النهج العلاجي حسب عمر الطفل والسن المسبب

النهج العلاجي حسب عمر الطفل والسن المسبب

مقدمة

تحتل العلاجات الترميمية وعلاج لب الأسنان مكانة مهمة في رعايتنا في طب أسنان الأطفال؛ وهي تؤثر على الأسنان المؤقتة والأسنان الدائمة. بسبب تشريحها المتغير مع مرور الوقت، سيتم دائمًا إجراء علاجات الأسنان المؤقتة وفقًا لمرحلتها الفسيولوجية. لن يتمكن من الوصول إلى كافة العلاجات إلا أولئك الموجودين في مرحلة النضج (المرحلة الثانية).

تشمل علاجات اللب تقنيات لتحفيز إمكانية إصلاح اللب العاجي (التغطية)؛ أولئك الذين يحافظون على لب الجذر السليم (بتر اللب) وأولئك الذين يستبدلون اللب بمواد داخل القناة (استئصال اللب).

فسيولوجيا السن المؤقتة

الملعب	السلوك الفسيولوجي	الأمراض
أنا عدم النضج	نشاط قريب من نشاط الأسنان الدائمة غير الناضجة.	التجاويف (نادرة). صدمة.
الاستقرار الثاني	نشاط أقل كثافة. تظل إمكانية الإصلاح عالية.	تلف اللب سريع جدًا. تلف اللثة بشكل متكرر.
الامتصاص الثالث	تنخفض القدرة الدفاعية تدريجيا.	التطور السريع نحو اللارجعة.

أهداف العلاج اللبي

إن الحفاظ على الأسنان المؤقتة حتى استبدالها فسيولوجيًا هو الهدف الرئيسي للعلاجات اللبيّة، ويجب الأخذ في الاعتبار أن فقدانها المبكر يمكن أن يؤدي إلى عواقب وخيمة مثل:

– فقدان طول القوس؛

– فقدان المساحة اللازمة لظهور الأسنان الدائمة؛

– ثوران خارج الرحم أو احتواء الضواحك؛

– انزياح الضرس الأول إلى المنتصف؛

– خلع السن المضاد؛

– انحراف الخط بين القاطعين؛

– ظهور وظائف الفقرة؛

على الرغم من صعوبة وضع تشخيص جيد لحالة اللب، إلا أن بعض المعايير الفسيولوجية المرضية سوف تساعد الطبيب في اختياره العلاجي.

القرار العلاجي

سيتم توجيه اختيارنا العلاجي من خلال:

– الحالة الصحية العامة للمريض (الأطفال المعرضين للخطر)؛

– المرحلة الفسيولوجية للسن المؤقتة وحالة اللثة المحيطة بها (الإصابة حول الجذور أو بين الجذور)؛

– الحالة العامة لتجويف الفم؛

– تعاون الطفل وتحفيزه؛

يعتمد التشخيص على حالة اللب والتنفيذ الصحيح لعلاجات اللب والترميم.

غالبًا ما يرتبط فشل علاجات اللب المحافظة بفقدان إحكام غلق الترميمات التاجية في حين أن العاج نافذ للغاية.

النهج العلاجي حسب عمر الطفل والسن المسبب

العلاج اللبي للأسنان المؤقتة
تغطية اللب المباشر:

إنه تدخل يستدعي رد فعل دفاعي وتكوين عاج جديد من أجل سد فجوة العاج باستخدام مادة متوافقة حيويا.

تقنية استثنائية، مخصصة فقط للأسنان السليمة التي تم الكشف عن لبها عن طريق الخطأ بطريقة دقيقة للغاية في المرحلة الأولى.

يُمنع تغطية اللب المباشر في حالة الأسنان اللبنية المصابة بالتسوس.

التشخيص : يعتمد على إغلاق الترميم التاجي والتعقيم الجيد (المجال الجراحي). ومع ذلك، فإنه يبقى غير موات (بسبب حدوث عمليات الامتصاص الداخلي المتكررة، وهذا يفسر حقيقة أن الخلايا المتوسطة تتمايز إلى الخلايا الناقضة للأسنان مما يؤدي إلى عمليات الامتصاص الداخلي).

قطع اللب الجزئي:

إنه العلاج المفضل في حالة الصدمة التي تحدث بعد تعرض اللب، أو في حالة كسر اللب أثناء محاولة إجراء التغطية غير المباشرة.
تسمح هذه التقنية بتوفير مساحة كافية لمواد التصفيف وتوفر ختمًا مقاومًا للماء.

