إدارة المرضى المصابين باعتلال الدم

إدارة المرضى المصابين باعتلال الدم

مقدمة: جراح الأسنان هو أحد المتخصصين في مجال الصحة، حيث يغطي مجال عمله مجال جراحة الفم والوجه والفكين بالكامل. يمكن أن يكون هذا موقعًا لعدد معين من الحالات التي يمكن أن يكون لها عواقب على الحالة الصحية العامة. وعلى العكس من ذلك، يمكن للأمراض العامة، وخاصة أمراض الدم، أن تظهر مظاهرها في تجويف الفم. ولذلك يجب أن يتم فحصه بشكل منهجي في كافة الظروف.

II/طرق التحقيق البيولوجية: 

• تعداد الدم: يقابل تعداد الدم التحليل الكمي للعناصر المكونة للدم (الخلايا والصفائح الدموية). هو اختبار بسيط وآلي (عدادات إلكترونية) يستخدم لحساب عدد خلايا الدم البيضاء وخلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية.

توفر لطاخة الدم تقديرًا نوعيًا لتحديد تعداد الدم واكتشاف أي تشوهات مورفولوجية في الخلايا. التشويه هو تقنية يدوية.

•  تعداد الدم الطبيعي للبالغين

خلايا الدم الحمراء  

→الهيموجلوبين: الهيموجلوبين في الدم (Hb) يتوافق مع كمية الهيموجلوبين الموجودة في 100 مل من الدم. يختلف حسب الجنس والقيم الطبيعية هي:

• عند الرجال: 13 إلى 18 جرام/ديسيلتر،
• عند النساء: 12 إلى 16 غم/ديسيلتر.

→ عدد خلايا الدم الحمراء: هو عدد خلايا الدم الحمراء لكل ^{مليمتر مكعب} . القيم الطبيعية هي:

• في البشر: 4.2 إلى 5.7 مليون لكل ميكرولتر،
• عند النساء: 4.0 إلى 5.3 مليون لكل ميكرولتر.

→ الهيماتوكريت:  هو توزيع خلايا الدم الحمراء (معبرًا عنه كنسبة مئوية) بالنسبة إلى البلازما، مع عدم أخذ كمية خلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية في الاعتبار لأنها بكميات صغيرة جدًا. عندما يكون الهيماتوكريت يساوي 40% فهذا يعني أن 100 مل من الدم تحتوي على 40 مل من خلايا الدم الحمراء و 60 مل من البلازما.

القيم الطبيعية هي:

• عند الرجال: 40 إلى 52٪،
• عند النساء: 37 إلى 46%.

→ VGM:  بما أن الهيماتوكريت يتوافق مع الحجم، فإذا قسمنا الهيماتوكريت على عدد خلايا الدم الحمراء نحصل على متوسط ​​حجم خلايا الدم الحمراء. هذا هو متوسط ​​حجم الخلية (MCV). يتم التعبير عنها بوحدة µ. هذه قيمة متوسطة، ويمكن أن يختلف حجم خلايا الدم الحمراء (تباين الخلايا).

يتراوح VGM عادة بين 80 و 100 ^µ3 . تحت عتبة الـ 80 نتحدث عن صغر حجم الخلايا ، وفوق الـ 100 نتحدث عن كبر حجم الخلايا .

يتم قياس VGM حاليًا بشكل مباشر بواسطة أجهزة أوتوماتيكية أثناء تعداد الدم. 

→ CCMH: متوسط ​​تركيز الهيموجلوبين الكروي (CCMH) يتوافق مع كمية الهيموجلوبين الموجودة في 100 مل من خلايا الدم الحمراء. يتم الحصول على هذه المعلمة عن طريق حساب النسبة بين الهيموجلوبين / الهيماتوكريت. يتم التعبير عنها بالجرام/100 مل أو بالنسبة المئوية. تتراوح القيم الطبيعية بين 32 و 36%.

عندما يكون CCMH أقل من 32% فإننا نتحدث عن نقص تصبغ العين . في الأعلى نتحدث عن نورموكروميا . الحد الأقصى لمستوى CCMH هو 38% (توقف تخليق الهيموجلوبين في خلايا الدم الحمراء عن هذا المستوى).

→ متوسط ​​محتوى الهيموجلوبين في خلايا الدم الحمراء ( MCHC): معلمة أقل فائدة، يتم حساب متوسط ​​محتوى الهيموجلوبين في خلايا الدم الحمراء (MCHC) من خلال نسبة الهيموجلوبين إلى عدد خلايا الدم الحمراء الموجودة في 100 مل من الدم. يتراوح عادة بين 27 و 31 بيكو غرام / غرام.

