التهاب الشغاف المعدي
- تعريف
هو عدوى تصيب واحد أو أكثر من صمامات القلب ذات الأصل البكتيري. الجراثيم الأكثر شيوعا هي العقدية؛ المكورات العنقودية؛ العصيات سلبية الجرام والمكورات الرئوية.
التهاب الشغاف المعدي
- علم الأوبئة
يؤثر التهاب الشغاف حاليًا على عدد متزايد من كبار السن. بعد اختفاء الروماتيزم المفصلي الحاد واعتلالات الصمامات ذات المنشأ الروماتيزمي، ظهرت عوامل مؤهبة أخرى:
- إدمان المخدرات الرابع
- صمام اصطناعي
- التصلب الصمامي التنكسي
- الإيماءات الغازية
- أجهزة داخل القلب
III-علم الأمراض الفسيولوجية
1. الآفات: يتم وصف الآفات التقدمية ذات الشدة المتزايدة.
- الآفات التكاثرية عن طريق رواسب الصفائح الدموية الفيبرينية المعقمة
- إذا كانت البكتيريا في الدم مصحوبة بالالتصاق وتكاثر الجراثيم
- تطور النباتات المصابة
- آفات وقرحات تدمير الصمامات
2- العواقب:
اعتمادًا على مرحلة المرض، يمكن أن يكون لدينا:
- ظهور أو تفاقم اعتلال الصمامات
- ظهور أو زيادة النفخة
- سكتة قلبية
- ظهور نباتات تسبب تفشيات تعفن ثانوية
3- أمراض القلب عالية الخطورة:
تشكل بعض أمراض القلب خطر الإصابة بالتهاب الشغاف مثل:
- قصور الصمام التاجي وضيق الصمام
- ارتخاء الصمام التاجي
- أمراض القلب الخلقية
- صمامات اصطناعية
4- الأفعال الخطرة:
تشكل الإجراءات الجراحية بوابة للجراثيم المؤدية إلى التهاب الشغاف؛ توجد في نصف الحالات. وتشمل هذه الإجراءات الجراحية بشكل أساسي الدورة الدموية خارج الجسم، ووضع القسطرة الوريدية، وأجهزة تنظيم ضربات القلب، والغرف القابلة للزرع، وغسيل الكلى، والعناية بالأسنان.
عيادة رابعة
- حمى :
وتختلف درجتها ونوعها. ربما يكون من الأسهل أن يتخذ جانبًا متموجًا، وهو ما ينبغي أن يسعى الاستجواب الدقيق إلى تسليط الضوء عليه، خاصة أنه بين الفترات المحمومة قد تكون هناك مراحل من الحمى شبه الكاملة. وربما يفسر هذا سبب تشخيص هذه الحالة في بعض الأحيان بعد تأخير طويل بشكل مدهش. ولكن الحمى في بعض الأحيان تنخفض إلى مجرد حمى خفيفة؛ ويمكن تحديد ذلك فقط من خلال قياس درجة الحرارة كل ثلاث ساعات. في الواقع، في كثير من الأحيان، يكون إطالة هذه الحمى واستمرارها هو ما يقلق المريض ويدفعه إلى الاستشارة.
التهاب الشغاف المعدي
- العلامات العامة الأخرى تظهر بوضوح في الخلفية:
– علامة موحية: شحوب درجته تتجاوز تقليديا درجة فقر الدم.
– علامات مضللة: آلام العضلات وآلام المفاصل، والتي أدت في بعض الحالات إلى الحديث عن “أشكال روماتيزمية” حقيقية لمرض أوسلر.
– وأخيراً، تم الإبلاغ عن أشكال من فقدان الوزن بشكل كبير، والتي، خاصة في كبار السن، يمكن أن تؤدي إلى تشخيص خاطئ لسرطان كامن.
- علامات القلب
هذه هي في أغلب الأحيان الهمهمات التي سوف تحتاج عضويتها إلى التحقق في هؤلاء الأشخاص المصابين بالحمى وفقر الدم. إنها تعكس في كثير من الأحيان مرض الصمام الأورطي أو التاجي، ولكن التهاب الشغاف يمكن أن يرتبط بأمراض القلب الأخرى.
