العلاقات المتبادلة بين طب اللثة وطب لب الأسنان
يخطط :
- مقدمة
- تذكير تشريحي
- استمرارية اللثة الداخلية
3-1- مسارات الاتصال الفسيولوجية بين لب الأسنان ودواعم الأسنان
3-2- مسارات الاتصال المرضية بين لب الأسنان ودواعم الأسنان
- آفات اللثة الداخلية
4-1- التعريف
4-2- الأسباب
4-2-1- تأثير التهابات اللب وعلاجاتها على الأنسجة المحيطة بالسن
4-2-2- تأثير أمراض اللثة وعلاجاتها على لب الأسنان
4-3- التصنيف
4-4-المنهج التشخيصي وفق تصنيف شيكاغو 2017 الجديد
4-4-1- العلامات والأعراض الرئيسية
4-4-2- أدوات التشخيص
4-4-3- معايير التشخيص
4-5- الاستراتيجيات العلاجية
- خاتمة
- المراجع الببليوغرافية
- مقدمة :
ترتبط أنسجة اللثة والأنسجة اللبية ببعضها البعض من وجهة نظر تشريحية ووظيفية وجنينية. ولذلك فليس من المستغرب أن تشارك هاتان النسيجان في عمليات مرضية مشتركة.
- تذكير تشريحي:
- السن : يتكون السن من ثلاثة عناصر: المينا والعاج واللب.
- المينا عبارة عن مادة صلبة للغاية، لا خلوية، تتكون من منشورات معدنية من مصفوفة عضوية.
- العاج هو المكون الرئيسي للسن. يشارك في تكوين الوحدتين التشريحيتين للسن، التاج والجذر:
- التاج داخل الفم، حيث يتم تغطية العاج بالمينا؛
- الجذر، داخل العظم، حيث يكون العاج مغطى بالأسمنت.
- لب السن ، وهو نسيج ضام مبطن بالخلايا المولدة للعاج، له محور عصبي وعائي من النوع الطرفي يخترق الفتحات القمية للسن.
- دواعم السن: هي الجهاز الداعم للسن، وتتكون دواعم السن من أربعة عناصر: اللثة، والغشاء الملاطي، والملاط، والعظم السنخي.
- اللثة هي جزء من الغشاء المخاطي للفم. يحيط بالمنطقة العنقية للأسنان ويغطي جزءًا من قشور النتوءات السنخية. يتكون من قسمين: المشيمة، والتي بدورها مغطاة بظهارة.
- الرباط اللثوي (أو الرباط اللثوي أو دواعم الأسنان) هو النسيج الضام الناعم الذي يحيط بجذور الأسنان ويوحد الأسمنت بالعظم السنخي، ويقع على مستوى 1 مم تقريبًا من تقاطع المينا والأسمنت. جهاز تعليق وامتصاص صدمات حقيقي للأسنان. إنه مقر الحس العميق.
- الملاط ، وهو نسيج متكلس يغطي أسطح جذور الأسنان من تقاطع الملاط والمينا إلى القمة؛ يغطي كامل عاج الجذر، ويمكنه في بعض الأحيان أن يخترق قليلاً إلى قناة الجذر على المستوى القمي.
- العظم السنخي هو نسيج ضام متكلس. يبدو كغلاف من العظم الكثيف المدمج يحيط بعظم إسفنجي مع وجود فراغات نخاعية كبيرة تضمن تكوين أوعية دموية كبيرة جدًا. وهي مجوفة بالحويصلات الهوائية المبطنة بالصفائح الصلبة.
- الاستمرارية اللثوية الداخلية:
3-1- مسارات الاتصال الفسيولوجية بين لب الأسنان ودواعم الأسنان:
أثناء التطور الجنيني للعضو السني، تنشأ علاقات حميمة بين أنسجة اللب واللثة المستقبلية. طرق الاتصال الرئيسية هي:
- الأنابيب العاجية؛
- القنوات الجانبية والإضافية؛
- المساحة بين الجذور؛
- المنطقة القمية (دي ديوس 1975).