→ الشبكيات: هذه الخلايا تتوافق مع خلايا الدم الحمراء الصغيرة جدًا، والتي لا يمكن رؤيتها إلا باستخدام صبغات معينة. عدد الخلايا الشبكية هو انعكاس لإنتاج الخلايا الحمراء. يتم التعبير عنها كنسبة مئوية مع قيم طبيعية تتراوح بين 0.5 و 1.5٪ من خلايا الدم الحمراء (أي 25000 إلى 75000 / مم3 ⁾ . يسمح لنا هذا الشكل بمعرفة طبيعة فقر الدم التجديدي (الشبكية العالية) أو غير التجديدي (الشبكية المنخفضة).

خلايا الدم البيضاء: 

→ إجمالي عدد كريات الدم البيضاء: يتراوح عدد كريات الدم البيضاء الطبيعي من 4 إلى 10 جرام/لتر. أقل من 4000/ ^مم3 نتحدث عن نقص الكريات البيض وأعلى من 10000/مم3 ^{نتحدث عن} فرط عدد الكريات البيضاء.

→ صيغة الكريات البيضاء: يوجد عادة 5 أنواع من الكريات البيضاء في الدم. غالبًا ما يتم التعبير عن معدلها كنسبة مئوية، لكن القيمة المطلقة هي الأكثر أهمية.

• تلعب الخلايا المتعادلة دورًا في إزالة الجسيمات الغريبة، وخاصة البكتيريا، عن طريق البلعمة.

– الأرقام العادية: 2000 إلى 7500/مم ³

• تلعب الخلايا الحمضية دورًا في مكافحة الحساسية والطفيليات. – الأرقام العادية: 100 إلى 500/مم ³
• تلعب الخلايا القاعدية دورًا في فرط الحساسية الفورية. – الأرقام العادية: من 0 إلى 150/مم ³
• تلعب الخلايا الليمفاوية دورًا في المناعة الخلوية والخلطية (تخليق الأجسام المضادة). – الأرقام العادية: 1500 إلى 4000/مم ³
• تلعب الخلايا الوحيدة دورًا في عملية البلعمة والمناعة. – الأرقام العادية: 200 إلى 1000/مم ³

الصفائح الدموية:  الصفائح الدموية مفيدة في إيقاف النزيف الأولي (كتلة الصفائح الدموية).

يتراوح معدلها المعتاد من 150,000 إلى 450,000 / ^مم3 (150 إلى 450 × ¹⁰⁹ / لتر أو 150 إلى 450 جرام / لتر). أقل من قيمة 150 جرام/لتر، يتم استخدام مصطلح قلة الصفيحات الدموية؛ فوق قيمة 450 جرام/لتر نتحدث عن كثرة الصفيحات (أو فرط الصفيحات).

III/ التصنيف 

 يمكن تقسيم أمراض الدم إلى أربع متلازمات رئيسية.

– متلازمة النزف

– متلازمة فقر الدم

– متلازمة الكريات البيضاء غير التكاثرية

– متلازمة التكاثر

أ/ متلازمة النزف

• اضطراب وقف النزيف الأولي :

 اضطرابات متعلقة باضطرابات الصفائح الدموية.

 اضطرابات متعلقة بالتشوهات الوعائية.

• اضطرابات تخثر الدم :

 الهيموفيليا

 مرض ويلبراند 

1. ^{اضطرابات وقف النزيف}    الشرياني الأول ^{والثاني} 
2. نقص الصفيحات الدموية: هو انخفاض عدد الصفائح الدموية إلى ما دون عتبة 150،000/ملم3 ^من الدم. 

• الأسباب:

– المنشأ المركزي: بسبب عدم كفاية إنتاج النخاع

– الأصل المحيطي: 

                 الأدوية (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والهيبارين والبنسلينات)

                  الأمراض المعدية: فيروس نقص المناعة البشرية، فيروس التهاب الكبد ب، فيروس التهاب الكبد سي، فيروس إبشتاين بار، الفيروس المضخم للخلايا

                  أمراض المناعة الذاتية / الذئبة

• التأثيرات الفموية: 

• فوق 80000 صفيحة دموية / ^مم3  : لا توجد علامات نزيف
• بين 80000 و 50000 صفيحة دموية / مم3 ^:  أرجوانية عرضية ونزيف لثوي
• بين 50000 و30000 صفيحة دموية/مم3 ^:  بقع حمراء، بقع حمراء صغيرة، أورام دموية في الفم ونزيف اللثة
• أقل من 30000 صفيحة دموية / مم3 ^:  نزيف غزير وغير قابل للسيطرة محليًا. 
• الحالات السريرية   

في حالة قلة الصفيحات الدموية عند 100000 صفيحة دموية / ^مم3  : 

جميع العلاجات ممكنة مع مراعاة الاحتياطات العامة

في حالة قلة الصفيحات الدموية بين 50000 و 100000 صفيحة دموية / ^مم3  : 

•     للإجراءات التي لا تنطوي على خطر النزيف 

• الرعاية المحافظة 
• العناية بالأطراف الاصطناعية 
• التخدير حول القمة أو داخل الرباط أو داخل الحاجز 
•  التقشير فوق اللثة.

