الفحص السريري للمريض وورقة الملاحظة

الفحص السريري للمريض وورقة الملاحظة

كلية الطب عنابة 

قسم طب الأسنان 

 قسم أمراض وجراحة الفم 

دورة السنة  ^{الثانية}

تقديم: د. بن غرس الله

مقدمة : 

في طب الأسنان، كما هو الحال في جميع التخصصات الطبية الأخرى، من الضروري دائمًا إجراء العلاج من خلال إنشاء تشخيص صحيح ودقيق يسمح بالرعاية الشاملة للمريض.

يمكن تعريف الفحص بأنه عملية النظر والفحص باهتمام للكائنات والأشياء والأحداث والظواهر بهدف دراستها ومراقبتها واستخلاص النتائج منها.

الأهداف :

• لإجراء التشخيص. 
• لتحديد المؤشرات العلاجية
• لتوضيح التشخيص

إجراء الفحص السريري في طب الأسنان

يتوافق الفحص السريري مع جميع المعلومات التي تسمح بإجراء التشخيص ووضع خطة العلاج.

يتضمن الاتصال بين الممارس والمريض ما يلي:

1. الاستجواب.
2. الفحص الخارجي الفموي.
3. الفحص الفموي الداخلي.
4. فحوصات إضافية.
5. التشخيص.
6. خطة العلاج.
7. الاستجواب: 

 يسمح الاستجواب المتعمق بـ:

• التعرف على المريض الذي قد تشكل له العملية الجراحية أو الوصفة الطبية مخاطرة.
• ربط العلامات الفموية من الفحص السريري بالأمراض العامة.
• حماية طبيب الأسنان ومساعديه من الأمراض المعدية. 
• القدرة على إعلام المريض ونصحه بشأن تنفيذ الخطة العلاجية

الحالة المدنية:

الاسم الأول والأخير: هوية المريض.

العمر: بعض الأمراض التي تتعلق بفئات عمرية محددة، والاحتياطات اللازمة في حالة الوصفة.

المهنة: يمكن لبعض المهن أن يكون لها آثار سلبية على تجويف الفم (صانع الأحذية، صانع المعجنات، الخياطات، الخ.)

العنوان: لاكتشاف المناطق الموبوءة، مثال: مرض الفلوروز في الجنوب.

الهاتف أو البريد الإلكتروني: 

                                  – للتواصل مع المريض

                                  – تحديد المواعيد.

سبب الاستشارة:

• وظيفية: عدم الراحة الوظيفية، والألم، وحركة الأسنان، والتورم، وما إلى ذلك. 
• تقويم الأسنان: على سبيل المثال: الاستخراج الموجه لإيجاد مساحة في حالة تداخل الأسنان.
• الأطراف الصناعية: عمليات الاستخراج لصنع طرف صناعي.
• وقائية: استشارات دورية كل 3 أو 6 أشهر.

تاريخ المرض: (متى وكيف والأدوية التي تم تناولها) مثال: بداية الألم:

• طبيعة الألم (عفوي أو مستفز، الخ)
• مقعد
• موضعية أو إشعاعية.
• ارتباط الاضطرابات العامة: التعب، والحمى، وفقدان الوزن، وما إلى ذلك.
• تناول الأدوية وآثارها

خلفية:

• التاريخ الشخصي: بعض الحالات المرضية التي تتطلب احتياطات خاصة (أمراض القلب والأوعية الدموية، وأمراض الغدد الصماء، وما إلى ذلك).
• التاريخ العائلي: البحث عن بعض الأمراض الوراثية.
• التاريخ الطبي: تناول أدوية تؤثر على وقف النزيف (مضادات التخثر) على سبيل المثال.
• التاريخ الجراحي: هل أجرى المريض أي عملية جراحية من قبل؟ إذا كان نعم متى ولماذا. 
• العادات: التبغ والكحول وما إلى ذلك.

2. الفحص السريري المناسب: 

يجلس المريض بشكل مريح على الكرسي ويشعر بالطمأنينة. 

من الضروري أيضًا توفير معدات مناسبة (إضاءة ذات جودة جيدة وأجهزة محددة مثل أجهزة ضغط اللسان والمرايا المسطحة والمجسات وما إلى ذلك).

 تقليديا، ينقسم الفحص السريري في طب الأسنان إلى مرحلتين، واحدة داخل الفم مباشرة تتعلق بالفم، والأخرى خارج تجويف الفم.

 2.1 الفحص الخارجي الفموي

 أ- التفتيش:

إن تقييم تناسق الوجه ، أي انسجام الوجه ككل ومستوى واحد في علاقته بالآخر، يبدأ في الواقع أثناء الاستجواب، مع ملاحظة بعض العلامات الواضحة في بعض الأحيان. 

