علاج لب الأسنان المؤقتة
الأهداف التعليمية
– التمييز بين الخصائص التشريحية والفسيولوجية للأسنان المؤقتة / الأسنان الدائمة
– معرفة مؤشرات وموانع استخدام علاجات لب الأسنان التي يمكن أخذها في الاعتبار للأسنان المؤقتة
– تنفيذ وتكييف الاستراتيجية العلاجية وفقا لحالة الأسنان ومرحلة تطور جذور الأسنان
1- المقدمة
إن معالجة لب الأسنان المؤقتة لها أهمية كبيرة، فهي تسمح بالحفاظ على الأعضاء السنية على القوس حتى فقدانها فسيولوجيًا.
يجب أن يعتمد تشخيص حالة اللب قبل أي علاج لب الأسنان عند الأطفال على الفحص السريري الكامل بما في ذلك التاريخ الطبي والتاريخ السني والاختبارات السريرية والفحوصات الإشعاعية.
2- خصائص الأسنان المؤقتة
– مينا رقيقة جدًا
– حجرة اللب الكبيرة
– الاتصالات اللبيّة اللثويّة:
– على مستوى أرضية اللب
– على مستوى الجذر
– الامتصاص الفسيولوجي للجذور
– تغيرات في الفتحة القمية وتشريح الجذر
– العلاقات مع:
– العظم السنخي بين الجذور وبين الأسنان
– جرثومة السن الدائم
3- موانع العلاج اللبي للأسنان المؤقتة
عام:
-أمراض القلب عالية الخطورة
– أي مرض عام من المحتمل أن يتفاقم بسبب وجود عدوى حادة أو مزمنة في الأسنان
الطلب المحلي:
-إذا لم يكن التاج قابلاً للترميم؛
-إذا كان هناك امتصاص داخلي؛
-إذا كانت أرضية اللب مثقبة؛
-إذا كان الامتصاص الجذري الفسيولوجي أو المرضي كبيرًا جدًا (أكثر من ثلثي الجذر (الجذور)).
4- تذكير بفيزيولوجيا العاج واللب
يمر بثلاث مراحل فسيولوجية حسب ديمارس:
1/ مرحلة النمو والتطور التي يتم فيها بناء التاج والجذر وتسمى المرحلة الأولى
2/ مرحلة النضج والاستقرار: يحدث فيها تكوين جذري كامل حتى الامتصاص الذي يمكن اكتشافه سريريًا والذي يسمى المرحلة الثانية
3/ مرحلة الانحدار: الامتصاص الفسيولوجي؛ تمتد من فترة الامتصاص إلى فقدان السن وتسمى المرحلة الثالثة
خلال هذه الفترات الثلاث المحددة فيما يتعلق بتعديلات الجذر، تتغير معايير أخرى (تشريح الشريان التاجي، التآكل، فسيولوجيا اللب، التغيرات اللثوية).
• يستغرق السن المؤقت سنة كاملة حتى يتشكل جذره بالكامل.
• سريريًا، تمر فترة تتراوح بين تكوين الجذر الكامل وإعادة الامتصاص لمدة 3 سنوات ± 6 أشهر.
5- التشخيص اللبي
عادة ما يقدم التاريخ المرضي القليل من المعلومات التشخيصية.
وبعيدًا عن الأسئلة والاختبارات التقليدية، يمكن للممارس الاعتماد بشكل أكبر على الفحص البصري من خلال التحقق من:
• وجود بؤر تسوس مرئية أو مخفية، ووجود أو غياب تاريخ من الصدمات
• وجود ناسور → مسار مُمَيَّز بواسطة مخروط جوتا وRX
• وجود خراج ناتج عن تورم دهليزي
• غالبًا ما تكون حالة الحليمة بين الأسنان مكتظة ومتضخمة في حالة الآفات القريبة
والتصوير الشعاعي للقصبات الهوائية:
• تقييم المرحلة الفسيولوجية
• تصور شكل الجذر، وقرب الجرثومة الأساسية، وسمك العظم الذي يفصله عن السن المؤقتة؛
• تحديد مناطق انحلال العظم حول القمة أو بين الجذور بشكل موضوعي
• احتمال وجود امتصاص داخلي، وهو أمر شائع في الأسنان المؤقتة سواء تم علاج السن مسبقًا أم لا
6- العلاج
6-1 على السن الحية
6-1-1 بتر اللب
تعريف 6-1-1-1
يتضمن ذلك إزالة كل لب الجذر السنخي وتغطيته بمادة حيوية من لب الجذر السنخي السليم. هذا هو العلاج اللبي الأكثر شيوعا في الأسنان المؤقتة.
