معالجة لب الأسنان المؤقتة والأسنان الدائمة غير الناضجة

معالجة لب الأسنان المؤقتة والأسنان الدائمة غير الناضجة

مقدمة : 

إن الحفاظ على الأسنان المؤقتة حتى الموعد الطبيعي لفقدانها أمر مرغوب فيه، والعلاجات اللبيّة خاصة وحساسة بسبب خصائصها النسيجية والفسيولوجية والمرضية، وصعوبة التشخيص الدقيق وحالة اللب والقيود التقنية والنفسية عند الأطفال.

تذكير: فسيولوجيا الأسنان المؤقتة:

السن المؤقتة لها عمر محدد بالزمن، وتطورها يخضع لظاهرة الامتصاص وهدفها أن تحل محلها سن دائمة، نميز 03 مراحل:

• المرحلة الأولى: التدريب.
• المرحلة الثانية: الاستقرار.
• المرحلة الثالثة: الامتصاص.

المرحلة الأولى: السن المؤقتة في طور التكوين (عدم النضج): 

• الجذر في التشكيل.
• فسيولوجيا مماثلة لتلك الموجودة في الأسنان الدائمة غير الناضجة.
• توعية كبيرة.
• الإمكانات الخلوية.
• “الإصلاح” ممكن دائمًا.
• العلاجات الموجهة نحو الحفاظ على حيوية اللب.

معالجة لب الأسنان المؤقتة والأسنان الدائمة غير الناضجة

الأمراض:   – تسوس الأسنان (نادرًا). – الصدمات.                      الإصلاح :     ممكن دائما. علاجي  : الحفاظ على الحيوية.

ملخص: المرحلة الأولى: عدم النضج:

          المرحلة الثانية: السن المؤقتة المستقرة: 

• الأسنان مكتملة التكوين.
• فسيولوجيا مماثلة لتلك الموجودة في الأسنان الدائمة. لكن الخصائص الخاصة بالأسنان المؤقتة (المينا: سمك منخفض)

العاج: أنابيب مفتوحة على نطاق واسع.

اللب: حجم كبير

دواعم الأسنان: وجود اتصالات بين اللب واللثة، وقنوات إضافية عديدة.

الأمراض:   – تلف سريع جدا في اللب. – تلف متكرر في اللثة. الإصلاح  : ممكن. العلاجية: الموجهة نحو الحفاظ على الأسنان. ملخص: المرحلة الثانية: الاستقرار.

        المرحلة الثالثة: امتصاص السن المؤقت: 

• التغيرات في بنية الجذر:
  • طول الجذر؛
  • فتحة قمية.
• التغيرات في الهياكل المحيطة بالأسنان:
  • الارتباط الظهاري؛
  • عظم بين الجذور.
• القرب من بذرة السن الدائم.

معالجة لب الأسنان المؤقتة والأسنان الدائمة غير الناضجة

الفسيولوجيا: موجه نحو “استبدال” الأسنان المؤقتة بالأسنان الدائمة. اللثة المؤقتة للأسنان الدائمة. المرض: سريع التقدم وغير قابل للعكس. العلاجية: – هل تهدف إلى الحفاظ على السن أم إلى خلعه؟ مؤشرات العلاج محدودة. ملخص: المرحلة الثالثة: امتصاص السن المؤقت.

العلاجات اللبية للأسنان المؤقتة:

• استئصال اللب: 
  • مبدأ:

تتكون عملية استئصال اللب من إزالة اللب التاجي بالكامل، متبوعة بوضع مادة على فتحة قنوات اللب، والتي يجب أن يكون لها الغرض التالي:

• تعزيز الشفاء في موقع البتر، مع الحفاظ على حيوية لب الجذر.