إدارة المرضى المصابين باعتلال الدم

  يجب اتباع الاحتياطات العامة  

• للإجراءات ذات خطر النزيف المعتدل

• خلع الأسنان الموضعي، 
• وضع غرسة واحدة، 
• تقشير تحت اللثة وتسوية السطح

يجب احترام الاحتياطات العامة وبروتوكول وقف النزيف الموضعي .

• للإجراءات ذات مخاطر النزيف العالية:

• خلع أكثر من 03 أسنان،
• جراحة اللثة، استئصال الكيس المخاطي اللثوي وجراحة القمة  
• خلع الأسنان المؤقتة
• خلع الأسنان مع وجود تغيرات في اللثة 
• خلع الأسنان المتضررة
• الخزعات وزرعات متعددة 

يجب أن تكون الرعاية متخصصة ومُستشفية

في حالة قلة الصفائح الدموية أقل من 50000 صفيحة دموية / ^مم3  : 

يُمنع أي إجراء ويجب العلاج في المستشفى .

• احتياطات بشأن التخدير  : لا توجد احتياطات خاصة للمرضى الذين لديهم عدد الصفائح الدموية أكبر من 50000 صفيحة دموية / مم3 ^من الدم.
• احتياطات بشأن الوصفات الطبية  : يجب مناقشة وصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية إذا لزم الأمر مع الطبيب المعالج.

2. الهيموفيليا، مرض ويلبراند:  هي أمراض تنتج عن نقص خلقي في عوامل وقف النزيف. تقع الجينات التي تشفر العوامل الثامن والتاسع على الكروموسوم X، وهو ما يفسر لماذا يؤثر الهيموفيليا بشكل رئيسي على الذكور.

عامل ويلبراند أو العامل الثامن لمرض فون ويلبراند

العامل الثامن للهيموفيليا أ

العامل التاسع للهيموفيليا ب

• التصنيف  :
• بالنسبة لمرض فون ويلبراند:

                    النوع الأول: العجز الكمي

                    النوع الثاني: العجز النوعي

                    النوع الثالث: العجز الشديد.

• بالنسبة للهيموفيليا: يمكن أن تكون: بسيطة، ومتوسطة، وشديدة
• المضاعفات الفموية: اعتمادًا على شدة نقص عامل التخثر، يمكن أن تتراوح المضاعفات من عدم وجود نزيف تلقائي إلى نزيف تلقائي.
• الاحتياطات العامة  :

• التواصل مع الطبيب المعالج
• استخدم مضيق للأوعية الدموية 
• في حالة وجود نزيف مخاطي، يجب التأكد من الضغط الموضعي باستخدام كمادات مشبعة بحمض الترانيكساميك ووضع ميزاب غير مؤلم.
• الحالات السريرية:
• للإجراءات غير الجراحية: يمكن إجراء هذه العلاجات في العيادة ولكن مع مراعاة الاحتياطات العامة
• بالنسبة للإجراءات الجراحية: ناقش الحالة مع طبيب أمراض الدم وتأكد من إمكانية استبدال العامل المفقود. 

• احتياطات بشأن التخدير: لا يوجد تخدير موضعي إقليمي.
• احتياطات بشأن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية: هي موانع استعمال ولكن إذا لزم الأمر، يلزم استشارة طبيب أمراض الدم.

ب/ متلازمة فقر الدم: تتميز فقر الدم بانخفاض عدد خلايا الدم الحمراء وحجم كريات الدم الحمراء أو الهيماتوكريت وكمية الهيموجلوبين الموجودة في الدم الدائر. يتم تشخيص فقر الدم، حسب التعريف، عندما: 

– كمية الهيموجلوبين تقل عن 12 جرام عند الرجال و11 جرام عند النساء

– الهيماتوكريت أقل من 40% عند الرجال و37% عند النساء. 