- دواعي الاستعمال
– التهاب اللب يقتصر على لب السن،
– كسور اللب النخرية أو الرضحية أو الميكانيكية،
– تدهور كبير في الشرايين التاجية، والأطفال المعرضون لخطر كبير للإصابة بتسوس الأسنان،
– أسنان بدون أعراض، امتصاص الجذور < 2/3)
- موانع الاستعمال
– موانع عامة،
-خراج، ناسور، حركة مرضية، امتصاص داخلي أو خارجي مرضي
-شفافية شعاعية حول القمة أو بين الجذور، تكلسات اللب، نزيف لا يمكن السيطرة عليه بعد الاستئصال الكامل لللب الجذري.
- اِصطِلاحِيّ
-وصفة طبية قبل العملية
-التخدير الموضعي
-وضع المجال الجراحي.
– كحت كامل للآفة التسوسية + استئصال اللب يتم إجراؤه إما باستخدام حفارة حادة أو مثقاب كروي من الماس مثبت على توربين بسمك 2 مم
– وضع كرة قطنية معقمة مشبعة بمصل فسيولوجي وتركها في التجويف لمدة 5 دقائق ثم وضع مادة التغطية،
يمكن أن تكون عملية قطع اللب هذه تثبيتية أو غير تثبيتية.
- بتر اللب مع تثبيت اللب
*بضع لب فورموكيزول
بعد إخراج لب القناة، يتم وضع كرة قطنية مبللة بالفورموكيزول على مداخل القناة لمدة 5 دقائق. يتم وضع مادة التغطية (الزوي) على جذوع اللب. ثم يتم ترميم السن بمادة نهائية. تشير العديد من الدراسات إلى أن هذا المنتج مسبب للطفرات.
* التثبيتات باستخدام مثبتات أخرى: يعتبر الغلوتارالدهيد بديلاً للفورموكرسول ولكنه لم يعد يستخدم.
ب- بتر اللب بدون تثبيت اللب
* بعد بتر لب القناة يتم وضع معجون أكسيد الزنك عند مداخل القناة، ثم يمكن إجراء العلاج النهائي باستخدام أسمنت الزجاج الأيونومر أو الملغم أو غطاء مسبق التشكيل.
* بتر اللب بكبريتات الحديد (20%):
يساعد على تكوين أو تقوية جلطة الدم. بعد قطع لب السن المؤقت يتم وضع قطعة من القطن مبللة بكبريتات الحديد تحت الضغط على لب السن لمدة 5 دقائق. ثم يتم تطبيق مادة من نوع أكسيد الزنك والأوجينول على مداخل القناة.
*استئصال اللب بالليزر
إن الجمع بين الليزر لإجراء عملية قطع اللب هو متعدد. في أغلب الأحيان، يتم استخدام ليزر الإربيوم لإزالة التجويف وفتح الغرفة، ثم يتم استخدام ليزر ثاني أكسيد الكربون لتحقيق وقف النزيف. بعد ذلك، يتم وضع مادة التغطية فوق جذوع اللب.
*بتر اللب باستخدام مواد تحتوي على الكالسيوم
بتر اللب باستخدام MTA ويتم تكثيفه على مستوى مداخل القناة (4 ساعات للحصول على أقصى صلابة). وبعد ذلك يتم إجراء العلاج النهائي.
بتر اللب باستخدام بديل العاج المعتمد على سيليكات ثلاثي الكالسيوم (بيودنتين®) : يتم تطبيقه على اتصال مع جذوع اللب. من الممكن ملء التجويف بالكامل باستخدام Biodentine® وتركه في مكانه لعدة أسابيع أو حتى أشهر، ثم إزالة 3-4 ملم للعلاج الدائم.
