النهج السريري وطرق التشخيص.
مقدمة :
غالبًا ما تكون مواضع الأسنان الخاطئة أو اضطرابات الإطباق مسؤولة عن مواضع الفك السفلي التي تعتبر مسببة للأمراض. إن العوائق في مسار الإغلاق أو ردود الفعل التجنبية، المسؤولة عن هذه العيوب، يصعب عمومًا ملاحظتها وتحليلها في تجويف الفم.
أولا) التعاريف:
تحليل المفصل الإطباقي هو طريقة لفحص الجبائر المثبتة على المفصل، مما يسمح بمراقبة الاتصالات الإطباقية (أو غيابها). كما أنه يجعل من الممكن التخطيط لمراحل التوازن و/أو محاكاة التعديلات الإطباقية التي سيتم إجراؤها كجزء من العلاج الترميمي على الجبس.
1-1)-تعريف وظائف الإطباق:
التمركز: يتعلق بحالة موضع الفك السفلي في OIM.
التثبيت: يتعلق بتثبيت موضع الفك السفلي في OIM.
التوجيه: يتعلق بالمسارات للوصول إلى موضع الفك السفلي في OIM.
1-1-1)-وظيفة التمركز (أين يقع الفك السفلي في OIM في الفضاء؟)
في المنظمة الدولية للهجرة : أهم القيود.
لتقليل القيود العضلية الهيكلية، يجب أن يكون هذا الموضع المكاني متمركزًا،
في الاتجاه العرضي: يتوافق الوضع الفكي السفلي المتماثل مع التقارب اللقمي القرصي الصدغي مع التمركز الصارم في المستوى الأمامي. يتميز عدم التماثل بوجود انحراف في الفك السفلي.
في الاتجاه السهمي: يوجد وضع فسيولوجي لـ OIM فيما يتعلق بالإطباق في العلاقة المركزية (ORC)؛ هذا التحول السهمي الصغير جدًا أقل من 1 مم مقارنةً بـ ORC.
في الاتجاه الرأسي: يحدد موضع الفك السفلي في OIM ارتفاع المستوى السفلي للوجه؛ – يتناغم مع العناصر العظمية العضلية (التمركز العمودي أو البعد العمودي للإطباق – DVO).
1-1-2)-وظيفة الإسناد (هل الفك السفلي مستقر في OIM؟)
يؤدي إلى الاستقرار داخل القوس وبين القوس.
أ/- ثبات الأسنان أو ثبات الإطباق: ثبات السن على قاعدته العظمية في قوسه يعني عدم وجود هجرة للأسنان. بالنسبة لكل سن، فإن توزيع نقاط الاتصال النقطية على المنحدرات القميية المقابلة هو ضمان للاستقرار. ويتم تحقيق الامتثال لهذه المتطلبات من خلال توزيع جهات اتصال إطباقية متعددة موزعة بشكل متناغم على القوس بأكمله. يؤدي توزيع الضغوط إلى تقليل الجهد الذي يتعرض له كل عضو من أعضاء الأسنان.
ب/- استقرار الفك السفلي: لا يكون استقرار وضع الفك السفلي في OIM منطقيًا إلا إذا كان هناك استقرار مثالي للأقواس بمرور الوقت (بصرف النظر عن ظاهرة التآكل الفسيولوجي للأسنان والهجرة). ويساهم تثبيت الفك السفلي الناتج في تسهيل العمل العضلي من خلال الدقة وإمكانية تكرار الوضع. ويتم بعد ذلك الحفاظ على هذا الوضع الفكي السفلي من خلال تجنيد العضلات بشكل منخفض، مما يقلل بشكل أكبر من القيود المطبقة. وبالمثل، يتم تسهيل الحفاظ على وضع الراحة وحركات رفع الفك السفلي تجاه OIM (خاصة أثناء البلع).
1-1-3)-وظيفة التوجيه (كيف يصل الفك السفلي إلى OIM؟)
مسار الوصول إلى المنظمة الدولية للهجرة:
يتم تنفيذ عملية المضغ والنطق من خلال حركات دورية معقدة تحدد غلافًا وظيفيًا داخل غلاف الحد، من خلال إمكانيات الاتصالات الإطباقية في حركات الفك السفلي المختلفة (اتصالات العودة نحو مسار OIM أو بين الحدبات). تشكل أسطح التلامس بين الأقواس مناطق التوجيه التي تفرض مسارات الفك السفلي الوظيفية من خلال عنصر معماري: التشريح الإطباقي.
تشكل هذه الأسطح منحدرات توجيهية ثلاثية الأبعاد حقيقية تشكل مخروطًا بقاعدة إهليلجية يمثل قمتها OIM: قمع الوصول إلى OIM.