قد تنكشف الأنابيب العاجية في الثلم اللثوي أو في الجيب اللثوي، في حالة وجود عيب خلقي (غياب تقاطع المينا والأسمنت، أو حفرة الحنك للقواطع العلوية)، أو مرض اللثة أو عواقب العلاج الميكانيكي الجراحي أو غير الجراحي (التسطيح الطبي).
القنوات الجانبية موجودة على طول الجذور. وجد دي ديوس (1975) أن 17% من القنوات الجانبية في الثلث القمي، و9% في الثلث الأوسط، وأقل من 2% في الثلث العنقي.
تعتبر منطقة التفرع غنية جدًا بالقنوات الإضافية.
تشكل الثقبة القمية الوسيلة المفضلة للاتصال بين لب الأسنان ودواعم الأسنان (Dahlén 2002؛ Pineda and Kuttler, 1972) وخاصة لمرور الكائنات الحية الدقيقة ومنتجاتها الثانوية.
العلاقات المتبادلة بين طب اللثة وطب لب الأسنان
3-2- مسارات الاتصال المرضية والطبية بين لب الأسنان ودواعم الأسنان:
تشمل الآفات المنشأ الطبي الثقوب، وفيضان المواد، وفقدان الختم التاجي، والامتصاص الناجم عن المواد الكيميائية والأدوية داخل القناة بالإضافة إلى كسور الجذر الرأسية.
الامتصاص الثاقب الداخلي: ينشأ على مستوى تجويف اللب. لا تزال هذه العملية غير معروفة إلى حد كبير، ولكنها ربما تنشأ من التهاب اللب المزمن. يعتبر هذا الضرر غير قابل للإصلاح لأنه يتم تدمير الأنسجة العاجية واستبدالها بأنسجة حبيبية. ومع تقدمها، يمكن أن تؤدي إلى التواصل بين اللثة الداخلية واللثة.
الامتصاص الخارجي الداخلي: هذه الامتصاصات تكون دائمًا ذات أصل التهابي ولكن يمكن أن يكون لها أسباب مختلفة (عواقب الصدمة، العلاج اللثوي المنشأ، مضاعفات إجراءات التبييض الداخلية). في جميع الحالات، يرتبط الضرر بفقدان موضعي للأسمنت والتهاب الرباط السنخي السنخي.
ثقوب الجذور الناتجة عن أسباب مرضية : تتصرف مثل باب خروج إضافي للقناة الجذرية. قد يؤثر ذلك على أرضية اللب (تعميق مفرط لتجويف الوصول)، أو الثلث الأوسط (الثقب عن طريق التجريد في أغلب الأحيان، استيعاب السن)، أو الثلث القمي (إنشاء قناة زائفة).
كسر الجذر الرأسي : إذا كانت الثقبة القمية وكذلك القنوات الجانبية والثانوية هي طرق اتصال للبكتيريا بين اللب ودواعم السن، فإن الكسور هي طرق حقيقية للتلوث الميكروبي (Zehnder et al.، 2002). قد تكون الأسباب صدمة أو، مرة أخرى، من صنع الطبيب: قالب كبير الحجم أو إعادة بناء الجذر التاجي المسحوق أو الضغط الزائد أثناء الانسداد عن طريق التكثيف.
- الآفات اللثوية الداخلية:
العلاقات المتبادلة بين طب اللثة وطب لب الأسنان
4-1- التعريف:
وفقًا لـ EFP، يتم تعريف الآفة اللثوية الداخلية على أنها اتصال مرضي بين اللب والأنسجة اللثوية على مستوى سن معين، ويمكن أن تحدث بشكل حاد أو مزمن.