بتر اللب باستخدام هيدروكسيد الكالسيوم : استخدامه محدود جدًا. مع ذلك، في المرحلة الأولى، يُعدّ المنتج الوحيد الذي يسمح بالحفاظ على تكوّن الجذور.
استئصال اللب 6-1-2
تعريف 6-1-2-1
هو إزالة كامل أنسجة اللب بعد حدوث آفة تسوس واسعة النطاق أو صدمة وسد النظام اللبي. من الصعب تحقيق ذلك على الأسنان المؤقتة: (شكل القناة المتنوع، الامتصاص الفسيولوجي، الجراثيم النهائية الكامنة)
- إشارة
– وجود التهاب لبّي غير قابل للعكس، في المرحلة الثالثة أو المرحلة المبكرة منها ؛
-يمكن إجراء عملية استئصال اللب دون توقف النزيف بعد 5 دقائق من الضغط
- موانع الاستعمال
-إذا كانت هناك موانع جهازية أو إذا كان الطفل غير قادر على التعاون،
– إذا لم يكن السن قابلاً للترميم،
– الامتصاصات الداخلية أو الخارجية المرضية > 2/3،
– إذا كان هناك ضرر في الكيس الجريبي للجرثومة الأساسية.
- اِصطِلاحِيّ
أ- الزمن التاجي
يتم كشط الآفة التسوسية ومن ثم يتم إنشاء تجويف وصول كبير باستخدام مثقاب Zekrya® لعلاج لب الأسنان مثبت على توربين.
يجب أن تكون الجدران متباعدة للتكيف مع الانحناء الملحوظ للجذور. يختلف شكل هذا التحضير التاجي باختلاف السن المُعالَج: القاطع المؤقت (مثلث)؛ الناب (بيضاوي)؛ الضرس السفلي (مثلث بقاعدة أنسية، أو حتى مستطيل)؛ الضرس العلوي (مثلث بقاعدة دهليزية، أو حتى مستطيل).
- وقت الجذر
1- تقييم طول العمل
– استخدام التصوير الشعاعي قبل الجراحة: نظرًا لأن جذور الأسنان المؤقتة تتعفن بشكل مستمر وغير متماثل، فمن المستحسن استخدام طول عمل مخفض بمقدار 2-3 مم مقارنة بالقمة الشعاعية.
– استخدام محدد القمة
– استخدام جداول الطول
2- تشكيل القناة
جذور الأسنان المؤقتة، وبالتالي القنوات، منحنية. لذلك فمن المستحسن أن يتم ثني الأدوات مسبقًا لتجنب الثقوب.
نظرًا لأن الامتصاص أكبر بالنسبة للجرثومة الأساسية، فإن الجدار الداخلي للجذور يكون أكثر هشاشة: لذلك يتم استخدام الملفات المنحنية مسبقًا على طول الجدران الخارجية للجذور.
* التشكيل بالأدوات اليدوية يتم استخدام نظامين:
– ملفات K : مصنوعة من الفولاذ المقاوم للصدأ أو NiTi، وتستخدم بأقطار متزايدة، حتى 30 أو 35، مع حركة دوران في اتجاه عقارب الساعة بمقدار ربع دورة، ثم حركة ضغط أثناء أداء نفس الدوران في اتجاه عكس عقارب الساعة.
– ملفات هيدستروم، “H” : مصنوعة من الفولاذ المقاوم للصدأ أو NiTi، وتستخدم في الجر. كما أنها تستخدم في زيادة الأقطار حتى قطر 30 أو 35.*
* التشكيل بالأدوات الدوارة : فئتان:
– أنظمة تستخدم عدة أدوات يتم تمريرها بالتتابع، ذات مخروط وقطر متغيرين، مما يؤدي إلى تشكيل تدريجي للقناة. : بروتابر (دينتسبلي)،؛
-أنظمة تعمل بأداة واحدة، ذات تفتق متغير: WaveOne (Dentsply) وOne Shape (MICRO-MEGA).
3- حلول الري
*يعتبر هيبوكلوريت الصوديوم محلولًا غير مكلف، وتأثيراته المطهرة والقاتلة للبكتيريا فعالة جدًا.
