خسائر المواد.
التعريف: PDS هو تدمير كبير إلى حد ما للجلد و/أو الأغشية المخاطية والأنسجة العظمية . هناك خمسة أسباب رئيسية لـ PDS . يمكن أن تكون خلقية أو معدية أو مؤلمة. ومع ذلك، فإن هذه الخسائر في المواد غالبا ما تكون نتيجة لاستئصال جراحي للورم الفكي العلوي. يتم تصنيف خسائر المواد وفقًا لجزء العظم المستأصل أو الهدف الاصطناعي. تتيح التقنيات التقليدية إمكانية إنشاء ما يسمى بالأطراف الاصطناعية الفورية أو المؤقتة أو استخدام الأطراف الاصطناعية السدادية. في جميع الحالات، يعد أخذ القالب عملية حساسة بسبب مخاطر تدفق المادة مرة أخرى إلى التجاويف ومحدودية فتحة الفم. بالإضافة إلى ذلك، هناك خطر إتلاف الغشاء المخاطي الليفي الحساس والضعيف عند إعادة إدخال الانطباع. هذه العوائق التشريحية تجعل الإجراءات السريرية غير مريحة للمريض ومعقدة بالنسبة للممارس. سيتم علاج PDS فقط على مستوى الفك العلوي.
II/ أسباب فقدان مادة الفك العلوي:
يؤدي فقدان المادة الداخلية إلى استمرارية الأنسجة مما يؤدي إلى الاتصال بين تجويف الفم وتجويف الأنف و/أو الجيوب الأنفية. وهي غير متجانسة للغاية سواء من وجهة نظر الوضع التشريحي والشكل، أو على مستوى امتداداتها.
1- العوامل الخلقية
تتم عملية تكوين الوجه ما بين الأسبوع الرابع والعاشر من الحمل وذلك بتطور واندماج براعم الوجه الخمسة. تتجمع البراعم الأنفية والبراعم الفكية معًا وتندمج لتكوين الشفة العليا والفك العلوي والحنك الأساسي في حوالي الأسبوع السادس من الحياة داخل الرحم. ينضم الناتئ الحنكي المشتق من البرعم الفكي إلى الناتئ الحنكي على الجانب المقابل وينحدر الميكعة من البرعم الجبهي بين الأسبوع السادس والتاسع لتشكيل الحنك الثانوي. تنتج مجموعة العيوب الخلقية في الوجه (أو الشقوق)، بما في ذلك الشفة الأرنبية والحنك المشقوق، عن فشل أحد هذه البراعم في الاندماج بشكل صحيح مع البراعم المجاورة. تنشأ الأسباب نتيجة ارتباط متعدد العوامل بين العوامل الوراثية والبيئية.
2-الصدمات
في طب إصابات الوجه والفكين المدني، قد يتضمن هذا فقدان المواد الفكية بعد وقوع حوادث في العمل أو في المنزل أو أثناء ممارسة الرياضة. يمكن أن تؤدي الصدمة الباليستية (محاولة إحداث إصابات ذاتية والقتل) أيضًا إلى أضرار معقدة وتتطلب إعادة بناء جراحية كبرى.
3-أسباب أخرى متعلقة بالطب
هذه هي خسائر المواد التي تحدث بعد نخر العظم (في أغلب الأحيان في الفك السفلي) الناجم عن مشتقات الزرنيخ أو البايفوسفونيت. يمكن أيضًا الإبلاغ عن نخر الفك العلوي بسبب العدوى مثل فيروس الهربس أو العدوى الفطرية أو العدوى بفيروس نقص المناعة المكتسب (الإيدز).
4- أمراض الأورام
يؤدي إزالة الأورام في الفك العلوي إلى فقدان كبير للمواد. هذا هو السبب الأكثر شيوعا في الأطراف الاصطناعية للوجه والفكين. في الواقع، تمثل أورام الجهاز الهضمي العلوي (UADT) 30% من جميع أورام الجهاز الهضمي العلوي. الأورام الخبيثة الأكثر شيوعا في الحنك واللثة هي سرطان الخلايا الحرشفية. يؤدي العلاج الاستئصالي إلى حدوث اتصال بلعومي فموي (ORC) أو اتصال بلعومي فموي (ORC).