ومع ذلك، يجب أن يتم ذلك بطريقة منهجية. 

يتم تقييم المجال العنقي الوجهي مرحلة بمرحلة 

ويتم تحليل ما يلي على التوالي: 

• – الأغطية: التلوين، والمرونة، ووجود آفات جلدية محتملة (جروح، أورام، طفح جلدي، ندوب، إلخ.)
• التشوهات الأساسية. 

ب- الجس: يجب أن يكون لطيفًا ويتم بإصبع واحد أو أكثر أو يد واحدة أو يدين.

يسمح لنا الجس بتقييم: 

• وجود ألم مستفز أو منتشر  
• الأغطية، بما في ذلك درجة الحرارة والحركة بالنسبة للطائرات الأساسية 
• الأنسجة الأساسية: تحت الجلد، العضلات، الغدد الليمفاوية، وما إلى ذلك، مع تحديد في حالة التورم، الاتساق، والحركة فيما يتعلق بالمستوى العميق.
• لاختبار حساسية المناطق العصبية المختلفة.
• أجهزة الصراف الآلي: 

وجود آلام أو أصوات في المفاصل.

– يمكن تلخيص الألم، الذي يقع بشكل كلاسيكي في الفراغ المفصلي أو في الأذن، وأحيانًا في منطقة واحدة أو أكثر من عضلات المضغ، على أنه صداع يفسره المريض بشكل مختلف، أو ألم حول العين، أو مظاهر أذنية (ألم الأذن، والطنين، وما إلى ذلك)، أو ألم في الرقبة، وما إلى ذلك. 

– يمكن أن يشير الجس أمام العظم الصدغي أو داخل الأذن إلى الألم المستحث. 

– يمكن للطبيب العثور على الأصوات التي وصفها المريض عن طريق الجس (القفز) أو الاستماع (الضوضاء).

• عضلات المضغ: 

العضلة الماضغة، العضلة الصدغية، العضلة الجناحية الإنسية، العضلة الجناحية الجانبية

• استكشاف سلاسل العقد الليمفاوية:

ابحث عن اعتلالات الغدد الوجهية العنقية.

• الموقع: تحت الذقن، تحت الفك السفلي، الخ.

• الرقم: مفرد أو متعدد.
• الاتساق: صلب أو ثابت
• الحساسية: غير مؤلمة أو حساسة
• متحرك أو ثابت على المستوى العميق.

2.2 الامتحان المتوسط: 

– فتحة الفم: نقوم بتقييم المسار الذي يجب أن يكون مستقيماً، والسعة التي يتم قياسها باستخدام الفرجار بين النقاط القاطعة (الطبيعي عند البالغين: 47 ± 5 مم).

– حركة الفك السفلي: دراسة فتح وإغلاق الفم، والدفع، والتخفيضات إلى اليمين واليسار، تقاس بالملليمتر.

2.3 الفحص داخل الفم 

يتطلب الفحص داخل الفم أن يكون المريض في وضع الجلوس، مع إضاءة جيدة، واستخدام مرآة أو اثنتين أو خافضات اللسان، وارتداء القفازات للجس. 

يجب أن يكون منهجيًا ويشمل جميع مناطق تجويف الفم.

إذا كان لدى المريض أطقم أسنان قابلة للإزالة، فيجب إجراء الفحص مع أطقم الأسنان في الفم أو بدونها. 

2.3.1 يتم تقييم درجة نظافة الفم لتحديد الدافع المحتمل واختيار الوضع العلاجي.

2.3.2 يمكن أخذ وفرة اللعاب وتناسقه في الاعتبار من أجل الكشف عن مرض أساسي أو كعامل تفاقم.

2.3.3 فحص الأنسجة الرخوة: 

المناطق التي سيتم فحصها على التوالي هي: 

● الشفاه على السطح المخاطي؛ 

● السطح الداخلي للخدين؛

●قاع الفم واللسان؛ 

● القبو الحنكي والحنك الرخو؛ 

● اللثة 

الطابق العلوي واللغة. 

1. الشفة العليا، الجانب الجلدي. 2. السطح الداخلي للشفة العليا. 3. الدهليز الأمامي العلوي. 4. الدهليز العلوي الجانبي الأيسر. 5. اللثة الدهليزية العلوية الأمامية. 6. اللثة الدهليزية الجانبية العلوية. 7. الحنك الأمامي. 8. الأخدود اللثوي الحنكي. 9. الوجه الداخلي للخد. 10. الحنك الصلب. 11. الإبحار. 12. مفصل الفك العلوي. 13. منطقة خلف المفصل. 14. قاعدة اللسان. 15. ظهر اللسان. 16. حافة اللسان. 