*الكلورهيكسيدين هو محلول ري مناسب، ذو سمية منخفضة للأنسجة المحيطة بالجذر وله تأثير مضاد للبكتيريا والفطريات ومطهر متبقي. ومن ناحية أخرى، فهو لا يذيب أنسجة اللب الحية.
*المصل الفسيولوجي ليس سامًا ولكنه لا يحتوي على أي خصائص مضادة للبكتيريا أو مذيبة. يستخدم بشكل أساسي للشطف النهائي (بعد الري بمحلول مضاد للبكتيريا)
* EDTA (حمض إيثيلين ديامين رباعي الأسيتيك) وحمض الستريك
يتم استخدامها لإزالة “طبقة اللطاخة” أو لطاخة العاج.
4- حشوة قناة الجذر
التقنية :
يتم إغلاق القنوات بمواد قابلة للامتصاص مما يمنع التدخل في ثوران الجراثيم الأساسية.
يتم إدخال عدسة على زاوية معاكسة متناقصة عند طول العمل – 2 مم ثم يتم تنشيطها بسرعة بطيئة في اتجاه عقارب الساعة.
يتم بعد ذلك تكثيف عجينة الحشو وتعبئتها على أرضية اللب باستخدام حبيبات قطن معقمة أو قطعة من القماش.
مواد الحشو : يجب أن تتمتع مادة الحشو المثالية للأسنان المؤقتة بالخصائص التالية:
معدل الامتصاص مماثل لمعدل امتصاص جذر السن المؤقت؛ غير مزعجة؛ قابلة للامتصاص إذا تم إسقاطها في القمة؛ مطهر، يلتصق بجدران الجذور؛ سهلة الفتح؛ غير قابلة للإشعاع؛ لا تسبب تغير لون الأسنان.
- معجون أكسيد الزنك والأوجينول : كان أول مادة تستخدم في حشوات الأسنان المؤقتة
- هيدروكسيد الكالسيوم : معدل امتصاصه أسرع من معدل امتصاص الجذر، مما يخلق طريق وصول جديد للبكتيريا.
- أكسيد الكالسيوم متوافق حيوياً، ويشكل سدادة قمية قوية ويتغلغل جيداً في الأنابيب العاجية، وهو منخفض جداً في الظلمة الإشعاعية، والطبيعة التوسعية لأكسيد الكالسيوم في الوسائط المائية تؤدي إلى خطر محتمل لكسر الجذر.
- معجون اليودوفورم يتحمله الأنسجة المحيطة بشكل جيد في حالة بروزه في المنطقة المحيطة بالقمة. ليس له أي تأثير على البكتيريا اللاهوائية.
- حول الأسنان الميتة: التشذيب وتطهير قناة الجذر
تعريف 6-2-1
هو علاج يتكون من تطهير الأسنان الميتة عن طريق إزالة بقايا القناة الداخلية وملء نظام القناة بعناية.
- إشارة
الأسنان المؤقتة في المرحلتين الأولى والثانية المصابة بنخر اللب مع أو بدون أمراض اللثة
6-2-3 موانع الاستعمال – المرضى المعرضون للخطر؛ سن في المرحلة الثالثة مع نخر اللب وأمراض اللثة
- اِصطِلاحِيّ
في حالة وجود سن ميت، يتم إجراء العلاج اللبي على مرحلتين (التاجي والجذر)، مع استخدام الأدوية بين الجلسات (هلام الكلورهيكسيدين، أو هيدروكسيد الكالسيوم أو معجون مضاد حيوي) لمدة 7 إلى 10 أيام من أجل تطهير السن بشكل صحيح.
7- الوصفة الطبية
- يمكن وصف مسكن للألم من نوع الباراسيتامول حسب شدة الحالة ومدى الألم الذي قد تسببه.
- وصف المضادات الحيوية بناءً على الحالة العامة للطفل، ووجود ورم دموي، أو تلف في العظام، أو آفات كبيرة في الأنسجة الرخوة
8- إعادة بناء السن المؤقت
بالنسبة للأسنان الأمامية، يمكن ترميم تجويف الوصول إلى الحنك باستخدام مادة مركبة. بالنسبة للأسنان الخلفية، هناك عدة حلول ممكنة:
1- أسمنت أيونومر الزجاج
إن سهولة استخدامها ووقت العمل المختصر يشكلان مزايا كبيرة في طب أسنان الأطفال، وخاصة عند التعامل مع الأطفال غير المتعاونين.