هناك العديد من عوامل الخطر للإصابة بالسرطان، بما في ذلك: التبغ، والكحول، والتهيج المزمن للغشاء المخاطي، وحالات نقص المناعة، والحالات التي تعاني من ضعف المناعة (مرضى زراعة الأعضاء، والمرضى المصابين بفيروس الإيدز)، وتعاطي المخدرات (الكوكايين، وما إلى ذلك). يمكن أن يكون للأورام الخبيثة التي تصيب الفك العلوي أصلان متميزان: يمكن أن تتبع تطور ورم في الجهاز الهضمي العلوي نشأ في تجويف الفم أو تشكل امتدادات للأورام التي تصيب تجاويف الجيوب الأنفية. وهكذا، فإن الهياكل التشريحية المتضررة أثناء عمليات استئصال الفك العلوي تختلف تبعاً لمدى الآفة السرطانية. يتميز هذان النوعان من الأورام بخصائص مختلفة من الناحية السببية والسريرية.
5-الاستئصال الجراحي
يعتمد اختيار المؤشر العلاجي لأورام الفك العلوي على اجتماع متعدد التخصصات يجمع جميع المتخصصين الصحيين المعنيين. بفضل الفحص السريري الملائم لأمراض الأنف والأذن والحنجرة بالإضافة إلى فحص التصوير المقطعي المحوسب (CT)، يمكن تحليل الأورام من وجهة نظر تشريحية. لذلك يتم علاج كل مريض على حدة حسب خصائص الورم وحالته العامة. العلاج الجراحي للورم عن طريق الاستئصال هو العلاج المفضل للأورام التي تصيب الفك العلوي. سيتم توجيه العلاج على أساس عدة عوامل، بما في ذلك علم الأنسجة، وإمكانية الاستئصال، ووجود نقائل عنق الرحم والبعيدة. لذلك فإن الاستئصال الجراحي يمكن أن يكون مشوهًا للغاية ويشمل الفك العلوي بأكمله أو يمتد إلى مستوى العناصر التشريحية المذكورة أعلاه مثل تجاويف الأنف أو الجيوب الأنفية أو المدارية. يجب على الجراح التأكد من الحفاظ على رأس السن والركائز الأساسية للكتلة الوجهية قدر الإمكان لضمان إعادة تأهيل الفم في المستقبل. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الفحص السريري الذي يتم إجراؤه في الوقت المناسب غالباً ما يوفر تشخيصاً أفضل. في الواقع، يعتبر التطور المتأخر لنقائل عنق الرحم عاملاً غير مواتٍ.
III/عواقب الخسائر المادية
إن عواقب PDS عديدة ومتنوعة. في الواقع، فإن الجراحة للأورام التي تؤثر على الفك غالبا ما تكون مشوهة، في منطقة ذات أهمية وظيفية كبيرة وفي حياة العلاقات. ويؤدي هذا إلى التواصل بين تجويف الفم والممرات الأنفية أو الجيوب الأنفية، وقد يشمل أيضًا مناطق الجلد والعضلات في حالة أورام الفك العلوي الواسعة النطاق.
1- الاضطرابات الوظيفية
الاضطرابات الوظيفية الرئيسية هي:
– صعوبة في التكلم وإصدار الأصوات بسبب تسرب الهواء الزفير إلى الممرات الأنفية. يصبح الصوت أنفيًا مع كلمات غير مفهومة في بعض الأحيان.
– صعوبة كبيرة في تناول الطعام بسبب ارتجاع الطعام والسوائل إلى الممرات الأنفية والجيوب الأنفية (الممرات الكاذبة). قد يؤدي وضع أنبوب أنفي معدي للتغذية الوريدية إلى خسائر كبيرة في المواد.
– اضطرابات المضغ بسبب عدم تناسق الإطباق وكذلك محدودية فتح الفم.