4-2- الأسباب:
- تأثير التهابات اللب وعلاجاتها على الأنسجة المحيطة بالسن:
- تأثير التهابات اللب على اللثة
يمكن أن يؤدي اعتلال اللب إلى تدمير دواعم السن الذروية (الأسمنت والرباط السنخي والعظم السنخي) في حالات النخر الإنتاني فقط. هذه هي الآفات اللبيّة الكلاسيكية حول الذروة أو بين الجذور مع أو بدون ناسور دسمودونتالي أو مخاطي. تقتصر عواقب التهاب اللب على دواعم السن على اتساع الرباط السنخي السنخي في بعض الحالات، ولكن دون تدمير واضح لجهاز التعلق.
- تأثير المعالجات اللبيّة على اللثة:
- يؤدي عدم اكتمال حشو قناة الجذر إلى تدمير أنسجة اللثة.
- يؤدي الإفراط في استخدام الأدوات إلى تلف اللثة.
- يؤدي استخدام مطهر قوي لتطهير قناة الجذر إلى نخر شديد في العظم السنخي والعظم السنخي.
- يؤدي استخدام صاروخ الزرنيخ أو التخدير السيئ إلى نخر الحاجز بين الأسنان أو بين الجذور.
- تسبب كسور الجذور والثقوب أثناء العلاج اللبي فقدان الارتباط أو تفاقمه.
- كسور الجذور التي يمكن أن تحدث في الأسنان التي خضعت لعلاج لب الأسنان؛
- يمكن أن تؤدي عمليات ترميم الأسنان غير المناسبة، مثل الحشوة البارزة، إلى تلف الحاجز الأنفي.
- تأثير أمراض اللثة وعلاجاتها على اللب:
- أمراض اللثة واللب:
وقد أظهرت العديد من الدراسات أن أمراض اللثة لها تأثير ضئيل على حالة اللب للأسنان المصابة على مدى فترات المتابعة الطويلة جدًا (هارينجتون وآخرون، 2000). لانغلاند وآخرون. (1974) يعتقد أن اللب يصبح نخريًا فقط عندما يكون تطور التهاب دواعم السن بحيث يؤثر على الثقبة القمية. في جميع الحالات الأخرى (إصابة القناة الجانبية) قد تحدث تغييرات طفيفة فقط (هارينجتون وآخرون، 2000؛ سولومون وآخرون، 1995؛ وود وآخرون، 2003).
- علاج اللثة واللب:
يحمي الأسمنت اللب ضد مسببات الأمراض من بكتيريا البلاك. الهدف من عملية تنظيف الجذور والتخطيط (SRP) هو إزالة الرواسب البكتيرية والأغشية الحيوية. إذا كانت عملية DSR عدوانية للغاية، فقد تؤدي إلى إزالة الأسمنت من الجزء السطحي من العاج، وبالتالي تعريض الأنابيب العاجية للبيئة الفموية. يصبح استعمار عاج الجذر بواسطة مسببات أمراض اللثة ممكنا. تسمح تقنيات التنظيف بالموجات فوق الصوتية الحديثة، بسبب كونها أقل عدوانية، بالحفاظ على الأسمنت بشكل أفضل من التقنيات اليدوية.
- التصنيفات:
- تصنيف جولدنر ولانجلاند (1982):
- الصف الأول: الآفات اللبيّة الأولية.
- الصف الثاني: آفات اللثة الأولية.
- الصف الثالث: الآفات اللبيّة واللثويّة المشتركة (الآفات اللبيّة واللثويّة ).
- تصنيف الآفات اللثوية الداخلية حسب تصنيف شيكاغو 2017:
تم تصنيف الآفات اللثوية الداخلية على أساس الأسباب. في عام 2017، سمح تصنيف شيكاغو باتباع نهج أكثر واقعية وإكلينيكية لوضع التشخيص وخطة العلاج والتنبؤ. في الواقع، هناك سببان مرضيان مختلفان للغاية للآفات اللثوية الداخلية والتي تتطلب علاجات مختلفة ولا تؤدي إلى نفس النتائج. ولهذا السبب، تم تسليط الضوء على حالتين من المرضى، اعتمادًا على ما إذا كانت سلامة الجذر قد تأثرت أم لا.