تعمل هذه الأسطح التوجيهية على توجيه حركات الفك السفلي تحت حماية مكون عصبي فسيولوجي أساسي.
II)-الخطوات الأولية والمواد اللازمة : التركيب على المفصلة والتحكم
يتطلب تحليل الإطباق، بالإضافة إلى المفصل، مواد مختلفة. أولاً، يتم تحضير قوالب المريض المصنوعة من الجبس الصناعي، إذا لزم الأمر، لإزالة فقاعات الجبس التي تشبه اللآلئ اللعابية. يتم تحضير قالب الفك السفلي عادة باستخدام قطاعات أنياب قابلة للإزالة، مثبتة على قضبان إعادة التموضع. يجب أن يحتوي قالب الفك العلوي على قاعدة شبكية مزدوجة تسمح بالتحكم في إمكانية إعادة إنتاج تسجيلات العلاقة المركزية.
بالنسبة للتحليل الإطباقي لوظائف الإسناد والتمركز، يتم برمجة المفصل باستخدام قيم متوسطة: ميل اللقمة 30 درجة وأجنحة بينيت مضبوطة على 0 درجة، بالنسبة لمفصلات سام.
وأخيرا، هناك حاجة إلى معدات إضافية، تتكون من: مشرط أو قاطع لتصحيح الصب؛ ورق حبر (عادة 40 ميكرومتر) بألوان مختلفة، وملقط ميلر، وقلم رصاص من الجرافيت لتدوين التصحيحات على الجص، وملعقة شمع وشمع نحت لتصحيح شكل الإطباق بالإضافة.
النهج السريري وطرق التشخيص.
III)-مراحل التحليل الإطباقي على المفصل:
1)-OIM/RC:
يمكن أيضًا ملاحظة القوالب في انسداد الحدبات الأقصى (MIO).
ومن الضروري بعد ذلك تحرير حركات اللقمة عن طريق فك براغي منحدرات اللقمة، ويمكن بعد ذلك أن تدور العلبة بحرية.
في كثير من الحالات، من الأفضل إزالة أغلفة المفصلة بالكامل لكي تتمكن من وضع النماذج في OIM دون قيود.
يتكون التحليل الإطباقي للمفصل من مقارنة وموازنة، بالنسبة لمواضع RC وOIM، من ناحية، التلامس السني على القوالب، ومن ناحية أخرى، أوضاع كرات اللقمة في أغلفة المفصل. إن استخدام المفصل يجعل من الممكن أيضًا تقييم الفرق في البعد الرأسي بين هذين الموضعين بدقة.
2)- وظيفة الإسناد:
مع تثبيت الجبائر في RC، يتم إغلاق المفصل حتى أول اتصال إطباقي، دون التعرض لأي ضغط على المفصل. في معظم الحالات، يتم ملاحظة تماس واحد أو اثنين بين الأسنان ومناطق عدم الانطباق بدرجة أكبر أو أقل. المزيد من التروس تضمن الاستقرار
3)-وظيفة التمركز:
على قالب الفك العلوي، يتم رسم خط متوسط بين القواطع المركزية ويمتد عموديًا على السطح الدهليزي للقواطع السفلية في علاقة مركزية.
يتم بعد ذلك وضع القوالب في OIM. يشير ملاحظة التحول بين الخطوط المرسومة على المسبوكات إلى وجود عيب في التمركز.
النهج السريري وطرق التشخيص.
4)-وظيفة التوجيه:
من الممكن محاكاة حركات الدفع والإخراج (الحركات الجانبية العاملة) على مفصل مبرمج. من ناحية أخرى، لا تسمح المفصلات التقليدية بمحاكاة الاتصالات الوظيفية التي لوحظت أثناء الدفع الرجعي. لذلك فإن التحليل الإطباقي على مفصل وظيفة التوجيه يقتصر على ملاحظة التوجيه السني أثناء الحركات الجانبية الطاردة المركزية (وظيفة المجموعة أو وظيفة الكلاب) وأثناء الدفع.
5)- تحليل DV
5-1- تقييم مركز أبحاث التنمية الريفية:
نظرًا لأن القوالب في حالة RC، يتم تقييم البعد الرأسي للعلاقة المركزية (DVRC) عن طريق القراءة المباشرة على قضيب القاطع للتدرج المحدد فيما يتعلق بالخط 0 (أكثر سمكًا بشكل عام). يجب أن يرتكز قضيب القاطع على طاولة القاطع أثناء أول اتصال إطباقي يظهر على مسار إغلاق المفصل في RC.
5- 2- تقييم DVIM:
يتم وضع القوالب في OIM ويتم تحديد البعد الرأسي المقابل (DVIM) عن طريق القراءة المباشرة على قضيب القاطع الذي تم إرجاعه إلى اتصال مع طاولة القاطع. تم تصنيفه ومقارنته بـ DVRC.