– فقدان القدرة على تحريك عضلات الوجه. بعد الاستئصال الجراحي، يمكن أن تتأثر العديد من عضلات الوجه والفم، مما يؤدي إلى فقدان الحركة في الوجه.
– مشاكل في العين: نظراً لقرب أرضية محجر العين وعظم الفك العلوي، قد يحدث اضطراب في الرؤية وثبات في العين بعد الاستئصال الكبير.
– مشاكل في الجهاز التنفسي. في الواقع، فإن وجود CBN يجعل من المستحيل عملية الترشيح والترطيب وتدفئة الهواء الزفير الذي يوفره الغشاء المخاطي التنفسي الأنفي.
– اضطرابات اللعاب. يؤدي العلاج الإشعاعي إلى نقص إفراز اللعاب بسبب التعرض المنتظم للإشعاع على الغدد اللعابية. وقد يؤدي هذا إلى جفاف الفم وزيادة ضعف الغشاء المخاطي للفم المرتبط باضطراب البكتيريا الفموية. كما نجد آفات تسوسية سريعة التطور بسبب انخفاض درجة حموضة اللعاب وتغير في نوعية وكمية اللعاب. وأخيرا، على مستوى الجلد قد تكون هناك مظاهر مثل الاحمرار والتقشر. قد تكون هذه الأعراض مصحوبة بألم عند اللمس وحكة.
2-الاضطرابات المعدية
قد يحدث التهاب مزمن في تجاويف الجيوب الأنفية إذا كان الاتصال بين الفم والجيوب الأنفية والأنف ضيقًا. قد يكون خطر الإصابة بالعدوى مرتبطًا بطقم الأسنان غير الملائم.
3- الاضطرابات الجمالية
وتحدث الآثار الجمالية نتيجة ترهل الشفاه والخدين نتيجة فقدان بعض العناصر الغذائية مما يسبب عدم تناسق الوجه. وتزداد أهمية هذه الاضطرابات كلما كان الاستئصال واسع النطاق. وقد تبقى أنسجة ندبية أيضًا بعد الجراحة.
4-جودة الحياة
يتم تعريف مفهوم جودة الحياة من قبل منظمة الصحة العالمية (WHO) على أنه “حالة من اكتمال السلامة البدنية والعقلية والاجتماعية”. في سياق رعاية المريض، يجب أن يثبت العلاج أنه يحسن السيطرة البيولوجية على الورم وعمر المريض وكذلك نوعية حياته. وهذا التصميم الجسدي والنفسي والاجتماعي خاص بكل فرد.
IV/التصنيفات: تصنيف براون تم تعديله من قبل أوكي في عام 2000.
يتم تحديد المكون الرأسي بالأرقام 1-4. (الشكل 2)
الصف الأول: استئصال الفك السفلي بدون اتصال بين الفم والأنترا (لا يوجد تورط في الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية)
الصف الثاني: استئصال الفك العلوي بشكل معتدل مع التواصل ولكن دون إشراك قاع العين
الصف الثالث: استئصال الفك العلوي مع إصابة الأرضية ودون إصابة محتويات محجر العين
الصف الرابع: استئصال الفك العلوي بالكامل مع إزالة الأمعاء بالكامل
خسائر المواد
يتميز المكون الأفقي بالأحرف a أو b أو c.
أ: استئصال الفك العلوي من جانب واحد
ب: استئصال الفك العلوي السنخي الثنائي
ج: استئصال كامل للسنخ الفكي
خسائر المواد
. (الشكل 2) تصنيف براون الذي نشره أوكاي في عام 2000 بعد تعديله.
هـ/ العلاج:
- إعادة التأهيل الجراحي: إعادة التأهيل الجراحي لفقدان مادة الفك العلوي يتوافق مع الإغلاق الجراحي للموقع بواسطة رفرف أو طعم . إنها تقنية في تطور مستمر تسمح بإعادة إنشاء هياكل تشريحية معينة وإعادة قدرات المريض الوظيفية في الوجه والفم، بالإضافة إلى جمالية معينة.
- مميزات وعيوب إعادة التأهيل الجراحي
المزايا : إغلاق محكم ونهائي لفقدان المادة، مما يوفر راحة مثالية.