- النهج التشخيصي حسب التصنيف الجديد لعام 2017:
- العلامات والأعراض الرئيسية:
العلامات الرئيسية المرتبطة بهذه الآفة هي جيوب اللثة العميقة الممتدة إلى قمة الجذر و/أو الاستجابة السلبية أو المتغيرة لاختبارات حيوية اللب .
قد تشمل العلامات والأعراض الأخرى ما يلي:
(أ) العلامات الشعاعية لفقدان العظام في المنطقة القمية أو في المنطقة بين الجذور،
(ب) الألم التلقائي أو الألم عند الجس / القرع،
(ج) إفرازات قيحية أو تقيح،
(د) حركة الأسنان،
(هـ) المسالك الجيبية أو الناسور،
(و) تغيرات في لون تاج الأسنان و/أو اللثة.
العلاقات المتبادلة بين طب اللثة وطب لب الأسنان
- أدوات التشخيص
يوفر مسبار اللثة معلومات حول أهمية عمق الجيب.
يوفر اختبار حساسية اللب (اختبار حراري مثل “رذاذ التبريد” أو اختبار كهربائي) معلومات عن حالة لب السن.
ومن الممكن بعد ذلك استخدام فحص تصويري إضافي مثل التصوير الشعاعي للحويصلات الهوائية خلف السنخية لتحسين التشخيص.
- معيار التشخيص
- سلامة الجذر
يقوم الطبيب بتقييم وجود أو عدم وجود كسر أو ثقب أو امتصاص. عندما يكون هناك فقدان لسلامة الجذر ، فإن الأصل يكون في كثير من الأحيان مؤلمًا أو ناتجًا عن أسباب طبية. ويعتمد التشخيص بعد ذلك على موقع الآفة وحجمها وعمرها. بالنسبة لموقعه في الثلث الأوسط من الجذر، فإنه يكون عمومًا “ميؤوسًا منه” حيث يتأثر بنية السن. وبالتالي، فإن السن المصابة ستكون أكثر عرضة للخلع.
- وجود التهاب اللثة
يتم تحديد هذا المعيار مسبقًا أثناء الفحص السريري . عندما يعاني المريض من التهاب دواعم الأسنان، فإن العلاج يتضمن الاستقرار.
- مدى الآفة:
يقوم الطبيب بتقييم هذا المعيار عن طريق تعيين درجة للآفة وفقًا لعمقها وشكلها ومداها:
– الدرجة الأولى: جيب دواعم السن ضيق وعميق على سطح السن؛
– الدرجة الثانية: جيب دواعم السن واسع وعميق على سطح السن؛
– الدرجة الثالثة: جيب دواعم السن ضيق وعميق على أكثر من سطح سن. في هذه الحالة السريرية، فإن وجود إصابة عظمية من الدرجة الثالثة من شأنه أن يشير إلى تشخيص أسنان أقل ملاءمة.
- الاستراتيجيات العلاجية
- إذا تأثرت سلامة الجذر:
في حالة المريض الذي يعاني من كسر أو تشقق أو ثقب في الأسنان، قد يختار الطبيب بسهولة أكبر خلع الأسنان أو بتر الجذر إذا كان جذر واحد فقط متأثرًا في السن متعدد الجذور، ما لم يتم وضع مادة حشو الجذر بطريقة مناسبة ودائمة، خاصة في حالة الثقب (BiodentineTM أو MTA على سبيل المثال).