يتم عمل خرق صغير باستخدام مثقاب الماس على مستوى تعرض اللب أثناء الري.

يتم ترسيب المادة الحيوية على سطح اللب ثم يتم عمل حشوة تاجية مقاومة للماء.

استئصال اللب العنقي:

التدخل الذي يتم إجراؤه على سن حيوي، يتكون من استئصال لب القناة جراحيًا ووضع ضمادة متوافقة حيوياً على اتصال مع لب القناة المعتبر صحيًا، والذي قد يكون له الأهداف التالية:
– الحفاظ على اللب عن طريق الحد من عدوانيته إلى الحد الأدنى والحفاظ على أكبر قدر ممكن من الأنسجة الحية.
– تحفيز التئام اللب مع تكوين ندبات من الأنسجة المتكلسة عند مدخل القناة.

النهج العلاجي حسب عمر الطفل والسن المسبب

استئصال اللب العنقي:

دواعي الإستعمال:

– التهاب اللب يقتصر على لب السن؛

– كسور اللب التسوسية أو الرضحية (التعرض الأدنى < 48 ساعة والمرحلة 1) أو الميكانيكية؛

– تلف كبير في الشرايين التاجية؛

– الأطفال المعرضين لخطر التسوس؛

– امتصاص الجذور < 2/3.

موانع الاستعمال:

– موانع عامة، أمراض القلب المعرضة لخطر التهاب الشغاف، تثبيط المناعة، مرض السكري غير المنضبط، العلاج بالكورتيكوستيرويدات لفترة طويلة؛

– سن به خراج أو ناسور؛

– الحركة المرضية؛

– الامتصاص الخارجي أو الداخلي المرضي؛

– شفافية شعاعية حول القمة أو بين الجذور؛

– تكلسات اللب؛

– نزيف لا يمكن السيطرة عليه بعد استئصال اللب السنخي بالكامل.

بروتوكول التشغيل:

– الأشعة قبل الجراحة.

– التخدير الموضعي.

-وضع المجال الجراحي.

– كحت المنطقة المصابة بالتسوس ثم تطهيرها بالكلورهيكسيدين 0.2%.

– موقع تعرض اللب.

– إزالة سقف اللب من خلال قرن اللب المكشوف.

– تتم إزالة لب الكاميرال إما بواسطة حفارة حادة أو مثقاب كروي ماسي مثبت على زاوية معاكسة بحلقة حمراء. يجب تجنب مثقب الكرة الفولاذية لأنه يمزق أنسجة اللب مما يسبب نزيفًا لا يمكن السيطرة عليه.

– يتم شطف التجويف بمحلول هيبوكلوريت 2.5%.

– ثم يتم الاحتفاظ بقطعة قطن معقمة مشبعة بالمصل الفسيولوجي داخل التجويف طوال مدة إيقاف النزيف (5 دقائق). إذا لم يتم تحقيق ذلك، يصبح من الضروري إجراء عملية استئصال اللب.

– حشوة حجرة اللب (Ca(OH)2/MTA أو BIODENTINE)

– سد تاجي مقاوم للماء.

– التحكم في الأشعة السينية.

النهج العلاجي حسب عمر الطفل والسن المسبب

إزالة اللب وملء قناة الجذر “استئصال اللب”:

التدخل الذي يتمثل في إزالة كامل أنسجة اللب وسد النظام اللبي، والهدف من ذلك هو الحفاظ على السن المؤقت على القوس حتى التاريخ الفسيولوجي لفقدانه.

يشار إليه إذا:

– التهاب اللب غير القابل للعلاج؛

– نزيف مطول لأكثر من 5 دقائق أثناء عملية قطع اللب؛

– التعرض للصدمة اللبية > 48 ساعة وفي المرحلة الثانية.

موانع الاستعمال:
– أمراض اللثة المعقدة المرتبطة بالنخر بغض النظر عن المرحلة الفسيولوجية،

– امتصاص الجذر المرضي مهما كانت المرحلة،

– تجذير أكثر من ثلثي الجذر،

– تسوس تاجي غير متوافق مع ترميم الأسنان،

– خطر تفاقم الحالة العامة الناقصة (مرض السكري، التهاب الشغاف، الخ.)،

– الطفل غير قادر على التعاون،

– إصابة الكيس الجريبي للجراثيم الأساسية،

– لا يوجد إمكانية لمراقبة المريض.