العيوب : عدم وجود سيطرة مباشرة على تجويف الاستئصال مما يتطلب مراقبة شعاعية متكررة،
- صعوبة التقنية ووقت العملية الجراحية،
التكلفة العالية، والأمراض المرتبطة بموقع المتبرع، ومشاكل الكلام المستمرة. بالإضافة إلى ذلك، فإن عملية تكييف أطقم الأسنان، بسبب البنية غير الملائمة للأنسجة المعاد بناؤها، غالبا ما تكون صعبة، الأمر الذي يتطلب في بعض الأحيان استخدام طعوم أنسجة العظام التي تسمح بوضع الغرسات المندمجة مع العظم.
- إجراءات إعادة البناء الجراحية :
تختلف طرق إعادة البناء الجراحي حسب
الحالة السريرية، وقد تستخدم أنواعًا مختلفة من الأنسجة المأخوذة
محليا أو عن بعد.
- الجراحة التجميلية الموضعية: تهدف عملية إعادة البناء عن طريق الجراحة التجميلية الموضعية إلى تعويض الخسائر المادية البسيطة الحجم. تعتمد على مبدأ سد فقدان المادة عن طريق انزلاق أغطية الغشاء المخاطي للفم، مما يحافظ على الأوعية الدموية. قد تكون هذه رفرفات اللسان أو الغشاء المخاطي للبلعوم. يمكن في بعض الأحيان استخدام رفرفة الجلد في حالات فقدان المادة التي تؤثر على أنسجة الجلد في الوجه والأنف.
- إعادة بناء جراحات التجميل الموضعية الإقليمية: تهدف عمليات إعادة بناء جراحات التجميل الموضعية الإقليمية إلى معالجة الخسائر الأكبر في المادة. تتكون تقنية إعادة البناء هذه من نقل رفرف معنق وعائي، عضلي أو عضلي جلدي، من منطقة إقليمية إلى مستوى فقدان المادة. يُستخدم هذا المنتج لعلاج الخسائر المادية التي لا يمكن إصلاحها عن طريق جراحة تجميل الأنسجة الموضعية. قد يكون هذا:
- رفرف أنفي شفوي،
- من رفرف المفرقعة،
- رفرفة صدغية أو أمامية أو عنقية على سبيل المثال.
- رفرف بيشا الدهني
- التجميل عن بعد : يتكون التجميل عن بعد من أخذ رفرفات وعائية حرة، على مسافة من موقع المستقبل. وهي عملية جراحية طويلة ومعقدة تتطلب إجراء عمليات توصيل دقيقة:
- رفرفة زمنية
- رفرفة الحرقفة
- إعادة التأهيل الاصطناعي : يتكون الطرف الاصطناعي السدادي من جزأين:
- صفيحة حنكية مصنوعة من الراتينج أو المعدن المصبوب وقد تتضمن أو لا تتضمن أسنانًا اصطناعية،
- سدادة في حد ذاتها ستكون مصنوعة من الراتنج الصلب أو مادة مرنة، والتي سيتم أو لن يتم ربطها باللوحة: نتحدث بعد ذلك عن طرف اصطناعي أحادي الكتلة أو طرف اصطناعي متعدد المراحل.
يتيح الطرف الاصطناعي السدادي إمكانية إعادة تأهيل فقدان المادة الناجم عن جراحة استئصال السرطان. الهدف هو إغلاق الاتصال الفموي-الجيبي-الأنفي بطريقة محكمة. يعد هذا الجهاز أساسيًا لاستعادة الوظائف والجماليات – من خلال دعم الأنسجة الرخوة – وتحسين نوعية حياة المرضى. تهدف دعامة السدادة إلى إعادة تأهيل فقدان المادة وتتكون من جزأين متميزين: صفيحة الحنك والسدادة العلوية. الصفيحة الحنكية المصنوعة من الراتنج أو المعدن والتي تستخدم لضمان احتفاظ الطرف الاصطناعي وتثبيته ودعمه. قد يكون لديه أسنان اصطناعية وقد لا يكون لديه أسنان اصطناعية. والثاني يتوافق مع المصراع الذي يقع على الوجه العلوي للوحة. إنه في موضع داخل الفك العلوي من أجل ملء فقدان المادة. يمكن أن تكون هذه المصراع مصنوعة من الراتنج أو مادة مرنة. من الصعب إعطاء تقنية دقيقة لأداء سدادة الحنك مع وجود عيب معين.