بشكل عام، يعتبر DVRC متفوقًا على DVIM لأنه يتوافق مع إنشاء اتصال سابق لأوانه على المسار المغلق لـ OIM.
5-3- تقييم DVA:
يتم تقييم البعد الرأسي الأمامي (AVD) عن طريق إزالة القطاعات الأنيابية من قالب الفك السفلي، مع ضبط المفصل على RC. بشكل عام، تكون قراءة DVA على قضيب القاطع أقل من قراءة DVRC.
قد تظهر مواقف نسبية مختلفة لـ DVRC وDVIM وDVA وقد تؤدي إلى مقترحات موازنة مختلفة. ومن الممكن أيضًا تقييم عواقب زيادة البعد الرأسي.
النهج السريري وطرق التشخيص.
IV)-موازنة قوالب الجبس:
يجب أن يُنظر إلى موازنة القوالب على المفصل على أنها محاكاة للموازنة المحتملة التي سيتم إجراؤها لاحقًا في الفم. إن النتيجة النهائية للأولى هي التي تشير إلى الثانية أو تتعارض معها، حيث أن الثانية قادرة على استدعاء تقنيات الطرح أو الجمع.
أ)- المبادئ العامة:
– منذ البداية يتم تصحيح الاضطرابات الرئيسية في المنحنيات الوظيفية عن طريق الطرح من الأسنان البارزة أو التركيبات الثابتة التي يتعارض شكلها مع القواعد المقبولة عادة.
– تهدف عمليات التصحيح عن طريق إزالة الجبس إلى استعادة الأسنان إلى شكلها الطبيعي، من خلال الحد من أسطح التلامس لصالح نقاط التلامس الإطباقية. يؤدي هذا إلى تجديد الأسنان عن طريق إعادة إنتاج الشكل الطبيعي للأسنان (النتوءات، والحفر، والأخاديد، والفجوات)، ونضمن أنه عند الإغلاق، يتم تطبيق القوى على طول المحور الرئيسي للأسنان المعنية: دور الإسناد.
– يرى بعض المؤلفين أن إعادة تشكيل القوس العلوي تهدف إلى تحسين شكل الأسنان بشكل أكبر في حين أن إعادة تشكيل القوس السفلي سيكون لها مهمة التكيف الوظيفي. في الواقع، يتم اختيار التصحيح بين الأسنان المتعارضة نحو الأسنان التي تستفيد أكثر من إعادة البناء، مع استبعاد أكبر قدر ممكن من الأسنان التي تقدم شكلًا صحيحًا.
– يتم ملء الفجوات عن طريق إضافة شمع الحشوة، والذي يمكن استخدامه لتحسين شكل الإطباق، أو تعويض عدم الإطباق، أو استبدال الأسنان المفقودة.
– يختلف الجدول الزمني للتدخل وفقًا للمؤلفين: يبدو أنه من الأفضل البدء في التوازن من خلال إنشاء وضع الإطباق، أثناء الإغلاق في وضع RC.
الخطوة الأولى هي تحقيق التوازن بين المجموعات الأمامية على المسار الختامي، وتتألف الخطوات التالية من تكييف القطاعات الجانبية واحدة تلو الأخرى.
ب)- تحليل وتكييف القطاعات المغلقة سابقا:
إذا كان DVIM > DVA، فلا يوجد اتصال على الأسنان الأمامية لـ DVIM.
هناك ثلاث إمكانيات علاجية:
– إما تقليل DVIM حتى يتلامس مع القطاعات الأمامية
– إما تحريك الأسنان الأمامية عن طريق تقويم الأسنان أو الجراحة.
– إما إزالة الانسداد باستخدام طقم أسنان اصطناعي.
إذا كان DVA > DVIM، فذلك لأن هناك، في علاقة مركزية، حالة ولادة مبكرة واحدة أو أكثر. تحاكي عملية الموازنة تقليل هذه الحالات المبكرة التي قد تكون أسنانية أو مخاطية
من الناحية الشكلية، يتم إجراء التصحيحات لمحاولة إنشاء اتصالات بين حواف الفك السفلي الحرة والقمم القريبة للأسنان العلوية، مع احترام الأبعاد المعتادة والنسبية للأسنان بينهما. تعتبر عمليات تصحيح الطرح للأسنان الأمامية، للحصول على 1 مم عند ساق القاطع، مقبولة في معظم الحالات السريرية. إذا كانت التشوهات كبيرة جدًا، أو إذا انتهى بنا الأمر إلى حالة جمالية سيئة. يُمنع موازنة الأسنان الأمامية.