في مخطط القلب، ابحث عن اضطرابات التوصيل الأذيني البطيني والتي، إذا كانت تعزى إلى التهاب الشغاف، تشير إلى وجود خراج حاجزي.
تخطيط صدى القلب ودوبلر الذي يمكن أن يسلط الضوء على النباتات الموجودة على الصمامات ولكنه يسمح أيضًا بإجراء تقييم دقيق لاعتلال الصمامات وحتى دراسة وظيفة البطين.
- علامات خارج القلب
يجب البحث عن ثلاثة أنواع من العلامات لأن وجودها له قيمة تشخيصية كبيرة:
– تضخم الطحال: طبيعته المعتدلة غالباً ما تشجع على إجراء بحث طويل عنه من خلال جعل المريض يتنفس جيداً؛ مؤلم، قد يشير إلى احتشاء الطحال.
– علامات الجلد:
عقيدات زرقاء أو وردية اللون، مؤلمة دائماً، تقع على لب أصابع اليدين أو القدمين، ويجب فحصها بشكل منهجي. في الواقع، طبيعتها العابرة تجعلها في المقام الأول علامة على الاستجواب.
تتطور البقع النقطية على شكل دفعات، وغالبًا ما تقع على الملتحمة، وخاصة الجفن السفلي، وعلى الغشاء المخاطي للفم (قبو الحنك)، وعلى جلد منطقة الترقوة، وأحيانًا على الأطراف السفلية. من الضروري مقارنة، في قاع العين، احتمال وجود بقع مكوكية إلى جانب بقع روث البيضاء.
الداحس الكاذب
– علامات الجهاز التنفسي: السعال وضيق التنفس
– العلامات العينية: أرجوانية ملتحمة العين
– العلامات العصبية: نزيف دماغي أو دماغي، خراج دماغي
-العلامات الروماتيزمية: آلام المفاصل في الأطراف، آلام العضلات.
– تلف الكلى: الفشل الكلوي بسبب تلف الكبيبات
التشخيص الافتراضي
1. مزارع الدم
هذا هو الفحص الرئيسي، يتم إجراؤه حوالي عشر مرات في ثلاثة أيام، ويفضل في وقت حدوث الحمى أو نوبة الارتعاش، على وسط هوائي ولاهوائي، وعلى البنسليناز إذا لزم الأمر؛ يجب حفظ مزارع الدم في الحاضنة لمدة شهر على الأقل مع إجراء مزارع فرعية دورية لأنها قد تكون جرثومة بطيئة النمو.
تحديد الجرثومة: أكثر أنواع البكتيريا شيوعًا هي العقديات:
العقدية الخضراء (وخاصة العقدية سانجويس والعقدية ميتيس) بشكل رئيسي، ولكن أيضًا العقدية د (العقدية البقرية والمعوية).
الجراثيم الأخرى: المكورات السحائية، والمكورات الرئوية، والسالمونيلا، والبروسيلا، وحتى الخميرة (التهاب الشغاف المبيضة).
ولا بد من التأكيد على خطورة التهاب الشغاف العنقودي نظرًا للمقاومة المتكررة لهذه الجرثومة للمضادات الحيوية.
2.علم الأحياء
تعداد الدم: يكشف عن فقر دم نقص كريات الدم البيضاء المعتدل من النوع الالتهابي، وفرط كريات الدم البيضاء الخفي مع كثرة النوى؛ في بعض الأحيان، تم ملاحظة بعض درجات داء الوحيدات. عدد الصفائح الدموية يكون طبيعيا عادة.
التهاب الشغاف المعدي
معدل الترسيب يتزايد باستمرار ولكن يجب تفسيره مع الأخذ بعين الاعتبار فقر الدم. يظهر ملف البروتين بشكل عام نقص ألبومين الدم مع فرط ألفا 2 غلوبولين الدم.
التقييم المناعي: يتضمن ذلك الوجود المحتمل لعامل الروماتويد في المصل (إيجابية اللاتكس وتفاعلات والر روز) في حوالي نصف المرضى الذين تمت رؤيتهم بعد فترة تقدم لا تقل عن 6 أسابيع. ويختفي في أغلب الحالات بالتوازي مع العلاج بالمضادات الحيوية. وقد تم الإبلاغ أيضًا عن وجود مجمعات مناعية متداولة، وهي غلوبيولينات البرد.
