التهابات محددة في الغشاء المخاطي للفم

التهابات محددة في الغشاء المخاطي للفم

1. المقدمة:

يقسم كوفر العدوى إلى مجموعتين:

• العدوى غير المحددة التي لا يشير مظهرها إلى وجود جرثومة معينة، والتي ترتبط في أغلب الأحيان بالنباتات الفموية المتعددة الأشكال؛
• عدوى محددة، يشير مظهرها السريري و/أو النسيجي إلى وجود بكتيريا محددة جيدًا.

2. التعريف  

“العدوى المحددة هي مرض يتم تحديده دائمًا بنفس السبب ويكون حساسًا لنفس الأدوية. هذا مرض نادر إلى حد ما، بسبب جرثومة محددة لا تنتمي إلى النباتات المتعايشة. وهذه الجراثيم هي جراثيم خارجية لا تعيش في تجويف الفم. 

• 3. الدراسة السريرية:

3.1. مرض السل (TB):

• السل: مشكلة صحية عالمية كبرى.
• السل: أحد الأسباب العشرة الأولى للوفاة في جميع أنحاء العالم. 
• السبب الرئيسي للوفاة بسبب عامل معدي (قبل فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز).

منظمة الصحة العالمية (2023):

• السل: 10.6 مليون حالة جديدة سنويًا (في عام 2022) بما في ذلك 

* 5.83 مليون رجل، 

* 3.49 مليون امرأة و 

* 1.27 مليون طفل.

• السل 🡪 1.4 مليون حالة وفاة / سنويًا في عام 2022 بما في ذلك 167000 مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية.
• TB: جميع البلدان.

الجزائر (منظمة الصحة العالمية 2020):

• السل: تم الإبلاغ عن 20980 حالة جديدة [جديدة وانتكاسة]
• السل الرئوي: 6714 حالة: بنسبة 32%. 
• السل خارج الرئة: 14266 حالة: 68%.
• 61% رجال
• 38% نساء
• 1% من الأطفال من عمر 0 ​​إلى 14 سنة.
• السل: عدوى بكتيرية مزمنة.
• السل: مرض يجب الإبلاغ عنه.
• العامل الممرض: بكتيريا معقدة من نوع المتفطرة السلية (عصية كوخ).
• اكتشفه روبرت كوخ في عام 1882 .  
• السل: +++ رئوي (غير موجود في الجزائر).
• السل خارج الرئة: 1/3 الحالات (كولون وبيت 2008).
• السل المخاطي الفموي الأولي: نادر. 
• السل: +++ مرضى فيروس نقص المناعة البشرية.

3.1.1. التسبب في المرض 

طرق التلوث: 

• العامل الممرض هو في أغلب الأحيان Mycobacterium Tuberculosis Hominis، ويحدث التلوث عن طريق قطرات اللعاب المحمولة جوًا أو قطرات Pflügge.
• يحدث بسبب بكتيريا السل ، التي تنتشر عن طريق الهواء، على سبيل المثال عندما يسعل الأشخاص المصابون بالسل.  
• التطعيم الموضعي عن طريق استنشاق غبار العصيات (الأنف، إلخ.)،
• من الداخل من بؤرة رئوية،
• التطعيم عن طريق خدش الآفة،
• التطعيم عن طريق الدم (الرئة) أو الليمفاوية (الغشاء المخاطي) من بؤرة معروفة. 
• يؤدي الانتشار الليمفاوي إلى اعتلالات الغدد العنقية السلية.

• في بعض الأحيان يكون سبب مرض السل هو  بكتيريا المتفطرة السلية البقرية ، ويحدث التلوث من خلال الجهاز الهضمي عن طريق تناول الحليب الخام. 
• هناك طرق أخرى لتلوث الجلد أو الأغشية المخاطية. 
• ينتشر BK في جميع أنحاء الجسم بعد دخوله عن طريق الهواء: وهذا هو العدوى الأولية لمرض السل. 
• يتم البحث عن BK في البلغم، وسوائل أنبوب المعدة، والسوائل المصليّة. 
• العدوى: فقط المريض الذي تم تحديد BK لديه عن طريق الفحص المباشر للبلغم يكون معديًا. ويتوقف الأمر على هذا النحو بعد أسبوعين من العلاج. 

بقاء الدبابة الرئيسية: 

• الغبار: 90 – 120 يومًا؛ 
• السجاد: 70 يوما؛ 
• الطرد: 6 – 8 أشهر (مكان بارد ومظلم). 

 [مختبر الدكتور ف. سكوينازي للصحة في مدينة باريس 2007].

3.1.2. سريري  

3.1.2.1. العدوى الفموية الأولية 

• هذا هو الشكل خارج الرئة الأكثر شيوعا: 61%.
• الشكل المعتاد: يصيب الأطفال بين 8 و10 سنوات، مع ضرر متوسط ​​في الحالة العامة. يتميز بثلاثية: 
• القرحة، وتضخم الغدد، والعلامات المرافقة. 

القرحة هي تقرحة سطحية. 

• عندما يكون موجودا على مستوى اللثة الملتوية فهو عبارة عن تقرح أو تآكل نصف قمري، بيضاوي الشكل، غير مؤلم. يمكن أن يتواجد على مستوى الغشاء المخاطي. في الجزء الخلفي من الدهليز، يتم تقديمه على شكل “ورقة كتاب”.  
• الجزء السفلي من التقرحة حبيبي، لونه مثل لون التوت؛ القاعدة مرنة. تصبح الحواف رقيقة والغشاء المخاطي المحيط بها أحمر اللون ومتورمًا إلى حد ما. 

يقع تضخم الغدد في منطقة العنق أو تحت الفك العلوي أو الوداجي.

• إنه أحادي الجانب، بارد، غير مؤلم ويزداد حجمه تدريجيًا. وهو عادة عبارة عن تضخم متعدد الغدد الليمفاوية في اثنتين أو ثلاث عقد. 
• تكون هذه الغدد الليمفاوية صلبة في البداية ثم تصبح سميكة وتتطور إلى التقلبات في غضون 5 إلى 6 أسابيع.
• ثم يخرج الناسور صديدًا أخضر اللون، ضعيف الترابط. يمكن أن يستمر التقيح لمدة تتراوح بين عام واحد إلى 18 شهرًا.
• كل هذا يحدث بدون أي علامات التهابية: إنه الخراج البارد.
• العلامات المصاحبة غير واضحة: شحوب، وهن، فقدان الشهية، تعرق ليلي
•  معدل الترسيب المتسارع 

ثم يأتي التحول في اختبارات الجلد: يصبح رد الفعل داخل الجلد (IDR) للتوبركولين إيجابيا بقوة. يتفاعل الجلد عن طريق تكوين حطاطات صغيرة تحت الجلد.

– في 90% من الحالات، تشفى العدوى الأولية تلقائيًا.

– في 5% من الحالات، ينتشر BK عبر مجرى الدم ويسبب بؤرًا معدية يمكن أن تظل كامنة وتنشط مرة أخرى بعد نقص المناعة. 

– في 5% من الحالات الأخرى، يبقى الورم متمركزًا في الرئتين والأنسجة المجاورة: العقد الليمفاوية.  