الصعوبات التي واجهتها:

– شكل القناة والذي يمكن أن يكون متنوعًا للغاية والامتصاص الفسيولوجي الذي من خلال تعديل بنية الجذر يجعل تحديد الحدود أمرًا صعبًا.

– جذور الأسنان اللبنية رقيقة ومنحنية وهشة ويصعب تحضيرها.
– يجب الحفاظ على الجرثومة الأساسية من أي تدخل آلي ومن أي فائض من مادة الحشو أو محلول التطهير.

بروتوكول التشغيل:

– التصوير الشعاعي قبل الجراحة، والذي يستخدم للتشخيص وتحديد طول العمل مسبقًا؛

– التخدير؛

-وضع حقل التشغيل (السد)؛

– كحت الآفة التسوسية؛

– إزالة سقف اللب؛

– موقع كل فتحة قناة؛

– يتم شطف التجويف بمحلول هيبوكلوريت 2.5%؛

– يتم تقييم طول الجذر مسبقًا على الأشعة السينية حيث يتم طرح 2 مم منها؛ بسبب امتصاص الجذر غير المتماثل؛
– يتم إجراء القسطرة تحت الري بمحلول هيبوكلوريت الصوديوم 2.5%؛

– يتم إجراء فحص الأشعة السينية مع وجود ملف K في مكانه؛

– توسيع القناة تحت الري المنتظم دون ضغط لتجنب دفع الحطام مرة أخرى إلى القمة. من الضروري عدم الإفراط في الاستخدام.

النهج العلاجي حسب عمر الطفل والسن المسبب

مواصفات مادة حشو قناة الجذر:

– أسمنت ذو قابلية امتصاص مماثلة لتلك الخاصة بالعاج؛

– غير مهيج للأنسجة المحيطة بالذروة وجراثيم الأسنان اللاحقة؛

– مطهر؛

– ضد للماء؛

– يتمتع بقدرة التصاق جيدة بجدران الجذور؛

– معتم للأشعة السينية؛

– لا يسبب تغير لون الأسنان؛

– سهولة الارتداء والإزالة إذا لزم الأمر؛

– المواد الأكثر استخداما هي معاجين أكسيد الزنك والأوجينول؛

– ترميم تاجي فوري ومقاوم للماء.

– يتم الحصول على أفضل النتائج بمرور الوقت من خلال تركيب تاج أسنان الأطفال المُشكَّل مسبقًا.

– أخذ الأشعة السينية للتحكم.

دواعي الإستعمال:

– نخر اللب الكامل (عدم وجود نزيف)؛

– نخر اللب الجزئي (خروج إفرازات قيحية من القناة بعد إخراج اللب السنخي)؛

– المنهجية متطابقة؛

– يمكن إجراء علاج قناة الجذر في جلستين ويتم حشو قناة الجذر فقط بعد اختفاء العلامات السريرية (الخراج، الناسور)؛

– في حالة التهاب النسيج الخلوي، وإذا كان من الممكن إنقاذ السن، يوصف العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 10 أيام؛

– بعد خمسة إلى سبعة أيام من بدء الوصفة الطبية يتم حشو السن.

النهج العلاجي حسب عمر الطفل والسن المسبب

ترميم تاجي جمالي ووظيفي

يجب أن يكون فوريًا ومقاومًا للماء بعد العلاج اللبي.
يتم اختيار المادة الترميمية على أساس:

– مرحلة الأسنان المؤقتة،

– حجم التجويف،

– تعاون الطفل.

مادة	معايير الاختيار
أسمنت زجاجي أيونومر	– مريض غير متعاون، – مؤشر RCI مرتفع، – صعوبات جراحية، – مماطلة.
ملغم	– RCI عالية، – صعوبة العزل،
مركب	– طفل متعاون، – عزلة محتملة.
غطاء طب أسنان الأطفال CPP الجاهز	– تدهور كبير في الشرايين التاجية، – الحصول على أفضل النتائج مع مرور الوقت، – عنصر من عناصر الأطراف الاصطناعية للأطفال أو حافظ المسافة.

