التهاب العظم بعد الإشعاع

التهاب العظم بعد الإشعاع

مقدمة   

يعد التهاب العظم بعد الإشعاع أحد المضاعفات الخطيرة للعلاج الإشعاعي لسرطانات العنق والوجه والفكين. وهو يمثل جميع الظواهر البيولوجية والسريرية التي تحدث على مستوى هياكل عظام الوجه المعرضة للإشعاع والتي يمكن أن تؤدي إلى تغييرات كبيرة قد تعرض حياة المريض للخطر. يتم تعريف نخر العظم الإشعاعي (ORN) على أساس المعايير السريرية، والأهم من ذلك المعايير الإشعاعية والنسيجية. 

1. تعريف ORN: 

• وهو عبارة عن “عظم ميت” يظهر من خلال الجلد أو الغشاء المخاطي داخل منطقة مشعة في مريض عولج من السرطان مع عدم وجود شفاء بعد فترة 3 أشهر وعدم وجود تكرار للورم (متغير وفقًا للمؤلفين من 2 إلى 6 أشهر). يمكن أن يكون ORN عفويًا ولكن في أغلب الأحيان يتم استفزازه.   

سريري 

• تشمل العلامات الوظيفية الألم، وخلل الإحساس، وتشنج الفك، وخلل التذوق، ورائحة الفم الكريهة، واحتقان الطعام، والناسور الجلدي، وكسر الفك السفلي، أو ألم الأذن الانعكاسي. المظهر العياني هو “عظم نخرى ذو بنية سكرية رطبة داخل منطقة مشعة”.
• العلامات الإشعاعية غير محددة. 
• من الناحية النسيجية، نجد عظامًا نخرية مصابة بعدوى البكتيريا الانتهازية والمبيضات. 

2. القواعد العامة وطريقة عمل العلاج الإشعاعي  

2.1. أنواع الإشعاع المختلفة: 

2.1.1. العلاج الإشعاعي الخارجي عبر الجلد أو العلاج الإشعاعي الخارجي التقليدي أو العلاج الإشعاعي عن بعد: 

• ويستخدم مصدر إشعاع يوضع على مسافة من الأنسجة المعرضة للإشعاع. يمكن أن يكون علاجيًا أو مسكنًا (ورم كبير أو نقيلي). 
• الكوبالت (Co 60) هو الأكثر استخداما. هذه هي الطاقات العالية. يتم امتصاصه بشكل أقل في الجلد ويتم أداء العمق بشكل أفضل. الانتشار الجانبي منخفض والأشعة مركزة بشكل أفضل.
• في الوقت الحالي، من الأكثر شيوعًا استخدام المسرعات الخطية: تستهلك طاقة عالية؛ حتى 6 ميجا إلكترون فولت.
• يتعلق الأمر بالآفة نفسها، أو فراش الورم في حالة الجراحة الأولية ومناطق الغدد الليمفاوية الصرفية. 
• يتم تعريض هذين الحجمين المستهدفين،  الورم والعقد الليمفاوية، للإشعاع بهامش أمان يصل إلى سنتيمتر واحد. الحجم المستهدف = الورم بهامش أمان 1 سم. 

2.1.2. العلاج التلامسي: 

• تستخدم فوتونات منخفضة الطاقة (50-200: كيلو إلكترون فولت: KeV)، منخفضة الاختراق تنبعث من أنبوب الأشعة السينية.
• مخصص لعلاج الجروح السطحية الصغيرة، وخاصة على الشفاه. 