• دواعي الاستعمال: هي من 03 أوامر:
  • العلاجي: يمكن اختيار هذا الخيار منذ البداية في حالات التسوس العميق وفي حالات التعرض العرضي لللب، سواء أثناء العلاج أو بسبب كسر تاجي. (أي كسر أو تلف في اللب، في حالة عدم وجود أمراض اللب، يمكن علاجه عن طريق قطع اللب عندما تكون السن المؤقتة في المرحلتين الثانية والثالثة.)
  • وقائي  : في الأشخاص المعرضين لخطر التسوس، مع القليل من التحفيز، على سبيل المثال إذا تم التخطيط للاستخدام المنهجي لأغطية طب أسنان الأطفال.
  • ميكانيكيا:   عندما يتطلب التدمير التاجي البحث عن تثبيت مادة إعادة البناء في جزء من حجرة اللب، يجب وضع غطاء طب أسنان الأطفال في هذه الحالة. 
• موانع الاستعمال:
  • التهاب اللب الجذري والذي يمكن التأكد منه من خلال نوعية وكثافة ومدة النزيف بعد استئصال اللب الجذري.
  • يمكن ترميم السن بشكل دائم (دون فقدان الكثير من المادة).
  •  الألم العفوي.
  • الامتصاص الداخلي أو تكلس اللب.
  • وجود أمراض التفرع، أو الخراج المتفرع أو غير المتفرع.    
• التقنية الجراحية: 
  • الأشعة السينية الأولية ضرورية.
  •  التخدير الموضعي.
  • وضع المجال الجراحي
  • كحت دقيق + تطهير التجويف.
  • تجويف الوصول إلى لب الأسنان 
  • إخلاء لب الكاميرا.
  • غسل التجويف بالمصل الفسيولوجي.
  • إيقاف النزيف باستخدام كرة قطنية مبللة بمصل فسيولوجي مضغوطة في الحجرة لمدة تتراوح بين 3 إلى 5 دقائق.
  • استخدام منتج التصفيف (هيدروكسيد الكالسيوم النقي المكثف جيدًا مع امتصاص الرطوبة بواسطة كرة قطنية معقمة).
  • ترميم تاجي مقاوم للماء (يعتبر إحكام الترميم ضد الماء عاملاً مهمًا للنجاح).
  • المراقبة: المراقبة وإعادة التقييم الدوري لعمليات قطع اللب أمر ضروري، بناءً على المعايير السريرية والشعاعية.   
• استئصال اللب:

• المبدأ: هذه هي الإزالة الأكثر اكتمالا الممكنة لنسيج اللب في حجرة اللب وقنوات الجذر، تليها تشكيل القناة وملؤها بشكل كامل قدر الإمكان مع الأخذ في الاعتبار الخصائص المورفولوجية للقنوات والجذور والقمم.
• من الصعب تحقيق ذلك على الأسنان المؤقتة:
  • يمكن أن يكون شكل القناة متنوعًا للغاية مما يجعل الاستئصال الكامل لب الجذر عشوائيًا.
  • يؤدي الامتصاص الفسيولوجي إلى تعديل بنية الجذور، مما يجعل من الصعب تحديد حدودها.
  • يجب على أي مناورة في علاج لب الأسنان أن تأخذ في الاعتبار الجرثومة النهائية الأساسية.

معالجة لب الأسنان المؤقتة والأسنان الدائمة غير الناضجة

• دواعي الاستعمال وموانع الاستعمال:

بالنسبة للأسنان التي تحتوي على لب حيوي، سيتم إجراء استئصال اللب فقط في الحالات التي فشل فيها استئصال اللب.

في المرحلة الأولى، سيتم دفع مؤشرات إجراء عملية استئصال اللب إلى حدودها القصوى، بينما في المرحلة الثانية، يمكن إجراء عملية استئصال اللب بسهولة أكبر.   

 في المرحلة الثالثة، سيتم محاولة استئصال اللب فقط إذا كان انحلال الجذور يؤثر على أقل من نصف عرض الجذر. 

• بروتوكول التشغيل: 
  • الأشعة قبل الجراحة.
  • التخدير الموضعي مع قابض للأوعية الدموية.
  • كحت العاج وتنظيف التجاويف.
  • تجويف الوصول إلى لب الأسنان.
  • – إزالة أنسجة القناة وتحديد عدد ومكان فتحات القناة.
  • التقييم التقريبي لطول العمل  : طول الجذر الذي تتم إزالة 2 مم منه في المرحلتين الأولى والثانية، و4 مم في المرحلة الثالثة.
  • القسطرة باستخدام ملف K رقم 10. 
  • تنظيف قناة الجذر + غسل قناة الجذر بمادة هيبوكلوريت الصوديوم.
  • يتم تجفيف قناة الجذر باستخدام أطراف ورقية ماصة.  
  • يتم سد قناة الجذر باستخدام عجينة مكونة فقط من أكسيد الزنك والأوجينول (وليس مخروط الجوتا)، (يبدو أن استخدام هيدروكسيد الكالسيوم مقبول أكثر من الناحية البيولوجية، أما عيب هذه المادة فهو أنها قابلة للامتصاص بشكل كبير).
  • ملء حجرة اللب بأسمنت الأوجينول أكسيد الزنك المتسارع، أو أورثوفوسفات الزنك، أو الكربوكسيلات، أو زجاج الأيونومر.
  • حشو السن باستخدام حشوة الفضة أو الحشوة المركبة أو غطاء الأسنان المسبق التشكيل.   

