ألم الوجه
مقدمة :
يعد الألم السبب الأكثر شيوعًا للاستشارة في طب الأسنان والفم. إن إدارة هذا المرض علاجيا أمر صعب، ومن هنا جاءت فكرة إنشاء مراكز تخفيف الألم لدعم المرضى الذين يعانون منه. وهكذا نستطيع التمييز بين نوعين رئيسيين من الألم:
- ألم حاد
- الألم المزمن.
يتعين على طبيب الأسنان تحديد سبب هذا الألم، والذي قد يكون واضحا أو يتم اكتشافه من خلال الفحص السريري الكامل. ومن ثم فمن الضروري تحديد الألم حتى نتمكن من معالجته.
تعريف :
- الألم: “هو تجربة حسية وعاطفية مرتبطة بتلف الأنسجة، سواء كان موجودًا أو محتملًا، أو موصوفًا من حيث الضرر”. ( الجمعية الدولية للصداع IHS والجمعية الدولية لدراسة الألم IASP).
- الألم: تفاقمات حسية متكررة ومتنوعة إلى حد ما؛ يختلف عن الألم العصبي لأنه لا ينجم بالضرورة عن تلف الأنسجة العصبية نفسها.
- الألم العصبي: هو عبارة عن آلام موضعية، تنتج عن تهيج أو تلف العصب الحسي.
تشريح:
الوجه هو أغنى وسيط حسي في الجسم. العصب ثلاثي التوائم V، من خلال فروعه الثلاثة، هو المسؤول عن تغذية الأعصاب الحسية.
ألم الوجه
علم الأوبئة:
يعد ألم الوجه والفم سببًا شائعًا جدًا للاستشارة، إذ يؤثر على 8 إلى 10% من السكان، مع نسبة أعلى لدى النساء مقارنة بالرجال. إن الأسباب متنوعة بشكل ملحوظ، كما أن التشخيص والعلاج مهمان للغاية. إن تعقيد الألم وصرامة العلاج الذي يخضع له يفسران “ترحال” المرضى الذين يعانون من الألم.
الفحص السريري:
يستغرق الفحص السريري أكثر من 30 دقيقة ويجب أن يكون منهجيًا ويبدأ بالأسئلة. قد يكون الأمر الأخير صعبًا نظرًا لأن المريض قد استشار الطبيب في الماضي ولديه عنصر نفسي يتعلق بمفهوم الألم المزمن.
السيرة الذاتية: يجب أن تحدد:
- مقر الألم: الوجه الحصري، الجمجمة، نصف الجمجمة…
- جانب الألم: أحادي الجانب أو ثنائي الجانب أو متناوب
- شدة الألم (المقياس التناظري البصري)
- طبيعة الألم: وميض، طعن، ألم عصبي كهربائي 🡪؛ نائب، نابض 🡪 الصداع النصفي.
- مدة الألم: ثواني، دقائق، أو ساعات. إذا استمر الألم لأكثر من 6 أشهر فإن ذلك يعتبر ألمًا مزمنًا أو مرضًا.
- تردد النوبات المؤلمة: أيام، أسابيع، أشهر والفواصل الزمنية بين النوبات.
- التطور عبر الزمن: عمر البداية، فترة الهدوء، التدهور الأخير.
- العوامل المحفزة: العناية بالأسنان، المضغ، البرد، استهلاك الكحول، التوتر، الخ.
- وجود مقدمات
- العلامات المرافقة
- العلاج أو الوسائل المستخدمة وفعاليتها.
الفحص السريري المناسب:
الفحص السريري الخارجي: لاحظ تشوهات الوجه، وآفات الجلد. انتقل إلى جس الآفات المشبوهة، أو النقاط الاختيارية المؤلمة أو مناطق الزناد، وجس الغدد الصماء والجهاز اللمفاوي الحركي.
الفحص داخل الفم: ملاحظة فتحة الفم وحالة الأغشية المخاطية وإجراء فحص الأسنان المناسب.
الفحوصات الإضافية:
- RVG وOPT وCT وMRI بشكل خاص
- الفحوصات البيولوجية
- دراسة عصبية للأزواج القحفية الثانية عشر
الدراسة السريرية : نميز بين :
- آلام الوجه العصبية
- ألم الأوعية الدموية
- طب الأسنان، الأنف والأذن والحنجرة، وطب العيون
- ألم أجهزة الصراف الآلي
- ألم الوجه والفم مجهول السبب.