أ- دعامة سدادة فورية
يُطلق عليه أيضًا اسم السدادة الجراحية، ويتم وضع هذا الطرف الاصطناعي أثناء الجراحة ويرتديه المريض لبضعة أسابيع قبل صنع الطرف الاصطناعي المؤقت. يتضمن تنفيذه استشارة ما قبل الجراحة من أجل الحصول على جميع المعلومات المفيدة للفريق متعدد التخصصات بأكمله: إنشاء الملف الطبي، وأخذ الانطباعات الأولية، وتسجيل تقارير الفكين والفكين، وما إلى ذلك. وتسمح هذه الخطوة بالتواصل الأولي مع المريض، وخاصة على المستوى النفسي.
لذلك يتم عمل طبعة أولية من مادة الألجينات بعد هذه الاستشارة. وهذا يسمح بإنشاء دعامة الطرف الاصطناعي المستقبلية بما يتناسب مع فقدان المادة الناتجة. يقوم المختبر بعمل صفيحة حنكية على النموذج المستأصل، ويتم ضمان الاحتفاظ بها بواسطة أقواس على الأسنان المتبقية في النموذج. تجدر الإشارة إلى أنه من الممكن وضع راكبي الاحتفاظ على اللوحة الحنكية المقابلة للمنطقة المستأصلة. يتم استخدام هذه التقنية إذا كانت مادة الحشو المقصودة هي السيليكون.
بعد جراحة الاستئصال وملء التجويفات بضمادات الشاش الفازلين، يتم عمل انطباع باستخدام راتنج الأكريليك المتأخر التثبيت (Fitt by Kerr®) من أجل صنع السدادة الفورية. تعمل اللوحة الحنكية كداعم لمادة الحشو. بعد أخذ المادة يتم وضعها باستخدام سدادتها وتصحيحها بالمشرط ثم وضعها في الفم. وهذا سوف يسهل مرحلة الشفاء.
ب- دعامة سدادية مؤقتة أو شبه فورية
يتم تصنيع دعامة السدادة المؤقتة خلال ثمانية أيام إلى أسبوعين بعد العملية الجراحية، عندما لا يمكن تصنيع دعامة فورية قبل الجراحة. من الواضح أن الوقت المستغرق لصنع الطرف الاصطناعي المؤقت يعتمد على كل مريض ويجب تقييمه على أساس كل حالة على حدة. يتم اللجوء إلى هذه الطريقة عندما يفتقر الفريق متعدد التخصصات إلى الوقت لإنتاج طرف اصطناعي فوري. كما أن عدم القرب بين الطرف الاصطناعي ووحدة الجراحة يساعد أيضًا على إنشاء طرف اصطناعي مؤقت. يتم تنفيذه في بيئة المستشفى لتجنب خطر النزيف المحتمل. العيب هو أن المريض لا يستطيع تناول الطعام إلا عن طريق الحقن بين العملية وتركيب الطرف الاصطناعي. إن خطوات تصنيع الطرف الاصطناعي مشابهة لتلك المستخدمة في السدادة الفورية ولكن يمكن أيضًا تصنيعه من طقم أسنان جزئي من الراتينج موجود مسبقًا.