  ب) علاج اللب للأسنان الدائمة غير الناضجة:

    1. تكوين القمة: الأسنان الدائمة غير الناضجة ذات اللب الحي:

• التعريف: هو التطور والتكوين الفسيولوجي لنهاية الجذر بعد انكشاف اللب لسن غير مكتمل التكوين، حيث يكون اللب حيًا. 

      (أندريسن 1990)  

• الأهداف: 

• الحفاظ على حيوية اللب
• تحفيز تكوين جسر العاج
• السماح لللب، الذي ليس مصابًا أو ملتهبًا، بمواصلة بناء الجذر والإغلاق القمي عن طريق وضع JCD القمي.
• 03 تقنيات ممكنة: (تغطية اللب المباشرة، وبتر اللب الجزئي وبتر اللب العنقي)
  • تغطية اللب المباشر:
• التعريف: هو تدخل يتكون من وضع مادة على لب السن المكشوف قادرة على السماح بشفائه وإغلاق حجرة اللب وتكوين الجذر أيضًا.

معالجة لب الأسنان المؤقتة والأسنان الدائمة غير الناضجة

• الاتجاهات: 

كشف اللب البسيط (التعرية العرضية لللب بعد إجراء طب الأسنان المنشأ أثناء الكحت أو قطع التجويف بشكل سيئ، والتعرية بعد كسر نافذ).   

• بروتوكول التشغيل: 

• التخدير
• إعداد مجال التشغيل
• تنظيف جرح اللب: مصل فسيولوجي معقم.
• وقف النزيف
• التصفيف بحد ذاته: تطبيق هيدروكسيد الكالسيوم أو MTA.
• إعادة بناء الشريان التاجي: يجب أن يكون مقاومًا للماء.
• المتابعة السريرية والشعاعية بعد العملية الجراحية: يجب إجراء اختبارات حيوية اللب والفحوصات الشعاعية: ^الفحص الأول : بعد أسبوع واحد 

^الفحص           الثاني : بعد 4 أسابيع (يمكن ملاحظة وجود جسر العاج).

          فحوصات دورية كل 3 أشهر لمدة تتراوح من سنة إلى 3 سنوات حتى يتم تنفيذ JCD. 

• استئصال اللب (جزئي أو عنقي):

• التعريف: هو تدخل يتكون من إجراء جزء من لب السن الحي على مستوى مختار، لإزالة الجزء المبتور ووضع مادة على اتصال مع جذع اللب المتبقي قادرة على السماح عند هذا المستوى بشفائه وإغلاق فتحة القناة العاجية.  
• الاتجاهات:

• تعرض اللب على نطاق أوسع.
• وقت التعرض أكبر من 24 ساعة ولكن لا يتجاوز 48 ساعة في حالة قطع اللب الجزئي.
• التعرض المكثف لللب وفترة زمنية تتجاوز 3 أيام لاستئصال اللب العنقي.
• بروتوكول التشغيل:

• راديو تمهيدي.
• التخدير مع قابض الأوعية الدموية.
• وضع المجال الجراحي.
• تنظيف الأسنان وجرح اللب.
• بتر اللب (جزئي أو عنقي حسب الحالة). يتم إجراء عملية البتر تحت الري المستمر للمصل الفسيولوجي المعقم. 
• وقف النزيف
• غسل الجرح(كرة قطنية+مصل فسيولوجي).
• إعداد منتج التصفيف
• إعادة بناء التاج المقاوم للماء. 

معالجة لب الأسنان المؤقتة والأسنان الدائمة غير الناضجة

• المتابعة بعد العملية الجراحية:  

• من الناحية السريرية يجب أن تكون الاختبارات إيجابية.
• يجب أن يكون الجسر المتكلس الذي يعيد عزل اللب مرئيًا من ^{الأسبوع} الرابع .
• ملاحظة: بمجرد الوصول إلى المرحلة العاشرة، يجب إجراء استئصال اللب متبوعًا بحشو قناة الجذر، وإلا؛ خطر التكلس الضموري.

2. التذلل: الأسنان الدائمة غير الناضجة مع لب متقرح.

• تعريف: 

هو تحريض إغلاق القمة، أو استئناف نمو الأسنان غير الناضجة التي لم يعد لبها حيًا، عن طريق تكوين طبقة الأسمنت العظمي أو الأنسجة المماثلة. (برييلات 1973).