العلاج اللبي للأسنان الدائمة غير الناضجة
تذكير :

عدم نضج مجمع اللب والعاج:

تتميز الأسنان غير الناضجة بوجود منطقة قمية غير مكتملة النمو.

تكون الحزمة العصبية الوعائية كبيرة الحجم في قناة لبية متسعة، وبالتالي تكشف عن قمة مفتوحة على نطاق واسع. مع جدران العاج الرقيقة والهشة، يبدو الجذر رقيقًا وقصيرًا إلى حد ما اعتمادًا على درجة التطور.

النهج العلاجي حسب عمر الطفل والسن المسبب

أهداف العلاج اللبي للأسنان الدائمة غير الناضجة:

الحفاظ على حيوية اللب، مما يسمح بتطور الجذور أو ” تكوين القمة” ، في ظل الظروف الفسيولوجية.

يسبب تكوين حاجز متكلس، في حالة الأسنان الميتة ” تكوّن قمة “.

العلاج اللبي للأسنان ذات اللب الحيوي:

5.3.1. علاجات تكوين القمة:

تكوين القمة: مناورة علاجية تسمح بالاستمرار الفسيولوجي لتطور الجذر وإغلاق قمة السن غير المكتمل التكوين.

الهدف من العلاج هو أمرين:

يسبب تكوين عاج جديد على مستوى التاج والذي يحمي اللب.
السماح لأنسجة اللب المتبقية لتحفيز تكوين الجذور.

التصميم المباشر:

دواعي الإستعمال:

– تعرض اللب المحدود، أقل من 1 مم،

– لب صحي،

– صدمة أقل من 24 ساعة،

– تسوس تاجي محدود.

بروتوكول التشغيل:

التحكم في حيوية اللب؛

– الأشعة السينية قبل الجراحة؛

– التخدير؛

– تركيب السد؛

– التحكم في وقف النزيف (لا تستخدم المستحضرات الموضعية التي توقف النزيف)؛

– تطهير التجاويف؛

– الشطف والتجفيف؛

– تطبيق منتج التصفيف (هيدروكسيد الكالسيوم، MTA، Biodentine، الخ)؛

– الترميم النهائي.

النهج العلاجي حسب عمر الطفل والسن المسبب

قطع اللب الجزئي:

هذا التدخل يتكون من إزالة جزء صغير من لب السن إلى ارتفاع 2 مم.

يتم عمل تجويف مناسب لمنتج التغطية والمادة المانعة للتسرب ويتم تغطية أنسجة اللب الخالية من الالتهاب.

يشار إليه في حالات:

الحد الأدنى من التعرض لللب،
– لا تتجاوز المدة بين وقت الصدمة ووقت الاستشارة 48 ساعة.

بروتوكول التشغيل:

– التخدير الموضعي؛

– وضع مجال التشغيل؛

– يتم تطهير جرح اللب والعاج بالكلورهيكسيدين 0.5%؛

– بتر اللب إلى ارتفاع 2 مم باستخدام مثقب ماسي معقم؛

– السيطرة على النزيف؛

– غسل الجرح بمصل فسيولوجي معقم (من أجل إزالة الجلطة)؛

– التجفيف باستخدام نقاط ورقية معقمة كبيرة مثبتة رأسًا على عقب؛

– تغطية أنسجة اللب دون ضغط؛

– إنشاء إعادة بناء مقاومة للماء في نفس الجلسة.

بعد 6 أشهر

استئصال اللب العنقي:

تتمثل في بتر جميع أنسجة حجرة اللب، حتى تتمكن من تغطية اللب السليم.

الاتجاهات:

التعرض الكبير والفترة الزمنية أطول من 3 أيام.
يصبح نسيج اللب في موقع التعرض نخريًا وتتعطل الشبكة الوعائية.

بروتوكول التشغيل:

– التخدير؛

– وضع مجال التشغيل؛

– تنظيف الأسنان؛

– إعداد تجويف الوصول؛

– بتر لب السن؛

-السيطرة على النزيف؛

– الشطف بمصل فسيولوجي معقم؛

– إدخال المادة بأداة معقمة (حامل الملغم)؛

– ادفعي منتج التصفيف دون ضغط حتى يصبح على تماس مع أنسجة اللب باستخدام نقطة ورقية؛

– كرر ذلك حتى يتم ملء تجويف الوصول؛

– إعادة بناء الشرايين التاجية.

المتابعة بعد العملية الجراحية: يتم إجراء فحوصات الأشعة السينية حتى إغلاق الجذر.