- الألم العصبي: الألم العصبي في الوجه:
وهي تؤثر على الفروع الحسية: العصب ثلاثي التوائم (V) والعصب اللساني البلعومي (IX). وهي: إما أعراضية؛ وهذا يعني أنها مرتبطة بمرض أو ضرورية دون وجود سبب معروف.
يجب اعتبار أي ألم عصبي غير نمطي عرضيًا حتى يثبت العكس.
المرضية :
يمكن تفسير مسببات الألم العصبي الأساسي من خلال العديد من النظريات:
- يبدو أن ضغط العصب هو الفرضية المرضية الفسيولوجية الأكثر قبولًا حاليًا (لتفسير هذه الآلام العصبية).
- وقد تم ذكر تهيج العصب في منشأه أو على طول مساره أيضًا.
- وطرح مؤلفون آخرون فرضية مفادها أن الإفرازات تشبه الصرع.
- ألم العصب الثلاثي التوائم الأساسي (V) أو NFE
يقتصر مصطلح الألم العصبي على ألم العصب الثلاثي التوائم فقط. وقد وصف أندريه هذه الحالة في عام 1756 باسم “تشنج تروسو المؤلم”، ونسبة حدوثها منخفضة، إذ تبلغ 4.5/100000. وتحدث هذه الحالة لدى النساء بعد سن الخمسين: نسبة الجنس إلى النسبة: 3/2، وتظل استثنائية لدى الشباب. وقد تم وصف الأشكال العائلية (5% من الحالات).
- خصائص الألم
- يهتم أحد فروع العصب الثلاثي التوائم الخامس وخاصة العصب الثاني
- دائما تقريبا من جانب واحد
- مع كل نوبة يصل الألم إلى نفس المنطقة، وفي بعض الأحيان قد تتأثر عدة فروع.
- الألم هو: مبرح، مثل البرق، أو الصدمات الكهربائية، أو السحق، أو الطعن، أو مثل الدموع.
- أثناء النوبة: يصبح المريض غير قادر على الحركة، متوترًا، مع إفرازات ارتجاجية على مستوى نصف الوجه (منعكس حركي يسمى “التشنج المؤلم”.
- تستمر النوبات المؤلمة لبضع ثوانٍ وتتجمع في دفعات يمكن أن تستمر لمدة تصل إلى دقيقة إلى دقيقتين.
- التردد هو 1 إلى 10 رشقات / يوم.
- كل نوبة تتبعها فترة مقاومة بدون ألم (هدوء تام)
- الألم يكون نهاريًا في الغالب.
- الألم يحدث تلقائيًا أو بعد تحفيز أو لمس منطقة “الزناد”.
- الإثارة متنوعة: يمكن أن تكون تحفيزًا حسيًا (الضوء، الضوضاء)؛ الوظيفة المعتادة (الضحك، المضغ، التحدث، الحلاقة) تفرض موقف التجنب والموقف الثابت.
- الفحص السريري طبيعي ولا يكشف عن أي اضطراب في منطقة الـ V.
- تطور
- متغيرة وغير متصلة
- 1 مريض/2 يعاني من نوبتين/يوم؛ 28% أكثر من 4
- يميل هذا التردد إلى الزيادة بمرور الوقت
- تصبح النوبات المؤلمة أطول وأكثر شدة
- عندما تكون العلامات نموذجية، يكون التشخيص سهلا، ولكن التصوير بالرنين المغناطيسي قد يستبعد وجود سبب التهابي أو صراع وعائي عصبي.
- يتمتع الكاربامازيبين بقيمة تشخيصية وعلاجية.
وهكذا نصل إلى عدة أشكال:
- ف. حميدة حيث تكون الهجمات متباعدة جدًا وقصيرة المدى؛
- ف. مسن، مزمن مع خلفية مؤلمة؛
- و. ثنائيا (3%) أبدا في وقت واحد.
- و. مع عاصفة حركية وعائية: دماع وسيلان الأنف؛
- و. مقاومة لأي علاج.
- ألم عصبي عرضي في منطقة V
وهو يتعارض مع الألم العصبي الأساسي من حيث كونه ثانويًا لمرض محدد ومن حيث إشاراته. وهو يؤثر على الشباب مع الألم بعد التحفيز واستمرار الخلفية المؤلمة بين النوبات. وتكون الهجمات من نوع الحروق والتنميل مع غياب مناطق الزناد. كما لوحظ وجود توطين لعدة فروع من العصب الخامس. يكشف الفحص العصبي عن اضطرابات، وتشير الأشعة المقطعية والتصوير بالرنين المغناطيسي إلى وجود سبب مركزي أو محيطي.
- الألم العصبي الأساسي للعصب اللساني البلعومي
– أقل تواترا من العصب الثلاثي التوائم
- حالة واحدة / 70 إلى 100 حالة من NFE
- يؤثر على البالغين فوق سن 60 عامًا
- أحادي الجانب، نفس خصائص NFE في V
- نقطة الزناد = قاعدة اللسان أو اللوزتين الممتدة إلى الأذن وزاوية الفك السفلي.
- ألم في مؤخرة الحلق بسبب البلع ويصاحبه غالبًا إغماء: معيار التشخيص
- وقد يصاحب ذلك سعال وفرط إفراز اللعاب وانخفاض ضغط الدم.
- ألم عصبي عرضي في الفقرة التاسعة
أكثر شيوعا بكثير من الشكل الأساسي، وأسبابه متنوعة: التهابات الأنف والأذن والحنجرة، وسرطان الأنف والأذن والحنجرة. ويمكننا أيضًا أن نذكر متلازمة النسر (النتوء الإبري الطويل أو تكلس الرباط الإبري اللامي).
- علاج
- بالنسبة للأشكال العرضية: العلاج السببي
- بالنسبة للأشكال الأساسية وخاصة NFE:
- العلاج الطبي:
- العلاج من الخط الأول : وصف الكاربامازيبين (Tégrétol® = الجزيء الأكثر تقييمًا).
- هذا هو العلاج المفضل لأنه فعال ويتم تحمله بشكل عام بشكل جيد (الآثار الثانوية: النعاس، اضطرابات التوازن) الجرعة: 400 إلى 1200 ملغ / يوم.
- الخط الثاني: أوكسكاربازيبين (ترايلبتال)، باكلوفين (ليوريسال)، جابابنتين (نيورونتين) يعتمد على الجرعة.
- العلاج الجراحي:
- عن طريق الجلد : تسلل العصب، كحولة العصب أو التخثر الحراري الرجعي (بين العقدة الغاسرية والجذر الثلاثي التوائم عند درجة حرارة 60 و70 درجة مئوية).
- إزالة الضغط الوعائي بالجراحة الدقيقة = تتكون الاستراتيجية الجراحية الكلاسيكية من فصل العنصر الوعائي للعصب الثلاثي التوائم:
- عن طريق وضع صفيحة تفلون إذا كان شريانًا
- بالتخثر والقطع إذا كان وريداً
- الملاذ الأخير: قطع العصب (غالبًا ما يكون غير ناجح).
- العلاج الطبي:
- آلام الوجه الوعائية أو الصداع العنقودي:
إنها تؤثر على المنطقة المحيطة بالمحجر وخلفه والتي تشع باتجاه الصدغ مثل “ذراع النظارة”، والخد، والأذن، والفك العلوي، ونصف الفك. الألم يكون من جانب واحد ويبدأ فجأة ويكون شديدًا وثاقبًا ومن النوع الطاحن ويبقى كما هو لدى نفس المريض. وتؤدي شدتها إلى توقف المريض عن ممارسة أي نشاط، وتكون مصحوبة عادة بعلامات نباتية (95% من الحالات): إفراز الدموع، واحتقان الأنف مع بروز غير طبيعي للشريان الصدغي مع فرط النبض والتعرق في نصف الجبهة.
الألم متقطع: تحدث النوبات على شكل دفعات تستمر لعدة أسابيع (من 3 إلى 15 أسبوعًا) تفصل بينها فترة زمنية قدرها شهر واحد. تتراوح مدة النوبات من 15 إلى 180 دقيقة، وتصل إلى ذروتها خلال 15 إلى 30 دقيقة. وتتراوح وتيرة النوبات من 1 إلى 8 نوب في اليوم مع جدول زمني ثابت (ليلاً أو نهاراً). الألم نمطي: يحدث عدة مرات في اليوم، ويحدث في نفس الوقت بنفس المدة مع نوبات تستمر لعدة أسابيع (أيضًا مع فترات هدوء).
