المرضى المعرضون للخطر

المرضى المعرضون للخطر

مقدمة : 

يواجه طبيب الأسنان يوميًا مرضى يعانون من أنواع مختلفة من الأمراض العامة.

أي عمل مهما كانت طبيعته يجب أن يتكيف مع التضاريس

      – فسيولوجية (الحمل،…….).

     – الأمراض الفسيولوجية (الحساسية وغيرها).

     – التفاعلات العلاجية (الدوائية) للمريض.

 إن معرفة التضاريس تسمح للممارس باتخاذ الاحتياطات اللازمة للحفاظ على السلامة العضوية و/أو الوظيفية لمريضه. 

إن عدم الاهتمام الكافي بهذا التاريخ قد يؤدي في بعض الحالات إلى وقوع حوادث مميتة. 

أ- معلومات عامة وتعريفات:

1-المخاطرة : 

        وفقا لـ LAROUSSE: هو إمكانية أو احتمال وقوع حقيقة أو حدث يعتبر شرًا أو ضررًا.

2- المخاطر في طب الأسنان:

       المخاطر هي احتمال وقوع حوادث وأحداث سلبية، أو أعطال ضارة بالشخص الذي يتم علاجه، أو من حوله، أو موظفي المستشفى والمؤسسة نفسها بعد التعرض لعامل محفز.

3- مفهوم المريض المعرض للخطر الطبي: 

      المريض الذي يعاني من حالات عامة قد تتفاقم بسبب الإجراءات الطبية و/أو الوصفات الطبية.

 الحالة الفسيولوجية التي تتطلب احتياطات خاصة (العمر، الحمل، الخ).

4- تصنيف ASA:

     يتم استخدامه لقياس تأثير المرض العام على الحالة الوظيفية للمريض: 

■ ASA 1: مريض سليم.

■ ASA 2: مريض يعاني من مرض عام متوسط ​​(مرض السكري المتوازن، وارتفاع ضغط الدم الخاضع للسيطرة، وفقر الدم، والتهاب الشعب الهوائية المزمن، والسمنة المفرطة).

■ ASA 3: مريض يعاني من حالة عامة شديدة تحد من النشاط (الذبحة الصدرية، مرض الانسداد الرئوي المزمن، تاريخ من احتشاء عضلة القلب).

■ ASA 4: مريض يعاني من حالة مرضية ذات خطر حيوي دائم (قصور القلب، فشل كلوي انقطاع البول).

■ ASA 5: المريض الذي لا يتجاوز متوسط ​​عمره المتوقع 24 ساعة. 

5. المخاطر التي يجب مراعاتها في طب الأسنان: 

المقابلة تسمح لنا بمعرفة ما إذا كان المريض:

• يظهر خصوصية فسيولوجية: الحمل والرضاعة الطبيعية

• يعاني من حالة مرضية: الحساسية، أمراض القلب، الخ.

• يتم علاجه بدواء واحد أو أكثر.

    ومن ثم فإنه من الضروري إجراء استجواب منهجي ودقيق

ولتحديد المرضى المعرضين للخطر من أجل تكييف الإجراء (الطبي و/أو الجراحي) مع ظروفهم.

• في الممارسة العملية، اسأل نفسك دائمًا خمسة أسئلة: 

        – خطر العدوى؟ 

        – خطر النزيف؟ 

        – خطر التوتر؟ 

         – المخاطر المتعلقة بالوصفات الطبية؟ (الطب والتخدير).

        – هل هناك مخاطر محددة خاصة بالمرض؟ 

• وبالتالي، فإن اختيار مسار العمل سوف يعتمد على الرؤية الشاملة للمريض. 

5.1. خطر العدوى 

• الأسباب المحتملة المرتبطة بالتلوث الميكروبيولوجي والتي يمكن أن تؤدي إلى   عواقب معدية .
• يرتبط هذا الخطر بالإجراءات الجراحية التي يمكن أن تسبب مرور الكائنات الحية الدقيقة إلى الدم، والمعروفة باسم بكتيريا الدم .
• وسيكون الأخير مسؤولاً عن عواقب مؤسفة يمكن أن تعرض التشخيص الحيوي للموضوع للخطر.
• وبحسب الوكالة الفرنسية لسلامة المنتجات الصحية في يوليو/تموز 2001، اقترحت مجموعة عمل تقسيم خطر العدوى إلى نوعين :
• المخاطر أ : تتوافق مع خطر الإصابة بعدوى محلية محددة و/أو عدوى عامة (تسمم الدم).
• الخطر ب : يتوافق مع خطر الإصابة بالعدوى المرتبطة بموقع ثانوي للبكتيريا (عدوى بؤرية). 

5.2. خطر النزيف:

        الأسباب المحتملة المتعلقة بتمزق استمرارية الأوعية الدموية مما يسبب نزيف يصعب السيطرة عليه، على سبيل المثال: مرض اضطراب الصفائح الدموية والتخثر. 

       5.3. خطر التزامن: 

        هو احتمال فقدان الوعي لفترة قصيرة وكاملة وقابلة للعكس، بعد انخفاض الأكسجين. مثال على مرض القلب الإقفاري.

       5.4. خطر التلوث:

       هو احتمال انتقال المرض من شخص مصاب إلى شخص سليم؛ يمكن أن يكون هذا التلوث مباشرًا (الاتصال المباشر) أو غير مباشر (عامل ممرض يحمله وسيط).

      5.5. المخاطر السامة:

      هو احتمال حدوث مجموعة من الاضطرابات نتيجة إدخال مادة إلى الجسم يتحملها الجسم بشكل جيد عادة. يحدث هذا التأثير السام بسبب بعض الأمراض التي تؤثر على وظيفة تنقية أو إزالة السموم في الجسم، مثل أمراض الكلى.

      5.6. المخاطر المرتبطة ببعض الحالات الفسيولوجية:

      وهو احتمال حدوث اضطرابات معينة، بعد تناول بعض الأدوية أو الضغوط الجراحية أثناء الحمل أو الرضاعة أو عند كبار السن.

II- المفاهيم العامة لرعاية المرضى المعرضين للخطر: 

• اتصل بالطبيب المعالج قبل القيام بأي إجراء من المحتمل أن يؤدي إلى تفاقم الحالة الصحية العامة للمريض.
•  كن على دراية بحالتك الصحية العامة ، حتى تتمكن من تصنيفها في فئة وفقًا للمخاطر التي تتعرض لها.
• تعرف على مدة وجرعة وطبيعة العلاج الدوائي ، لفهم الآثار الفموية والتفاعلات الدوائية المحتملة المرتبطة بوصفة طبيب الأسنان.
• التطبيق الشائع لقواعد النظافة والتعقيم العالمية يرتبط بخطر التلوث المحتمل.

II- الفحوصات البيولوجية الأولية في طب الأسنان: 

هدفهم هو:

• تأكيد الانطباع السريري: تلف الكبد لدى مريض مدمن على الكحول،……

• اكتشاف حالة مرضية غير معروفة للمريض: التهاب الكبد، الخ.

• تسليط الضوء على الحالة المرضية التي كان المريض يرغب في عدم الكشف عنها: مثل الإيدز، وما إلى ذلك.

هناك عدد من التقييمات التي يتعين القيام بها من أجل اتخاذ الاحتياطات اللازمة في مواجهة الميزانية العمومية المضطربة. 

•  فحص الدم 

-تعداد الدم FNS:

تعداد الدم
الهيموجلوبين	الرجال: من 13 إلى 18 جرام/ديسيلتر النساء: من 12 إلى 16 جرام/ديسيلتر
كريات الدم الحمراء	الرجال: 4.5 إلى 6 جم/ديسيلتر النساء: 4 إلى 5.4 جم/ديسيلتر
الهيماتوكريت	الرجال: 40 إلى 54% النساء: 36 إلى 47%
متوسط ​​حجم الكريات الدموية (MCV)	85 إلى 95 ميكرومتر مكعب
متوسط ​​تركيز الهيموجلوبين في الكريات الدموية (MCHC)	320 إلى 360 جم/ل
متوسط ​​محتوى الهيموجلوبين في الكريات الدموية (MCHC)	من 27 إلى 31 صفحة
الخلايا الشبكية	25 إلى 100 جرام/لتر
تعداد الدم: % وعدد خلايا الدم البيضاء
الخلايا المتعادلة متعددة الأشكال النووية	45 إلى 70%، 1.7 إلى 7.5 جم/لتر
كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال النووية الحمضية	1 إلى 3%، ˂ 0.5 جم/ل
الخلايا القاعدية	˂ 0.2 جم/ل
الخلايا الليمفاوية	20 إلى 40%، 1 إلى 4 جرام/لتر
الخلايا الوحيدة	3 إلى 7%، 0.2 إلى 1 جم/ل
عدد الصفائح الدموية
الصفائح الدموية	150 إلى 140 جرام/لتر

• تقييم وقف النزيف:

    عدد الصفائح الدموية. 

     INR : يستخدم لقياس تخثر الدم. وهو يستكشف المسار الخارجي، ويشمل عوامل التخثر التالية: العامل الأول (الفبرينوجين)، والعامل الثاني، والعامل الخامس، والعامل السابع، والعامل العاشر.

     زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (aPTT): يستكشف المسار الجوهري للتخثر، ويشمل عوامل التخثر التالية: العامل السابع، والعامل التاسع، والعامل الحادي عشر، والعامل الثاني عشر، ويتم التعبير عنه كنسبة بين عينة التحكم ودم المريض.

     زمن النزيف (BT): مفيد في الكشف عن أمراض وقف النزيف الأولية: طبيعي ˂ 10 دقائق (طريقة آيفي). 

• التقييم الالتهابي:

     البروتين التفاعلي-سي (CRP): علامة بيولوجية للالتهاب. طبيعي: ˂ 10 ملغ/ل. 

      معدل الترسيب (ESR): مقياس غير محدد للالتهاب. المعدل الطبيعي: العمر/2 عند الرجال، العمر +10/2 عند النساء. 

     البروكالسيتونين (PCT): علامة أكثر تحديدًا للالتهاب البكتيري. طبيعي: ˂0.5 ميكرولتر/لتر 

• تقييم الخلايا الكبدية:

   إنزيمات الكبد: 

   وهي تشمل:

   – غاما غلوتاميل ترانسفيراز الطبيعية (GGT): ˂ 26 ميكرولتر/لتر.  

   – الفوسفاتاز القلوية الطبيعية: 20 إلى 80 ميكرولتر/لتر.

     *تزداد في حالات ركود الصفراء.

     *يمكن أن يكون أيضًا مؤشرًا على استهلاك الكحول المزمن.

    الترانساميناسات (ASAT و ALAT): هذا مؤشر على المعاناة

    الخلايا الكبدية. طبيعي: ˂ 30 إلى 50 ميكرولتر/لتر.

    البيليروبين:

     وهو أحد نواتج تحلل الهيموجلوبين. ويتواجد في صورة غير مقترنة، ويرتبط في الغالب بالألبومين. يتم اقترانه في الكبد، مما يسمح بإخراجه.

الوضع الطبيعي:   

البيليروبين الكلي: 3 إلى 10 ملغ/ل.

البيليروبين المترافق: ˂ 2.4 ملغ/ل. 

قد يكون ارتفاعه علامة على مرض الكبد أو انحلال الدم المفرط.   

• تقييم الكلى:

الكرياتينين الطبيعي:

عند النساء: 5 إلى 12 ملغ/ل.

عند البشر: 7 إلى 13.5 ملغ/ل.

اليوريا الطبيعية: 0.1 إلى 0.5 جرام/لتر.

زيادة هاتين العلامتين هي علامة على الفشل الكلوي.

كما أن التصفية الكلوية <60 مل/دقيقة هي أيضًا علامة على الفشل الكلوي.

• تقييم القلب:

التروبونين:

وهو علامة على نخر عضلة القلب.

طبيعي: ˂ 0.2µg/l.

ارتفاعه يسمح بتشخيص احتشاء عضلة القلب في حالة وجود ألم في الصدر. 

• الثوابت الأخرى:

مخطط كهربية الدم:

الصوديوم في الدم 135-145 مليمول/لتر: تعكس قيمتها حالة الترطيب داخل الخلايا.

البوتاسيوم 3.5-5 مليمول/لتر: نقص/فرط بوتاسيوم الدم يمكن أن يكون خطيرًا بسبب خطر اضطراب نظم القلب.

الكلوريميا: 95-105 مليمول/لتر.

الكالسيوم الطبيعي في المصل: 2.2 إلى 2.5 مليمول/لتر.

D-dimers : وهي عبارة عن منتجات تحلل الفيبرين، وتستخدم في تشخيص الخثار الوريدي العميق أو التهاب الوريد والانصمام الرئوي. 

      ثالثا- المرضى المعرضون للخطر ومرض سرطان القولون والمستقيم: 

     أ- المرضى المعرضون للخطر الفسيولوجي: 

     1- العمر: يجب تقييم المخاطر الكامنة في وصف الأدوية قبل كل شيء في كلا طرفي الحياة، أي عند الأطفال وكبار السن. 

   *طفل : 

      القاعدة المتبعة في وصف الأدوية للأطفال هي قاعدة جاوبيوس كوتيرو: 

        -1 إلى 3 سنوات = 1/6 من جرعة البالغين. 

        -3 إلى 7 سنوات = 1/3 من الجرعة للبالغين. 

        -7 إلى 12 سنة = نصف الجرعة المخصصة للبالغين. 

       -12 إلى 17 سنة = 2/3 من جرعة البالغين. 

       يتم تقديم العديد من التخصصات على شكل محاليل أو شراب مع ملعقة قياس تقابل جرعة واحدة لوزن 5 كجم. 

    *موضوع كبار السن:  

         وبشكل عام، فإن النهج الذي يجب اتباعه يتكون من تكييف الجرعة (عن طريق تقليلها)، واستخدام الأشكال الجالينوسية المناسبة وشرح الوصفة الطبية والمخاطر المختلفة للمريض بشكل واضح.

خصوصية وصفات الأدوية في طب الشيخوخة 

2- الحمل والرضاعة:

*الوقت المناسب للتدخل عند المرأة الحامل:

من الشهر الأول إلى الشهر الثالث: لا يمكن إجراء سوى العلاجات الطارئة.

من الشهر الرابع إلى السابع: هذا هو الوقت المناسب للتدخل. مع ذلك، سيتم تأجيل العلاجات المتعددة أو التي تتطلب متابعة إلى ما بعد الولادة.

الشهر الثامن والتاسع: سيتم النظر فقط في العلاجات الطارئة التي توفر الراحة. ستكون الجلسات قصيرة قدر الإمكان، وستتم في وضع نصف الجلوس. 

*أمراض الفم المرتبطة بالحمل 

الأمراض التي يمكن ملاحظتها أثناء الحمل هي: 

-التهاب اللثة الناتج عن الدهون: العلاج هو نفس علاج التهاب اللثة الطبيعي.

-الورم الحبيبي: يظهر بين أسنانين، معنق أو غير معنق، أحمر اللون، غير مؤلم وينزف عند أدنى لمسة. من المستحسن الانتظار حتى نهاية الحمل. إذا لم يتراجع الورم أو تسبب في حدوث انزعاج أثناء الحمل، يتم إجراء الاستئصال.

-أمراض اللثة، لذلك ينصح بإجراء عملية تنظيف اللثة.

– إصابات التسوس، في هذه الحالة يتم تنفيذ عملية إغلاق الحشوات وبرمجة جلسات العلاج.

– التآكلات: الشطف ببيكربونات الصوديوم والفلورة وصينية الحماية وتحديد جلسات الترميم إذا كان فقدان المادة يتطلب ذلك.

لا تتطلب رعاية المرأة الحامل أي احتياطات خاصة فيما يتعلق بتقديم الرعاية. ربما : 

     *ضغط:

 سيتم تقليل التوتر والقلق من خلال

-إنشاء علاقة جيدة بين الممارس والمريض.

-شرح الإجراءات ومدى سلامتها للجنين.

    *الإشعاع المؤين : نوصي بما يلي:

 -استخدام أفلام الطباعة السريعة.

-استخدام المخروط الطويل.

-حماية المرأة الحامل بمئزر من الرصاص.

– تقليل عدد اللقطات إلى الحد الأدنى.

-تجنب إجراء فحوصات الأشعة السينية، خاصة خلال الأشهر الثلاثة الأولى.

*التخدير:

لا يوجد موانع لاستخدام أي تقنية مسكنة في عيادة الأسنان.

فيما يتعلق بالجزيئات:

– يجب تفضيل الأرتيكايين (ألفاكايين®، أولتراكايين®، بريماكايين®، سيبتانس®، بوكانست®، دلتازين®، يوبيستيسين®).

-لا يوجد موانع لاستخدام المواد القابضة للأوعية الدموية بشرط تجنب الحقن داخل الأوعية الدموية.

  *الوصفة الطبية:

-المضادات الحيوية: 

المضاد الحيوي المفضل هو البنسلين.

قد يكون الجيل الأول من السيفالوسبورينات والإريثروميسين

مأخوذ.

ينبغي تجنب التتراسيكلينات لأنها تسبب:

-خلل تصبغ الأسنان وإعتام عدسة العين وتشوهات الأطراف الخلقية عند الأطفال حديثي الولادة.

-التنكس الدهني لخلايا الكبد ونخر البنكرياس عند المرأة الحامل.

-مضادات الالتهاب :

ينبغي تجنب هذه الجزيئات عند النساء الحوامل.

يتم إعطاء الكورتيكوستيرويدات فقط عندما تكون الحياة في خطر لأنها يمكن أن تسبب:

– تأخر في نمو الجنين، وتأثير محتمل على نضوج الرئة وعلى مناطق معينة من الدماغ.

– يجب تجنب الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية خلال ^{الأشهر الثلاثة}   الثانية والثالثة ^من الحمل لأنها مسؤولة عن الإغلاق المبكر للقناة الشريانية، مما يسبب ضائقة قلبية عند حديثي الولادة.

-مسكنات الألم: 

في حالة الألم، يبقى الباراسيتامول هو الجزيء المفضل.

ينبغي تجنب استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك، والديكستروبروبوكسيفين، ومشتقات الكودايين.

-فلوريد:

لم يعد وصف الفلورايد للنساء الحوامل أمرا رائجا. وقد ثبت أن الفلورايد ليس له تأثير كبير على نضوج أنسجة الأسنان عند الطفل المستقبلي، ولكن يمكن استخدامه في حالات التآكل أو القيء (إنشاء صينية الفلورة عن طريق التطبيق الموضعي).

• ب- المرضى المعرضون للخطر المرضي: 

ب- المرضى المعرضون للخطر المرضي: 

1- مرضى الحساسية:

     الحساسية هي رد فعل يحدث نتيجة إعادة إدخال مادة مسببة للحساسية إلى شخص كان يعاني من الحساسية في السابق. 

نميز حسب أصلهم: 

*مسببات الحساسية الرئوية (مسببات الحساسية التي تخترق الجهاز التنفسي). 

*مسببات الحساسية الغذائية.

*مسببات الحساسية الدوائية.

العلامات السريرية: 

 -الأشكال البسيطة : احمرار، طفح جلدي. 

 -الأشكال الشديدة : الشرى والوذمة الوعائية (وذمة كوينكي)، الصدمة التأقية.           

 1-أ الوقاية من خطر الحساسية: 

-استبعاد الوصفات الطبية التي تحتوي على أدوية معروفة

أن تكون مسببات للحساسية: 

• أميدوبيرين ونوراميدوبيرين (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية). 
• المخدرات الموضعية المرتبطة بالإستر (البارابين أو الكبريتيت). 
• بيتا لاكتامز: البنسلينات والسيفالوسبورينات. 

-يمكن النظر في العلاج المسبق إذا كان من الممكن مراقبة المريض، وسوف نتصل بـ: 

*هيدروكسيزين (أتاراكس): يمارس تأثيرًا حجبًا على مستقبلات الهيستامين H1 ويتم فرض تأثيره المضاد للقلق بشكل فعال على هؤلاء المرضى الذين يعانون من القلق دائمًا. 

1-ب ماذا تفعل في حالة حدوث رد فعل تحسسي: 

*يتم علاج التفاعلات البسيطة باستخدام مضادات الهيستامين والكورتيكوستيرويدات. 

*للأحداث الكبرى:

-تم تنبيه SAMU

– حقن الأدرينالين أو إعطاء جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات سريعة المفعول (عن طريق الوريد) مثل سولوديكادران، سيليستين، بيتنيسول، سولوبريد. 

– يوصى باستخدام العلاج بالأكسجين المضغوط إلى جانب ملء الأوعية الدموية في حالات الصدمة التأقية. 

1-أمراض القلب: 

1. تصنيف أمراض القلب: يتم تصنيفها إلى مجموعتين رئيسيتين: 

أمراض القلب عالية الخطورة	أمراض القلب متوسطة الخطورة
– صمامات اصطناعية. – مرض القلب الخلقي الزراقي. – تاريخ من التهاب الشغاف المعدي	-اعتلالات الصمامات. – أمراض القلب الخلقية غير الزرقاء باستثناء   الاتصال بين الأذينين  – مرض القلب الضخامي الانسدادي (مع  نفخة عند الاستماع).

ب- المخاطر المترتبة على ذلك: 

1- خطر العدوى: 

• يمثلها التهاب الشغاف المعدي. 
• ويسبقها بكتيريا الدم أو فطريات الدم ذات المنشأ الفموي.  
• ترتبط 40 إلى 60% من حالات التهاب الشغاف القلبي بأمراض صمامات القلب، و10% منها ناجمة عن تشوه خلقي. 
• ومع ذلك، فإن إصابة الصمامات الطبيعية ليست غير شائعة، حيث يتم ملاحظتها في ما يقرب من ثلث (1/3) من مرضى القلب. 
• الإجراءات التي يجب اتخاذها:
  في الممارسة العملية، فإن الاحتياطات التي يجب على الممارس اتخاذها هي كما يلي:
  – الحصول على نصيحة الطبيب المعالج. 

– تحقيق الدافع الجيد للحفاظ على صحة الفم.
– تأجيل أي إجراء حتى تصبح الحالة الالتهابية منخفضة قدر الإمكان. 

– وصف المضادات الحيوية الوقائية. 

– التقليل من تعفن تجويف الفم قبل أي تدخل باستخدام غسول فم مطهر.
– التدخل بطريقة أقل صدمة ممكنة.
– تجنب التخدير داخل الرباط.
– تجنب إنشاء بؤر معدية من صنع الطبيب.

-احترم الفاصل الزمني الأدنى من 9 إلى 14 يومًا بين كل جلسة لتجنب ظهور مقاومة البكتيريا.
– في حالة حدوث نزيف غير متوقع، يجب إعطاء المضاد الحيوي خلال ساعتين من العملية.
– يأتي المريض عند ظهور الحمى أو أعراض أخرى مرتبطة بالتهاب الشغاف.

• علاج : 

الاعتماد على العلاج بالمضادات الحيوية المناسبة لمدة 6 أسابيع تقريبًا، بعد اكتشاف الجرثومة المسؤولة عن طريق اختبار المضاد الحيوي. 

أ- الإجراءات الفموية وطب الأسنان الممنوعة (أمراض القلب من المجموعة أ و ب):

-التخدير الموضعي داخل الرباط.

– علاج الأسنان المصابة باللب الميت بما في ذلك استئناف علاج قناة الجذر. 

– بتر الجذور.

-زراعة/إعادة زراعة.

-جراحة الذروة.

-جراحة اللثة.

-جراحة زراعة الأسنان.

-جراحة ما قبل تقويم الأسنان المطمورة أو المنطمرة. 

• الإجراءات الفموية وطب الأسنان التداخلية                         الوقاية بالمضادات الحيوية.

-تركيب السد.

– إزالة الترسبات الكلسية مع أو بدون تسوية السطح.

-استطلاع. 

-خلع الأسنان.

     *أسنان صحية.

      *استئصال الحويصلات الهوائية.

      *فصل الجذور.

      *الأسنان المتضمنة أو غير المتضمنة. موصى به اختياري 

      *استئصال الجراثيم.

-استئصال اللجام.                                                    

-خزعة الغدد اللعابية الإضافية.

-جراحة العظام.

-وضع الحلقات.

-تقويم الأسنان.

• الإجراءات الفموية وطب الأسنان غير الجراحية،                   الوقاية بالمضادات الحيوية.

-تطبيق الفلورايد.

– سد الأخاديد.

-ترميم الشرايين التاجية للأسنان المتضررة. 

-إزالة الغرز. غير موصى به

 -تركيب الأجهزة التقويمية المتحركة.

-التصوير بالأشعة السينية.

-التخدير الموضعي غير الرباطي.

ب-جرعة المضادات الحيوية الوقائية:

دي سي آي	الجرعة	مثال على الوصفة الطبية
أموكسيسيلين	الوزن < 60 كجم: 2 جرام الوزن > 60 كجم: 3 جرام	-كلاموكسيل® سي بي. قابلة للتشتت، 1 جرام  – تناول 2/3 أقراص، قبل الموعد بساعة واحدة  (للأطفال 75 ملجم/كجم)
كليندامايسين	600 ملغ	– جل دالاسين®. 300 ملغ  – تناول كبسولتين. ساعة واحدة قبل الموعد  (الطفل: 15 ملغ/كغ)
بريستيناميسين	1000 ملغ	-بيوستاسين® سي بي. 500 ملغ – تناول قرصين  قبل الموعد بساعة (للأطفال 25 ملغ/كغ)

2- خطر النزيف:

أمراض القلب التي تنطوي على خطر النزيف هي تلك التي يعتمد علاجها على مضادات الصفيحات أو مضادات التخثر أو مضادات الفيبرين:

• اضطرابات الانصمام الخثاري. 
•  مرض القلب الإقفاري (احتشاء عضلة القلب، الذبحة الصدرية).
•  تاريخ جراحة القلب والأوعية الدموية.
•  أمراض صمامات القلب ومرتدي الصمامات الاصطناعية.
•  اضطرابات الإيقاع. 

*مضادات التخثر الرئيسية المستخدمة:

لديه. مضادات التخثر: 

– AVKs: يتم تناولها عن طريق الفم، ولها تأثير ممتد. 

-الهيبارين: يتم إعطاؤه عن طريق الوريد أو تحت الجلد. وهو الأكثر استخداما (2 إلى 3 حقن يوميا).

    المنتجات المستخدمة هي:

          -هيبارين الصوديوم (IV) 

          -هيبارين الكالسيوم (الوريدي) أو الكالسيبارين 

          -هيبارين الكالسيوم (SC) أو الكالسيبارين  

          -ملغ هيبارين (SC) أو كوثيبارين 

ب. العوامل المضادة للصفيحات: 

*المنتجات المستخدمة: 

-حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين). 

-تيكلوبيدين (تيكليد، بلافيكس ). 

الإجراء الذي يجب اتخاذه: 

– المراقبة البيولوجية للعلاج المضاد للتخثر: 

*TP (زمن البروثرومبين): يجب أن يكون على الأقل 30%. 

*INR (النسبة المعيارية الدولية):          

-INR = TP للمريض، يتراوح من 1 إلى 9 TP الضابطة 

-INR موثوق به فقط للمرضى الذين يتناولون AVK. 

-المنطقة العلاجية لغالبية المؤشرات تتوافق مع INR بين 2 و 3. 

*قد يطلب إجراء فحص تعداد الصفائح الدموية للمرضى الذين يتناولون أدوية مضادة للصفيحات الدموية.

* احتياطات أثناء التخدير: 

– يجب تجنب التخدير الموضعي الإقليمي (خطر حدوث ورم دموي).   

*احتياطات في سياق الوصفة الطبية: 

– يجب تجنب الأدوية التي تحتوي على الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، ووصف الباراسيتامول وحده أو بالاشتراك مع (الكودايين، ديكستروبروبوكسيفين). 

-وصف الأدوية المضادة للالتهابات الستيرويدية لمدة 4 أيام. 

-سيتم التقاط اللقطات في الصباح في نفس الوقت كل يوم. 

3- خطر التزامن:

  يمكن لجميع مرضى القلب أن يصابوا بالإغماء باستثناء أولئك الذين يستخدمون أجهزة تنظيم ضربات القلب.

عالية الخطورة:

 – ضغط دم مرتفع.

 – اضطرابات الإيقاع.

 – مرض القلب الإقفاري.

 – تضيق الأبهر

مخاطرة معتدلة:  

 – اعتلالات عضلة القلب.

 – الانسداد الرئوي.

 – مرض القلب الخلقي الزراقي.

 – سكتة قلبية. 

2. المظاهر السريرية:

-شحوب مفاجئ في الوجه

-الهبات الساخنة

-احمرار وفرط التعرق الراحي

-إبطاء السكتة القلبية

– سليلة تنفس سطحية

-انهيار التوتر.

– فقدان الوعي.

الإجراء الذي يجب اتخاذه:

• طمأنة المريض ومنحه الثقة. 
•  تقليل التوتر والقلق المرتبط بعلاج الأسنان من خلال إجراء غير مؤلم وغير مؤلم.
•  إعطاء مهدئات قبل الاستشارة إذا لزم الأمر (يُوصف دواء أتاراكس أو سولبيريد في اليوم السابق وفي يوم الاستشارة)
• تجنب المخدرات التي تحتوي على قابضات للأوعية الدموية. 
•  من الأفضل إجراء العملية في الصباح لتجنب ضغوطات اليوم، وللتأكد من أن المريض ليس صائماً.
• قم بإجراء جلسات قصيرة
• ينبغي توخي الحذر عند إخراج المريض من وضعية الاستلقاء (احتمال حدوث انخفاض ضغط الدم الانتصابي).
•  يجب إبقاء المريض تحت المراقبة لمدة لا تقل عن 30 دقيقة بعد العملية.

ماذا تفعل إذا أغمي عليك:

•  -أوقف هذا الفعل فورًا.
•  – ضع المريض على الأرض، مع التأكد من أن مجرى الهواء مفتوح، ومراقبة النبض.
• – إجراء الإجراءات الطارئة الأولى (الحقن تحت الجلد أو الوريدي بالأتروبين).
• -في حالة حدوث مضاعفات، اتصل بخدمات الطوارئ.

ج- الإجراءات المحددة الواجب اتخاذها في حالة الإصابة بأمراض القلب الأخرى عالية الخطورة:

ج-1 احتشاء عضلة القلب والذبحة الصدرية: 

•  في حالة احتشاء عضلة القلب، يجب التدخل بعد 6 أشهر (لا تتدخل في حالة حدوث نوبة قلبية حديثة).
• اتصل بطبيبك.
• التحضير النفسي الجيد لتقليل التوتر.
• احصل على معدات الإنعاش.
•  استخدام المخدرات دون قابضات للأوعية الدموية.
• يمنع استخدام الساليسيلات أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى للمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر أو الأدوية المضادة للصفيحات. وصف الباراسيتامول.
• في حالة حدوث نوبة الذبحة الصدرية، يجب إيقاف العلاج وتناول الترينيترين تحت اللسان، والذي يبدأ مفعوله في دقيقة واحدة.
•  في حالة الإصابة بنوبة قلبية: الإخلاء المتخصص في أسرع وقت ممكن.

ج-2 الحمى الروماتيزمية الحادة: 

•  الحمى الروماتيزمية الحادة دون إصابة القلب: تقريب الإجراء إلى موعد حقنة إكستنسيلين.
• الحمى الروماتيزمية الحادة مع إصابة الصمامات: وضع المريض على العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية: بريستيناميسين أو كليندامايسين. 

ج-3 اضطرابات نظم القلب: 

• اتصل بطبيب القلب.
• طلب تقييم وقف النزيف لدى المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر.
• التحضير النفسي الجيد لتقليل التوتر.
• احصل على معدات الإنعاش.
•  استخدام المخدرات دون قابضات للأوعية الدموية.
• يمنع استخدام الساليسيلات أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى للمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر أو الأدوية المضادة للصفيحات. وصف الباراسيتامول.
• في حالة الإغماء:

-أوقف هذا الفعل فورًا.

– ضع المريض على الأرض، مع التأكد من أن مجرى الهواء مفتوح، ومراقبة النبض.

– إجراء الإجراءات الطارئة الأولى (الحقن تحت الجلد أو الوريدي بالأتروبين).

-في حالة حدوث مضاعفات، اتصل بخدمات الطوارئ.

• 3- مرضى اضطرابات الغدد الصماء:
  أ- داء السكري: 

ما هو نوع مرض السكري؟

النوع الأول المعتمد على الأنسولين:

 ■ الفسيولوجيا المرضية: مرض السكري الذي يتميز بنقص الأنسولين المطلق بسبب تدمير خلايا بيتا البنكرياسية (المرتبطة بعملية المناعة الذاتية ذات السبب غير المعروف). يبدأ في سن المراهقة أو الشباب.

 ■ المرضى الذين عولجوا بمزيج من: 

– العلاج غير الأنسولين = نظام غذائي متنوع، وجداول منتظمة، وتناول الكربوهيدرات، وممارسة الرياضة. 

– علاج الأنسولين = العلاج الرئيسي لمرض السكري من النوع الأول، مدى الحياة، التلطيفي (Lantus®، Levemir®، Humalog®، Novorapid®، Apidra®، Actrapid®، Lilly® rapid insulin، Insuman®، Ultratard®، Humalog Mix®، Novomix®).

 – مراقبة سكر الدم ذاتيًا: سكر الدم حوالي 1 جم/لتر (سكر الدم الصائم الطبيعي وفقًا لمنظمة الصحة العالمية: < 1.10 جم/لتر).

 النوع الثاني غير المعتمد على الأنسولين:

■ يمثل 80 إلى 90٪ من مرض السكري.

 ■ الفسيولوجيا المرضية: مقاومة الأنسولين (التي تعززها السمنة المفرطة والعمر ونمط الحياة المستقرة) ونقص الأنسولين النسبي (إفراز الأنسولين غير الكافي بالنظر إلى مستوى السكر في الدم). 

■ المرضى الذين يمكن علاجهم عن طريق: 

-النشاط البدني، والنظام الغذائي المتوازن.

– العلاج الدوائي: مضادات السكري الفموية: البيغوانيدات (جلوكوفاج®، ستاجيد®)، السلفوناميدات (دياميكرون®، داونيل®، أماريل®)، الجلينيدات (نوفونورم®)، مثبطات الجلوكوسيداز (جلوكور®)، الجليتازون (أكتوس®، أفاندي®)، مزيج من مضادات السكري الفموية (جلوكوفانس®، أفانداميت®).

– العلاج بالأنسولين مع مضادات السكري الفموية أو حصريا.

• مراقبة نسبة السكر في الدم ذاتيًا: نسبة السكر في الدم حوالي 1 جرام / لتر (نسبة السكر في الدم الصائم الطبيعية وفقًا لمنظمة الصحة العالمية: < 1.10 جرام / لتر).

-مرض السكري الثانوي الناتج عن أمراض الغدد الصماء.

– سكري الحمل: والذي يحدث أثناء الحمل.

التأثيرات الشفوية:

يمكن أن يؤدي مرض السكري إلى مضاعفات فموية مختلفة: 

   -جفاف الفم.

  – العدوى.

   -تأخر الشفاء.

   -زيادة وتيرة وشدة الآفات التسوسية.

   -زيادة خطر الإصابة بداء المبيضات.

   -التهاب اللثة.

   -التهاب دواعم الأسنان. 

*الاحتياطات في طب الأسنان:

•  تأكد من نوع مرض السكري.
• هل هو متوازن؟ 
• التحكم في التوازن في حالة عدم اليقين: قياس الهيموجلوبين السكري (HbA1c):

-الهدف بالنسبة لمرضى السكري البالغين هو قيمة أقل من أو تساوي 6.5% (بالنسبة للشخص السليم يتراوح المعيار بين 5.5 أو 6%). أما بالنسبة لكبار السن، فيتم مناقشة الهدف وفقًا للحالة السريرية.

– يعكس رصيد الشهرين أو الثلاثة أشهر السابقة (7% = متوسط ​​سكر الدم 1.5 جم/لتر؛ 9% = متوسط ​​سكر الدم 2.1 جم/لتر) = أفضل مؤشر لخطر حدوث المضاعفات.

– معنى HbA1c: 

   *< 6.5%: سيطرة جيدة. مريض منخفض الخطورة.

   * 6.6-8%: جودة التحكم التي سيتم تفسيرها وفقًا للسياق السريري. مريض ذو خطورة متوسطة.

    *> 8٪: ضعف السيطرة؛ التعديل العلاجي الأساسي. مريض عالي الخطورة.

– فحص نسبة السكر في الدم على الكرسي: يستخدم لتقييم خطر الإصابة بانخفاض سكر الدم. 

الإجراء الذي يجب اتخاذه: 

*احتياطات بشأن العلاج الذي يتبعه المريض: 

-سيتم إجراء العلاج في الصباح وسيتم دعوة المريض لتناول وجبة الإفطار. 

– إذا تداخل الموعد مع وقت تناول الطعام المعتاد، فيجب النظر في انقطاع الرعاية للسماح للمريض بتناول الطعام (عادةً ما يكون عصير البرتقال مناسبًا تمامًا). 

*الاحتياطات في سياق التخدير: 

   لا يوجد موانع لاستخدام مضيقات الأوعية الدموية. سيتم الحقن ببطء بعد الشفط.

*احتياطات بشأن خطر العدوى: 

في الوقت الحاضر، يوصى بالعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية لدى مرضى السكري غير المتوازنين في حالة الإجراءات الفموية السنية الغازية، والتي تتكون من وصف مزيج من: الماكروليدات – ميترونيدازول أو البنسلين وميترونيدازول، ويجب الاستمرار في العلاج بالمضادات الحيوية لفترة أطول (10 أيام). 

*انزعاج نقص السكر في الدم: 

– يحدث حدوث الانزعاج الناجم عن نقص سكر الدم بسبب عدم كفاية مستوى الجلوكوز في الدم (إهمال وجبة الطعام، أو بذل مجهود بدني، وما إلى ذلك)، ويمكن أن يحدث بسبب التوتر أو العدوى أو القلق.

-تتميز من بين أمور أخرى بالتعرق والوهن الشديد واضطرابات الوعي والرعشة وتسارع القلب.

• الإجراء الذي يجب اتخاذه: 

 – ضع المريض في وضعية الاستلقاء الجانبية الآمنة.

 – قم بإزالة أي جسم من الممكن أن يعيق عملية التعقيم ثم قم بإعادة التعقيم:

*المريض الواعي: 

 إعادة التحلية عن طريق الفم بالسكريات السريعة (2 إلى 4 قطع من السكر، مشروب حلو)، ثم الانتقال إلى السكريات البطيئة (الخبز، البسكويت).

• المريض فاقد الوعي: إنعاش السكر عن طريق الوريد (IV) من 20 إلى 40 مل من مصل الجلوكوز.
• في حالة الهياج الشديد: حقنة تحت الجلد أو (عضلية) 1 ملغ من الجلوكاجون.

– في جميع الحالات بعد نوبة انخفاض السكر في الدم، يجب إعادة تقييم جرعة الأنسولين وطريقة تغذية المريض. 

ب-فرط نشاط الغدة الدرقية:

■ الأسباب: 

-مرض جريفز

– تضخم الغدة الدرقية السام متعدد العقيدات.

-الورم الغدي السام. 

• المظاهر السريرية: 

-اضطرابات الشخصية والمزاجية (العصبية، والانفعالية، واضطرابات النوم).

– اضطرابات الحركة الوعائية (احمرار، تعرق، خوف من الحرارة).

– اضطرابات الجهاز الهضمي (الشره المرضي، التهيّج المعوي).

– المظاهر العضلية (الوهن، التشنجات). 

– المضاعفات القلبية (اضطراب نظم القلب والدورة الدموية) وهي اضطرابات في نظم القلب (الرجفان)، ونادراً ما تكون قصور القلب أو الشريان التاجي.   

– ذهول وغيبوبة مع انهيار وعائي (شكل حاد).

 – المظاهر الفموية: 

*زيادة تدفق اللعاب.

*إزالة المعادن من العظم السنخي.

*التعرض لأمراض اللثة.

*حرق اللسان.

*التقشير المبكر للأسنان المؤقتة مع ظهور مبكر للأسنان الدائمة.

المرضى الذين يمكن علاجهم عن طريق:

– الأدوية المضادة للغدة الدرقية الاصطناعية (NeoMercazole®، Basdène®، Propylthiouracil®).

-حاصرات بيتا (Avlocardyl®، Sectral®، Tenormine®، Trandate®، إلخ).

-العلاج الجراحي.

– العلاج باليود المشع. 

• الإجراء الذي يجب اتخاذه: 

في المرضى غير المعالجين:

*الاحتياطات في سياق التخدير: 

-يمنع منعاً باتاً استخدام المحاليل المخدرة مع قابضات الأوعية الدموية، وحبال انكماش اللثة المشبعة بالأدرينالين والحقن داخل الرباط (أزمة تسمم الغدة الدرقية).

*احتياطات بشأن خطر العدوى: 

يوصى باستخدام المضادات الحيوية الوقائية في حالة حدوث أي نزيف.

*الاحتياطات في سياق وصف الدواء: 

لا يُمنع استخدام مسكنات الألم غير المخدرة.

 *الاحتياطات في الرعاية العاجلة: 

-تأجيل الرعاية حتى يتم السيطرة على المرض.

ج. قصور الغدة الدرقية:

 ■ الأسباب: 

-المناعة الذاتية (التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو).

-استئصال الغدة الدرقية.

– العلاج باليود المشع.

-الأسباب الطبية… 

■     المرضى الذين يمكن علاجهم بـ: هرمونات الغدة الدرقية (Levothyrox®، Euthyral®). 

■     الأمراض المرتبطة (الأصل المناعي الذاتي): 

-اضطرابات الدم.

 -فقر الدم.

-اضطرابات تخثر الدم (مرض فون ويلبراند المكتسب فقط).

-قصور الغدة الكظرية. 

المظاهر الفموية:

 – كبر اللسان.

-خلل التذوق.

-تأخير الثوران.

-الوذمة وتضخم اللثة والشفتين. 

• الإجراء الذي يجب اتخاذه: 

في المرضى غير المعالجين:

 – خطر الإصابة بالوذمة المخاطية (لم يعد يحدث في الوقت الحاضر).

 -تأجيل الرعاية حتى يتم السيطرة على المرض.

في المرضى الذين عولجوا:

*الاحتياطات في سياق التخدير: 

-لا يُمنع استخدام المحاليل المخدرة التي تحتوي على مواد قابضة للأوعية الدموية.

*احتياطات بشأن خطر العدوى: 

يوصى باستخدام المضادات الحيوية الوقائية في حالة حدوث أي نزيف.

*الاحتياطات في سياق وصف الدواء: 

لا يُمنع استخدام مسكنات الألم غير المخدرة.

 *الاحتياطات في الرعاية العاجلة: 

-تأجيل الرعاية حتى يتم السيطرة على المرض.

4- مرضى أمراض الكبد:  

أ- فشل الكبد (تليف الكبد): 

       يعتبر الكحول مسؤولاً عن العديد من آفات الكبد: التدهن الكبدي (تراكم الدهون التي تسمى الدهون الثلاثية في خلايا الكبد)، نخر الخلايا الكبدية، وما إلى ذلك، والذي يتطور بعد ذلك إلى تليف مشوه، مما يسبب فوضى معمارية في أنسجة الكبد مما يؤدي إلى تليف الكبد. 

 يتألف تليف الكبد من عقيدات نسيجية، وتصلب، واضطرابات الدورة الدموية داخل الكبد، وأخيرًا تلف نسيج الكبد بأكمله. في هذه المرحلة، يصبح تلف الكبد غير قابل للإصلاح. 

مظهر المريض بشكل عام يوحي بأنه مريض للغاية ويتم إجراء الفحوصات البيولوجية

تأكيد التشخيص: 

-يظهر FNS فقر الدم المتكرر وقلة الكريات البيض وقلة الصفائح الدموية . 

-إن بعض الجرعات مثل انخفاض مستويات اليوريا والكوليسترول في الدم، وانخفاض مستويات الألبومين وضعف بعض عوامل وقف النزيف (V، VII، IX، X) والتي ستكون مسؤولة عن خفض مستوى البروثرومبين، تعكس درجة القصور الخلوي الكبدي. 

ب- التهاب الكبد الفيروسي: 

وهي آفات كبدية من أصل فيروسي تتميز بنخر الخلايا الكبدية (موضعي أو واسع النطاق) والتسلل الالتهابي للكبد.

• يمكن أن تكون الصورة السريرية خفيفة، وحتى غير ظاهرة، أو شديدة للغاية، مع اضطرابات التخثر المصاحبة والاضطرابات العصبية.
• وبناءً على المعايير السريرية والبيولوجية، يمكن التمييز بين شكلين: حاد ومزمن. 
• يتم تعريف التهاب الكبد بأنه مرض مزمن عندما تستمر عملية الالتهاب الكبدي لأكثر من 6 أشهر.
•  يحدث التهاب الكبد الفيروسي بشكل أساسي بسبب أربعة أنواع من الفيروسات: A، B، C، D و E.

	طريقة النقل	انتشار
التهاب الكبد أ	عن طريق الفم أو البراز	الطفل والشاب
التهاب الكبد ب	الطريق الوريدي: الطريق عبر الغشاء المخاطي أو الجلد	الشكل المزمن هو الأكثر شيوعا
التهاب الكبد الوبائي سي	الطريق الوريدي	أكثر من 20 إلى 30% يصابون بشكل مزمن
التهاب الكبد د	التعقيم الإضافي للنموذج ب	الشكل المزمن هو الأكثر شيوعا
التهاب الكبد الوبائي هـ		المرأة الحامل

ج- البورفيريا:

هو نتيجة لنقص أحد الإنزيم الذي يشارك في عملية التخليق الحيوي للهيم.

• الإجراء الذي يجب اتخاذه: 

*احتياطات بشأن خطر العدوى: 

– ارتداء القفازات والأقنعة والنظارات الواقية والعباءات ذات الاستخدام الواحد، واستخدام الكمامة، والتعامل الدقيق مع الإبر والأشياء الحادة وتخزينها في حاويات صلبة مخصصة لهذا الغرض. 

-تجنب السرعات العالية.

-استخدام المواد ذات الاستخدام الواحد

– تعقيم الأدوات، وتطهير أسطح العمل بشكل مناسب، وتحديد أو وضع علامات على النفايات الملوثة. 

– يجب أن يتم إصلاح المعالجات في نهاية اليوم. 

-من الضروري للغاية أن يتلقى العاملون في مجال الرعاية الصحية التطعيم ضد التهاب الكبد الفيروسي ب، حيث توفر اللقاحات المختلفة حماية رائعة لمدة خمس سنوات تقريبًا. 

– يجوز للموظفين غير المحصنين الذين تعرضوا للتلوث عن طريق الخطأ أن يتلقوا Ig مفرط المناعة ضد التهاب الكبد B خلال فترة لا تتجاوز 48 ساعة. 

*احتياطات أثناء التخدير: 

– يجب استخدام التخدير الموضعي ذو الوظيفة الأمينية (ليدوكايين، ميبيفاكين) بجرعات منخفضة، ويصاحب ذلك التخدير عن طريق استنشاق أكسيد النيتروز.

-يجب تجنب الهالوثان في التخدير العام.

-لا يوجد موانع لاستخدام مضيقات الأوعية الدموية.

– سيتم الحقن ببطء بعد الشفط.

– يجب استخدام المعدات بعناية لتجنب أي تلوث

إصابة عرضية للممارس بسبب كسر الأنسجة.   

-يتم استخدام مخدر موضعي بارا أمينو مثل البروكايين.                                                                                                                                                                                                                                                                               

*احتياطات بشأن اضطرابات وقف النزيف والتخثر: 

قبل أي نوع من الجراحة، يجب فحص INR والصفائح الدموية وAPTT. 

*احتياطات في سياق الوصفة الطبية: 

– يجب تجنب حمض أسيتيل الساليسيليك ومشتقاته ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

– يجب تجنب جميع الأدوية السامة للكبد من الوصفة الطبية: الكودايين، البنزوديازيبينات، الباربيتورات، الباراسيتامول، الأمبيسلين والتتراسيكلين. 

-إذا كان استخدام هذه الجزيئات ضروريًا حقًا، فسيتم تقليل الجرعة وزيادة الفاصل الزمني بين الجرعات. 

5- أمراض الكلى: 

أ- الفشل الكلوي المزمن: 

ويؤدي ذلك إلى عجز الكلى التدريجي وغير القابل للإصلاح عن أداء وظائفها الفسيولوجية.

*عواقب الفشل الكلوي المزمن:

-فقر الدم الطبيعي الكروماتوجرافي.

-قلة اللمفاويات.

-اعتلال الخثرة اليوريمية.

– خلل تنسج العظم الكلوي.

– خلل في تمعدن العظام (مرتبط بعدم تنشيط فيتامين د على مستوى الكلى).

-امتصاص العظام الواضح المرتبط بفرط نشاط الغدة جار الدرقية الثانوي.

ب- غسيل الكلى:

-يتكون غسيل الكلى من تدوير دم المريض في دائرة خارج الجسم وتمريره عبر مرشح من أجل تنقيته.

-يستفيد غالبية مرضى غسيل الكلى من ثلاث جلسات في الأسبوع (تستغرق كل جلسة 4 ساعات).

ج- زراعة الكلى:

-هو العلاج المفضل لمرض الفشل الكلوي المزمن في مرحلته النهائية. يتضمن ذلك إزالة كلية من متبرع حي قريب وزرعها في المريض لضمان وظيفة الكلى المريضة.

– العلاج المثبط للمناعة (السيكلوسبورين والأزاثيوبرين) ضروري لضمان بقاء الطعم .

• الإجراء الذي يجب اتخاذه: 

*احتياطات بشأن التوتر: 

– لا يُمنع استخدام التخدير الدوائي المعتمد على البنزوديازيبينات أو الباربيتورات وكذلك التخدير قبل الجراحة عن طريق استنشاق خليط الأكسجين وأكسيد النيتروز في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي. 

*الاحتياطات في سياق التخدير: 

-لا يمنع استخدام التخدير الموضعي أو قابض الأوعية الدموية.

*احتياطات بشأن العلاج الذي يتبعه المريض: 

-في المرضى الذين يتلقون العلاج المحافظ، يوصى بالوقاية من العدوى، لذا تحقق ما إذا كان المريض يتلقى علاجًا مضادًا للتخثر لمرض مرتبط.

-في مرضى غسيل الكلى:

*تجنب انتقال العدوى وخاصة العدوى الفيروسية.

*تقليل خطر النزيف.

-في مرضى زراعة الأعضاء:

*الحد من العدوى لمنع الرفض.  

*احتياطات بشأن خطر النزيف: 

سيتم تحقيق السيطرة على النزيف من خلال استخدام تقنيات وقف النزيف الموضعي:

– الضغط الرقمي، التطبيق الموضعي لعوامل وقف النزيف الموضعية، الخيوط الجراحية، الضغط عن طريق وضع ميزاب، تطبيق الغراء البيولوجي.

-بالنسبة لمرضى غسيل الكلى، سيتم جدولة الرعاية في اليوم التالي لغسيل الكلى أو في اليوم السابق له. 

*احتياطات بشأن خطر العدوى: 

• احتياطات لمنع انتقال العدوى:

 -يجب اتخاذ إجراءات النظافة والتعقيم الشاملة.

– البدء في تطعيم المرضى المصابين بالفشل الكلوي المزمن إذا لم يكن لديهم أجسام مضادة لـ HBc، بمجرد أن يصل معدل تصفية الكرياتينين إلى 60 مل/دقيقة.

-إن استخدام الإريثروبويتين حتى قبل مرحلة غسيل الكلى يقلل بشكل كبير من تكرار عمليات نقل الدم، مما يحد من انتقال التهاب الكبد الوبائي سي. 

• احتياطات لمنع المضاعفات المعدية بعد الإجراءات التي يقوم بها الطبيب:

 -وصف المضادات الحيوية الوقائية: إريثروميسين لمدة 3 أيام قبل العملية ولمدة 5-6 أيام بعد العملية.

• احتياطات للحفاظ على نظافة الفم بشكل مرضي، وإعداد المريض لعملية الزرع وعلاج المظاهر الثابتة:
• إن الحفاظ على نظافة الفم له هدف مزدوج:

             – تعزيز النظام الغذائي للمريض.

             – منع تطور المظاهر المعدية.

• تتكون الاحتياطات اللازمة لإعداد المريض لعملية الزرع، بعد إجراء فحص دقيق للفم والأسنان، من إزالة جميع البؤر الموجودة أو الكامنة. إن دوافع المريض و نظافة الفم هي العامل الحاسم.
• يعتمد علاج المظاهر المرضية الثابتة على طبيعتها:

-وصفة الأسيكلوفير في سياق عدوى الهربس.

-التطبيق الموضعي للنيستاتين أو الكيتوكونازول أو الكوتريموكسازول لعلاج داء المبيضات.

-استخدام غسول الفم بالكلورهيكسيدين 

*الاحتياطات في سياق وصف الدواء: 

              -المضادات الحيوية التي يجب تجنبها إلا عند الضرورة القصوى هي الأمينوغليكوزيدات 

 – المضادات الحيوية التي يجب تعديل جرعتها حسب وظائف الكلى: السيفالوسبورينات ومشتقاتها، التتراسيكلينات، الماكروليدات، السلفوناميدات، الكاربوكسي بنسلين، الشيدوبنسلين. 

-وصف أدوية لإزالة اللعاب (ماكروليدات = إريثروميسين).

-يمنع استعمال مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وحمض أسيتيل الساليسيليك ومشتقاته.

*الاحتياطات في الرعاية العاجلة: 

-إذا كانت هناك حاجة ماسة إلى رعاية عاجلة، فسوف يركز اهتمام الطبيب في المقام الأول على مخاطر العدوى والنزيف.

6- مرضى أمراض الدم: 

أ- فقر الدم:

هو انخفاض في الهيموجلوبين (الرجال < 13.5 جم / ديسيلتر، النساء < 11.5

جرام/ديسيلتر).

 ■ فقر الدم يتميز بـ: 

-صغيرة الخلايا (MCV < 80 fL):

 *نقص الحديد: بسبب نقص الحديد بعد النزيف المزمن (أمراض النساء، الجهاز الهضمي).

*الثلاسيميا: اضطراب وراثي يؤثر على الهيموجلوبين. 

-طبيعي (MCV = 80–96 fL): 

*فقر الدم الانحلالي (أسباب عديدة).

 *داء الكريات المنجلية. 

-خلايا الدم الكبيرة (MCV > 96 fL)، ويرجع ذلك عادة إلى نقص فيتامين ب12 أو حمض الفوليك. 

■ المظاهر الفموية: التهاب الشفة الزاوي، التهاب اللسان. 

■ لا يلزم اتخاذ أي احتياطات خاصة فيما يتعلق بالتخدير أو العناية بالأسنان أو الإجراءات الجراحية.

ب-الهيموفيليا:

اضطراب وراثي متنحي مرتبط بالكروموسوم X، حيث تكون بعض عوامل التخثر غائبة: Fc VIII (الهيموفيليا A) أو Fc IX (الهيموفيليا B).

*درجة شدة مرض الهيموفيليا:

الهيموفيليا الكبرى Fc VIII أو IX < 1% 

الهيموفيليا المعتدلة Fc VIII و IX بين 1-5٪. 

الهيموفيليا البسيطة (فروست) Fc VIII و IX  > 5%.

ج. مرض ويلبراند:

 -حالة وراثية ذات انتقال جسمي سائد (انخفاض في عامل التخثر السابع).

– يتجلى سريريًا من خلال نزيف مخاطي تلقائي أو متعمد (نزيف اللثة في 30 إلى 40٪ من الحالات).

د- المرضى الذين يعانون من اضطراب كريات الدم البيضاء غير التكاثري 

يمكن تصنيف اضطرابات الكريات البيضاء غير التكاثرية كميًا من حيث النقص (قلة الكريات البيضاء) أو الزيادة (كثرة الكريات البيضاء) ونوعيًا من حيث الشذوذ الوظيفي.

هـ. سرطان الدم:

الأورام الخبيثة للخلايا الجذعية المكونة للدم. 

يتم تصنيف سرطانات الدم حسب مظاهرها السريرية إلى أشكال حادة ومزمنة وحسب خصائصها الخلوية إلى سرطان الدم الليمفاوي (عند الأطفال) وسرطان الدم النقوي (عند البالغين).

• الإجراء الذي يجب اتخاذه:

*احتياطات بشأن خطر العدوى: 

-يجب البحث عن أي مصدر للعدوى بشكل منهجي والقضاء عليه قبل حدوث أي تفاقم.

– ستكون نظافة الفم الصارمة ضرورية.

-سيتم التوصية بالعلاج الوقائي المضاد للعدوى لأي إجراء من المحتمل أن يسبب بكتيريا الدم.

-يجب مراعاة إجراءات النظافة والتعقيم الشاملة لتقليل خطر انتقال الأمراض المعدية البكتيرية و/أو الفيروسية.

– سيتم النظر في العلاج الوقائي المضاد للفطريات في المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة الشديد (10 مل من نيستاتين 10000 وحدة، 4 مرات في اليوم). 

*احتياطات بشأن خطر النزيف:

– يعد تقييم وقف النزيف (الصفائح الدموية، TP، TCK، TS) ضروريًا قبل أي إجراء. 

-في الشكل الرئيسي للهيموفيليا: العلاج البديل ضروري.

– ينبغي النظر في تقنيات وقف النزيف الموضعي (الضغط، التطبيقات الموضعية لعوامل وقف النزيف الموضعية القابلة للامتصاص، تطبيق الغراء البيولوجي، وما إلى ذلك). 

– في حالة ظهور أعراض أكثر خطورة و/أو فشل التقنيات الموضعية، سيتم استشارة الطبيب المعالج وقد يتم النظر في نقل الصفائح الدموية. 

* الاحتياطات في سياق التخدير: 

-يُمنع رسميًا استخدام التخدير الموضعي الإقليمي (الورم الدموي). 

– يوصى باستخدام تقنيات التخدير الموضعي الصارمة، والتي يتم إجراؤها ببطء مع استخدام مضيقات الأوعية الدموية.

* الاحتياطات في سياق وصف الدواء: 

-يمنع وصف حمض أسيتيل الساليسيليك والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية. 

-احذر من تفاعلات الأدوية.

– الرعاية في المستشفى إلزامية عند إجراء العمليات الجراحية: الخلع، الخ.  

7- مرضى الجهاز التنفسي: 

7-1 الربو: 

هو انسداد منتشر وقابل للعكس في مجرى الهواء. تنتج هذه الانسدادات نتيجة انقباض بسبب حساسية معينة لمثيرات معينة: المواد المسببة للحساسية، والإجهاد، والأدوية. 

– تقليديا يتم وصف نوعين من الربو: 

*الربو التحسسي الخارجي: وهو ناتج عن ظاهرة فرط الحساسية من النوع الأول (الفورية) من خلال استخدام الغلوبولين المناعي E (IgE). 

*ما يسمى بالربو الداخلي: يحدث عند البالغين دون وجود دليل على ظاهرة فرط الحساسية. 

• علاج: 

– الكورتيكوستيرويدات الفموية (كورتانسيل®، أثناء النوبات الشديدة) أو الاستنشاقية (العلاج الخلفي): فينتولين® (موسع قصبي)؛ يوفيللين® (علاج التشنج القصبي).

• الإجراء الذي يجب اتخاذه: 

*احتياطات بشأن العلاج الذي يتبعه المريض: 

– تأكد من أن المريض يحمل البخاخ معه أثناء الإجراءات المهمة.

-لا يحتاج المرضى الذين يتناولون بخاخات الكورتيكوستيرويد إلى تغطية إضافية بالكورتيكوستيرويد أثناء تلقي المسكنات الموضعية. 

– العلاج بالكورتيكوستيرويد عن طريق الفم: تغطية قصوى قدرها 60 ملغ من بريدنيزون في يوم الجراحة، مع تقليل الجرعة بنسبة 50٪ يوميًا حتى الوصول إلى جرعة الصيانة.

-احتياطات ضد التوتر: 

-منع جميع الأدوية التي تسبب ضائقة تنفسية (الباربيتورات). 

-التخدير عن طريق استنشاق أكسيد النيتروز هو النهج المفضل. 

– الاحتياطات أثناء التخدير: 

-المخدر الموضعي هو الدواء الأكثر احتمالا لإثارة ردود الفعل الربو بسبب “المواد الحافظة” المستخدمة: البارابين وخاصة الكبريتيت.

-يمنع استخدام التخدير مع مضيقات الأوعية الدموية في مجموعة مرضى الربو المعتمدين على الكورتيكوستيرويدات .

– الاحتياطات في سياق وصف الدواء: 

 – يُمنع استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك وجميع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى، وكذلك الباربيتورات. 

 -يوصى بشدة باستخدام الباراسيتامول في حالات وصف المسكنات. 

 – يمنع استعمال بعض المضادات الحيوية مثل الإريثروميسين والكليندامايسين والسيبروفلوكساسين في حالة العلاج بالثيوفيللين، حيث أن ذلك يعزز تراكمه.

– الماكروليدات ممنوعة مع Euphylline®. 

-يمكن وصف البنسلينات لمرضى الربو إذا لم يكن هناك فرط الحساسية.     

– ملاحظة: 

     بسبب صعوبات التنفس التي قد يعاني منها مرضى الربو عند الاستلقاء على ظهورهم، سيتم تقديم العلاج في وضع الجلوس أو نصف الاستلقاء. 

8- المرضى الذين يعانون من اضطرابات عصبية نفسية:  

أ- الصرع:  

■ المرضى الذين يمكن علاجهم عن طريق: 

*مضادات الصرع القديمة: فالبروات الصوديوم (ديباكين®)؛ الباربيتورات: الفينوباربيتال (جاردينال®، أليبسال®، كانيورون®)؛ الفينيتوين (ديهايدان®)؛ كاربامازيبين (تيجريتول®).

*مضادات الصرع الجديدة: لاموتريجين (لاميكتال®)؛ أوكسكاربازيبين (تريليبتال®)؛ جابابنتين (نيورونتين®).

• تأثير النوبات الصرعية على تجويف الفم:

-الشقوق. 

-كسر الشريان التاجي مع أو بدون كشف اللب.

-كسر تاجي جذري مع أو بدون كشف اللب.

– إصابات الأنسجة الداعمة للأسنان: الارتجاج، الخلع الجزئي، الخلع الجانبي، الانغراس، البثق، الطرد.

– كسور جذور الثلث العنقي أو الأوسط أو القمي. 

-كسر السنخية.

-كسر طاولات العظام.

-لدغات الأنسجة الرخوة في تجويف الفم.

– جروح اللثة: التمزق، السحج، الكدمة.

– الإصابات اللسانية الناتجة عن عض الحواف الجانبية للسان.

-كدمة، رضوض، خدش،… الخد.

-إصابات الشفاه.

– تضخم اللثة الناجم عن الأدوية المرتبطة بالفينيتوين.

-انخفاض القدرة على الكلام مرتبط بالاستخدام المطول للبنزوديازيبينات والكاربامازيبين.

– لين العظام بسبب حقيقة أن العلاجات المضادة للصرع تعدل عملية التمثيل الغذائي

فيتامين د.

– الفينيتوين، فالبورات الصوديوم، كاربامازيبين يتم التعرف عليها على أنها

مسؤولة عن خلل تنسج نخاع العظم، ونقص الكريات البيض وخاصة قلة الصفيحات الدموية.

– حساسية التسوس بسبب نقص اللعاب وفرط تنسج اللثة. 

• إدارة المرضى المصابين بالصرع في عيادة الأسنان:

-تقييم مخاطر الأزمة (ربما الاتصال بالطبيب المعالج). 

*إدارة التوتر:

-النهج النفسي التربوي من خلال بناء علاقة الثقة

بين الممارس والمريض.

-النهج الطبي:

هيدروكسيزين (أتاراكس)؛ البالغون: 30 إلى 120 ملغ/يوم أو 15 إلى 60 مل من الشراب/يوم.

                                                    الطفل من 30 شهرًا إلى 15 عامًا: 1 ​​ملغ/كغ/يوم.

البنزوديازيبينات، الديازيبام (الفاليوم)؛ البالغون: 5 إلى 20 ملغ/يوم.

                                                                                              الطفل: 0.5 ملغ/كغ/يوم.

التخدير الواعي عن طريق استنشاق MEOPA: خليط متساوي المولات من الأكسجين وأكسيد النيتروز.

*إدارة الألم:

-التخدير: حقن بطيء، صارم خارج الأوعية الدموية.

 – محاليل الغدة الكظرية غير موانع. 

– الحد الأقصى لأربعة كربس عند 1/200000.

*إدارة الضوء:

يجب الحرص على عدم تعريض المريض لتحفيزات ضوئية متقطعة يمكن أن تؤدي إلى حدوث أزمة.

*احتياطات عند وصف الدواء: 

 – احذر من التفاعلات الدوائية: كاربامازيبين (تيجريتول®) → لا تستخدم الماكروليدات لأنها تزيد من تأثير تيجريتول 

-يتفاعل الأسبرين مع حمض الفالبرويك عند وصفه بجرعات عالية.

-يتفاعل الفلوكونازول مع الفينيتوين والجابابنتين مما قد يؤدي إلى اختلال توازن علاج المريض.

*كيفية التعامل مع الأزمة على الكرسي:

-أثناء التشنجات:

-إيقاف العلاج.

– إزالة جميع الأجسام الغريبة من الفم.

– لا تحاول الإمساك باللسان، وتجنب تقييد المريض، يجب أن تترك الأزمة تحدث.

-منع السقوط أو الصدمة للمريض، ووضع البطانيات أو الأغطية لتخفيف الصدمة.

بعد النوبات:

– من الأشياء المهمة التي يجب فحصها هو تنفس المريض ونبض الشريان السباتي.

-إذا كان المريض يتنفس:

-ضعه في وضع الأمان الجانبي.

-التأكد من حرية مجرى الهواء العلوي.

– استنشاق الأكسجين حتى عودة الوعي: 3 لتر/دقيقة للطفل و10 لتر/دقيقة للبالغين.

-اتصل بخدمات الطوارئ للإبلاغ عن الحادث والتأكد من تقديم الرعاية الطبية المناسبة للمريض.

لا يُبرَّر إعطاء مضاد للصرع في حالات الطوارئ بعد نوبة معزولة. في حال حدوث ^نوبة ثانية خلال الدقائق التالية، يُنصح بإعطاء البنزوديازيبينات في نهاية النوبة: حقنة ديازيبام (فاليوم) ١٠ ملغ عضليًا للبالغين و٠.٥ ملغ/كغ للأطفال. 

هـ- الاكتئاب: 

     ويعتقد أن هذه الاضطرابات ناجمة عن استنزاف بعض الناقلات العصبية: النورادرينالين والسيروتونين. 

     مضادات الاكتئاب هي أدوية يمكنها استعادة مستويات كافية من النورأدرينالين و/أو السيروتونين. 

     وتعمل هذه المواد إما عن طريق تقليل تعطيل هذه الناقلات العصبية أو عن طريق منع إعادة امتصاصها. 

• عواقب مضادات الاكتئاب في الممارسة العملية:

       لا يمكن الجمع بين الأدرينالين أو النورأدرينالين ومضادات الاكتئاب.

ممارسة تأثير نورأدريني. 

يُمنع استخدام مثل هذا الارتباط (خطر حدوث أزمة ارتفاع ضغط الدم الانتيابية والتي قد تكون قاتلة). 

11- المرضى المصابين بأمراض معدية ذات خطورة معدية: 

أ- مرضى الايدز:    

يمكن تعريف الإيدز بأنه مجموعة من الأمراض الانتهازية (داء الكيسات الرئوية و/أو الأورام) المرتبطة بنقص المناعة الشديد الذي يتطور لدى شخص سليم سابقًا لم يتلق علاجًا مثبطًا للمناعة.

•      المظاهر السريرية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية

• تشكل العدوى الأولية المرحلة المبكرة والحادة؛ تستمر من 1 إلى 6 أسابيع بعد الإصابة.
•  المرحلة الثانية هي المرحلة الخالية من الأعراض: وهي مرحلة الكمون والتي تستمر لعدة سنوات. 
• المرحلة الثالثة من ARC: يصاحبها أعراض خلل في المناعة بسبب زيادة الحمل الفيروسي (فيروس البلازما) مما يؤدي إلى ظهور العدوى الانتهازية.   
• المظاهر الفموية:

-داء المبيضات.

– تقرحات الفم.

-الهربس.

-أمراض اللثة (GUN، PUN).

– اللويحة المشعرة.

-ساركوما كابوزي.

-لمفوما غير هودجكين.

• الإجراء الذي يجب اتخاذه:

*احتياطات بشأن خطر العدوى: 

-اعتمادًا على تطور المرض (تحليل CD4 والحمل الفيروسي). 

– تعتمد على إعطاء العلاج الوقائي المضاد للعدوى بهدف تقليل خطر الإصابة بالعدوى بعد العملية الجراحية. 

– سيتم القضاء على أي مصدر للعدوى. 

– سيتم إيلاء اهتمام خاص لنظافة الفم: سيتم التوصية باستخدام غسول الفم يوميًا. 

*احتياطات بشأن خطر النزيف:   يتم تقييمه عن طريق INR.

*احتياطات عند وصف الدواء: 

-احذر من تفاعلات الأدوية مع مضادات الفيروسات القهقرية.

-يمنع استعمال مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وحمض أسيتيل الساليسيليك ومشتقاته.

*احتياطات بشأن خطر انتقال العدوى: (انظر التهاب الكبد). 

*الاحتياطات في الرعاية العاجلة: 

-إذا كانت هناك حاجة ماسة إلى رعاية عاجلة، فيجب اتخاذ كافة الاحتياطات والانتباه إلى خطر انتقال العدوى. 

*البروتوكول الموصى به في حالة التعرض: 

-الاتصال بخدمة الصحة المهنية أو الوقاية (الإبلاغ والدعم).

– يجب على الممارس الذي قد يكون مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية أن يخضع للتقييم السريري والمصلي الفوري.

 – بعد هذا الاختبار الأولي وفي حالة السلبية المصلية، يجب إجراء فحص مصل جديد بعد 6 أسابيع و12 أسبوعًا و6 أشهر من التعرض لتحديد ما إذا كان هناك انتقال أم لا.

 – يشير التقييم الطبي الذي يكشف عن الحمى والطفح الجلدي وتضخم الغدد الليمفاوية التي تحدث في غضون 12 أسبوعًا بعد التعرض إلى الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. 

-توصي بعض المراكز بالإعطاء الوقائي الفوري للزيدوفودين للأشخاص الذين تعرضوا له.  

الجرعة  :  1200 ملغ/يوم (200 ملغ كل 4 ساعات): لمدة شهر واحد.

ب- السل:

    إنه مرض جهازي معدٍ يحدث في الغالبية العظمى من

الحالات الناجمة عن المتفطرة السلية.

*احتياطات ضد التوتر: 

-من الأفضل أن تتم الرعاية قصيرة المدى في الصباح.

-استخدام مضادات القلق غير المثبطة للجهاز التنفسي لتقليل التوتر. 

-لا ينصح بالتخدير عن طريق استنشاق أكسيد النيتروز عندما يكون المريض معديًا.

*احتياطات بشأن خطر العدوى: 

– المقابلة مع الطبيب المعالج أمر بالغ الأهمية لتحديد ما إذا كان المريض

معدي:

      بعد 2 إلى 3 أسابيع من العلاج المضاد للسل أو عندما تكون نتيجة البلغم سلبية، لم يعد المريض يعتبر معديًا.

بالنسبة للمرضى المصابين بالعدوى، بسبب خطر انتقال العدوى، يجب مراعاة تدابير النظافة والتعقيم الشاملة.

*احتياطات أثناء التخدير:

 لا توجد احتياطات خاصة يجب اتخاذها (محلي أ).

*احتياطات بشأن العلاج الذي يتبعه المريض: 

-يمكن أن تسبب أدوية السل فقر الدم وقلة الكريات البيض وقلة الصفائح الدموية.

-لذلك من الضروري طلب قياس زمن النزيف ومستوى البروثرومبين (PT) قبل أي إجراء يسبب النزيف. 

*احتياطات في سياق الوصفة الطبية: 

كقاعدة عامة، يجب تجنب الأدوية التي تؤثر على الكبد. 

*الاحتياطات في سياق الرعاية العاجلة:

-يجب اتباع تقنيات التعقيم الصارمة. (ينبغي إبقاء التوقعات عند الحد الأدنى). 

-استخدام الحد الأدنى من البخاخات.

– من الأفضل أن تتم الرعاية العاجلة حقًا في بيئة المستشفى في سياق العزل والتهوية الخاصة.

ج- الحصبة الألمانية: 

-الحصبة الألمانية مرض فيروسي يتميز بظهور طفح جلدي،

من الحمى وتضخم الغدد. 

-يظل الطفل معديًا لمدة 8 أيام بعد ظهور الآفات الجلدية. 

– التشخيص صعب لأن الطفح الجلدي ليس مميزًا جدًا. 

-لا يشكل مرض الحصبة الألمانية أي خطر على الطفل. 

– المخاطر تتعلق بتلوث المرأة الحامل وطفلها.

الجنين (تشوهات عصبية أو بصرية أو قلبية أو سمعية)

           في المرضى المصابين بالعدوى، يجب تقديم الرعاية العاجلة فقط

يجب احترام إجراءات النظافة والتعقيم الشاملة.

د- الحصبة

  -الحصبة مرض فيروسي شديد العدوى، وهو الأكثر شيوعًا بين الأمراض

طفح جلدي مصحوب بالحمى. 

  -الحصبة عند الأطفال غير المطعمين و/أو الذين لم يعودوا محصنين

الأجسام المضادة من أمهاتهم. 

  -يعتبر مرض الحصبة معديًا لمدة تتراوح بين 3 إلى 5 أيام قبل ظهور الطفح الجلدي.

وحتى خمسة أيام بعد بدء الطفح الجلدي. 

          في المرضى المصابين بالعدوى، يجب تقديم الرعاية العاجلة فقط

يجب احترام إجراءات النظافة والتعقيم الشاملة.

هـ- جدري الماء:

ينتقل مرض جدري الماء عن طريق الاتصال المباشر. 

تبدأ الفترة المعدية قبل ظهور الطفح الجلدي بـ24 إلى 48 ساعة وتستمر لمدة أسبوع تقريبًا. 

ينبغي على الطفل تجنب التواجد في المجتمع خلال الفترة التي يكون فيها معديًا. 

جدري الماء: خطر على النساء الحوامل والأشخاص الذين يعانون من ضعف المناعة

             بالنسبة للمرضى المصابين بالعدوى، يجب تقديم الرعاية العاجلة فقط، ويجب مراعاة تدابير النظافة والتعقيم الشاملة.

و- الحمى القرمزية:

-الحمى القرمزية مرض معدٍ شديد العدوى يسببه العقدية من المجموعة أ ويصيب الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 5 و10 سنوات. 

-يغطى اللسان بطبقة بيضاء في البداية ثم يصبح أحمر قرمزي وسميك، مما يعطي اللون التوتي النموذجي للحمى القرمزية.

– الحمى القرمزية معدية بعد يوم واحد من ظهور الأعراض الأولى للذبحة الصدرية وبعد يومين من بدء تناول المضادات الحيوية. 

– يظل معديا حتى اختفاء القشور إذا لم يتم البدء بالعلاج بالمضادات الحيوية. 

          بالنسبة للمرضى المصابين بالعدوى، يجب تقديم الرعاية العاجلة فقط، ويجب مراعاة تدابير النظافة والتعقيم الشاملة.

ز- إدمان المخدرات

الإدمان على المخدرات هو حالة من التسمم تنتج عن تناول متكرر لمواد دوائية أو كيميائية سامة مما يخلق حالة من الاعتماد النفسي والجسدي. 

لا يرتبط الإدمان على المخدرات بالمضاعفات النفسية والتغذوية والاجتماعية فحسب، بل يؤثر أيضًا على الصحة العامة والفموية. 

-إنه سبب العديد من المشاكل المصاحبة (اضطرابات السلوك، مقاومة الأدوية أو تفاعلها، التهاب الكبد والإيدز)، والتي يمكن أن تجعل العناية بالأسنان صعبة بشكل خاص. 

*احتياطات بشأن التوتر: 

– يعتبر العلاج المهدئ ضروريًا في أغلب الأحيان في بعض الحالات

في بعض الحالات، يشار إلى البنزوديازيبينات.  

– لا ينصح بالتخدير الواعي باستخدام أكسيد النيتروز نظرًا لحقيقة

أن البروتوكسيد في حد ذاته هو مصدر للإساءة والاستخدام المزمن. 

*احتياطات أثناء التخدير: 

-يجب زيادة كمية التخدير الموضعي للحصول على التأثير المطلوب، حيث أن هؤلاء المرضى لديهم استجابة أقل للتخدير. 

 -بعض مدمني المخدرات لديهم مقاومة حتى للتخدير العام. 

*احتياطات بشأن خطر العدوى:

      قد يكون لدى العديد من متعاطي المخدرات عدوى غير مشخصة بفيروس نقص المناعة البشرية و/أو التهاب الكبد الفيروسي، وهو أمر يمكن أن ينتقل إلى الممارس وموظفيه والمرضى الآخرين. لذلك، يجب أن تكون إجراءات التعقيم والنظافة الشاملة سارية المفعول.

ج- المرضى المعرضون للخطر “العلاجي”: 

      1- العلاج الإشعاعي: 

1-1 توصيات ما قبل العلاج الإشعاعي:

 منع ظهور:

 *نخر العظام الإشعاعي:

– إزالة بؤر العدوى السنية: خلع الأسنان غير القابلة للتعويض، الأسنان المطمورة، الأسنان المتأثرة، الأسنان التي تعاني من علاج لب الأسنان غير المكتمل أو الآفة المستمرة حول الذروة، تطهير اللثة.

– ينصح بالانتظار لمدة 3 أسابيع بين عملية الاستئصال والإشعاع للسماح بالشفاء.

*تسوس الأسنان بالفلوروبروفيلاكسي:

إنتاج اثنين من المزاريب من النوع المبيض بدون خزان. يتم وضع جل الفلورايد (Fluocaril Bifluoré 2000® أو Fluodontyl 1350®) على كل صينية لمدة 5 دقائق كل يوم، لإزالة أي فائض يتدفق على اللثة.

1-2 بعد العلاج الإشعاعي

 -الفلورة اليومية.

 -علاج نقص الرغبة الجنسية: 

   *محفزات إفراز اللعاب، مثل بيلوكاربين (أقراص).

   *التحفيز عن طريق مضغ العلكة.

   *بدائل اللعاب (اللعاب الثانوي).

 -تأخير إنشاء وارتداء الأطراف الصناعية القابلة للإزالة لمدة تتراوح بين 3 إلى 12 شهرًا بعد إيقاف الإشعاع (خطر الإصابة بالتهاب العظم والنقي الناجم عن الصدمات الدقيقة للأطراف الصناعية).

 1-3 خلع الأسنان في المريض المعرض للإشعاع:

•  جمع معلومات الجرعة.
• احتياطات:

      *الانسلاخ خارج مجال الإشعاع وفي مجال < 40 جراي: الاحتياطات المعتادة. 

      *الانسلاخ في مجال إشعاعي > 40 جراي.

       تجنب خلع الأسنان قدر الإمكان: فضل العلاج المحافظ. 

      – تجنب الجمع بين قابضات الأوعية الدموية والمخدر الموضعي أثناء العلاج المحافظ وخاصة غير المحافظ.

      -إذا كان الاستئصال ضروريًا، فيجب إجراؤه في المستشفى مع الاحتياطات التالية:

        *التخدير بدون قابضات للأوعية الدموية (نقص التروية).

        *الحفاظ على العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية حتى شفاء الغشاء المخاطي 

        *استخدم الضمادات السنخية (الغراء البيولوجي).

        *تنفيذ مراقبة دقيقة للغاية للموقع

        *العلاج الوقائي بالأكسجين عالي الضغط الموصى به من قبل الهيئة العليا للصحة. 

1-4 الآثار الجانبية للعلاج الإشعاعي على المستوى الفموي:

 بعد العلاج الإشعاعي الذي يشمل المجال الفموي الوجهي، قد تحدث آفات

يظهر. قد تتعلق بـ:

 ■ الجلد: التهاب الجلد الإشعاعي، وتدمير بصيلات الشعر.

 ■ العضلات: التهاب العضلات الشعاعي والتصلب العضلي. ويؤدي هذا إلى تشنج العضلات الذي يمكن علاجه من خلال تمارين الفتح المتكررة (العلاج الطبيعي).

 ■ الغدد اللعابية: نقص إفراز اللعاب.

 ■ الأغشية المخاطية: التهاب الظهارة الإشعاعية، التهاب الغشاء المخاطي.

 ■ الأسنان: تسوس الأسنان بسبب جفاف الفم. قد تبدو الأسنان باللون الأبنوسي. هذا هو نخر الأسنان الإشعاعي. 

■ العظام: نخر العظام الإشعاعي. 

2- العلاج الكيميائي: 

2-1 العناية بالفم قبل العلاج الكيميائي:

بالنسبة لعلاج سرطانات VADS، يرتبط العلاج الكيميائي دائمًا بـ

العلاج الإشعاعي: نفس التوصيات الخاصة بالعلاج الإشعاعي. 

عندما لا يكون الموقع محل اهتمام VADS، فإن إعادة تأهيل الفم

يعتمد ذلك بشكل أساسي على ما إذا كان العلاج الكيميائي غير تنسجيًا أم لا. 

التقييم الدموي: 

■ إذا كان صحيحا: يمكن أن يبدأ العلاج الكيميائي بعد القضاء على البؤر المعدية الفموية، إذا كان الوقت قبل العلاج كافيا. وإلا، يتم تحذير طبيب الأورام من المخاطر المحتملة.

■ إذا كان غير كاف: تأخير العلاج الكيميائي وعلاج الأسنان.

2-2 الرعاية أثناء العلاج الكيميائي

-لا ينصح بإجراء أي عملية جراحية. 

– يجب الأخذ بعين الاعتبار إمكانية حدوث نقص العدلات و/أو نقص الصفيحات الدموية.

-في حالة الطوارئ يجب مناقشة العلاج مع طبيب الأورام. 

– على أية حال، فهو محافظ قدر الإمكان.

– يجب أن يتم إجراء أي عمل دموي تحت غطاء مضاد حيوي وخاصة في المرحلة

من الشفاء.

2-3 الآثار الجانبية للعلاج الكيميائي على المستوى الفموي:

 العلاج الكيميائي يسبب بشكل رئيسي:

 -التهاب الغشاء المخاطي.

-تشوهات في شكل وعدد الأسنان عند الأطفال.

3- المرضى الذين يتناولون البايفوسفونات 

• المرضى المرشحون لعلاج البايفوسفونات 

* المرضى الذين يحتاجون إلى العلاج بالبيسفوسفونات للأمراض الخبيثة: 

■ تقييم صحة الفم + التقييم الإشعاعي.

 ■ ابدأ العلاج باستخدام ثنائي الفوسفات فقط إذا كانت الحالة السريرية للمريض تسمح بذلك وبمجرد تحسن حالة الأسنان: 

-إجراء العناية اللازمة بالأسنان والتخلص من جميع مصادر العدوى.

-انتظر حتى تلتئم الأغشية المخاطية؛ إذا كان ذلك ممكنا، انتظر حتى التئام العظام بشكل كامل (120 يوما).

* المرضى الذين يحتاجون إلى العلاج بالبيسفوسفونات لعلاج هشاشة العظام/مرض باجيت:

 ■ تقييم صحة الفم، ومراقبة الرعاية السنية اللازمة. 

■ لا ينبغي أن يؤدي هذا العلاج إلى تأخير بدء العلاج بالبيفوسفانات في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالكسور.

• المرضى الذين عولجوا بالبيسفوسفونات دون وجود دليل على نخر العظم:

*توصيات عامة قبل أو أثناء العلاج باستخدام البيسفوسفونات الوريدية أو الفموية 

■ الرعاية متاحة على أساس العيادات الخارجية أو في المستشفى. 

■ إعلام المريض بخطر الإصابة بنخر العظم والحاجة إلى نظافة الأسنان الجيدة. 

■ إبلاغ المريض بضرورة الإبلاغ عن أي حركة في الأسنان أو أي ألم أو تورم أو التهاب في الغشاء المخاطي للثة إلى جراح الأسنان أو الطبيب (الأطباء).

*المرضى الذين يتلقون البايفوسفونيت لعلاج الأمراض الخبيثة:

 ■ فحص صحة الفم كل 4 أشهر.

 ■ فحص وعلاج البؤر المعدية باستخدام أقل الإجراءات عدوانية ممكنة: 

     -بدون توقف العلاج بالبايفوسفانات.

     -تحت التخدير الموضعي أو الإقليمي، بدون استخدام مضيق للأوعية الدموية.

     -تحت العلاج بالمضادات الحيوية في اليوم السابق للخلع ثم حتى الشفاء التام. 

     – تنظيم الحافة السنخية وخياطة الحواف بإحكام: 

     – فكر في عمل جبيرة دواعم الأسنان لتثبيت الأسنان في المرحلة الأولى والثانية من الحركة، بدلاً من الخلع. 

    – تجنب الخلع في وجود سن مصاب بتسوس متسوس ولكن بدون حركة مرضية، وذلك بإجراء العلاج اللبي (قطع تاج السن بحيث يكون مستويا مع اللثة) وإعادة بناء السن بالتقنيات التقليدية مع اتخاذ الاحتياطات اللازمة لعدم تغيير الأنسجة المحيطة.

     -يمنع إجراء علاجات اللثة الجراحية.

     -يمنع إجراء عملية زراعة الأسنان. من ناحية أخرى، فإن وجود غرسات مدمجة بالفعل في بنية العظام لا يزيد من خطر الإصابة بهشاشة العظام. ويجب الحفاظ عليها. 

*المرضى الذين يتلقون البايفوسفونات لعلاج هشاشة العظام/ مرض باجيت:

       ■ فحص صحة الفم مرة واحدة على الأقل في السنة.

       ■ إجراء عمليات خلع الأسنان تحت العلاج بالمضادات الحيوية وبأقل قدر ممكن من الصدمة.

               -الجراحة ضرورية؛ من الأفضل استخدام رفرف ذو سمك جزئي للحفاظ على الأوعية الدموية للعظم الأساسي بشكل أفضل.

              -لا يوجد موانع لتركيب غرسة الأسنان.

• المرضى الذين يعانون من نخر العظم المؤكد

 ■ يجب إحالتهم إلى قسم جراحة الوجه والفكين أو قسم الأنف والأذن والحنجرة أو قسم طب الأسنان في المستشفى. 

■ أثناء انتظار العلاج في المستشفى: 

     -إجراء تقييم إشعاعي.

     -تجنب أي إجراء جراحي.

     -علاج الألم طبيا.

     -الاستمرار في الحفاظ على نظافة الفم بشكل صارم. 

■ الشطف اليومي باستخدام محلول مطهر (0.1٪ الكلورهيكسيدين المائي) أو وصفة طبية من جل الكلورهيكسيدين ليتم تطبيقه على المنطقة المؤلمة.

 ■ إبلاغ الطبيب المعالج بالمضاعفات التي قد تنتج عن علاج البايفوسفونات. يجب أن يقرر الطبيب المعالج استمرار العلاج باستخدام بايفوسفانات على أساس كل حالة على حدة. 

خاتمة :

من المتوقع من كل جراح أسنان أن:

– معرفة وإتقان جميع الإجراءات التي يجب اتباعها  عند التعامل مع أي مريض يعاني من مرض عالي الخطورة. 

– حماية نفسك من المرضى الذين لا يعرفون حالتهم الصحية مع احترام قواعد التعقيم. 

– العمل دائمًا بالتعاون الوثيق مع الطبيب المعالج من خلال نموذج النقل. 

– كن على دراية بأي تفاعلات دوائية محتملة. 

المرضى المعرضون للخطر

  يمكن أن تسبب أسنان العقل العدوى إذا لم يتم إزالتها في الوقت المناسب.
تحمي التيجان الأسنان الأسنان الضعيفة بسبب التسوس أو الكسور.
يمكن أن تكون اللثة الملتهبة علامة على التهاب اللثة أو التهاب دواعم الأسنان.
تعمل أجهزة تقويم الأسنان الشفافة على تصحيح الأسنان بشكل سري ومريح.
تستخدم حشوات الأسنان الحديثة مواد متوافقة حيوياً وجمالياً.
تعمل فرشاة الأسنان على إزالة بقايا الطعام الموجودة بين الأسنان.
يساعد الترطيب الكافي على الحفاظ على صحة اللعاب، وهو أمر ضروري لصحة الأسنان.
 

المرضى المعرضون للخطر