• الأهداف: 

• إغلاق قمة الجذر دون استطالة الجذر.
• الانغلاق القمي مع استطالة الجذر عندما تظل خلايا غمد هيرتويج حية.
• التقنية الجراحية:
  • تقنية تحديد قمة هيدروكسيد الكالسيوم:

• مجال التشغيل
• تجويف الوصول إلى لب الأسنان
• التشذيب الميكانيكي (دبابيس + ملفات) + التشذيب الكيميائي باستخدام هيبوكلوريت الصوديوم. 
• تحديد طول العمل/عند أقصر جدار بالتصوير الشعاعي.
• تجفيف القناة
• ملء القناة بهيدروكسيد الكالسيوم.
• التحكم بالأشعة السينية.
• إعادة بناء الشريان التاجي المؤقتة (CVI).
• المتابعة السريرية والشعاعية بعد العملية الجراحية.

بعد مرور 6 إلى 18 شهرًا، يمكن الحصول على حاجز قمي.

• حشوة دائمة لقناة الجذر.
• الترميم النهائي.
• تحديد القمة باستخدام MTA: يتم استخدام MTA لإنشاء سدادة قمية على الأسنان ذات اللب الميت والقمة المفتوحة.
• بروتوكول التشغيل:

• إعداد مجال التشغيل.
• تجويف الوصول إلى لب الأسنان مناسب
• تنظيف قناة الجذر + ري CLONa
• تجفيف القناة
• يتم إنشاء سدادة قمية بـ MTA بحجم 3 إلى 4 مم ويتم التحكم فيها بالأشعة السينية
• وضع كرة قطنية مبللة في القناة
• سد تاجي مؤقت لمدة 3 إلى 4 ساعات 
• وبعد ذلك، قم بإجراء سد القناة باستخدام الجوتا للجزء المتبقي.
• الترميم النهائي.

إعادة توعية الأسنان الدائمة غير الناضجة:

• وقد ظهر تدريجيا بديل لعملية تكوين القمة باستخدام Ca(OH)2 وMTA، بهدف ضمان استدامة العضو السني مع تحفيز عملية بناء الجذر. يعتمد على تجنيد الخلايا الجذعية، عن طريق إحداث جلطة دموية داخل القناة ثم تغطيتها 
• تعتمد هذه التقنية على هندسة الأنسجة وتظهر نتائج سريرية جيدة جدًا. هذا ما يسمى بإعادة التوعية. 

التعاريف:

يمكن ربط العديد من التعريفات بإعادة التوعية:

1. يمكن تعريف إعادة توعية قناة الجذر بأنها تقنية جديدة نسبيًا تشير إلى إجراء تجديدي لعلاج الأسنان الدائمة الميتة ذات القمم المفتوحة. 

2. يتم تعريف إعادة التوعية أيضًا بأنها “الإجراء المستخدم لاستعادة حيوية السن غير الحيوي للسماح بإصلاح الأنسجة وتجديدها”. 

مبادئ:

• تعتمد عملية إعادة توعية اللب على ثلاثة مبادئ: 

1. تطهير مساحة القناة بدون استخدام أي أدوات.

2. إنشاء بيئة صديقة للمصفوفة لتعزيز نمو الأنسجة.

3. ترميم مؤقت محكم الغلق ضد البكتيريا لمنع إعادة إصابة مساحة قناة الجذر.

الزيارة الأولى: 

1. تطهير قناة الجذر: خطوة أساسية وإلزامية لتحقيق نجاح العلاج، على عكس معالجة لب الأسنان التقليدية، فإن استخدام الأدوات الجذرية هو بطلان لأن جدران الجذر رقيقة وغير ناضجة. العوامل المضادة للميكروبات المستخدمة هي إما معجون مضاد حيوي ثلاثي (سيبروفلوكساسين وميترونيدازول ومينوسيكلين) أو Ca(OH)2 

2. المادة المستخدمة في الري هي هيبوكلوريت الصوديوم بنسبة 1.5%.

الزيارة الثانية: 

1. اسأل المريض إذا كان يعاني من علامات وأعراض العدوى المستمرة (التطهير المتكرر)

2. التخدير الموضعي بدون مضيق للأوعية الدموية.

3. الري بـ 20 مل من EDTA 17%.

4. جففيها باستخدام المناشف الورقية.

5. قم بإنشاء نزيف في القناة عن طريق إدخال أداة زائدة بمقدار 2 مم خارج الثقبة القمية. 

6. وضع مصفوفة قابلة للامتصاص مثل COLLA plug MC فوق جلطة الدم بالإضافة إلى MTA.

7. ترميم الأسنان (زجاج أيونومر، مركب أو ملغم) 

خاتمة:

طب أسنان الأطفال الحالي مجهز بالكامل ليقدم لأطفالنا أفواهًا خالية عمليًا من الآفات التسوسية مع أسنان مزروعة بشكل متناغم. 

معالجة لب الأسنان المؤقتة والأسنان الدائمة غير الناضجة