17. طرف اللسان.

 الطابق السفلي. 

1. طرف اللسان. 2. حافة اللسان. 3. السطح البطني للسان. 4. الأرضية الخدية الجانبية اليسرى. 5. قاع الخدين الأمامي. 6. الحافة السنخية السفلية الجانبية اليسرى. 7. منطقة القمة السنخية السفلية الأمامية. 8. الحافة السنخية السفلية الجانبية اليسرى. 9. الحافة السنخية السفلية الأمامية. 10. الدهليز الجانبي السفلي الأيسر. 11. الدهليز السفلي الأمامي. 12. السطح الداخلي للشفة السفلية. 13. الشفة السفلى.

فحص الغشاء المخاطي للفم:  

فحص الأغشية المخاطية للشفاه 

يقوم الفحص بتقييم حالة الغشاء المخاطي، وتوتر العضلات الشفوية وأي قصر في لجام الشفة، والذي يمكن أن يؤثر على موضع القواطع وحالة اللثة المقابلة لها.

فحص الأغشية المخاطية للسطح الداخلي للخدين 

تسمح المرآة أو خافض اللسان بكشف الجزء السفلي من الدهليزين العلوي والسفلي. يقوم الفحص بتقييم حالة الغشاء المخاطي وفتحة القناة النكفية الواقعة مقابل الضرس العلوي الأول. 

إن الضغط المتزامن على الغدة النكفية يسمح بتقييم نوعية وكمية اللعاب المتدفق إلى الفوهة.

فحص اللسان وأرضية الفم

 نقوم بتقييم مظهر الغشاء المخاطي، وموضع اللسان في حالة الراحة والوظيفة، والوجود المحتمل لبصمات الأسنان على حواف اللسان، مما يعكس خللًا محتملًا، والملمس، وحتى الحجم اللساني.

 ينبغي فحص اللسان على كامل سطحه الظهري والبطني. يمكن رؤية قاعدة اللسان بشكل غير مباشر في المرآة واللمس.

 من خلال دفع اللسان المتحرك للخلف باستخدام أداة ضغط اللسان، يمكن فحص أرضية الفم عن طريق فتح الأخدود اللساني الحوضي بالكامل. 

يتم تقدير رباط اللسان، والذي قد يعيق اختصاره الحركة اللغوية وفحص الطابق الأمامي.

تفتح فتحات القنوات تحت الفك السفلي على جانبي لجام اللسان. 

يقوم الجس ثنائي اليدين بتتبع مسار كل قناة بحثًا عن وجود حصوات محتملة. 

يتم فحص الغدد تحت الفك السفلي عن طريق ممارسة ضغط داخلي وخارجي باستخدام اليدين معًا، مع وضع أصابع اليد الخارجية على شكل خطاف تحت حافة الفك السفلي. 

يتم تقييم نوعية وكمية اللعاب المتدفق إلى الفوهة. 

فحص سقف الحنك والحنك الرخو:

 يمكن الوصول إلى الغشاء المخاطي لسقف الفم عن طريق الفحص المباشر أو عن طريق الرؤية غير المباشرة في المرآة. 

يتم تحميل لسان المريض بخافض اللسان ليتمكن من فحص الحنك الرخو وديناميكياته أثناء النطق.

 يجب أن ينتهي فحص تجويف الفم بلمس جميع الأسطح المخاطية بالإصبع. 

سنبحث عن تلف الغشاء المخاطي للحنك (تقرحات وجروح). 

2.3.4 فحص الأنسجة الصلبة:

مؤشر CAD: عدد الأسنان المتسوسة والمفقودة والمحشوة

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

• كسور، شقوق 
• شذوذ في الشكل والموقع والعدد
• الأسنان المتآكلة، الأسنان المتخلخلة، حالة الحشوات

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65                                      

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

 ترقيم الأسنان المؤقتة

فحص المنطقة السببية (السن): 

العلامات الذاتية :

تتم ملاحظة خصائص الأعراض:

1. الألم الناجم عن الفعل أو العفوي
2. العوامل المحفزة
3. الشدة
4. الموقع
5. المدة
6. سواء تم تهدئته بتناول المسكنات أم لا

العلامات الموضوعية:

العلامات المرئية :

1. مكان الآفة
2. تصنيف الآفات التسوسية
3. حالة من الخراب وفقدان الجوهر
4. تلطيخ الأسنان 
5. عمق
6. محتوى وطبيعة الأنسجة المصابة