2.1.3. العلاج الإشعاعي الموضعي: 

• هذه الطريقة هي “العلاج الإشعاعي الداخلي باستخدام الإيريديوم 192” بشكل كلاسيكي، حيث يتم وضع المصادر المشعة في الورم المراد علاجه. 
• يبقى المريض في المستشفى طوال مدة العلاج، لمدة يوم واحد بجرعة 10 جراي أثناء العلاج الإشعاعي الموضعي بجرعة منخفضة. 
•  يمكن إجراؤها بمعدلات جرعات متوسطة وعالية وسيتم توصيل الجرعة المختارة في عدة أجزاء من بضع دقائق في الساعة (العلاج الإشعاعي الموضعي النبضي) أو في جلسات يومية، مما يتجنب الاستشفاء لفترات طويلة.
• يمكن أيضًا إجراء العلاج الإشعاعي الموضعي الخلالي باستخدام “حبيبات الذهب 198″، وهو نظير ذو نصف عمر قصير جدًا يتم زرعه بشكل دائم. يسمح بمعالجة الآفات السطحية والنباتية، والتي قد يجعل موقعها التشريحي العلاج الإشعاعي الموضعي التقليدي صعبًا. 

2.1.4. العلاج الإشعاعي المطابق  : 

• يسمح بتكيف أفضل للشعاع مع حجم الورم والحد من تعرض الأعضاء السليمة. وبما أن حجم الإشعاع محدد بشكل أفضل، فمن الممكن زيادة الجرعة المقدمة ضمنه وبالتالي زيادة فعالية العلاج الإشعاعي. في العلاج الإشعاعي “التقليدي”، تكون الجرعات الإجمالية المقدمة عمومًا في حدود 65 جراي؛ مع العلاج الإشعاعي المطابق، أصبح من الممكن الآن الذهاب إلى أبعد من ذلك دون زيادة السمية. 

تتمثل مزايا العلاج الإشعاعي المطابق في: 

• تقليل المخاطر الثانوية لأن الغدد اللعابية الكبيرة يتم تجنيبها جزئيًا بالإشعاع في غالبية المرضى.
• انخفاض حجم عظام الفك السفلي المعرضة لجرعات عالية.
• تقليل مناطق اللثة المكشوفة.
• تقليل الجرعات المعطاة للأسنان.

2.1.5. يجمع العلاج الإشعاعي المعدل الكثافة (IMRT) بين حقول إشعاعية متعددة مع أجهزة توجيه متعددة الأوراق مبرمجة وفقًا لشكل وموقع الورم. الهدف هو تجنيب أكبر قدر ممكن من الأعضاء الحساسة القريبة من الورم مثل النخاع الشوكي والغدد اللعابية الرئيسية لأورام عنق الرحم والوجه والفكين. إنها التقنية الوحيدة التي تسمح بالنحت الدقيق لحجم الإشعاع، مما يجعل من الممكن تشعيع الأورام ذات الشكل المقعر، وهو أمر لا يمكن تحقيقه بوسائل أخرى، حتى مع العلاج الإشعاعي المطابق ثلاثي الأبعاد.

• أفادت دراسة أجريت على 176 مريضًا عولجوا بـ RTMI بعدم وجود ORN بعد فترة متابعة متوسطة بلغت 34 شهرًا (Ben David et al. 2007) 

3. الفسيولوجيا المرضية:

3.1. نظرية دامبراين “2 I”: نقص التروية والعدوى: 

• العوامل الثلاثة المسؤولة عن ظهور ORN هي الإشعاع الذي يتجاوز الجرعة الحرجة والصدمة المحلية والعدوى.
• من الناحية النسيجية، هناك وجود للبكتيريا، وتغيرات نسيجية داخل الأنسجة العظمية النخرية الإشعاعية، وسماكة جدران الأوعية الدموية، وانخفاض في عدد الخلايا العظمية والخلايا العظمية، وملء فجوات العظام بالخلايا الالتهابية. 
• بالنسبة لماير-تيتيرينغتون 1970، فإن ORN هو عدوى العظام التي تتعرض للإشعاع بواسطة البكتيريا داخل القوقعة بعد تكوين نقطة دخول عن طريق الصدمة. يتطلب التهاب العظم والنقي الناجم عن الإشعاع العلاج بالمضادات الحيوية بشكل منهجي في حالات جراحة الأسنان في منطقة مشعة. 