ج)- تقييم وتكييف القطاعات الجانبية في الإغلاق:
تعتمد الطريقة على معالجة جانبي القوس الواحد تلو الآخر. يتم ضبط قضيب القاطع على DVIM. يتم وضع الورقة المحبرة بين الأقواس والمفصلة مغلقة. يتم تصحيح النقاط التي تم الحصول عليها حتى يصبح قضيب القاطع على اتصال بطاولة القاطع لـ DVIM. يتم إجراء التصحيحات على مراحل متتالية، عن طريق وضع علامة بقلم رصاص على الأسطح الإطباقية التي تم إعادة تشكيلها بالمشرط، حتى يتم الحصول على أكبر عدد من نقاط التلامس المستقرة. ثم يتم تكرار العملية على القطاع الندبي الثاني. تساعد علامات القلم الرصاص في الحفاظ على ذاكرة التصحيحات التي تم إجراؤها على الصب.
د/ تقييم وتكييف القطاعات الجانبية في الحركات الجانبية:
تظل المنهجية كما هي وتتكون من إزالة آثار الورق المحبر الذي يشكل التداخلات دون تعديل DVIM.
ومع ذلك، فإن المفصلات شبه القابلة للتكيف والمبرمجة على القيم المتوسطة لا يمكنها إلا أن تدعي محاكاة الاتصالات السنية الجانبية المقابلة للتخصيصات الجانبية العاملة.
يمكن إجراء هذه الحركات على المفصل من أجل تسليط الضوء على التداخلات الخلفية المحتملة التي من شأنها أن تمنع التوجيه الكلاسيكي لوظيفة الكلاب أو وظيفة المجموعة. يتم بعد ذلك موازنة القوالب من أجل إنشاء هذه الأدلة، بشرط أن لا تؤدي التصحيحات الإطباقية إلى إزعاج وظائف الإسناد والتمركز الموجودة أثناء المراحل الأولى من الموازنة.
في نهاية التحليل الإطباقي والتوازن، نحصل على إعادة تأسيس الشبكة السنية في DVIM على القوالب المثبتة في RC على المفصل.
تعمل هذه الشبكة على استعادة وظائف الإطباق المتمثلة في تثبيت الفك السفلي وتمركزه.
إن الوضع الذي تم الحصول عليه ينبئ بالوضع المتوازن في الفم وبالتالي يوفر الوسائل اللازمة لتقرير ما إذا كان ينبغي البدء في نهج علاجي من خلال التوازن أم لا. في بعض الحالات، لا يمكن نقل التصحيحات التي تم إجراؤها على الجبس إلى الفم لأنها كبيرة جدًا أو مشوهة للغاية. في حالات أخرى، يوجه التوازن الذي تم إجراؤه على الجبس التعديلات الإطباقية التي يجب إجراؤها وأعمال طب الأسنان الترميمي.
لذلك فإن تحليل الإطباق على المفصل هو تمرين فكري وعملي يسمح لنا بفهم وتوضيح أدوار تثبيت الفك السفلي وتمركزه في الحفاظ على صحة نظام المضغ.
النهج السريري وطرق التشخيص.
رابعا)- التصوير:
تسمح فحوصات الأشعة السينية برؤية هياكل المفصل جزئيًا أو كليًا :
يجب أن يكون التصوير البانورامي فحصًا منهجيًا؛ فهو يسمح لنا بالحكم على شكل وسلامة العمليات اللقمية.
يتيح الماسح الضوئي تقديرًا أدق بكثير لبنية العظام. تسمح لنا شرائح التصوير المقطعي المحوسب، مع إغلاق الفم وفتحه، بتقييم الموضع النسبي للعمليات فوق اللقمة في اتجاهات مختلفة.
يسمح لنا التصوير بالرنين المغناطيسي برؤية الأنسجة الرخوة : القرص، الكبسولة، العضلات. فحص اختيار الهياكل المفصلية. (الكشف عن خلع القرص، ومستواه، ودرجة قابليته للعكس وطبيعته القابلة للاختزال.
5)-تخطيط كهربية العضلات:
يسمح لك بفحص وقياس حالة انكماش العضلات التي يمكن الوصول إليها من خلال الأقطاب الكهربائية.
النهج السريري وطرق التشخيص.
يمكن علاج الأسنان المتشققة بالتقنيات الحديثة.
يمكن الوقاية من أمراض اللثة بالفرشاة الصحيحة.
تندمج الغرسات السنية مع العظام للحصول على حل يدوم طويلاً.
يمكن تبييض الأسنان الصفراء باستخدام التبييض الاحترافي.
تكشف الأشعة السينية للأسنان عن مشاكل غير مرئية للعين المجردة.
تستفيد الأسنان الحساسة من معاجين الأسنان المخصصة.
النظام الغذائي الذي يحتوي على نسبة قليلة من السكر يحمي من تسوس الأسنان.