السل:

• موضوع مناعي كفء 🡪 +++ تكوين حبيبات في الأنسجة المصابة + فرط الحساسية الخلوية.
• موضوع فيروس نقص المناعة البشرية + : مرض انتهازي 🡪 استجابة مناعية خلوية أكثر اعتدالاً، حبيبية أم لا، +++ إصابة خارج الرئة + إصابة رئوية غير نمطية. 

التهابات محددة في الغشاء المخاطي للفم

3.1.2.2. مرض السل المزمن التقدمي 

• يظهر هذا الشكل على شكل قرحة مؤلمة للغاية. الحواف رقيقة ومنفصلة والسطح النباتي المجوف قليلاً مغطى بإفرازات رمادية مصفرة. الأنسجة المحيطة ملتهبة ولكنها غير متصلبة.
• تم العثور على هذه الآفة في المرضى الذين يعانون من إصابة الرئة. يتم إجراء تطعيم BK من خلال جرح موجود مسبقًا أو تآكل الغشاء المخاطي.
• الموقع المفضل هو اللسان (الجزء الخلفي من اللسان)، يليه الشفتان، والغشاء المخاطي الوداجي والأرضية.

3.1.2.3. السل الجلدي المخاطي 

• تظهر التقرحة على اللسان أو الشفتين أو اللثة أو الحنك.
• يبدأ ببقعة صفراء تتقشر وتشكل قرحة بيضاوية ذات حواف منفصلة وقاعدة غير منتظمة ومغطاة بطبقة صفراء؛ القاعدة لا تزال مرنة. تكون القرحة محاطة بمنطقة ملتهبة.
• نجد درنات صفراء، وهي حبيبات تريلات التي هي عبارة عن مجموعات من BK. 
• الخراج السلي أو الخراج البارد: وهو عبارة عن عقدة صلبة، غالبا ما تكون لسانية، تتطور إلى تليين ثم ناسور وخروج صديد غني بالـ BK.
• الذئبة السلية: شائعة بين المراهقين. يتواجد الذئبة الفموية جنبًا إلى جنب مع الذئبة الجلدية الوجهية: وهي عبارة عن لوحة أرجوانية على مستوى الغشاء المخاطي تأخذ شكلًا نباتيًا ثدييًا. يُطلق على كل حلمة اسم درنة الذئبة أو الذئبة الحمراء. يتطور الورم الذئبي إلى التليين والناسور ويترك ندبة قابلة للانكماش.

3.1.2.4. مرض السل العظمي    

• يصل BK إلى العظام عن طريق القرب من الأنسجة الرخوة أو عن طريق الدم مع ميل للأنسجة الإسفنجية.
• التوطين هو في الغالب في الفك العلوي أو الوجني ويأخذ شكل التهاب العظم مع إزالة العضدات.

3.1.2.5. سل الغدد اللعابية:

• يؤثر بشكل رئيسي على الغدد النكفية. 
• يمكن تقديمها على شكل:

– تورم يلتصق بالجلد، ويلين ويتقرح، مما يسبب شلل الوجه. 

• أو عقدة محددة المعالم تقع في الجزء العلوي من الغدة النكفية دون أعراض عامة.

• التطور هو نحو التليين والتناضح.
• العلاج جراحي و طبي.   

3.1.3. تشخبص  

3.1.3.1. التشخيص الإيجابي 

– من الضروري العثور على الثالوث العرضي (القرحة، اعتلالات الغدد، العلامات المصاحبة).

– من الضروري البحث عن العدوى العائلية أو المدرسية أو الحيوانية مثل تناول الحليب الخام.

– يجب إجراء الاختبارات المصليّة وتكرارها إذا كانت النتائج سلبية. 

• يتم التشخيص بشكل رئيسي عن طريق الخزعة، ويعتمد على عزل BK، وبمجرد أن يكشف الفحص التشريحي المرضي عن التهاب الخلايا العملاقة مع أو بدون نخر جبني، فيجب النظر في مرض السل. 
• في بعض الأحيان يتم ملاحظة BK على المقاطع النسيجية عن طريق صبغة Ziehl-Neelsen التي تستخدم fuschin لتسليط الضوء على العصيات المقاومة للأحماض والكحول: BAAR.

– تستغرق الثقافة على وسط Löwenstein ثمانية أسابيع حتى تصبح إيجابية.

– غالبًا ما يكون من الصعب تفسير IDR للسلين عند الأشخاص الذين تم تطعيمهم بعصية كالميت غيران (BCG). إنه إيجابي في أغلب الأحيان. لا يكون له قيمة إلا إذا كان الشخص غير ملقح، أو إذا كان نخاميًا، أو إذا زاد قطر منطقة التصلب بأكثر من 0.5 مم مقارنة بـ IDR السابق.

– ليس لنتيجة IDR السلبية في حالة نقص المناعة أي قيمة.

– وأخيراً، سيتم التحقق من آفات الرئة عن طريق الأشعة والتصوير المقطعي المحوسب للرئة.

السل الكامن: 

اختبارات إطلاق الإنترفيرون  جاما  ( IGRAs ) هي اختبارات تشخيصية لعدوى السل الكامنة. 

يقوم اختبار QuantiFERON® بتقييم قوة الاستجابة المناعية للجسم ضد مرض السل عن طريق قياس إنتاج جزيء دفاعي (إنترفيرون جاما) في الدم بواسطة الكريات البيضاء المعرضة لمستضدات السل.

3.1.3.2. التشخيص التفريقي: سيتم إجراؤه مع:

– سرطانة حرشفية الخلايا 

– مرض الزهري

– الأورام اللمفاوية. 

– الورم الحبيبي الخبيث في مركز الوجه (لمفوما الخلايا التائية/الخلايا القاتلة الطبيعية). 

– التقرحات الرضية.

– تقرحات قلاعية كبيرة،

– الفطريات الجهازية،

– داء الشعيات،

– ورم حبيبي ويجنر،

– التقرح الحمضي.

3.1.4. علاج 

3.1.4.1. وقائي: 

• التطعيم / عصية كالميت غيران (BCG).
• غلي الحليب الخام،
• مكافحة السل البقري
• عزل المصابين. 

3.1.4.2. علاجي: يعتمد على العلاج الكيميائي المتعدد المضاد لمرض السل.

• ^{أدوية الخط الأول} المضادة للسل (ريفامبيسين، بيرازيناميد، إيزونيازيد، وإيثامبوتول).
• يتم تحقيق الشفاء في أغلب حالات السل بسبب السلالات الحساسة للأدوية المضادة للسل. 
• إن المزيج المستخدم بشكل كلاسيكي هو العلاج الثلاثي:

– ريفامبيسين 10 ملغ/كغ + إيزونيازيد 4 إلى 5 ملغ/كغ + بيرازيناميد 25 ملغ/كغ ويمكن إضافة إيثامبوتول 15 ملغ/كغ إليه.

• يستمر العلاج لمدة 2 إلى 3 أشهر بالعلاج الثلاثي، ثم يتم تمديده لمدة 4 إلى 6 أشهر بالعلاج المزدوج (أيزونيازيد + ريفامبيسين).
• إن أي تطور غير طبيعي من شأنه أن يثير الشكوك حول المقاومة أو حدوث مرض سرطاني في بيئة ضعيفة. لذلك من الضروري إجراء خزعة. 

في حالة المقاومة ^{للأدوية} المضادة للسل من الخط الثاني   :

• الأشكال الفموية: إيثيوناميد، سيكلوسيرين، حمض ب. أمينوساليسيليك.
• الأشكال القابلة للحقن: كاناميسين، أميكاسين، كابريومايسين، فيوميسين.
• في الآونة الأخيرة: الكينولونات (سيبروفلوكساسين، أوفلوكساسين، سبارفلوكساسين، ليفوفلوكساسين).
• في حالة فيروس نقص المناعة البشرية + 🡪 مشتقات الريفاميسين: ريفابوتين، ريفابنتين (طويل المفعول: جرعة واحدة/أسبوع).

التهابات محددة في الغشاء المخاطي للفم

3.2. الزهري: 

3.2.1. عام  

3.2.1.1. تعريف  

• هو مرض طفيلي يسببه بكتيريا Treponema pallidum أو Pale Treponema التي وصفها فريتز شاودين وإريك هوفمان في عام 1905. 
• Treponema pallidum: هي بكتيريا سلبية الجرام من عائلة اللولبيات. إنه يمتلك شكلًا حلزونيًا يسمح له بالتحرك عن طريق الدوران حول محوره المركزي. 
• العدوى المنقولة جنسياً والتي تتطلب الإخطار الإلزامي.
• هناك الزهري الخلقي مع انتقال عمودي: من الأم إلى الطفل والزهري المكتسب مع انتقال أفقي.

3.2.1.2. التلوث والعدوى 

• تدخل البكتيريا اللولبية الشاحبة إلى الجسم من خلال الأغشية المخاطية غير المصابة أو الجلد المصاب.
• العدوى تكون في أغلب الأحيان جنسية ومباشرة، وغالبًا ما تكون تناسلية ولكن أيضًا فموية وشرجية. 
• تنتقل الجرثومة إلى الجهاز الليمفاوي والدم. ويتضاعف كل 30-33 ساعة. يصبح المريض معديًا أثناء فترة الحضانة. 
• بعد التلوث تتطور الحالة على مرحلتين:

• الزهري المبكر (الابتدائي-الثانوي-الكامن).
• الزهري المتأخر (أكثر من سنتين من المرحلة الثالثة والزهري الحشوي). 

• بعد التطعيم، تكون فترة الحضانة صامتة سريريًا وبيولوجيًا لمدة 20 يومًا تقريبًا.
• 3.2.2. دراسة سريرية 
• 3.2.2.1. الزهري المكتسب  
• 3.2.2.1.1. الزهري الأولي  
• تتمثل الآفة الأولية في قرحة التطعيم التي تظهر بعد فترة حضانة تتراوح من 14 إلى 28 يومًا. 
• على مستوى الشفة والغشاء المخاطي الفموي، تكون الآفة عبارة عن بقعة وردية اللون تتحول إلى حطاطة وتتقرح. تكون هذه التقرحات في البداية ناعمة وغير مؤلمة ومحددة بشكل جيد. بعد 8 أيام، يصبح مثيرا للاهتمام. إنها فريدة من نوعها، وغير مؤلمة، ومتصلبة في قاعدتها، وتستمر لمدة 3 إلى 5 أسابيع، ولكن حتى بعد الشفاء، يستمر التصلب.
• على المستوى اللساني، يكون المظهر أقل شيوعًا، مع وجود تآكلات أو شقوق أعمق.
• وعلى مستوى اللوزتين، قد تصبح مغطاة بغشاء زائف يشبه الخناق.
• اعتلال الغدد اللمفاوية هو أحد الأقمار الصناعية للقرحة. يمكن أن يكون ثنائيا؛ لها قيمة تشخيصية مهمة جدًا. هو عبارة عن تضخم متعدد الغدد الليمفاوية يتكون من 4 إلى 5 عقد ليمفاوية، حيث تكون واحدة منها أكبر حجمًا. إنها صلبة، متحركة، غير مؤلمة، غير ملتصقة وغير حساسة للمس. إنهم لا يتقيحون أبدًا.
• ويتم التشخيص التفريقي مع الهربس، والتقرحات الرضحية، والأمراض الفقاعية (ستيفنز جونسون، بهجت)، والزهري الثانوي.
• التطور: 
• بدون علاج، سوف تشفى القرحة خلال 5 إلى 6 أسابيع وستترك ندبة لا تمحى.
• مع العلاج، يشفى القرحة خلال 8 إلى 20 يومًا. ويختفي تضخم الغدد بعد مرور 2 إلى 4 أشهر.
• يستمر التصلب وتضخم الغدد لعدة أشهر بعد اختفاء القرحة.
• 3.2.2.1.2. الزهري الثانوي   
• يحدث بعد 2 إلى 4 سنوات من ظهور المرض.
• يعتبر إصابة الغشاء المخاطي للفم أمرًا شائعًا للغاية. تكون هذه الآفات بقعية حطاطية، قطرها من 5 إلى 10 ملم، مع تقرح مركزي على خلفية رمادية. الحدود واضحة، حمراء اللون، مستديرة أو بيضاوية الشكل. هذه الآفات غير مؤلمة وقد تتجمع معًا. إنهم معديون.
• يجب التفريق بينها وبين الهربس، والقلاع، والتهاب الفم التقرحي، وندرة الكريات البيضاء المحببة.
• هناك عدد قليل من العلامات الوظيفية. المقاعد هي اللغة التي تظهر متشققة؛ يمكن أن تكون زوايا الشفاه موقعًا لالتهاب الشفاه الزاوي.
• تتواجد الغدد اللمفاوية في مناطق الصرف.
• المظاهر العامة والحشوية: 
• وتشمل هذه الأعراض التعب والحمى والشحوب والصداع الذي يشبه أعراض الأنفلونزا. 
• مظاهر الغدد الليمفاوية:
• هذه هي في المقام الأول اعتلالات الغدد الدقيقة. 
• المظاهر المخاطية: 
• وهي عبارة عن لويحات مخاطية غير متسللة في مرحلة مبكرة، ثم آفات حطاطية وحطاطية تقرحية متسللة في وقت لاحق.
• كل هذه الآفات سوف تتراجع ويدخل المرض في مرحلة كامنة غير معدية. يتعافون ثم ينتكسون على الفور. 
• المظاهر الجلدية: 
• قد يتم ملاحظة تساقط الشعر في مناطق متفرقة.
• الطفح الوردي هو عبارة عن بقعة حمراء وردية باهتة تظهر على الأطراف وباطن القدمين وأطراف اليدين.
• الزهري الحطاطي هو عبارة عن حطاطات مستديرة حمراء اللون متسللة تغطي سطح الجسم بالكامل. إنها تحاكي الصدفية وتتراجع في غضون بضعة أشهر، تاركة بقعًا مصطبغة. 
• غالبًا ما تكون متحللة، أو حتى تتسرب عندما توجد في الطيات. معدي للغاية، يتركز بشكل رئيسي على الوجه، راحة اليدين، باطن القدمين وحول الفتحات. تتطور على شكل هجمات متتالية مع علامات عامة: الحمى، والصداع، والتعب، وتلف الكبد، واليرقان، وآلام العظام.  
• في بعض الأحيان يتم العثور على التهاب كبيبات الكلى وانخفاض حدة البصر.
• ثم تأتي فترة من الكمون والتي يمكن أن تستمر لعدة عقود. في بعض الأحيان قد يكون مرض الزهري كامنًا منذ البداية.   
• 3.2.2.1.3. الزهري الثالثي  
• هذه هي المرحلة الحبيبية من المرض، وتشكل الآفات “الصمغ الزهري”.
• تظهر المظاهر الواضحة للمرحلة الثالثة فقط في وقت متأخر في حوالي 10% من المرضى الذين لا يتلقون العلاج أو يتلقون علاجًا غير كافٍ.
• وتسيطر على هذه المظاهر أعراض الزهري العصبي (الشلل العام، والتشنجات أو الوجوه غير المعبرة، والاضطرابات الحسية) والحوادث العينية والوعائية.
• على مستوى الحنك العظمي، تكون الآفات مدمرة، مما يؤدي إلى انحلال العظم مع نخر العظام وامتدادها إلى أرضية الحفرة الأنفية: وهذا هو مرض ثقب.
• تقتصر المظاهر المخاطية على الصمغ الزهري. وهي عادة عبارة عن عقدة يبلغ قطرها من 1 إلى 2 سم، مفردة وغير مؤلمة. يتطور في 4 مراحل (الخشونة – التليين – التقرح – والإصلاح).
• يستمر التطور من شهر إلى ستة أشهر.
• 3.2.2.2. الزهري الخلقي  
• يتعلق الأمر بالأطفال الذين يولدون مصابين بمرض الزهري. حيث ينتقل المرض إليهم من أمهاتهم أثناء الحمل أو الولادة.
• عادة، لا تعبر التريبونيما حاجز المشيمة حتى الشهر الرابع أو الخامس من الحمل.
• 3.2.2.2.1. الزهري المبكر: يظهر خلال ^السنة الثانية من العمر، ويؤثر على الجلد والأغشية المخاطية والعظام والكبد والطحال والكلى والرئتين والعينين.
• 3.2.2.2.2. الزهري المتأخر: يظهر بين سن 5 إلى 8 سنوات ويؤدي إلى تلف المفاصل والجهاز العصبي والأذنين والأسنان وما إلى ذلك. 
• 3.2.2.2. التشخيص الإيجابي: بناء على الفحوصات السريرية والبيولوجية.
• الفحص المباشر: 
•     إنه ذو فائدة قليلة في الأماكن الفموية، بسبب الوجود المعتاد للبكتيريا الحلزونية. يتم ذلك تحت المجهر ذي المجال المظلم. 
• التشخيص المصلي: 
• يعتمد تشخيص مرض الزهري بشكل أساسي على الفحص المصلي، ويجمع بين اختبار اللولبيات (المحدد): TPHA وFTA-abs، واختبار آخر غير اللولبيات: مختبر أبحاث الأمراض التناسلية (VDRL). 
• TPHA ( اختبار تراص الدم مع تريبونيما باليديوم ) هو اختبار الخط الأول ^{بالتعاون}   مع VDRL ( مختبر أبحاث الأمراض التناسلية )،
• اختبار امتصاص الأجسام المضادة للفلورسنت غير المباشر أو اختبار امتصاص الأجسام المضادة للفلورسنت اللولبية (FTA ).
• علم الأنسجة: 
• بدون تحديد، يمكن أن يكون ذلك مؤشراً على الإصابة بالزهري الثانوي عندما تظهر الصورة تسللاً التهابياً جلدياً تسود فيه الخلايا الليمفاوية، وخاصة الخلايا البلازمية مع إصابة الأوعية.
• يمكن أن يكشف التلوين الفضي (Wharthin-Starry) عن البكتيريا الحلزونية 
• 3.2.2.5. علاج  
• يعتمد العلاج على البنسلين بطيء الإطلاق. لا يجب أن ننسى معاملة شركائنا الجنسيين.
• حقنة عضلية واحدة بمقدار 2.4 مليون بنزاثين بنسلين جي (إكستنسيلين). في حالة الحساسية تجاه البيتا لاكتامز: دورة واحدة أو أكثر من السيكلينات. كل علاج يستمر لمدة اسبوعين. تستخدم إما التتراسيكلين (500 ملغم لكل جرعة 4 مرات يوميًا) أو الدوكسيسيكلين (100 ملغم لكل جرعة صباحًا ومساءً لمدة 15 يومًا).
• في حالة الحساسية تجاه البيتا لاكتامز يتم استخدام السيكلينات، ولكن يمنع استخدامها أثناء الحمل. في هذه الحالة يمكن استخدام الماكروليدات .
•  يستغرق الأمر حوالي عام واحد حتى تصبح نتائج اختبار VDRL سلبية في حالات الزهري الأولي وحوالي عامين في حالات الزهري الثانوي.
• المجالات الخاصة: 

–  النساء الحوامل:  الخطر بالطبع هو الإصابة بمرض الزهري الخلقي. يعتبر علاج مرض الزهري مماثلاً، لنفس مرحلة المرض، للعلاج الموصى به للنساء غير الحوامل. سيتم المراقبة السريرية والبيولوجية شهريًا. في حالة الحساسية للبنسلين، من الضروري استشارة الطبيب المختص للاختيار بين العلاج بالماكروليد أو إزالة التحسس للبنسلين.

التهابات محددة في الغشاء المخاطي للفم

–  علاج مرض الزهري في الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية:  

• الموضوع المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية: الزهري: أعراض جلدية غير نمطية، تعقدت في كثير من الأحيان وفي وقت مبكر بسبب تلف أحشائي شديد، وخاصة في العين والجهاز العصبي، والأهم من ذلك كله لم يستطع الاستجابة لعلاج البنسلين وفقًا للطرق الفعالة باستمرار في المرضى غير المصابين بضعف المناعة. 
• واليوم، تستحق هذه الرؤية المتشائمة للأمور أن يتم تعديلها. من المؤكد أنه يمكن استخدام العلاج القياسي بالبنسلين في حالات الزهري الأولي لدى الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية وربما في حالات الزهري الثانوي لدى نفس الشخص. يقترح بعض المؤلفين إجراء دراسة على السائل النخاعي قبل العلاج. 

خاتمة 

• إن المظاهر العنقية الوجهية لمرض السل والزهري ليست علامات مميزة ولكنها قد تكون مؤشراً.
• بالنسبة لأي آفة فموية لا يمكن تصنيفها ومقاومة للعلاج، يلزم إجراء فحص مصل الدم (السل IDR، TPHA-VDRL، FTAabs)، وأشعة سينية على الصدر، وقبل كل شيء الفحص النسيجي. 

التهابات محددة في الغشاء المخاطي للفم

  يمكن علاج الأسنان المتشققة بالتقنيات الحديثة.
يمكن الوقاية من أمراض اللثة بالفرشاة الصحيحة.
تندمج الغرسات السنية مع العظام للحصول على حل يدوم طويلاً.
يمكن تبييض الأسنان الصفراء باستخدام التبييض الاحترافي.
تكشف الأشعة السينية للأسنان عن مشاكل غير مرئية للعين المجردة.
تستفيد الأسنان الحساسة من معاجين الأسنان المخصصة.
النظام الغذائي الذي يحتوي على نسبة قليلة من السكر يحمي من تسوس الأسنان.
 

التهابات محددة في الغشاء المخاطي للفمالتهابات محددة في الغشاء المخاطي للفم

1. المقدمة:

يقسم كوفر العدوى إلى مجموعتين:

• العدوى غير المحددة التي لا يشير مظهرها إلى وجود جرثومة معينة، والتي ترتبط في أغلب الأحيان بالنباتات الفموية المتعددة الأشكال؛
• عدوى محددة، يشير مظهرها السريري و/أو النسيجي إلى وجود بكتيريا محددة جيدًا.

2. التعريف  

“العدوى المحددة هي مرض يتم تحديده دائمًا بنفس السبب ويكون حساسًا لنفس الأدوية. هذا مرض نادر إلى حد ما، بسبب جرثومة محددة لا تنتمي إلى النباتات المتعايشة. وهذه الجراثيم هي جراثيم خارجية لا تعيش في تجويف الفم. 

• 3. الدراسة السريرية:

3.1. مرض السل (TB):

• السل: مشكلة صحية عالمية كبرى.
• السل: أحد الأسباب العشرة الأولى للوفاة في جميع أنحاء العالم. 
• السبب الرئيسي للوفاة بسبب عامل معدي (قبل فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز).

منظمة الصحة العالمية (2023):

• السل: 10.6 مليون حالة جديدة سنويًا (في عام 2022) بما في ذلك 

* 5.83 مليون رجل، 

* 3.49 مليون امرأة و 

* 1.27 مليون طفل.

• السل 🡪 1.4 مليون حالة وفاة / سنويًا في عام 2022 بما في ذلك 167000 مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية.
• TB: جميع البلدان.

الجزائر (منظمة الصحة العالمية 2020):

• السل: تم الإبلاغ عن 20980 حالة جديدة [جديدة وانتكاسة]
• السل الرئوي: 6714 حالة: بنسبة 32%. 
• السل خارج الرئة: 14266 حالة: 68%.
• 61% رجال
• 38% نساء
• 1% من الأطفال من عمر 0 ​​إلى 14 سنة.
• السل: عدوى بكتيرية مزمنة.
• السل: مرض يجب الإبلاغ عنه.
• العامل الممرض: بكتيريا معقدة من نوع المتفطرة السلية (عصية كوخ).
• اكتشفه روبرت كوخ في عام 1882 .  
• السل: +++ رئوي (غير موجود في الجزائر).
• السل خارج الرئة: 1/3 الحالات (كولون وبيت 2008).
• السل المخاطي الفموي الأولي: نادر. 
• السل: +++ مرضى فيروس نقص المناعة البشرية.

3.1.1. التسبب في المرض 

طرق التلوث: 

• العامل الممرض هو في أغلب الأحيان Mycobacterium Tuberculosis Hominis، ويحدث التلوث عن طريق قطرات اللعاب المحمولة جوًا أو قطرات Pflügge.
• يحدث بسبب بكتيريا السل ، التي تنتشر عن طريق الهواء، على سبيل المثال عندما يسعل الأشخاص المصابون بالسل.  
• التطعيم الموضعي عن طريق استنشاق غبار العصيات (الأنف، إلخ.)،
• من الداخل من بؤرة رئوية،
• التطعيم عن طريق خدش الآفة،
• التطعيم عن طريق الدم (الرئة) أو الليمفاوية (الغشاء المخاطي) من بؤرة معروفة. 
• يؤدي الانتشار الليمفاوي إلى اعتلالات الغدد العنقية السلية.

• في بعض الأحيان يكون سبب مرض السل هو  بكتيريا المتفطرة السلية البقرية ، ويحدث التلوث من خلال الجهاز الهضمي عن طريق تناول الحليب الخام. 
• هناك طرق أخرى لتلوث الجلد أو الأغشية المخاطية. 
• ينتشر BK في جميع أنحاء الجسم بعد دخوله عن طريق الهواء: وهذا هو العدوى الأولية لمرض السل. 
• يتم البحث عن BK في البلغم، وسوائل أنبوب المعدة، والسوائل المصليّة. 
• العدوى: فقط المريض الذي تم تحديد BK لديه عن طريق الفحص المباشر للبلغم يكون معديًا. ويتوقف الأمر على هذا النحو بعد أسبوعين من العلاج. 

بقاء الدبابة الرئيسية: 

• الغبار: 90 – 120 يومًا؛ 
• السجاد: 70 يوما؛ 
• الطرد: 6 – 8 أشهر (مكان بارد ومظلم). 

 [مختبر الدكتور ف. سكوينازي للصحة في مدينة باريس 2007].

3.1.2. سريري  

3.1.2.1. العدوى الفموية الأولية 

• هذا هو الشكل خارج الرئة الأكثر شيوعا: 61%.
• الشكل المعتاد: يصيب الأطفال بين 8 و10 سنوات، مع ضرر متوسط ​​في الحالة العامة. يتميز بثلاثية: 
• القرحة، وتضخم الغدد، والعلامات المرافقة. 

القرحة هي تقرحة سطحية. 

• عندما يكون موجودا على مستوى اللثة الملتوية فهو عبارة عن تقرح أو تآكل نصف قمري، بيضاوي الشكل، غير مؤلم. يمكن أن يتواجد على مستوى الغشاء المخاطي. في الجزء الخلفي من الدهليز، يتم تقديمه على شكل “ورقة كتاب”.  
• الجزء السفلي من التقرحة حبيبي، لونه مثل لون التوت؛ القاعدة مرنة. تصبح الحواف رقيقة والغشاء المخاطي المحيط بها أحمر اللون ومتورمًا إلى حد ما. 

يقع تضخم الغدد في منطقة العنق أو تحت الفك العلوي أو الوداجي.

• إنه أحادي الجانب، بارد، غير مؤلم ويزداد حجمه تدريجيًا. وهو عادة عبارة عن تضخم متعدد الغدد الليمفاوية في اثنتين أو ثلاث عقد. 
• تكون هذه الغدد الليمفاوية صلبة في البداية ثم تصبح سميكة وتتطور إلى التقلبات في غضون 5 إلى 6 أسابيع.
• ثم يخرج الناسور صديدًا أخضر اللون، ضعيف الترابط. يمكن أن يستمر التقيح لمدة تتراوح بين عام واحد إلى 18 شهرًا.
• كل هذا يحدث بدون أي علامات التهابية: إنه الخراج البارد.
• العلامات المصاحبة غير واضحة: شحوب، وهن، فقدان الشهية، تعرق ليلي
•  معدل الترسيب المتسارع 

ثم يأتي التحول في اختبارات الجلد: يصبح رد الفعل داخل الجلد (IDR) للتوبركولين إيجابيا بقوة. يتفاعل الجلد عن طريق تكوين حطاطات صغيرة تحت الجلد.

– في 90% من الحالات، تشفى العدوى الأولية تلقائيًا.

– في 5% من الحالات، ينتشر BK عبر مجرى الدم ويسبب بؤرًا معدية يمكن أن تظل كامنة وتنشط مرة أخرى بعد نقص المناعة. 

– في 5% من الحالات الأخرى، يبقى الورم متمركزًا في الرئتين والأنسجة المجاورة: العقد الليمفاوية.  

السل:

• موضوع مناعي كفء 🡪 +++ تكوين حبيبات في الأنسجة المصابة + فرط الحساسية الخلوية.
• موضوع فيروس نقص المناعة البشرية + : مرض انتهازي 🡪 استجابة مناعية خلوية أكثر اعتدالاً، حبيبية أم لا، +++ إصابة خارج الرئة + إصابة رئوية غير نمطية. 

التهابات محددة في الغشاء المخاطي للفم

3.1.2.2. مرض السل المزمن التقدمي 

• يظهر هذا الشكل على شكل قرحة مؤلمة للغاية. الحواف رقيقة ومنفصلة والسطح النباتي المجوف قليلاً مغطى بإفرازات رمادية مصفرة. الأنسجة المحيطة ملتهبة ولكنها غير متصلبة.
• تم العثور على هذه الآفة في المرضى الذين يعانون من إصابة الرئة. يتم إجراء تطعيم BK من خلال جرح موجود مسبقًا أو تآكل الغشاء المخاطي.
• الموقع المفضل هو اللسان (الجزء الخلفي من اللسان)، يليه الشفتان، والغشاء المخاطي الوداجي والأرضية.

3.1.2.3. السل الجلدي المخاطي 

• تظهر التقرحة على اللسان أو الشفتين أو اللثة أو الحنك.
• يبدأ ببقعة صفراء تتقشر وتشكل قرحة بيضاوية ذات حواف منفصلة وقاعدة غير منتظمة ومغطاة بطبقة صفراء؛ القاعدة لا تزال مرنة. تكون القرحة محاطة بمنطقة ملتهبة.
• نجد درنات صفراء، وهي حبيبات تريلات التي هي عبارة عن مجموعات من BK. 
• الخراج السلي أو الخراج البارد: وهو عبارة عن عقدة صلبة، غالبا ما تكون لسانية، تتطور إلى تليين ثم ناسور وخروج صديد غني بالـ BK.
• الذئبة السلية: شائعة بين المراهقين. يتواجد الذئبة الفموية جنبًا إلى جنب مع الذئبة الجلدية الوجهية: وهي عبارة عن لوحة أرجوانية على مستوى الغشاء المخاطي تأخذ شكلًا نباتيًا ثدييًا. يُطلق على كل حلمة اسم درنة الذئبة أو الذئبة الحمراء. يتطور الورم الذئبي إلى التليين والناسور ويترك ندبة قابلة للانكماش.

3.1.2.4. مرض السل العظمي    

• يصل BK إلى العظام عن طريق القرب من الأنسجة الرخوة أو عن طريق الدم مع ميل للأنسجة الإسفنجية.
• التوطين هو في الغالب في الفك العلوي أو الوجني ويأخذ شكل التهاب العظم مع إزالة العضدات.

3.1.2.5. سل الغدد اللعابية:

• يؤثر بشكل رئيسي على الغدد النكفية. 
• يمكن تقديمها على شكل:

– تورم يلتصق بالجلد، ويلين ويتقرح، مما يسبب شلل الوجه. 

• أو عقدة محددة المعالم تقع في الجزء العلوي من الغدة النكفية دون أعراض عامة.

• التطور هو نحو التليين والتناضح.
• العلاج جراحي و طبي.   

3.1.3. تشخبص  

3.1.3.1. التشخيص الإيجابي 

– من الضروري العثور على الثالوث العرضي (القرحة، اعتلالات الغدد، العلامات المصاحبة).

– من الضروري البحث عن العدوى العائلية أو المدرسية أو الحيوانية مثل تناول الحليب الخام.

– يجب إجراء الاختبارات المصليّة وتكرارها إذا كانت النتائج سلبية. 

• يتم التشخيص بشكل رئيسي عن طريق الخزعة، ويعتمد على عزل BK، وبمجرد أن يكشف الفحص التشريحي المرضي عن التهاب الخلايا العملاقة مع أو بدون نخر جبني، فيجب النظر في مرض السل. 
• في بعض الأحيان يتم ملاحظة BK على المقاطع النسيجية عن طريق صبغة Ziehl-Neelsen التي تستخدم fuschin لتسليط الضوء على العصيات المقاومة للأحماض والكحول: BAAR.

– تستغرق الثقافة على وسط Löwenstein ثمانية أسابيع حتى تصبح إيجابية.

– غالبًا ما يكون من الصعب تفسير IDR للسلين عند الأشخاص الذين تم تطعيمهم بعصية كالميت غيران (BCG). إنه إيجابي في أغلب الأحيان. لا يكون له قيمة إلا إذا كان الشخص غير ملقح، أو إذا كان نخاميًا، أو إذا زاد قطر منطقة التصلب بأكثر من 0.5 مم مقارنة بـ IDR السابق.

– ليس لنتيجة IDR السلبية في حالة نقص المناعة أي قيمة.

– وأخيراً، سيتم التحقق من آفات الرئة عن طريق الأشعة والتصوير المقطعي المحوسب للرئة.

السل الكامن: 

اختبارات إطلاق الإنترفيرون  جاما  ( IGRAs ) هي اختبارات تشخيصية لعدوى السل الكامنة. 

يقوم اختبار QuantiFERON® بتقييم قوة الاستجابة المناعية للجسم ضد مرض السل عن طريق قياس إنتاج جزيء دفاعي (إنترفيرون جاما) في الدم بواسطة الكريات البيضاء المعرضة لمستضدات السل.

3.1.3.2. التشخيص التفريقي: سيتم إجراؤه مع:

– سرطانة حرشفية الخلايا 

– مرض الزهري

– الأورام اللمفاوية. 

– الورم الحبيبي الخبيث في مركز الوجه (لمفوما الخلايا التائية/الخلايا القاتلة الطبيعية). 

– التقرحات الرضية.

– تقرحات قلاعية كبيرة،

– الفطريات الجهازية،

– داء الشعيات،

– ورم حبيبي ويجنر،

– التقرح الحمضي.

3.1.4. علاج 

3.1.4.1. وقائي: 

• التطعيم / عصية كالميت غيران (BCG).
• غلي الحليب الخام،
• مكافحة السل البقري
• عزل المصابين. 

3.1.4.2. علاجي: يعتمد على العلاج الكيميائي المتعدد المضاد لمرض السل.

• ^{أدوية الخط الأول} المضادة للسل (ريفامبيسين، بيرازيناميد، إيزونيازيد، وإيثامبوتول).
• يتم تحقيق الشفاء في أغلب حالات السل بسبب السلالات الحساسة للأدوية المضادة للسل. 
• إن المزيج المستخدم بشكل كلاسيكي هو العلاج الثلاثي:

– ريفامبيسين 10 ملغ/كغ + إيزونيازيد 4 إلى 5 ملغ/كغ + بيرازيناميد 25 ملغ/كغ ويمكن إضافة إيثامبوتول 15 ملغ/كغ إليه.

• يستمر العلاج لمدة 2 إلى 3 أشهر بالعلاج الثلاثي، ثم يتم تمديده لمدة 4 إلى 6 أشهر بالعلاج المزدوج (أيزونيازيد + ريفامبيسين).
• إن أي تطور غير طبيعي من شأنه أن يثير الشكوك حول المقاومة أو حدوث مرض سرطاني في بيئة ضعيفة. لذلك من الضروري إجراء خزعة. 

في حالة المقاومة ^{للأدوية} المضادة للسل من الخط الثاني   :

• الأشكال الفموية: إيثيوناميد، سيكلوسيرين، حمض ب. أمينوساليسيليك.
• الأشكال القابلة للحقن: كاناميسين، أميكاسين، كابريومايسين، فيوميسين.
• في الآونة الأخيرة: الكينولونات (سيبروفلوكساسين، أوفلوكساسين، سبارفلوكساسين، ليفوفلوكساسين).
• في حالة فيروس نقص المناعة البشرية + 🡪 مشتقات الريفاميسين: ريفابوتين، ريفابنتين (طويل المفعول: جرعة واحدة/أسبوع).

التهابات محددة في الغشاء المخاطي للفم

3.2. الزهري: 

3.2.1. عام  

3.2.1.1. تعريف  

• هو مرض طفيلي يسببه بكتيريا Treponema pallidum أو Pale Treponema التي وصفها فريتز شاودين وإريك هوفمان في عام 1905. 
• Treponema pallidum: هي بكتيريا سلبية الجرام من عائلة اللولبيات. إنه يمتلك شكلًا حلزونيًا يسمح له بالتحرك عن طريق الدوران حول محوره المركزي. 
• العدوى المنقولة جنسياً والتي تتطلب الإخطار الإلزامي.
• هناك الزهري الخلقي مع انتقال عمودي: من الأم إلى الطفل والزهري المكتسب مع انتقال أفقي.

3.2.1.2. التلوث والعدوى 

• تدخل البكتيريا اللولبية الشاحبة إلى الجسم من خلال الأغشية المخاطية غير المصابة أو الجلد المصاب.
• العدوى تكون في أغلب الأحيان جنسية ومباشرة، وغالبًا ما تكون تناسلية ولكن أيضًا فموية وشرجية. 
• تنتقل الجرثومة إلى الجهاز الليمفاوي والدم. ويتضاعف كل 30-33 ساعة. يصبح المريض معديًا أثناء فترة الحضانة. 
• بعد التلوث تتطور الحالة على مرحلتين:

• الزهري المبكر (الابتدائي-الثانوي-الكامن).
• الزهري المتأخر (أكثر من سنتين من المرحلة الثالثة والزهري الحشوي). 

• بعد التطعيم، تكون فترة الحضانة صامتة سريريًا وبيولوجيًا لمدة 20 يومًا تقريبًا.
• 3.2.2. دراسة سريرية 
• 3.2.2.1. الزهري المكتسب  
• 3.2.2.1.1. الزهري الأولي  
• تتمثل الآفة الأولية في قرحة التطعيم التي تظهر بعد فترة حضانة تتراوح من 14 إلى 28 يومًا. 
• على مستوى الشفة والغشاء المخاطي الفموي، تكون الآفة عبارة عن بقعة وردية اللون تتحول إلى حطاطة وتتقرح. تكون هذه التقرحات في البداية ناعمة وغير مؤلمة ومحددة بشكل جيد. بعد 8 أيام، يصبح مثيرا للاهتمام. إنها فريدة من نوعها، وغير مؤلمة، ومتصلبة في قاعدتها، وتستمر لمدة 3 إلى 5 أسابيع، ولكن حتى بعد الشفاء، يستمر التصلب.
• على المستوى اللساني، يكون المظهر أقل شيوعًا، مع وجود تآكلات أو شقوق أعمق.
• وعلى مستوى اللوزتين، قد تصبح مغطاة بغشاء زائف يشبه الخناق.
• اعتلال الغدد اللمفاوية هو أحد الأقمار الصناعية للقرحة. يمكن أن يكون ثنائيا؛ لها قيمة تشخيصية مهمة جدًا. هو عبارة عن تضخم متعدد الغدد الليمفاوية يتكون من 4 إلى 5 عقد ليمفاوية، حيث تكون واحدة منها أكبر حجمًا. إنها صلبة، متحركة، غير مؤلمة، غير ملتصقة وغير حساسة للمس. إنهم لا يتقيحون أبدًا.
• ويتم التشخيص التفريقي مع الهربس، والتقرحات الرضحية، والأمراض الفقاعية (ستيفنز جونسون، بهجت)، والزهري الثانوي.
• التطور: 
• بدون علاج، سوف تشفى القرحة خلال 5 إلى 6 أسابيع وستترك ندبة لا تمحى.
• مع العلاج، يشفى القرحة خلال 8 إلى 20 يومًا. ويختفي تضخم الغدد بعد مرور 2 إلى 4 أشهر.
• يستمر التصلب وتضخم الغدد لعدة أشهر بعد اختفاء القرحة.
• 3.2.2.1.2. الزهري الثانوي   
• يحدث بعد 2 إلى 4 سنوات من ظهور المرض.
• يعتبر إصابة الغشاء المخاطي للفم أمرًا شائعًا للغاية. تكون هذه الآفات بقعية حطاطية، قطرها من 5 إلى 10 ملم، مع تقرح مركزي على خلفية رمادية. الحدود واضحة، حمراء اللون، مستديرة أو بيضاوية الشكل. هذه الآفات غير مؤلمة وقد تتجمع معًا. إنهم معديون.
• يجب التفريق بينها وبين الهربس، والقلاع، والتهاب الفم التقرحي، وندرة الكريات البيضاء المحببة.
• هناك عدد قليل من العلامات الوظيفية. المقاعد هي اللغة التي تظهر متشققة؛ يمكن أن تكون زوايا الشفاه موقعًا لالتهاب الشفاه الزاوي.
• تتواجد الغدد اللمفاوية في مناطق الصرف.
• المظاهر العامة والحشوية: 
• وتشمل هذه الأعراض التعب والحمى والشحوب والصداع الذي يشبه أعراض الأنفلونزا. 
• مظاهر الغدد الليمفاوية:
• هذه هي في المقام الأول اعتلالات الغدد الدقيقة. 
• المظاهر المخاطية: 
• وهي عبارة عن لويحات مخاطية غير متسللة في مرحلة مبكرة، ثم آفات حطاطية وحطاطية تقرحية متسللة في وقت لاحق.
• كل هذه الآفات سوف تتراجع ويدخل المرض في مرحلة كامنة غير معدية. يتعافون ثم ينتكسون على الفور. 
• المظاهر الجلدية: 
• قد يتم ملاحظة تساقط الشعر في مناطق متفرقة.
• الطفح الوردي هو عبارة عن بقعة حمراء وردية باهتة تظهر على الأطراف وباطن القدمين وأطراف اليدين.
• الزهري الحطاطي هو عبارة عن حطاطات مستديرة حمراء اللون متسللة تغطي سطح الجسم بالكامل. إنها تحاكي الصدفية وتتراجع في غضون بضعة أشهر، تاركة بقعًا مصطبغة. 
• غالبًا ما تكون متحللة، أو حتى تتسرب عندما توجد في الطيات. معدي للغاية، يتركز بشكل رئيسي على الوجه، راحة اليدين، باطن القدمين وحول الفتحات. تتطور على شكل هجمات متتالية مع علامات عامة: الحمى، والصداع، والتعب، وتلف الكبد، واليرقان، وآلام العظام.  
• في بعض الأحيان يتم العثور على التهاب كبيبات الكلى وانخفاض حدة البصر.
• ثم تأتي فترة من الكمون والتي يمكن أن تستمر لعدة عقود. في بعض الأحيان قد يكون مرض الزهري كامنًا منذ البداية.   
• 3.2.2.1.3. الزهري الثالثي  
• هذه هي المرحلة الحبيبية من المرض، وتشكل الآفات “الصمغ الزهري”.
• تظهر المظاهر الواضحة للمرحلة الثالثة فقط في وقت متأخر في حوالي 10% من المرضى الذين لا يتلقون العلاج أو يتلقون علاجًا غير كافٍ.
• وتسيطر على هذه المظاهر أعراض الزهري العصبي (الشلل العام، والتشنجات أو الوجوه غير المعبرة، والاضطرابات الحسية) والحوادث العينية والوعائية.
• على مستوى الحنك العظمي، تكون الآفات مدمرة، مما يؤدي إلى انحلال العظم مع نخر العظام وامتدادها إلى أرضية الحفرة الأنفية: وهذا هو مرض ثقب.
• تقتصر المظاهر المخاطية على الصمغ الزهري. وهي عادة عبارة عن عقدة يبلغ قطرها من 1 إلى 2 سم، مفردة وغير مؤلمة. يتطور في 4 مراحل (الخشونة – التليين – التقرح – والإصلاح).
• يستمر التطور من شهر إلى ستة أشهر.
• 3.2.2.2. الزهري الخلقي  
• يتعلق الأمر بالأطفال الذين يولدون مصابين بمرض الزهري. حيث ينتقل المرض إليهم من أمهاتهم أثناء الحمل أو الولادة.
• عادة، لا تعبر التريبونيما حاجز المشيمة حتى الشهر الرابع أو الخامس من الحمل.
• 3.2.2.2.1. الزهري المبكر: يظهر خلال ^السنة الثانية من العمر، ويؤثر على الجلد والأغشية المخاطية والعظام والكبد والطحال والكلى والرئتين والعينين.
• 3.2.2.2.2. الزهري المتأخر: يظهر بين سن 5 إلى 8 سنوات ويؤدي إلى تلف المفاصل والجهاز العصبي والأذنين والأسنان وما إلى ذلك. 
• 3.2.2.2. التشخيص الإيجابي: بناء على الفحوصات السريرية والبيولوجية.
• الفحص المباشر: 
•     إنه ذو فائدة قليلة في الأماكن الفموية، بسبب الوجود المعتاد للبكتيريا الحلزونية. يتم ذلك تحت المجهر ذي المجال المظلم. 
• التشخيص المصلي: 
• يعتمد تشخيص مرض الزهري بشكل أساسي على الفحص المصلي، ويجمع بين اختبار اللولبيات (المحدد): TPHA وFTA-abs، واختبار آخر غير اللولبيات: مختبر أبحاث الأمراض التناسلية (VDRL). 
• TPHA ( اختبار تراص الدم مع تريبونيما باليديوم ) هو اختبار الخط الأول ^{بالتعاون}   مع VDRL ( مختبر أبحاث الأمراض التناسلية )،
• اختبار امتصاص الأجسام المضادة للفلورسنت غير المباشر أو اختبار امتصاص الأجسام المضادة للفلورسنت اللولبية (FTA ).
• علم الأنسجة: 
• بدون تحديد، يمكن أن يكون ذلك مؤشراً على الإصابة بالزهري الثانوي عندما تظهر الصورة تسللاً التهابياً جلدياً تسود فيه الخلايا الليمفاوية، وخاصة الخلايا البلازمية مع إصابة الأوعية.
• يمكن أن يكشف التلوين الفضي (Wharthin-Starry) عن البكتيريا الحلزونية 
• 3.2.2.5. علاج  
• يعتمد العلاج على البنسلين بطيء الإطلاق. لا يجب أن ننسى معاملة شركائنا الجنسيين.
• حقنة عضلية واحدة بمقدار 2.4 مليون بنزاثين بنسلين جي (إكستنسيلين). في حالة الحساسية تجاه البيتا لاكتامز: دورة واحدة أو أكثر من السيكلينات. كل علاج يستمر لمدة اسبوعين. تستخدم إما التتراسيكلين (500 ملغم لكل جرعة 4 مرات يوميًا) أو الدوكسيسيكلين (100 ملغم لكل جرعة صباحًا ومساءً لمدة 15 يومًا).
• في حالة الحساسية تجاه البيتا لاكتامز يتم استخدام السيكلينات، ولكن يمنع استخدامها أثناء الحمل. في هذه الحالة يمكن استخدام الماكروليدات .
•  يستغرق الأمر حوالي عام واحد حتى تصبح نتائج اختبار VDRL سلبية في حالات الزهري الأولي وحوالي عامين في حالات الزهري الثانوي.
• المجالات الخاصة: 

–  النساء الحوامل:  الخطر بالطبع هو الإصابة بمرض الزهري الخلقي. يعتبر علاج مرض الزهري مماثلاً، لنفس مرحلة المرض، للعلاج الموصى به للنساء غير الحوامل. سيتم المراقبة السريرية والبيولوجية شهريًا. في حالة الحساسية للبنسلين، من الضروري استشارة الطبيب المختص للاختيار بين العلاج بالماكروليد أو إزالة التحسس للبنسلين.

التهابات محددة في الغشاء المخاطي للفم

–  علاج مرض الزهري في الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية:  

• الموضوع المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية: الزهري: أعراض جلدية غير نمطية، تعقدت في كثير من الأحيان وفي وقت مبكر بسبب تلف أحشائي شديد، وخاصة في العين والجهاز العصبي، والأهم من ذلك كله لم يستطع الاستجابة لعلاج البنسلين وفقًا للطرق الفعالة باستمرار في المرضى غير المصابين بضعف المناعة. 
• واليوم، تستحق هذه الرؤية المتشائمة للأمور أن يتم تعديلها. من المؤكد أنه يمكن استخدام العلاج القياسي بالبنسلين في حالات الزهري الأولي لدى الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية وربما في حالات الزهري الثانوي لدى نفس الشخص. يقترح بعض المؤلفين إجراء دراسة على السائل النخاعي قبل العلاج. 

خاتمة 

• إن المظاهر العنقية الوجهية لمرض السل والزهري ليست علامات مميزة ولكنها قد تكون مؤشراً.
• بالنسبة لأي آفة فموية لا يمكن تصنيفها ومقاومة للعلاج، يلزم إجراء فحص مصل الدم (السل IDR، TPHA-VDRL، FTAabs)، وأشعة سينية على الصدر، وقبل كل شيء الفحص النسيجي. 

التهابات محددة في الغشاء المخاطي للفم

  يمكن علاج الأسنان المتشققة بالتقنيات الحديثة.
يمكن الوقاية من أمراض اللثة بالفرشاة الصحيحة.
تندمج الغرسات السنية مع العظام للحصول على حل يدوم طويلاً.
يمكن تبييض الأسنان الصفراء باستخدام التبييض الاحترافي.
تكشف الأشعة السينية للأسنان عن مشاكل غير مرئية للعين المجردة.
تستفيد الأسنان الحساسة من معاجين الأسنان المخصصة.
النظام الغذائي الذي يحتوي على نسبة قليلة من السكر يحمي من تسوس الأسنان.
 

التهابات محددة في الغشاء المخاطي للفم