العلامات الموجودة في الموقع:

• اختبارات حيوية اللب:

اختبار البرد

اختبار ساخن

اختبار اللب الكهربائي (EPT)

اختبار الطحن النهائي

• اختبارات الضغط 
• اختبارات القرع المحوري والعرضي
• درجات حركة الأسنان 

3. الفحوصات الإضافية:

      3.1 الفحوصات الإشعاعية:

• الصور داخل الفم: خلف السنخية: وهي الأكثر استخدامًا في عيادة الأسنان لأنها تعطي دقة أفضل للهياكل السنية وحول الأسنان.

• الصور خارج الفم: الصورة البانورامية هي الأكثر طلبًا، حيث توفر رؤية شاملة للأقواس السنية. 
• الصور الخاصة: مثل الأشعة المقطعية، وأشعة الرنين المغناطيسي.

      3.2 الاختبارات البيولوجية المعملية:

· الاختبارات البيولوجية الأكثر طلبا هي: FNS، VS، Glycemia، TP، الخ.

– الاختبارات البكتريولوجية: يتم إجراؤها من عينة، غالبًا صديد، لإجراء اختبار المضادات الحيوية.

 4. التشخيص:

4.1 التشخيص السببي:

يتكون من ذكر أسباب المرض.

4.2 التشخيص التفريقي:

 مقارنة الشروط التي لها قواسم مشتركة. يتم التوصل إلى التشخيص النهائي تدريجيا عن طريق استبعاد الحالات التي تشبه علاماتها السريرية والشعاعية المرض المعني ولكنها تختلف عنه في عنصر واحد على الأقل.

4.3 التشخيص الإيجابي:

هذا هو التشخيص النهائي الذي سيتم الاحتفاظ به بين التشخيصات المحتملة، ويتمثل في الكشف عن الحالة المتعلقة بأمراض الأسنان والفم. 

 5. خطة العلاج:

 بمجرد إجراء التشخيص، يقوم الطبيب بتحديد المؤشر العلاجي، والذي ينقسم إلى 4 مراحل:

1. العلاج العام (التحضير): إذا كان المريض يعاني من مرض عام
2. العلاج الأولي: تحفيز المريض على نظافة الفم + طرق تنظيف الأسنان بالفرشاة
3. العلاج المحدد: العلاج بعد التشخيص الذي تم إجراؤه
4. العلاج الشامل: كجزء من ترميم تجويف الفم

  6. التشخيص:

 وهي نتيجة المرض بعد الشفاء التام، وتتطلب مراقبة سريرية وإشعاعية منتظمة ودورية للآفة.

  7. الوقاية:

يجب أن يكون هذا هو الهدف الدائم لكل شخص، لأنه إذا كان من الضروري معرفة كيفية التعرف على الإصابة أو المرض والقدرة على معالجته بشكل فعال، فمن الأفضل منعه.

ورقة الملاحظة: 

في نهاية المقابلة والفحص السريري، يقوم الطبيب بكتابة الملاحظة السريرية بطريقة مختصرة وموضوعية وعلمية، تلخص نتائج الفحوصات السريرية والإضافية ويتم تسجيلها في ملف سريري (على الورق أو إلكترونيا).

إنها مفيدة لبناء التشخيص وتطوير رعاية المرضى ونقل المعلومات. علاوة على ذلك، فهي وثيقة تعليمية وعلمية وطبية قانونية.

خاتمة :

 يجب أن يكون الفحص السريري منهجيًا أثناء أي استشارة في طب الأسنان والفم لأنه يسمح لنا باستكشاف تجويف الفم، والذي يتطلب علم الأمراض الغني جدًا فيه اهتمامًا خاصًا للغاية.

الفحص السريري للمريض وورقة الملاحظة

  يجب معالجة تسوس الأسنان المبكر عند الأطفال على الفور.
تخفي قشور الأسنان العيوب مثل البقع أو الشقوق.
يمكن أن تؤدي الأسنان غير المستقيمة إلى صعوبة في المضغ.
توفر زراعة الأسنان حلاً مستقراً لاستبدال الأسنان المفقودة.
تعمل غسولات الفم المطهرة على تقليل البكتيريا المسببة لرائحة الفم الكريهة.
يمكن أن تؤثر أسنان الأطفال المتسوسة على صحة الأسنان الدائمة.
تحمي فرشاة الأسنان ذات الشعيرات الناعمة مينا الأسنان واللثة.
 

الفحص السريري للمريض وورقة الملاحظة