3.2. نظرية ماركس 1983 3H: 

• كما تم وصف حدوث ORN دون صدمة سابقة. تعتبر الصدمات والعدوى من العوامل المساهمة، والإشعاع مسؤول عن الأنسجة قليلة الأكسجين وقليلة الخلايا وقليلة الأوعية الدموية.
• نقص الخلايا: التأثير المباشر للإشعاع هو على الخلايا العظمية وخلايا جذع العظام، بينما تتأثر الخلايا العظمية بشكل أقل. مما يؤدي إلى زيادة امتصاص الخلايا العظمية. يتم تقليل تكوين الكولاجين ويصبح نخاع العظم رقيقًا ومتليفًا.
• نقص تكوين الأوعية الدموية: يؤدي انخفاض عدد الأوعية إلى ظهور آفات التهاب بطانة الشرايين مع تضيق الأوعية الدموية وتجلط الدم وفرط تنسج الأوعية المتوسطة.
• نقص الأكسجين: إن انخفاض ضغط الأكسجين الجزئي يتناسب طرديا مع جرعة العلاج الإشعاعي ودرجة التليف النخاعي. ويؤدي هذا إلى انخفاض احتمالات شفاء الأنسجة المعرضة للإشعاع، مما يبرر العلاج بالأكسجين عالي الضغط في علاج ORN.  

3.3. نظرية الضمور الليفي الناتج عن الإشعاع 

• يعتمد على تنشيط وتنظيم نشاط الخلايا الليفية. قد يؤدي الإشعاع إلى حدوث تليف تدريجي للأنسجة مصحوبًا بانخفاض في القدرة على الإصلاح. يتم وصف ثلاث مراحل:

• المرحلة الأولية: مرحلة ما قبل التليف والتي تتميز بتعديل الخلايا البطانية ورد فعل التهابي حاد.
• المرحلة الثانية : ندرك ^غلبة النشاط الليفي غير الطبيعي مع اختلال في تنظيم المصفوفة خارج الخلية.
• المرحلة  الثالثة : ^نلاحظ إعادة تشكيل الأنسجة غير المنظمة (ضمور ليفي متأخر). 
• تؤدي هذه الآلية إلى تكوين نسيج ندبي هش يمكن أن يكون موقعًا للالتهاب المعاد تنشيطه في حالة وجود صدمة محلية.

4. الأسباب 

4.1. العوامل المسببة لنخر العظام الإشعاعي: 

4.1.1. نخر العظم الإشعاعي من أصل ميكانيكي أو ثانوي: 

• يظهر ORN عادة بعد الصدمة مع خرق الغشاء المخاطي وكشف العظام بعد:

• الصدمات الدقيقة الناتجة عن أطقم الأسنان، والتنظيف بالفرشاة، والنظام الغذائي.
• نخر الأسنان الإشعاعي وسوء صحة الفم.
• الخلع والعناية بالأسنان.
• الصدمة الجراحية (الخزعة، رأب الدهليز، زراعة الأسنان، تسوية التلال، وما إلى ذلك).

           4.1.2. نخر العظم الإشعاعي ذو المنشأ التلقائي: 

• وفقًا لـ MARX، فإن 35 إلى 39% من نخر العظام الإشعاعي لن يكون ثانويًا لصدمة، بل سيكون عفويًا، ويرتبط بجرعات عالية من الأشعة القادرة على التسبب بشكل مباشر في نخر العظام.

4.2. العوامل المؤاتية: 