علامات بيولوجية أخرى: تلف الكلى، وجود بروتين في البول، ولكن بشكل خاص وجود دم مجهري (عد أديس) مع العلم أنه غير مستمر، متأخر، متقطع (كرر الاختبارات).
3. العثور على الباب الأمامي:
كما هو الحال مع أي تعفن في الدم، يجب أن يكون موضوع تحقيق منهجي، وخاصة طب الأسنان (الفحص السريري والإشعاعي مع حدوث بانورامي مكمل بوقوع خلف الأسنان)، وأمراض المسالك البولية (البروستاتا عن طريق الفحص المستقيمي الرقمي، والفحص الخلوي للبول، وفي أدنى شك، الموجات فوق الصوتية و/أو تصوير المسالك البولية عن طريق الوريد)، وأمراض النساء، والأنف والأذن والحنجرة، والجلد.
في حالة التهاب الشغاف الناتج عن العقدية د، يجب إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للكلى و/أو تصوير المسالك البولية عن طريق الوريد بشكل منهجي، بالإضافة إلى الفحص بالمنظار للجهاز الهضمي (وخاصة تنظير القولون في حالة العقدية البقرية) دون نسيان الموجات فوق الصوتية للجهاز الصفراوي.
في بعض السياقات، تكون نقطة الدخول واضحة: المناورات المؤلمة، والقسطرة الوريدية المطولة؛ في الحالة الأخيرة، يجب إرسال القسطرة إلى مختبر علم الجراثيم لتلقيحها.
السادس – التطور والمضاعفات
غالبًا ما تكون النتيجة مواتية عندما يتم التشخيص مبكرًا، مما يسمح بالعلاج المبكر بالمضادات الحيوية على الجراثيم الحساسة. ويظهر التحسن جليا من خلال اختفاء الحمى وتحول الحالة العامة، والاختفاء التدريجي للعلامات السريرية، وتطبيع المتلازمة البيولوجية، ومزارع الدم الضابطة السلبية.
المضاعفات: خطرها موجود في كل الأوقات وفي كل الحالات.
- يرتبط فشل القلب في التهاب الشغاف الجرثومي شبه الحاد بشكل مباشر بالآفات المشوهة: ثقب الصمامات، وخاصة الأبهر والتاجي، وتمزق الحبال التاجية، وفي حالات نادرة، ثقب الحاجز بين البطينين أو جيب فالسالفا. يمكن أن يتطور قصور القلب هذا بسرعة على الرغم من العلاج الطبي.
- المضاعفات الكلوية: (التهاب كبيبات الكلى، الانسدادات) ظهور آلام أسفل الظهر المفاجئة ووجود دم في البول بالعين المجردة يشير على الفور إلى تشخيص احتشاء الكلى، ولكن منذ العلاج بالمضادات الحيوية ، أصبح هذا المظهر أكثر ندرة من اعتلال كبيبات الكلى القطعي أو البؤري أو المنتشر الذي أظهرت دراسات المجهر الإلكتروني والفلورسنت المناعي أنه مرتبط بالرواسب على طول الغشاء القاعدي، وبعد توزيع من النوع الحبيبي، من الغلوبولينات المناعية والمكملات. يمكن أن يكون لهذا الاعتلال الكبيبي ترجمة سريرية أو أن يكون كامنًا تمامًا. من الممكن أيضًا الإصابة باعتلال الكلية الخلالي. ومع ذلك، يجب التأكيد على أن تطور المظاهر الكلوية أثناء التهاب الشغاف الجرثومي شبه الحاد المعالج في وقت مبكر نادرًا ما يكون غير مواتٍ.
- المضاعفات الأخرى: الانسدادات الوريدية الدماغية والكلوية والطحالية والرئوية. المضاعفات العصبية مثل الانسدادات الدماغية أو التهاب السحايا، والمضاعفات القلبية: عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل.
التهاب الشغاف المعدي
7- العلاج
- العلاج الطبي الشافي
سيتم تحديد الاختيار والجرعة ونوع تركيبة المضادات الحيوية ومدة العلاج على أساس تحديد الجرثومة والمضاد الحيوي ودراسة القوة القاتلة للبكتيريا (MIC) للمضادات الحيوية وحدها أو مجتمعة.