الكحول هو أحد العوامل المحفزة أثناء الأزمة، والتبغ هو عامل مرتبط قوي. التشخيص سريري بحت ويتم التشخيص التفريقي بشكل عام مع الصداع النصفي (يظهر أعراضًا لا تظهر في الألم الوعائي). ويلاحظ أيضًا أن المريض يكون مضطربًا للغاية بينما في الصداع النصفي يكون لدى المريض ميل إلى العزلة. هذا النوع من الألم قد يؤدي إلى الانتحار.
ومن بين آلام الوجه الوعائية الأكثر شيوعاً نذكر:
- تشريح الشريان السباتي الداخلي.
- مرض هورتون أو صداع الخلايا العملاقة: شريان صدغي متصلب ومتوسع مع عقيدات مؤلمة. النبض الزمني غير محسوس أو بالكاد.
- الصداع العنقودي.
- الألم الثانوي لحالات طب الأسنان، والأذن والأنف والحنجرة، والعيون:
- آلام الوجه الفموية
- آلام اللب: فرط حساسية العاج، التهاب اللب، التهاب دواعم السن الحاد، شقوق الأسنان، آلام ما بعد العلاج اللبي.
- آلام الأغشية المخاطية: الألم المعدي (التهاب الفم، التهاب اللثة، متلازمة الحاجز، التهاب حول التاج، العدوى الفطرية) الألم الرضحي (التقرحات)
- الألم الناتج عن أسباب طبية: ما بعد العناية بالأسنان، التهاب الحويصلات الهوائية
- ألم السرطان
3.2 آلام العين : التهاب الملتحمة وجميع أمراض العين.
3.3 آلام الأذن والأنف والحنجرة
- التهاب الجيوب الأنفية الفكية الحاد والمزمن
- التهاب الجيوب الأنفية الجبهية
- التهاب الجيب الوتدي
- ألم الأذن (التهاب الأذن: الدوخة).
- الألم في سياق DAM:
- متلازمة الخلل الخوارزمي في جهاز المضغ = فشل جهاز المضغ في التكيف مع اضطراب الإطباق أو مع اختلال وظيفي متزايد بسبب اضطراب نفسي أو عام (الإجهاد).
- آلام المفاصل: مرتبطة بخلع القرص مما يؤدي إلى صوت نقر في البداية، ثم طقطقة وألم
- آلام العضلات: مرتبطة بتشنجات العضلات.
- آلام الوجه والفم مجهولة السبب:
إنها آلام غير مفهومة جيدًا وآلية عملها غير محددة تمامًا وعلاجها صعب. يمكن التعرف على الملامح النفسية الخاصة للمريض الذي يعاني من خلال طلبه الملحّ للإغاثة وعدم قدرة الطبيب على الاستجابة، مما يؤدي إلى تعقيد الوضع وتشجيع “الترحال الطبي”. في عام 2001، قام وودا وبيونشون بتصنيف مجموعة من الآلام مجهولة السبب:
- ألم وجهي غير نمطي
- ألم الأسنان غير النمطي (ألم الأسنان ينطوي على أسنان سليمة)
- ألم الفم (أو “متلازمة حرق الفم”):
متلازمة تصيب النساء بعد انقطاع الطمث، في حوالي سن الستين، مع فكرة الخوف من السرطان. الألم هو لساني (الأشهر) يقع في الثلثين الأماميين من السن، حارق، نهاري، تلقائي، يتفاقم عند تناول الطعام ولا يوجد أي آفة مرئية. قد يكون مصحوبًا بجفاف الفم واضطرابات التذوق (يجب استبعاد الأمراض الحقيقية الأخرى: التهاب الغشاء المخاطي بعد العلاج الإشعاعي، جفاف الفم).
خاتمة :
غالبا ما يكون تشخيص آلام الوجه صعبا، لذا يقع على عاتق طبيب الأسنان إجراء تحقيق سببي دقيق. ومن المهم السعي إلى التعاون مع المتخصصين الآخرين من أجل التمييز بين أعراض الألم والألم المرضي.
ألم الوجه
يمكن علاج الأسنان المتشققة بالتقنيات الحديثة.
يمكن الوقاية من أمراض اللثة بالفرشاة الصحيحة.
تندمج الغرسات السنية مع العظام للحصول على حل يدوم طويلاً.
يمكن تبييض الأسنان الصفراء باستخدام التبييض الاحترافي.
تكشف الأشعة السينية للأسنان عن مشاكل غير مرئية للعين المجردة.
تستفيد الأسنان الحساسة من معاجين الأسنان المخصصة.
النظام الغذائي الذي يحتوي على نسبة قليلة من السكر يحمي من تسوس الأسنان.