• المخاطر المرتبطة بفقر الدم : النزيف والعدوى وتأخر الشفاء 
• المظاهر الفموية لفقر الدم: التهاب اللسان، التهاب الشفاه، النزف النقطي، التقرحات والتنميل 

• الحالات السريرية 
• مريض منخفض الخطورة 

• تاريخ فقر الدم المصحح ونسبة الهيماتوكريت الطبيعية
•  فقر الدم الخفيف الذي لا يحتاج إلى علاج مع ارتفاع نسبة الهيماتوكريت > 40% عند الرجال
•  فقر الدم المرتبط بالأمراض المزمنة مع الهيماتوكريت > 40%. في البشر
• المريض ذو الخطورة العالية:

• فقر الدم غير المشخص
•  الهيماتوكريت < 40%
•  اعتلالات تخثر الدم المرتبطة 

الاحتياطات الواجب اتخاذها:

•  هامش أمان الهيموجلوبين > أو يساوي 10
•  الوقاية بالمضادات الحيوية والعلاج بالمضادات الحيوية / خطر العدوى.

إدارة المرضى المصابين باعتلال الدم

ج/اضطرابات تكاثر الكريات البيضاء/قلة العدلات 

1. سرطان الدم:  انتشار خبيث للأنسجة المكونة للدم. وهي ناجمة عن تشوهات كروموسومية أو عن الإشعاع والتعرض لمركبات كيميائية معينة: نميز بين 

• سرطان الدم الحاد: سرطان الخلايا الجذعية في الدم 
• سرطان الدم المزمن: سرطان الخلايا الليمفاوية البائية
• المواقف البيولوجية   :

•  نقص العدلات الخفيف: 1000 إلى 2000 PNN/ ^mm3 
•  نقص العدلات المعتدل: 500 إلى 1000 PNN/ ^mm3 

 نقص شديد في العدلات: < 500 PNN

• المظاهر السريرية:

شحوب الأغشية المخاطية 

 القرحات الفيروسية والدوائية

 تضخم اللثة

 نزيف اللثة 

 العدوى الفيروسية والفطرية 

 اعتلال العقد اللمفاوية العنقية 

 جفاف الفم

تنميل

• الحالات السريرية و CAT 
• استراتيجية شاملة للرعاية في حالات نقص الكريات البيض:

الرعاية الاختيارية: انتظر حتى يصبح العدد صحيحًا 

الرعاية العاجلة: تناول المضادات الحيوية في أوقات الاكتئاب الشديد

إدارة مريض مصاب بسرطان الدم  :

التواصل مع الطبيب المعالج

تقييم وقف النزيف (القياس المتساوي)

الوقاية من العدوى بعد الجراحة باستخدام العلاج الوقائي المضاد للعدوى 

• إذا كان PNN < 500 / مم ^3:
•   2 جرام أموكسيسيلين عن طريق الفم / 30 دقيقة قبل الفعل 

     ثم 500 ملغ كل 6 ساعات لبقية يوم العملية 

•     أو 1 جرام من سيفالكسين قبل ساعة واحدة متبوعًا بـ 250 مجم كل 6 ساعات / أسبوع واحد
•  في حالة الحساسية للبيتا لاكتامز:

     – 300 ملغ كليندامايسين قبل الفعل بساعة ثم 150 ملغ كل 6 ساعات / 7 أيام.

إدارة المرضى المصابين باعتلال الدم

حالات سرطان الدم مع عملية زرع:  

• في المرضى الذين أجريت لهم عملية زرع منذ أقل من 3 أشهر: 

• التقييم قبل الجراحة 
•  الفحص السريري والتقييم الإشعاعي 
•  سيتم تقديم الرعاية العاجلة فقط. 
• بين 3 أشهر وسنة:

• الفحص السريري 
•  التقييم الإشعاعي 
•  التحفيز على نظافة الفم
• أكثر من سنة:

•  في حالة عدم رفض الطعم: سيتم إجراء الرعاية الروتينية 
•   في حالة الرفض سيتم تقديم الرعاية الطارئة فقط. 

إدارة المرضى المصابين باعتلال الدم

  تتفاعل الأسنان الحساسة مع الأشياء الساخنة أو الباردة أو الحلوة.
تتفاعل الأسنان الحساسة مع الأشياء الساخنة أو الباردة أو الحلوة.
تحاكي التيجان الخزفية مظهر الأسنان الطبيعية بشكل مثالي.
العناية المنتظمة بالأسنان تقلل من خطر الإصابة بمشاكل خطيرة.
يمكن أن تسبب الأسنان المتأثرة الألم وتتطلب التدخل.
تساعد غسولات الفم المطهرة على تقليل البلاك.
يمكن إصلاح الأسنان المكسورة باستخدام التقنيات الحديثة.
يعمل النظام الغذائي المتوازن على تعزيز صحة الأسنان واللثة.
 

إدارة المرضى المصابين باعتلال الدم