العلاقات المتبادلة بين طب اللثة وطب لب الأسنان
- لا يوجد ضرر على سلامة الجذور:
- العلاج اللبي:
بعد إجراء اختبارات الحيوية، إذا كانت الإجابة سلبية، يتم إجراء العلاج اللبي، مع الاهتمام بشكل خاص بالتطهير ومن ثم بجودة الحشوة. في الواقع، نظراً للقنوات الإضافية أو الجانبية العديدة الموجودة على مستوى الجذر، فمن الضروري للغاية ألا تكون السن خزاناً للعدوى حتى نتمكن من تنفيذ علاج اللثة.
التطهير عن طريق التنظيف الميكانيكي هو الحل للقضاء على الأغشية الحيوية. بالإضافة إلى هذا التنظيف، يوصى بإجراء عمليات غسيل دقيقة داخل القناة وخطوات علاج دوائية داخل القناة. يتم تصنيعها من هيدروكسيد الكالسيوم، Ca[OH]2، المترسب داخل القناة، والذي يعمل على قلوية البيئة، والكلورهيكسيدين لخصائصه المضادة للميكروبات واسعة النطاق.
- علاج اللثة
بمجرد إجراء العلاج اللبي، يمكن استخدام التنظيف الجراحي وتخطيط الجذر للقضاء على الأغشية الحيوية من سطح الجذر. يتم إجراء هذه العلاجات باستخدام مكشطة Gracey و SQBL و SQMD وهي طويلة وضيقة وتعمل عن طريق السحب على طرف المكشطة. وهذا يسمح بالتكيف مع شكل الآفات اللثوية الداخلية، والتي غالبا ما تكون ضيقة وعميقة. يمكن استخدام أنظمة الموجات فوق الصوتية وأجهزة تلميع الهواء لتنظيف الجذور، باستخدام أطراف مناسبة وضيقة وطويلة.
- إعادة التقييم:
بعد 3 أشهر من الشفاء، يقوم الطبيب بتقييم الشفاء القمي.
إذا لم يحدث التئام قمة السن، ننتقل إلى إعادة العلاج اللبي، أو استئصال قمة السن، أو بتر الجذر، أو الاستخراج اعتمادًا على القيمة الجوهرية للسن.
إذا كانت هناك حركة أكبر من الحركة الفسيولوجية، يتم وضع مثبت مؤقت لتسهيل نظافة الفم للمريض وقدرة الممارس على العلاج.
أثناء الشفاء القمي، يسمح فحص اللثة بتقييم طرق العلاج اللثوي التي تم تنفيذها.
بالنسبة للمسح الذي يحتوي على جيوب أقل من 4 مم، يتم إجراء العلاج الداعم لمواصلة تحسين معايير اللثة والحفاظ على الصحة المستعادة.
إذا أظهر مسبار اللثة جيوبًا أكبر من أو تساوي 5 مم ونزيفًا عند الفحص، يتم اقتراح العلاج الجراحي.
- خاتمة :
الآفات اللثوية الداخلية هي آفات معقدة تتطلب كل الخبرة في علاج لب الأسنان وأمراض اللثة. يجب أن يكون العلاج داخل القناة دقيقًا ويركز على التطهير الفعال من أجل إجراء علاج اللثة غير الجراحي ثم الجراحي.
- المراجع الببليوغرافية:
[1] بوشار فيليب، طب اللثة وزراعة الأسنان المجلد 1، طبعة لافوازييه، 2015.
[2] صنفت هيلين، العلاقات المعقدة بين اللثة واللب، القس أودونتو ستوماتو، 2007.
[3] رافائيل ريتشيرت، كادياتو سي، كيفية تشخيص آفة اللثة الداخلية وفقًا لتصنيف شيكاغو 2017؟، معلومات طب الأسنان، العدد 16، 24 أبريل 2024.
[4] كريستيان فيرنر، العلاجات اللثوية للآفات اللثوية الداخلية، معلومات الأسنان، العدد 21، 29 مايو 2024.
[5] EFP، دليل عملي للأطباء، تصنيف جديد لأمراض وحالات اللثة والمنطقة المحيطة بالزرعات، 2019.