن في الخلايا السنية.
بعد إنشائها، كما هو الحال مع MTA، يتم إطلاق هيدروكسيد الكالسيوم كمنتج ثانوي للترطيب. في دراسة سريرية حديثة، أظهر Biodentine تكوين جسر العاج وغياب تفاعل اللب الالتهابي.
- التكهن
ونحن نعلم الآن أن اللب المصاب يمكن علاجه وإبقائه حيًا. ومع ذلك، فإن تغطية اللب المباشرة هي إجراء حساس ونجاحه غير مؤكد.
- احتياطات لتعزيز التئام اللب أثناء علاجاتنا:
من الضروري الحد من الهجمات على مجمع العاج واللب أثناء العلاجات الترميمية حتى لا يتم تغيير القدرة الترميمية؛
- ينبغي اعتماد إجراءات ترميمية تهدف إلى التقليل من تشكل التهاب اللب الناتج عن أسباب طبية.
- يجب تجنب الجفاف المفرط للعاج أثناء جميع مراحل ترميم الأسنان لمنع:
- تغيرات السوائل داخل أنسجة اللب،
- شفط نوى الخلايا السنية وتكوين وذمة اللب
- يجب منع التلوث البكتيري طوال إجراءات ترميم الأسنان. وهذا في الواقع هو السبب الرئيسي لالتهاب اللب.
- ويجب الحرص، بمجرد الانتهاء من تحضير الأسنان بالطحن، على تطهير طبقة العاج، والتي تعد مصدرًا للجراثيم القادرة على البقاء على قيد الحياة بعد إجراءات الترميم، إما باستخدام محلول الكلورهيكسيدين 0.12% أو محلول هيبوكلوريت الصوديوم 2.5% أو كليهما على التوالي.
- يمكن إجراء تهجين فوري للعاج باستخدام نظام لاصق لإغلاق أنابيب العاج المفتوحة أثناء الطحن
يرجى ملاحظة أن:
– بما يتجاوز 1.5 مم من سمك العاج المتبقي المفترض، فإن استخدام لاصق المينا والعاج يثبت أنه كافٍ لحماية أنسجة اللب
-يمكن تغطية مناطق العاج المجاورة لللب، والتي من المفترض أن تكون أقل من 0.5 مم (وردية اللون)، بشكل منتظم بواسطة Ca(OH)2. تظهر هذه المادة نشاطًا مضادًا للميكروبات بسبب درجة الحموضة القلوية الخاصة بها.
– عندما يكون السمك المفترض بين 0.5 مم و 1.5 مم، فمن الأفضل وضع بديل العاج بين الترميم وقاعدة التجويف. في هذه الحالات، من الممكن استخدام أسمنت الأيونومر الزجاجي.
خاتمة
إن التقدم في الأبحاث المتعلقة بفيزيولوجيا اللب سوف يؤدي بشكل متزايد إلى دفع الممارسين إلى الحفاظ على حيوية اللب أثناء علاجات التصفيف. اللب، القادر على ضمان دفاعه ضد العدوان البكتيري.
قائمة المراجع
- ستيفان سيمون طب الأسنان/ بيولوجيا اللب 2012.
- بيتي – جولدبرج السن الطبيعي والسن المرضي
- م. جولدبرج علم أنسجة مجمع اللب والعاج. طب الأسنان/طب الأسنان EMC؛22-007-B- 10؛2008؛طب الأسنان؛28-115-B10؛2008.
- مورغان جيومارد؛ تغطية اللب المباشر: الجوانب النسيجية الفسيولوجية، وعوامل النجاح، والمواد الحيوية الحالية 2013
- فولجموث بيير؛ تغطية اللب: التقنيات الحالية 2014
- س. سيمون؛ ف. بيريز؛ السيد زانيني. شفاء لب الأسنان من علم الأحياء إلى العيادة؛ الحقائق السريرية 2016 المجلد 27 العدد 1 ص. 13-26
التئام اللب والعاج
يمكن أن تؤدي التسوسات غير المعالجة إلى ظهور خراجات مؤلمة.
يمكن أن تؤدي التسوسات غير المعالجة إلى ظهور خراجات مؤلمة.
تعمل قشور الأسنان على إخفاء العيوب مثل البقع أو الفراغات.
يمكن أن تؤدي الأسنان غير المستقيمة إلى حدوث مشاكل في الجهاز الهضمي.
تعمل زراعة الأسنان على استعادة وظيفة المضغ وجمال الابتسامة.
تعمل غسولات الفم المحتوية على الفلورايد على تقوية مينا الأسنان ومنع التسوس.
يمكن أن تؤثر أسنان الأطفال المتسوسة على صحة الأسنان الدائمة.
تحمي فرشاة الأسنان ذات الشعيرات الناعمة مينا الأسنان واللثة الحساسة.