عندما يتعلق الأمر بالمكورات العنقودية الخضراء (الميتيس، والسانجيس، والمكورات العنقودية “غير القابلة للتجمع”) البنسلين جي، 20 مليون وحدة يوميًا لمدة 4 أسابيع مجتمعة خلال الأيام الخمسة عشر الأولى مع أمينوغليكوزيد. يمكن استبدال البنسلين G بالأموكسيسيلين 200 ملغ / كغ / يوم، والذي يتميز بأنه يمكن إعطاؤه عن طريق الفم. في حالة الحساسية للبيتا لاكتامز: فانكومايسين 10 ملغ/كغ كل 8 ساعات
المكورات المعوية: البنسلين G، 30 مليون ممزوجًا بالجنتاميسين، لمدة 45 يومًا.
المكورات العنقودية: المكورات العنقودية الحساسة للميثيسيلين: أوكساسيلين 150 ملغ/كغ لمدة 45 يومًا مع أمينوسيد لمدة 15 يومًا.
العنقوديات المقاومة للميثيسيلين: الفانكومايسين 10 ملغ/كغ كل 8 ساعات لمدة 45 يوما.
معالجة نقطة الدخول ضرورية في جميع الحالات مصحوبة بالمضادات الحيوية .
التهاب الشغاف المعدي
- العلاج الجراحي
قد تكون الجراحة الطارئة ضرورية في حالات الوذمة الرئوية الحادة المرتبطة بتمزق الحبال التاجية أو تدمير الشرايين الأبهرية على سبيل المثال. يمكن أن يكون في بعض الأحيان عبارة عن متلازمة انسداد الصمامات بسبب النباتات الكبيرة.
- العلاج الوقائي
1) رعاية الأسنان وإجراءات الأنف والأذن والحنجرة (العيادات الخارجية)
– أموكسيسيللين 3 جرام عن طريق الفم قبل ساعة واحدة.
– في حالة وجود حساسية تجاه بيتا لاكتام: بريستيناميسين 1 جرام عن طريق الفم
2) رعاية الأسنان، وإجراءات طب الأنف والأذن والحنجرة (تحت إشراف النائب العام)
– أموكسيسيللين 2 جرام وريديًا (تخترق لمدة 30 دقيقة) قبل ساعة واحدة 1 جرام عن طريق الفم بعد 6 ساعات.
– في حالة وجود حساسية تجاه بيتا لاكتام: فانكومايسين 1 جرام وريديًا (نفاذية > 60 دقيقة) قبل ساعة واحدة
3) التدخلات البولية والتناسلية والجهاز الهضمي
– أموكسيسيللين 2 جرام وريديًا (مفعول 30 دقيقة) قبل ساعة واحدة. ثم جنتاميسين 1.5 مجم/كجم وريديًا (مفعول 30 دقيقة)، أموكسيسيلين 1 جرام عن طريق الفم بعد 6 ساعات
– في حالة وجود حساسية تجاه بيتا لاكتامز: فانكومايسين 1 جرام وريديًا (نفاذية > 60 دقيقة) قبل ساعة واحدة. ثم جنتاميسين 1.5 ملغ/كغ وريديًا (تسريب لمدة 30 دقيقة) أو عضليًا
إن نظافة الفم الجيدة ضرورية لمنع تسوس الأسنان وأمراض اللثة.
يساعد التنظيف المنتظم لدى طبيب الأسنان على إزالة البلاك والحفاظ على صحة الفم.
يعد تركيب غرس الأسنان حلاً طويل الأمد لاستبدال الأسنان المفقودة.
تساعد الأشعة السينية للأسنان في تشخيص المشاكل التي لا يمكن رؤيتها بالعين المجردة، مثل تسوس الأسنان.
تبييض الأسنان هو إجراء جمالي يعمل على تفتيح لون الأسنان مع الحفاظ على صحتها.
يوصى باستشارة طبيب الأسنان كل ستة أشهر للمراقبة الوقائية والشخصية.
يستخدم طبيب الأسنان التخدير الموضعي لتقليل الألم أثناء علاج الأسنان.