• العمر والجنس: متوسط ​​عمر حدوث المرض يتوافق مع متوسط ​​عمر حدوث السرطان (50 إلى 60 سنة). هيمنة الذكور هي نفسها عموما.
• مكان الورم: يكون الخطر أعلى عندما يكون الورم مجاورًا للعظم، ويتضاعف بمقدار 4 عندما يغزو الورم العظام، وبمقدار 3.5 عندما يكون مكشوفًا.
• طريقة العلاج الإشعاعي: ظهور ORN يتناسب طرديا مع الجرعة، والخطر منخفض تحت 70 جراي ويزداد بعد ذلك. التجزئة هي أيضًا عامل مهم، والأكثر استخدامًا هو تجزئة 2 جراي. يؤدي نقص التجزئة (3 إلى 4 جراي) إلى زيادة خطر الإصابة بالسكتة الدماغية النزفية. لم يثبت التجزئة الفائقة (1.5Gry) تفوقه بشكل واضح.
• العوامل العلاجية المصاحبة: تلعب الجراحة دورًا واضحًا في إضعاف العظام وتقليل أوعيتها الدموية. لم يتم تحديد تأثير العلاج الكيميائي بشكل واضح.   
• الحالة الأولية للأسنان: يكون الخطر أكبر لدى المرضى الذين لديهم أسنان، ويرتبط بحالة هذه الأسنان، وكذلك نوعية نظافة الفم.
• العوامل العامة تزيد من تفاقم العوامل المتعلقة بالدورة الدموية، مما يزيد من الخطر (مرض السكري، وتصلب الشرايين المرتبط بالتدخين).
• البدء المبكر في العلاج الإشعاعي: إن البدء في العلاج الإشعاعي قبل نهاية التئام الحويصلات الهوائية هو عامل مساهم. من المقبول بشكل عام أن يكون هناك تأخير لمدة تتراوح بين 10 إلى 21 يومًا بين خلع الأسنان والعلاج الإشعاعي.
• عدم حماية الأسنان المتبقية: في غياب نظافة الفم الصارمة، تصبح الأسنان المتبقية موقعًا لتسوس العنق مما يؤدي بسرعة إلى فقدان التاج. وتشكل الجذور المتبقية بعد ذلك عاملًا محفزًا لـ ORN. يؤدي العلاج الوقائي اليومي بالفلورايد في حالات الانخفاض الكبير في إنتاج اللعاب إلى تقليل خطر الإصابة بالتسوس بشكل كبير.

5. الدراسة السريرية 

5.1. العلامات السريرية: يجب وصف صورتين سريريتين:

=) ORN المبكر أو ORN الحقيقي: يحدث في الأسابيع أو الأشهر التالية للإشعاع. وهو أمر نادر الحدوث وغالباً ما يكون نتيجة خطأ فني مثل الجرعة الزائدة في البروتوكول العلاجي. ويأتي بعد التهاب الظهارة الإشعاعية والتهاب الغشاء المخاطي الإشعاعي ويصاحبه ظواهر مؤلمة لا يمكن تخفيفها باستخدام المسكنات المعتادة. يحدث تعرية العظام مع ملامح غير منتظمة، مع خلفية رمادية تكشف عن عظم أبيض مصفر ذو قوام صلب أكثر أو أقل.

=)ORN المتأخر: وهو أكثر تواترا. في المتوسط ​​​​يستغرق الأمر عامين بعد التعرض للإشعاع في أعقاب الصدمة التي تسبب تلف الغشاء المخاطي (خلع الأسنان، الخزعة، التقشير، أطقم الأسنان الرضحية). ويتطور في مرحلتين:

1-مرحلة تعرية العظام: 

•   تقرحات مخاطية غير منتظمة ذات قاعدة محددة تكشف عن عظم حساس جداً للتلامس، والأعراض عادة ما تكون ضئيلة. الحالة العامة محفوظة. من الناحية الإشعاعية، لا يوجد أي إصابة للعظام.

2-المرحلة التطورية: 

• ويحدث إما نحو العزل والإخراج التلقائي والشفاء، أو نحو امتداد الآفات، مع العدوى الإضافية وظهور ORN المؤكد شعاعيًا. 
• في هذه المرحلة، سيكون هناك ألم حاد للغاية، متقطع، ومقاوم للمسكنات. تعرية العظام المصابة مع بقايا العظام الميتة. ينكمش الغشاء المخاطي وتتقشر المنطقة المخاطية المحيطة بفقدان المادة. القفل الفكي ضيق. 
• عدوى الأنسجة الرخوة السمحاقية، والتي تتجلى من خلال تورم في الجانب الفكي العلوي يشير إلى التهاب النسيج الخلوي حول الفك العلوي مع الحمى والألم مما قد يؤدي إلى تكوين ناسور مخاطي أو جلدي، مما يؤدي إلى تكوين فغر الفم. يمكن أن يحدث الكسر بهدوء وعادة لا يكون مؤلمًا جدًا. ونلاحظ تدهور الحالة العامة بسبب سوء التغذية.

5.2. الأشكال السريرية: 

=) إصابة الفك السفلي: 

• يعتبر موضع الفك السفلي هو السائد (97% من الحالات). غالبًا ما يكون التركيز أحادي الجانب، ويقع عمومًا على مستوى الفرع الأفقي أو الزاوية. غالبًا ما يكون للأشكال الثنائية تطور غير متزامن مما يجعل الإدارة صعبة. عندما يتم علاج أحد الجانبين بالطرق المحافظة، لا بد أن يتطلب الجانب الآخر علاجًا جذريًا.

=) إصابة الفك العلوي: 

يعد هذا الموقع نادرًا جدًا نظرًا لطبيعة العظم والأوعية الدموية فيه؛ علاوة على ذلك، فإن العواقب الوظيفية أقل إعاقة بكثير، وخاصة بسبب غياب فغر العظم والكسر المرضي.

5.3. تصنيف ORN: 

• وقد تم اقتراح العديد من التصنيفات، وخاصة تصنيف إبشتاين الذي يقدم تصنيفًا في 3 مراحل:
  • المرحلة 1: ORN مستقر بدون أعراض.
  • المرحلة الثانية: التهاب الأذن الوسطى المزمن ( > 3 أشهر) غير تقدمي مع أعراض قليلة.
  • المرحلة 3: تطوير ORN. 
• ولكل مرحلة: – عدم وجود كسر؛ – مع الكسر.
• ومن تصنيف إبشتاين هذا، تم اقتراح تصنيف سريري في 3 مراحل:
• المرحلة 1: ORN بدون أعراض أو مع أعراض طفيفة مع تعرية عظمية غير تقدمية و / أو علامة إشعاعية معزولة. لا يوجد كسر.
• المرحلة الثانية: أعراض معتدلة، وسهلة السيطرة عليها طبيا (ألم متقطع، احتمال وجود ناسور متقطع) العلامات الشعاعية متغيرة، وقد تكشف عن وجود كسر.
• المرحلة 3: أعراض شديدة تتطلب استخدام مسكنات الألم الرئيسية، مع ناسور دائم أو فغر فموي، وكشف عظمي واسع داخل الفم وعلامات إشعاعية كبيرة، عادة مع كسر و/أو انغلاق. 

6. التشخيص التفريقي 

• ينشأ التشخيص التفريقي في المقام الأول مع تكرار أو استمرار تطور سرطان الفم. في حالة تكرار الورم، يكون ظهور التعرية بطيئًا وخبيثًا. المظهر يبدو أكثر تبرعمًا من التقرحي والشخصية تنزف عند اللمس.
• في حالة ORN، تكون البداية مفاجئة ومحفزة. تنتشر الخاصية التقرحية بشكل أسرع مع إزالة العناقيد العظمية الصغيرة.
• “يجب أن تكون الخزعة قادرة على إحداث فرق.”

7. تطور شبكات ORN 

• يمكن أن يتطور ORN إلى شكلين: حميد أو شديد.

7.1. الأورام الحميدة في الأوعية الدموية: 

• إنها متكررة، ولا يوجد تشنج. الحالة العامة محفوظة. وتظل العلامات الإشعاعية والسريرية كلاسيكية. وينتهي التطور بالعزل التلقائي، يليه تعافي المريض. تحدث إعادة الظهارة تحت الغشاء الطلائي.

7.2. ORN خطيرة: 

• ينتشر النخر الشديد بسرعة كبيرة، مع مضاعفات معدية، ويتطور إلى تشنج العضلات، والناسور، والكسور، وفي بعض الأحيان يؤدي إلى وفاة المريض. يوجد هذا النخر الخطير في الأشخاص الذين يعانون من نقص (مرض السكري، وإدمان الكحول).

8. علاج ORN:

8.1. العلاج الوقائي 

=) قبل العلاج الإشعاعي: 

• التقييم السني هو تقييم سريري وإشعاعي. إن دافع المريض للمحافظة على نظافة الفم أمر بالغ الأهمية. يجب ترك السن الذي لا تظهر عليه أي أعراض في مكانه، لأن خلعه قد يسبب تسوسًا شديدًا في العظام، والتهاب الحويصلات الهوائية، وتأخر الشفاء. ومن ثم تأجيل العلاج الإشعاعي، أو حتى إيقاف العلاج الإشعاعي المبكر في حالة البدء بالعلاج الإشعاعي على عظم غير ملتئم بشكل جيد. 
• بالنسبة للأسنان تحت المخاطية أو المطمورة على اتصال بعنق السن المجاور، فمن المستحسن إزالتها لتجنب العدوى الإضافية. يمكن وضع الغرسات في منطقة سيتم تعريضها للإشعاع، وإذا كانت متكاملة بشكل جيد، فمن المستحسن تركها في مكانها، حيث أن إزالتها قد تسبب ضررًا كبيرًا للعظام وتأخير الشفاء. ومع ذلك، فمن المستحسن إزالة البنية الفوقية وإعادة وضع الغرسات في العمل فقط بعد انتهاء العلاج الإشعاعي.
• من الممكن الحفاظ على جميع الأسنان السليمة الخالية من أي بؤر معدية، وكذلك الأسنان التي تعاني من تسوس سطحي أو مع رعاية قناة الأسنان السليمة. ينبغي إجراء عمليات خلع الأسنان قبل 3 إلى 4 أسابيع من بدء العلاج الإشعاعي لضمان الشفاء التام. لا يجب على طبيب الأسنان أن يتردد في طلب تأجيل العلاج في حالة الشفاء غير الصحيح. ويجب أن يأخذ هذا التقرير في الاعتبار الطبيعة التقدمية للمرض.

التهاب العظم بعد الإشعاع

=)أثناء التشعيع: 

• حماية الرصاص الفكي في حالة العلاج بالإيريديوم.
• تطبيق هلام الفلورايد أثناء التعرض للإشعاع وحتى بعده طوال الحياة لمدة 5 دقائق يوميًا، ويتم التطبيق بعد تنظيف الأسنان بالفرشاة ويفضل في المساء (من الصعب تحمله من قبل مرضانا).
• في حالة حدوث تشنج أو تدهور الحالة العامة أو الموضعية، يتم استبدال المزاريب بالفرشاة باستخدام معجون الفلورايد.
• الحفاظ على نظام جيد للعناية بالفم، بما في ذلك تنظيف الأسنان مرتين إلى أربع مرات يوميًا باستخدام فرشاة ذات شعيرات ناعمة واستخدام خيط تنظيف الأسنان يوميًا.
• الري بمحلول ذو تأثير منظم ومسكن: 500 مل مصل البيكربونات + مضاد للفطريات + 5 سم مكعب من 2٪ زيلوكائين.
• أخذ طبعات الأسنان لإنشاء صواني الفلورة وصواني الرصاص (يقلل الجرعات الموزعة على الأنسجة السليمة المجاورة).
• أثناء العلاج الإشعاعي، لا يتم ارتداء الأطراف الصناعية القابلة للإزالة بسبب التهاب الغشاء المخاطي الإشعاعي. يمكن إعادة تقييم هذه الأطراف الاصطناعية وتكييفها بعد انتهاء المظاهر المخاطية.

=)بعد العلاج الإشعاعي: 

•  يجب اتخاذ الإجراء بعد مرور 6 أشهر على الأقل على انتهاء العلاج الإشعاعي. يتم تغطية ATB بشكل منهجي قبل وبعد خلع الأسنان والذي يتبعه تسوية التلال والغسيل بالمصل الفسيولوجي والخيوط المحكمة. من الأفضل أن يتم تصنيع الأطراف الاصطناعية المتحركة الجديدة بعد مرور 12 شهرًا من انتهاء العلاج الإشعاعي. الفلورة التي يجب أن تكون مرتبطة بنظافة الفم الصارمة للغاية.
• في بعض الحالات المحددة مثل عدم تعاون المريض أو عدم تعاون بعض الزملاء، يخضع بعض المرضى للعلاج الإشعاعي دون فحص الأسنان والعناية بها، لذلك سنواجه خلع أي سن يكون مصدر عدوى (متحلل أو متأثر بأمراض اللثة) لتقليل خطر الإصابة بـ ORN. لن يتم تنفيذ التدخلات إلا بعد مرور 6 أشهر على انتهاء العلاج الإشعاعي وتحت العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية.
• البروتوكولان الأكثر استخدامًا للوقاية بالمضادات الحيوية:

  البروتوكول      الأول : حقنة لينكوسين 600 ملغ ^🡪01 حقنة عضلية قبل العملية بنصف ساعة، تكرر بعد 6 ساعات، ثم حقنة واحدة مرتين في اليوم حتى الشفاء.

البروتوكول      الثاني ^:

• في حالة خلع الأسنان بدون مضاعفات معدية: أموكسيسيلين 2 جرام/يوم أو كليندامايسين (حساسية) 600 ملجم/يوم، قبل 48 ساعة من العملية، يستمر حتى الشفاء.
• في حالة خلع الأسنان مع المضاعفات المعدية: مزيج من أموكسيسيلين 2 جرام / يوم + فلاجيل 1.5 جرام / يوم أو كليندامايسين (حساسية) 900 ملغ / يوم 48 ساعة قبل الإجراء، يستمر حتى الشفاء.

• هناك بروتوكولات أخرى للوقاية من المضادات الحيوية، والتي تعتمد على الأموكسيسيلين، مرتبطة أو غير مرتبطة بالميترونيدازول، أو أزيثروميسين.
• ينبغي إزالة الحجزات. عادةً ما يكون من السهل جدًا إزالتها. ويسمح النهج الجراحي أيضًا بتثبيت نظام تصريف الري والغسيل ثنائي التدفق مع التركيز المغلق باستخدام المطهرات أو المضادات الحيوية. من الممكن أيضًا وضع جهاز (حبيبات، أسافين أسمنتية) لتوصيل المضاد الحيوي في الموقع (أمينوسايد، بنسلين، سيفالوسبورين، كليندامايسين). 
• هذه التقنية مثيرة للجدل لأنها يمكن أن تسبب السمية ومقاومة الأدوية. سيتم استئصال الناسور ووضعه بشكل مسطح أو خياطته، بعد تنظيف المنطقة. 

8.2. العلاج العلاجي: 

8.2.1. العلاج الطبي: 

• يعتمد العلاج بالمضادات الحيوية حاليًا على مزيج من بيتا لاكتامز مع حمض الكلافولانيك أو بريستيناميسين مع الكينولون. هذه العائلة الأخيرة من ATB نشطة بشكل خاص على المكورات العنقودية ذات الانتشار الجيد للعظام ولكنها غير نشطة على اللاهوائيات والمكورات العنقودية مما يبرر ارتباطها بـ ATB.

العلاجات المرتبطة: 

• غسول الفم بالكلورهيكسيدين. بيروكسيد الهيدروجين للسدادة الموضعية.
• في حالة حدوث نوبات التهابية، يوصى باستخدام الأدوية المضادة للالتهابات أو العلاج العام بالكورتيكوستيرويد.
• تعتبر المسكنات منهجية ومكيفة حسب الطلب (غالبًا ما يكون استخدام مسكنات المورفين ضروريًا في المراحل 3).
• يمكن اقتراح موسعات الأوعية الدموية (بوفلوميديل*، بنتوكسيفيلين).
• التخلي المؤقت عن الأطراف الصناعية المتحركة أثناء العلاج الإشعاعي وإعادة التقييم اللاحق.
• الكالسيتونين: هرمون الغدة الدرقية الذي يؤثر على عملية التمثيل الغذائي للعظام عن طريق منع نشاط الخلايا العظمية وزيادة عملية بناء العظام.
• يبدو أن التحفيز الكهرومغناطيسي يعمل على تسريع عملية إعادة التمعدن، ويبدو أن الموجات فوق الصوتية تعمل على زيادة تكوين الأوعية الدموية في العظام.

العناية بالفم: 

• من الضروري أن يطلب من المريض التخلي مؤقتًا عن الأطراف الصناعية المتحركة أثناء فترة العلاج الإشعاعي وإجراء إعادة تقييم لاحقة. سيتم إجراء عمليات الخلع تحت تعقيم صارم، وتخدير بدون تضييق للأوعية الدموية (نقص التروية والنخر).
• إذا تم التفكير في ترميم الأسنان الاصطناعية بعد العلاج الإشعاعي، فيجب اتخاذ الإجراء بعد 6 إلى 12 شهرًا فقط، وفي حالة وجود طقم أسنان ثابت، يكون السيراميك أفضل من الراتينج.

العلاج بالأكسجين عالي الضغط: 

• يتم تعريف العلاج بالأكسجين عالي الضغط على أنه استنشاق 100% من الأكسجين إلى شخص موضوع في غرفة (غرفة الضغط العالي) يمكن زيادة ضغطها إلى مستوى أعلى من الضغط الجوي.
• ارتفاع ضغط الدم _O2 
•  يعمل على تعزيز شفاء الأنسجة، عن طريق زيادة تكوين الكولاجين وزيادة الأوعية الدموية . بالإضافة إلى ذلك، فهو يقلل من التركيز اللازم من المضادات الحيوية، لأنه يزيد من دفاعات المناعة. بروتوكول ماركس: 90 دقيقة عند 2.4 جو، جلستين يوميًا لمدة شهر.

8.2.2. العلاج الجراحي: 

• إن عملية استئصال الغدة الدرقية تكون أكثر أو أقل شمولاً. تسمح عملية استئصال نصف الفك السفلي باستئصال الجزء الميت بالكامل. إنشاء غطاء رفرف مع إعادة بناء الفك السفلي باستخدام الطعوم العظمية بعد استئصال الفك السفلي.

8.2.3. العلاج النفسي: 

• ويمكن اعتباره مناسبًا لبعض المرضى وسيسمح لهم بالتغلب على مرضهم. سيمنع المريض من الإصابة بالاكتئاب من خلال إعطائه الإرادة للشفاء من مرضه العصبي كما تم شفاؤه من السرطان.

التهاب العظم بعد الإشعاع

9. الخاتمة 

• لقد انخفض معدل الإصابة بالورم النخاعي الشوكي بشكل كبير، ويرجع ذلك أساسًا إلى تنفيذ التدابير الوقائية ولكن أيضًا بفضل التقدم في طرق الإشعاع (العلاج الإشعاعي المطابق والتجزئة المفرطة لجرعات الإشعاع). في الوقت الحالي، يحد RTMI من مناطق الإشعاع العالي على محيط الآفة ويقلل بشكل أكبر من خطر حدوث ORN.

التهاب العظم بعد الإشعاع

  يمكن علاج الأسنان المتشققة بالتقنيات الحديثة.
يمكن الوقاية من أمراض اللثة بالفرشاة الصحيحة.
تندمج الغرسات السنية مع العظام للحصول على حل يدوم طويلاً.
يمكن تبييض الأسنان الصفراء باستخدام التبييض الاحترافي.
تكشف الأشعة السينية للأسنان عن مشاكل غير مرئية للعين المجردة.
تستفيد الأسنان الحساسة من معاجين الأسنان المخصصة.
النظام الغذائي الذي يحتوي على نسبة قليلة من السكر يحمي من تسوس الأسنان.
 

التهاب العظم بعد الإشعاع