ج- دعامة سدادة انتقالية
يتم تركيب دعامة السدادة المؤقتة بعد 3 إلى 4 أسابيع من العملية. ويهدف إلى استعادة الوظيفة والجمالية تدريجيًا والتطور بمرور الوقت بما يتوافق مع الشفاء. يمكن أن يتم تصنيعها بعد أخذ انطباع تشريحي وظيفي أو إعادة تبطينها من طرف السدادة الفوري. في الواقع، اعتمادًا على الحالة، يمكن إعادة تثبيت الطرف الاصطناعي على مستوى السدادة باستخدام راتينج مؤجل التثبيت مما يحسن عملية الشفاء والراحة والختم. ولكن لا ينبغي أن يُترك المريض بدون طرفه الاصطناعي لفترة طويلة حتى يتمكن من تناول الطعام. يكتسب التواصل الفعال داخل الفريق متعدد التخصصات معناه الكامل هنا.
د- استخدام دعامة سدادية
لا يمكن استخدام الطرف الاصطناعي المعتاد إلا بعد مرور 3 أشهر إلى سنة واحدة من العملية. تتوافق هذه المدة مع التغيرات الأبعادية الناتجة عن إعادة تشكيل الأنسجة والشفاء الكامل. ويعتبر الشفاء مرضيًا إذا كانت تجويف الاستئصال خالية من العدوى ولا يوجد انكماش للندبة على حواف مناطق CBN. تظل هذه التركيبة قابلة للتعديل وتهدف إلى استعادة الإطباق والجمال والوظيفة. تعد التقنية التقليدية حلاً مفضلاً يسمح بإنشاء سدادات الحنك. ولكن في بعض الحالات لا يكون ذلك كافيا للتعويض عن العواقب الناجمة عن فقدان المواد الفكية. يمكن للفريق متعدد التخصصات تنفيذ العمليات الجراحية المناسبة مثل الطعوم أو الأساليب المتعلقة بزراعة الأسنان.
إن التقدم في مجال التصوير الطبي ثلاثي الأبعاد يوفر آفاقًا مثيرة للاهتمام لإنتاج سدادات الحنك.
هناك نوعان من المصراع:
سدادة صلبة متصلة باللوحة الحنكية.
ينفصل الغشاء اللين عن الصفيحة الحنكية.
سيتم الاختيار بناءً على معايير سريرية مختلفة.
يتم استخدام سدادات الراتنج الصلبة في المرضى الذين يعانون من فقدان محدود في الأسنان أو فقدان المادة .
تُفضَّل سدادات السيليكون اللينة في حالة المرضى الذين يعانون من انعدام الأسنان أو في حالة فقدان المادة بشكل كبير. سيتم تأمين هذه السدادة:
- صفيحة حنكية من الراتنج ذات خطافات على شكل معين عند المرضى ذوي الأسنان الضعيفة،
- صفيحة معدنية بخطافات مثبتة في جسم المريض وأسنان واسعة؛
سيتم جعل الغالق مجوفًا ليكون خفيفًا قدر الإمكان.
- الجودة الأساسية لطرف السدادة القياسي هي أن يكون خفيفًا.
الاختيار بين مصراع ناعم أو صلب :
خسائر المواد
- الاختيار بين طقم أسنان متعدد المراحل أو طقم أسنان أحادي الكتلة : يعتمد على:
- من أهمية فقدان المادة + حالة سطح الأنسجة المشعة + فتحة الفم .
- بشكل عام، عندما يكون ذلك ممكنًا، يتم تفضيل الأطراف الاصطناعية أحادية الكتلة لأنها تتقدم في العمر بشكل أفضل، وهي أكثر وظيفية ويسهل على المرضى استخدامها من الأطراف الاصطناعية متعددة المراحل المعقدة بشكل متزايد .
- بالإضافة إلى ذلك، يمكن إعادة تأسيسها وتنقيحها بسهولة أكبر.
- ومع ذلك، فإن الأطراف الاصطناعية متعددة المراحل متوافقة مع فتح الفم المحدود.
خسائر المواد
يمكن أن تؤدي التجاويف غير المعالجة إلى إتلاف اللب.
تعمل تقويم الأسنان على محاذاة الأسنان والفكين.
تحل الغرسات محل الأسنان المفقودة بشكل دائم.
يزيل خيط تنظيف الأسنان البقايا الموجودة بين الأسنان.
من المستحسن زيارة طبيب الأسنان كل 6 أشهر.
الجسور الثابتة تحل محل سن أو أكثر مفقودة.