ملحوظة: بعد الوصول إلى القمة:

تكوين جسر العاج.
تكوين الجذور وإغلاق القمة.

5.3.2. علاجات تكثيف الشعر

تحفيز الإغلاق القمي دون استطالة الجذر عن طريق تكوين حاجز متكلس.

تهدف تقنية التكوير إلى تحفيز الإصلاح البيولوجي، وهناك تقنيتان ممكنتان:

– إغلاق نهاية الجذر عن طريق تكوين أنسجة متكلسة مغطاة برواسب الأسمنت: هذه هي تقنية الحافلة.

– وضع قمة الجذر التشريحية، المصنوعة من العاج المغطى بالأسمنت، بسبب عودة النشاط الطبيعي لبقايا أنسجة اللب الحية: هذه هي التقنية اللطيفة.

يشار إليه إذا:

– الأسنان ذات اختبار حساسية اللب السلبي،

– قد يكون اختبار القرع مؤلمًا،

– تورم أو ناسور في أسفل الدهليز.

لديه. التكلس باستخدام هيدروكسيد الكالسيوم

النهج العلاجي حسب عمر الطفل والسن المسبب

المتابعة: سيتم تكرار الجلسات في الأسابيع 03، 06، 09؛ 03،06،09 أشهر.

تجديد هيدروكسيد الكالسيوم فقط إذا أظهرت المراقبة الشعاعية عدم وجوده في القناة.

بمجرد ظهور الحاجز القمي في صورة الأشعة السينية: قم بتفريغ القناة وتطهيرها ثم إغلاقها بشكل دائم.

يستغرق الأمر عادةً من 6 إلى 12 شهرًا، وأحيانًا أكثر، للحصول على حاجز قمي.

ومع ذلك، فإن هذه التقنية يمكن أن تؤدي إلى كسور في الجذور الضعيفة بمجرد تجاوز 2 إلى 3 أشهر من العلاج بـ Ca(OH)2.

ب. الوصول إلى القمة في MTA

النهج العلاجي حسب عمر الطفل والسن المسبب

المتابعة: يتم رؤية المريض مرة أخرى بعد أسبوع، خلال الموعد الثالث. يتم وضع الحشوة المؤقتة والقطن للتحقق من ثبات المادة. بعد التصلب الكامل، يشكل سدادة MTA حاجزًا صلبًا يمكن تكثيف الجوتا بيرشا حوله. بالنظر إلى عرض القناة، يوصى باستخدام تقنية التكثيف الرأسي الساخن. يتم غلق تجويف الوصول باستخدام الراتنج المركب.

ج. تحديد قمة الأسنان باستخدام البيودنتاين

النهج العلاجي حسب عمر الطفل والسن المسبب

المتابعة: يتم رؤية المريض مرة أخرى بعد أسبوع خلال الموعد الثالث والذي سيكون من الضروري خلاله التحقق من الإعداد الكامل للمادة وتنفيذ علاج قناة الجذر النهائي.

5.3.3. إعادة التوعية

إن إعادة التنشيط (إعادة التوعية أو التجديد اللبي ) هو إجراء بيولوجي يهدف إلى استبدال الهياكل السنية التالفة (خلايا مجمع اللب والعاج).

مبدأ:

بعد تحقيق الوصول إلى نظام القناة وتطهيره، فإن تحقيق النزيف داخل القناة سوف يوفر بشكل ملحوظ عوامل النمو بالإضافة إلى الخلايا الجذعية.

تعمل هذه العناصر البيولوجية على تحفيز تجديد الأنسجة داخل القناة المصابة سابقًا، والتي تكون فارغة من أي محتوى.

ومن الناحية المثالية، فإن هذا التنشيط من شأنه أن يسمح بإعادة إطلاق عملية تكوين الجذور وتكوين القمة.

آليات إعادة التوعية:
تعتمد عملية إعادة التوعية على الخلايا الجذعية الموجودة في القمة أو في الجذر .
تتميز هذه الخلايا الجذعية الشهيرة، والتي تسمى SCAPs (خلايا جذعية الحليمة القمية)، بالقدرة على البقاء على قيد الحياة، حتى في وجود عدوى لبية، وقد تم اقتراح دورها المحتمل في عملية التجديد.

بروتوكول التشغيل:

الجلسة الأولى: