الأورام غير السنية والأورام الكاذبة في الفكين
مقدمة :
تشكل الأورام الحميدة غير السنية في الفكين مجموعة متعددة الأشكال. إن الغالبية العظمى منها مشتركة مع بقية الهيكل العظمي.
وبما أن الأعراض السريرية لا تساهم عمومًا إلا قليلاً، فإن المعايير الإشعاعية، وخاصة المعايير التشريحية المرضية، هي التي ستسمح بإجراء التشخيص النهائي.
تصنيف منظمة الصحة العالمية الجديد 2017
أورام تكوين العظام
تعتبر الأورام الحميدة التي تنشأ في العظام غير شائعة مقارنة بنظيراتها الخبيثة، ويصعب في بعض الأحيان تشخيصها نسيجيًا.
1°/ ورم عظمي حقيقي
نتيجة لتكاثر العظم المضغوط أو العظمي الإسفنجي داخل عظم غشائي في موقع سمحاقي أو مركزي.
غالبًا ما يكون بدون أعراض عند الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا، مع نمو بطيء، ويتم اكتشافه متأخرًا من خلال تورم صلب ومحدد جيدًا.
الصورة الشعاعية معتمة للأشعة، كثيفة، فريدة ومتجانسة مع نغمة مماثلة لتلك الخاصة بالسن الذي تبقى مستقلة عنه.
العلاج: الاستئصال.
2°/ الحلق الحنكي والحلق السفلي
تكوينات عظمية خارجية ومحدودة النمو، يتم ملاحظتها بشكل متكرر.
حلقة البالاتين:
تقع في خط الوسط من قبو الحنك، وتشكل انتفاخًا بيضاويًا صلبًا.
حلقة الفك السفلي :
عند البالغين، هو عبارة عن تورم عظمي يتشكل على حساب القشرة الداخلية، فوق الخط العضدي اللامي المقابل للخط الصدغي الفكي. في أغلب الأحيان تكون ثنائية ومتماثلة. يظهر على شكل تعتيم إشعاعي كثيف، متصل بالقشرة الداخلية.
نسيجيا:
عظم بالغ يحتل مركزه كتلة من العظم الإسفنجي.
علاج :
في بعض الأحيان يصبح من الصعب ارتداء طرف اصطناعي إضافي، ويتم إزالته عن طريق الجراحة النمذجة.
3/ ورم العظم العظمي:
- استثنائي
- الألم المصاحب للنوبات الليلية يخففه الساليسيلات
- الراديو: مميز، في منطقة تحت السمحاق: شبكة تحلل عظمي مركزية تتخللها تعتيمات دقيقة وتحيط بها منطقة من التكثيف الطرفي.
- علم الأنسجة: العروق العظمية (العظام غير الناضجة) مع الخلايا العظمية في النسيج الضام الغني بالأوعية الدموية. الخلايا الناقضة للعظم، والتي يكون عددها أقل من الخلايا البانية للعظم.
4- ورم الخلايا العظمية
وهو عبارة عن ورم حميد مكون للعظم، يتطور ببطء، ومحدود، ومتوسع، ولكن بدون تفاعل عظمي محيطي. يتراوح قطرها من 1 سم إلى 10 سم. أندر بثلاث مرات من ورم العظم العظمي.
- العيادة: لا يكون ورم الخلايا العظمية بدون أعراض أبدًا، ولكن العلامات السريرية أقل أهمية بشكل عام من ورم العظام العظمي؛ الألم متوسط ويستمر لعدة أشهر، ويغلب عليه الطابع الليلي، ويخف في ربع الحالات باستخدام الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية والأسبرين.
الراديو:
ويبدو على شكل جيود مركزي أكبر من 1 سم، محدد المعالم، مع ظهور منطقة متكلسة في المركز اعتمادًا على المرحلة، ويتحجر بشكل كامل في المرحلة النهائية. فهو محاط بتكاثف أقل من ذلك الموجود في الورم العظمي.
- من الناحية النسيجية، هناك نسيج ضام رخو مفرط الأوعية الدموية، وخلايا عظمية تؤدي إلى ظهور نسيج عظمي حديث التكوين، بالإضافة إلى الخلايا الناقضة للعظم والخلايا العملاقة.
ملاحظة: يفرض ورم الخلايا العظمية العديد من المشاكل، وخاصة بالنسبة لأخصائي علم الأمراض، بسبب التشابه الكبير من الناحية الإشعاعية السريرية وخاصة النسيجية مع ورم العظام.
II°/ الأورام المكونة للعظم: الورم الليفي المكوّن للعظم الأسمنتي، الورم الليفي المكوّن للعظم، الورم الليفي المكوّن للعظم WALDRON 1970
1°/ الورم الليفي الأسمنتي المتعظم (FCO):
– هو ورم يتكون من أنسجة ليفية تحتوي على كميات متفاوتة من مادة معدنية تشبه العظام و/أو الأسمنت.
– يؤثر بشكل رئيسي على الفك العلوي وخاصة الفك السفلي على مستوى المنطقة المحيطة بالسن.
– استثنائي في العظام الطويلة.
– استعداد أنثوي طفيف بين سن 20 و30 سنة، على شكل تورم يتطور ببطء في قطاع العظام المصاب مع إزاحة الأسنان وأحيانا انحلال الجذور.
الأشعة:
- في المرحلة المبكرة، تكون الصورة الشعاعية شفافة للأشعة، وحتى كاذبة. تظهر بعد ذلك تعتيمات دقيقة وتزداد سماكتها تدريجيًا.
- في مرحلة أكثر تقدمًا، تتكون الصورة من عوارض عظمية متحدة المركز محددة على المحيط بواسطة صدفة تشوه الطاولات العظمية، ويحتوي مركز الصورة على تعتيمات أكثر انتظامًا.
- وفي وقت لاحق، سوف تصبح الصورة معتمة تمامًا للإشعاع.
علم الأنسجة:
الورم الليفي الأسمنتي العظمي يتكون من نسيج ضام غني بالخلايا الليفية دون انقسام مع تضمين مادة متكلسة يصعب غالبًا تقييم طبيعتها الأسمنتية أو العظمية.
III°/ الأورام الغضروفية:
1- الورم الغضروفي:
– شائع عند الرجال واستثنائي على مستوى الفك العلوي، ويتواجد بشكل مفضل في المنطقة:
القاطع العلوي، العظم الفكي السفلي، جسم الفك السفلي واللقمة.
– يظهر على شكل تورم عظمي غير مؤلم يتطور ببطء.
الأشعة:
لم يتم وصف صورة نموذجية، ويظهر الورم الغضروفي في شكل انحلال عظمي متعدد الحلقات + أو – دون تكثيف عظمي محيطي.
علم الأنسجة:
- المظهر العياني ثابت وشفاف.
- يتميز نسيج هذا الورم بوجود خلايا غضروفية صغيرة مستديرة أو نجمية بدون خلل في النواة.
2- الورم الغضروفي
- وهو ورم غضروفي حميد نادر يصيب الذكور بشكل أساسي،
- يقع موضع الفك العلوي والسفلي بشكل حصري تقريبًا على مستوى
اللقمة.
- يحدث عادة عند الشباب، عادة قبل سن 25 عامًا.
العيادة: تورم غير مؤلم يتطور ببطء في المنطقة التي تسبق المأساة.
قد يكون مرتبطًا باضطرابات مفصل الأسنان المرتبطة بتلف المفصل الصدغي الفكي.
العلامات الاشعاعية
صورة شعاعية واضحة لتحلل العظم بشكل محدود، دون وجود حدود للتكثيف العظمي الطرفي. داخل هذه الآفة، قد تظهر أحيانًا تشوهات صغيرة أو تكلسات مجهرية.
علم الأنسجة
الفحص المجهري: : يجد مظهرًا مفصصًا مع لون رمادي مزرق
المجهر: مصفوفة غضروفية متكلسة جزئيًا في بعض الأحيان، تتكون من خلايا غضروفية متعددة الأشكال إلى حد ما ومجمعة في جزر صغيرة
IV°/الأورام الليفية:
الورم الليفي الرباطي:
تورم غير مؤلم، متغير في التطور، محدود بشكل سيئ.
ينمو بسرعة وينتشر إلى الأجزاء الرخوة.
الأشعة:
صورة تحلل العظم في حجرة واحدة أو حجرات متعددة مع انحلال جذري في بعض الأحيان.
علاج :
المظهر العياني هو أن استئصال الورم مستحيل من الناحية الفنية، مما يبرر استئصال جزء كبير منه.
تكوين الأنسجة:
لا يُعتبر الورم الليفي الرباطي حاليًا ورمًا حقيقيًا بل عملية إصلاح فوضوية بعد الصدمة.
V°/ الأورام والأورام الكاذبة الغنية بالخلايا العملاقة.
1°/ أورام الخلايا العملاقة (أورام نخاع العظم سابقًا).
- توجد عادة في العظام الطويلة، وبشكل استثنائي في الفكين.
- يحدث بين سن 20 إلى 40 عامًا على شكل تورم في العظام يكون مؤلمًا في بعض الأحيان.
الأشعة:
صورة لتحلل العظم الأحادي أو المتعدد الجيوديسيات.
علم الأنسجة:
الفحص المجهري = ورم بني محمر، نخري جزئيًا، نزفي، كيسي كاذب.
يظهر الفحص النسيجي عددًا كبيرًا من الخلايا العملاقة كبيرة الحجم مع عدد كبير جدًا (40 إلى 50) من النوى المغمورة في مصفوفة فقيرة بالكولاجين.
علاج :
استئصال جزء كبير من العظم السليم مع أو بدون استعادة استمرارية العظم، وذلك لتجنب خطر تكرار المرض أو التحول الخبيث.
2°/ الورم الحبيبي الخلوي العملاق المركزي (الورم الحبيبي الإصلاحي): جافيه 1953
توطين حصري على مستوى الفكين؛ شائع في منطقة المفصل الصدغي الفكي عند الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و30 عامًا.
يظهر على شكل تورم عظمي مغطى بغشاء مخاطي بني اللون مع تغيرات في الأسنان المجاورة (الحركة، النزوح)
الأشعة:
جيود كبير ذو محيط مدور أو متعرج، غالبًا ما يكون متموجًا ببعض الأقسام القطنية أو، على العكس من ذلك، أقسام دقيقة للغاية (أقراص العسل).
علم الأنسجة:
- من الناحية العيانية، يبدو ناتج الاستئصال بنيًا محمرًا، حبيبيًا، نزفيًا.
- يختلف المظهر النسيجي اعتمادًا على كمية وترتيب الخلايا العملاقة؛ وجود بؤر نزفية ورواسب هيموسيديرين. يمكن ملاحظة وجود عوالق عظمية أو أنسجة عظمية محيطيًا.
علاج :
الاستئصال هو العلاج المفضل لحبيبات الخلايا العملاقة المركزية، يتبعه كحت دقيق. *
التطور
غالبًا ما يكون مفيدًا حتى بعد الاستئصال غير الكامل.
3°/ أورام بنية اللون من فرط نشاط الغدة جار الدرقية:
هل الآفات المرتبطة بفرط نشاط الغدة جار الدرقية الثانوي في سياق الفشل الكلوي معقدة بسبب خلل التنسج العظمي؟
- الراديو: فجوات واسعة ومقسمة بشكل جيد
- هيستو: يشبه الورم الحبيبي الخلوي العملاق.
يشكل التوازن الفوسفوري والكالسيوم وجرعة هرمون الغدة الجار درقية المفتاح لتشخيص فرط نشاط الغدة الجار درقية الأولي.
– ارتفاع مستوى هرمون الغدة الجار درقية.
– فرط كالسيوم الدم،
– نقص فوسفات الدم،
4°/ الكروبيزم (الكيروبينيزم): مرض كيسي عائلي متعدد الحجرات في الفكين.
إنها حالة وراثية يتم فيها استبدال الأنسجة الإسفنجية في الفكين بأنسجة ليفية وعائية تحتوي على كميات متفاوتة من الخلايا العملاقة.
وهو مرض عائلي وينتقل بطريقة جسمية سائدة؛ مع تعبير متغير.
زوايا الفك السفلي والفروع الصاعدة متضخمة
يبدأ هذا المرض في عمر يتراوح بين سنة وثلاث سنوات، ويتطور خلال مرحلة الطفولة ويستقر ثم يتراجع عند البلوغ، وربما يختفي بحلول سن الثلاثين.
في موقعه في الفك السفلي يظهر على شكل تشوه في منطقة المضغ الثنائية، غير مؤلم وبدون عجز عصبي مما يعطي مظهرًا ممتلئًا .
في موقعها العلوي، تتحرك مقل العيون إلى الأعلى.
تعتبر سوء وضع الأسنان من الأمور الشائعة، كما قد تحدث تشوهات وحشية في الحالات القصوى.
الأشعة السينية:
بانوراما: تظهر صورًا متعددة الأشعة واضحة المعالم، صورة متعددة الحجرات، فقاعة صابون ثنائية الفصوص، متناظرة، دون الوصول إلى اللقمات مع ترقق وتورم القشرة
شذوذ هجرة الأسنان وعدم تكوين الأسنان بشكل متكرر ( الضروس السفلية الثانية والثالثة ) .
الماسح الضوئي: عملية تضخمية لمحتوى الأنسجة العظمية، متعددة الحجرات مع انقطاع قشور العظام.
علم الأنسجة؛
يختلف المظهر حسب التطور:
- الآفات الشابة: نجد النسيج الضام غنيًا بالخلايا الليفية والعديد من الخلايا العملاقة متعددة النوى.
- الآفات القديمة: وهي عبارة عن نسيج ضام ليفي كثيف، فقير بالخلايا العملاقة، مع وجود أورام عظمية حديثة التكوين.
علاج :
الامتناع العلاجي مع خزعات التحكم لرؤية التطور. في بعض الحالات، قد يتم اقتراح إجراء عملية جراحية لإعادة التشكيل.
حاليا : العلاج الحيوي.
VI°/ أورام الأنسجة الضامة الأخرى. أورام الأعصاب.
1°/ خلل التنسج الوعائي الحقيقي والأورام الوعائية:
الورم الدموي:
– نادرًا ما يوجد في الفكين مقارنة بالجمجمة والفقرات.
– يصيب الجنس الأنثوي بشكل رئيسي في عقوده الأولى.
– يؤثر على الفك السفلي أكثر من الفك العلوي (2/3 من الحالات).
– كامن، يتم الكشف عنه من خلال النزيف (نزيف اللثة أو حتى النزيف الكارثي بعد خلع السن المتحرك*).
– يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار بشكل منهجي وجود مظهر وعائي في الغشاء المخاطي، وتورم العظام النابض.
الراديو: ظهور تحلل عظمي غير محدد محدود بشكل سيئ، أحادي أو متعدد الجيوديسيات. فقط تصوير الأوعية الدموية أو تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب سوف يسمح بالاستكشاف الصحيح للآفة.
مسار آنا. :
الفحص المجهري: كتلة حمراء داكنة، مجوفة مع تجاويف مجهرية ومنقطة بأنسجة ليفية أو عظمية.
علم الأنسجة:
بنية الورم الوعائي الكهفي، مع فجوات كبيرة مبطنة بالخلايا البطانية ومليئة بالدم.
علاج :
لقد تطور علاج خلل التنسج الوعائي عالي التدفق حقًا مع ظهور الانصمام الانتقائي المفرط.
2°/ الأورام الشحمية والأورام العضلية الملساء:
إنها استثنائية في الهيكل العظمي وخاصة في الفكين.
3°/ أورام الأعصاب:
– تكثر بشكل خاص في منطقة العنق والوجه.
– من بين مواقع الفك السفلي، تعتبر الأورام الشفانية، والتي تسمى أيضًا الأورام العصبية، الأكثر شيوعًا؛ تنشأ من العصب السني السفلي وعادة ما تكون حميدة.
– يمكن ملاحظتها في أي عمر دون وجود استعداد جنسي.
– كامنة سريريًا، وتؤدي أحيانًا إلى تورم العظام.
– الراديو: يظهر صورة أحادية الجيوديسية شفافة للأشعة تدفع قناة الأسنان للخلف في بعض الأحيان.
VII°/ ورم ميلانيني عصبي ظاهري. ( التشخيص الميلانيني )
– ورم نادر ينشأ في القمة العصبية ويحدث عند الأطفال ما بين 1 إلى 3 أشهر ولا يتم ملاحظته أبدًا بعد مرور عام واحد.
– مكانها المعتاد هو الفك العلوي في قسمه الأمامي، كما تم وصف بعض الحالات في الفك السفلي أو في أماكن أخرى.
– آفة ذات تصبغ أكثر أو أقل تقع في العظم أو تظهر في اللثة.
راديو:
المظهر الناتج هو مظهر انحلال العظم مع ملامح غير محددة بشكل جيد، وغالبًا ما يتم تقسيمه بواسطة الحواجز العظمية؛ في كثير من الأحيان يتم إزاحة جراثيم الأسنان النامية.
علم الأمراض النسيجي:
يتكون الورم من نوعين من الخلايا:
* بعضها يشبه الخلايا الظهارية،
*الأخرى صغيرة، مستديرة، محبة للون الأحمر، شبه ليمفاوية.
العلاج والتطور:
وعلى الرغم من طبيعة الآفة الواسعة النطاق في بعض الأحيان، فإن الاستئصال لا يؤدي إلى تكرار ظهورها.
VIII°/ خلل تنسج الخلايا لانغرهانس (خلل تنسج الخلايا X)
تحت مصطلح الهستيوسيتوسيتوز X تم تجميع (وفقًا لـ Lichtenstein 1953) ثلاث متلازمات سريرية لها نفس الطبقة النسيجية :
- ورم حبيبي حمضي يقع بشكل رئيسي في الهيكل العظمي،
- مرض هاند شولر كريستيان، الذي يجمع بين الآفات القحفية ومرض السكري الكاذب وجحوظ العين
- مرض أبت-ليترير-سيوي، وهو مرض شديد التقدم ويُرى عند الرضع.
تتميز هذه الحالة بتكاثر خلايا لانغرهانس، ومن هنا جاء اسمها الحالي وهي داء الهستيوسيتات لانغرهانس.
يظل معنى هذه الحالة مثيرًا للجدل: يعتقد البعض أنها ورم حقيقي يتطور على حساب خلايا لانغرهانس؛ ومع ذلك، يعتبره معظم المؤلفين مرضًا مناعيًا يمكن أن ينشأ إما من التحفيز المفرط لخلايا لانغرهانس أو من خلل في الخلايا الليمفاوية التائية المثبطة للمناعة.
IX – خلل تنسج العظام و/أو خلل التنسج الأسمنتي
1- خلل التنسج الليفي:
أوائل العقد الثاني ، أنثى +++
التطور البطيء يبدأ في مرحلة الطفولة، ثم يستقر في نهاية النمو، وأحياناً استئناف التطور من حين لآخر.
راديو:
– يختلف جانب Rx حسب مرحلة التطوير:
– إزالة الكالسيوم أو الشفافية الإشعاعية (الآفات الشابة).
– ظهور “الزجاج المصنفر” تدريجيًا.
– بؤر كثيفة ذات مظهر “يشبه القطن”.
الميزة الرئيسية: عدم وجود خط فاصل/عظام صحية.
علم الأنسجة
نسيج ضام غني بالخلايا الليفية + العوارض العظمية الضمورية ذات الخطوط غير المنتظمة.
علاج :
جراحة التشكيل.
2- خلل التنسج الأسمنتي العظمي
أ- خلل التنسج الأسمنتي حول الذروة (خلل التنسج الليفي حول الذروة)
- يصيب النساء في منتصف العمر (40-50 سنة) ويقع بشكل رئيسي في منطقة القواطع السفلية؛ ويؤثر في بعض الأحيان على العديد من الأسنان المجاورة.
- الراديو: يؤدي إلى انحلال العظم حول القمة مما يحاكي الكيس القمي السني. ومع ذلك، فإن السن الملامس يكون سليمًا. ثم يتم ملاحظة تعتيم متزايد التماسك.
- علم الأمراض النسيجي: تظهر الدراسة المجهرية نسيجًا ضامًا مرقطًا بتكتلات كبيرة إلى حد ما من مادة قريبة من الأسمنت.
- التطور: عادة ما تبقى الآفة في مكانها بسبب حيوية الأسنان المجاورة.
ب- خلل التنسج الأسمنتي العظمي المزهر (الورم الأسمنتي العملاق، الورم الأسمنتي العائلي المتعدد):
تتم ملاحظة هذه الأورام الأسمنتية بشكل حصري تقريبًا عند النساء في منتصف العمر من العرق الأسود.
راديو:
صور لكتل غير شفافة للأشعة منتشرة في كلا الفكين العلويين، تسبب تشوهات في العظام غالبًا ما تكون متقرحة ومعقدة بسبب التهاب العظم.
علم الأمراض النسيجي:
– تم ملاحظة مناطق من الأسمنت اللاخلوي عالي القاعدة المندمج مع جذور الأسنان.
– يجب التمييز بين هذه الآفة و فرط تنسج الجذر البسيط الذي يتجمع بشكل منتظم بشكل مركزي نحو الجذر.
علاج :
– الامتناع العلاجي في حالة عدم وجود اضطرابات
– العلاج الجراحي، عندما يكون ضروريا، يتضمن استئصال كتلة كبيرة.
خاتمة
الأورام الحميدة في الفكين متنوعة ومتعددة، وتأتي من أصول مختلفة. لا توجد علامة مميزة لأي منهم.
إن الفحص السريري الدقيق والاختبارات الإضافية ذات الأولوية والمستهدفة هي الضمانات الوحيدة للتشخيص المبكر،
الفحص التشريحي المرضي إلزامي للوصول إلى تشخيص إيجابي أو استبعاد أو تأكيد التشخيص المفترض .
الأورام غير السنية والأورام الكاذبة في الفكين
يمكن علاج الأسنان المتشققة بالتقنيات الحديثة.
يمكن الوقاية من أمراض اللثة بالفرشاة الصحيحة.
تندمج الغرسات السنية مع العظام للحصول على حل يدوم طويلاً.
يمكن تبييض الأسنان الصفراء باستخدام التبييض الاحترافي.
تكشف الأشعة السينية للأسنان عن مشاكل غير مرئية للعين المجردة.
تستفيد الأسنان الحساسة من معاجين الأسنان المخصصة.
النظام الغذائي الذي يحتوي على نسبة قليلة من السكر يحمي من تسوس الأسنان.