2- راتنج مركب
جمالية ولها خصائص ميكانيكية و التصاق وختم ممتازة عندما يتم اتباع البروتوكول بشكل صحيح.
3- غطاء أسنان الأطفال المُشكَّل مسبقًا
يُوضع على السن المُجهّز بعد ملء تجويف الوصول بأسمنت زجاجي أيونومر أو IRM®. يتميز هذا الأسمنت بأطول عمر، ويحافظ على المسافة بين الإطباق والمساحة بين الطّرفين.
9- الفحص بعد العملية الجراحية
– يتم إجراء مراقبة ما بعد العملية كل أسبوعين ثم كل 6 أشهر حتى تسقط السن المؤقتة فسيولوجيًا.
-إذا كان خطر تسوس أسنان الطفل مرتفعًا، فيمكن تقليص الفترة بين الفحصين.
-المراقبة السريرية والإشعاعية بعد الجراحة (مراقبة امتصاص معجون الحشوة، في حال وجود أي أمراض في قمة السن أو بين الجذور، أو إصابة الجيوب الأنفية)
10- مضاعفات علاج لب الأسنان المؤقتة
يمكن أن يكون من طلبين:
– الفشل السريري: العدوى (الخراج)؛ ألم ؛ الحركة غير الفسيولوجية
-الأعطال الإشعاعية: الشفافية الإشعاعية بين الجذور؛ الامتصاص الداخلي؛ الامتصاص الخارجي؛ التحلل الريزالي غير موجود؛ سوء امتصاص مادة الحشو
11- الخاتمة
تظل معالجات لب الأسنان المؤقتة مجالًا لا توجد فيه سوى القليل من اليقينيات، سواء بالنسبة لكل حالة على حدة أو بالنسبة لبعض الأسئلة العامة.
بسبب تشريحها المتغير مع مرور الوقت، سيتم إجراء علاجات الأسنان المؤقتة دائمًا وفقًا لمرحلتها الفسيولوجية.
لن يتمكن من الاستفادة من جميع العلاجات إلا أولئك الموجودين في مرحلة النضج (المرحلة 2).
بشكل عام، نادرًا ما يتم إجراء تغطية اللب واستئصال اللب مقارنة باستئصال اللب، والذي يظل العلاج الأكثر ملاءمة لللب في الأسنان المؤقتة.
المراجع
1- ماريسيت فوليجويت: الوقاية من تسوس الأسنان عند الأطفال دون سن 3 سنوات، 2006.
2- الجمعية الفرنسية لطب أسنان الأطفال. توصيات بشأن وصف الفلورايد من الولادة وحتى المراهقة
3- تحديث AFSSAPS استخدام الفلورايد في الوقاية من تسوس الأسنان قبل سن 18 عامًا أكتوبر 2008
4- شهرزاد سيلاف، فاطمة الزهراء سنوسي بريكسي وفادية حاج سليمان نهاية أطروحة الدراسة: دراسة وصفية للعيوب البنيوية للمينا لدى أطفال المدارس الذين تتراوح أعمارهم بين 6 إلى 15 عامًا؛ 2017.
علاج لب الأسنان المؤقتة
يمكن أن تؤدي التسوسات غير المعالجة إلى ظهور خراجات مؤلمة.
يمكن أن تؤدي التسوسات غير المعالجة إلى ظهور خراجات مؤلمة.
تعمل قشور الأسنان على إخفاء العيوب مثل البقع أو الفراغات.
يمكن أن تؤدي الأسنان غير المستقيمة إلى حدوث مشاكل في الجهاز الهضمي.
تعمل زراعة الأسنان على استعادة وظيفة المضغ وجمال الابتسامة.
تعمل غسولات الفم المحتوية على الفلورايد على تقوية مينا الأسنان ومنع التسوس.
يمكن أن تؤثر أسنان الأطفال المتسوسة على صحة الأسنان الدائمة.
تحمي فرشاة الأسنان ذات الشعيرات الناعمة مينا الأسنان واللثة الحساسة.