موانع العلاج بالزرع
مقدمة
قبل اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى عملية زرع، من الضروري أن يعرف الطبيب الملف النفسي للمريض وتاريخه الطبي والجراحي ودوافعه لاختيار الزرعة (جمالية و/أو وظيفية). ولتحقيق هذه الغاية، يظل السجل الطبي الكامل والدقيق هو الوسيلة الوحيدة. يجب أن يسمح ذلك للممارس بالتعرف فورًا على الأمراض أو المواقف التي تشكل موانعًا مطلقة لوضع الزرع، وتلك التي تشكل موانعًا نسبية أو مؤقتة، وتلك التي تشكل ببساطة عوامل خطر لفشل علاج الزرع.
موانع العلاج بالزرع
- موانع الاستعمال المطلقة
يعتبر المرض موانعًا مطلقة لزرع الأسنان عندما قد يسبب خطرًا حيويًا على المريض أو عندما تكون الحالة الصحية للمريض مسؤولة عن فشل منهجي في إجراء عملية الزرع والإضرار بالتكامل العظمي. ( بودوين وبيناني، 2003)
- موانع عامة
- مرض قلبي
ارتداء صمام اصطناعي، المرضى الذين لديهم تاريخ من التهاب الشغاف التصلبي، قصور القلب الشديد، عدم انتظام ضربات القلب الشديد.
- أمراض الدم
بما في ذلك فقر الدم الشديد، نقص العدلات < 1000 / مم3، قلة الصفيحات (<50000) / مم3)
- الفشل الكلوي المزمن
تلعب الكلى دورًا مهمًا في الحفاظ على تكوين السوائل الفسيولوجية وتشارك بشكل كبير في عملية التمثيل الغذائي لفيتامين د؛ يسبب مرض الكلى المزمن اضطرابات في عملية التمثيل الغذائي للعظام (فرط نشاط الغدة جار الدرقية الثانوي) مع تثبيط المناعة، وخطر النزيف وفقر الدم الذي يمكن أن يعطل التكامل العظمي، بالإضافة إلى العلاج الثقيل والالتهابات الفيروسية المحتملة المرتبطة به.
- المرضى الذين خضعوا للإشعاع على مستوى الوجه والعنق
العظم المشع هو عظم هش (نقص الأكسجين، نقص الخلايا، نقص الأوعية الدموية) وتجويف الفم عرضة للتغيرات. هذين العنصرين يجعلان حل عملية الزرع غير محتمل. لكن بعض المؤلفين يأخذون عدة عوامل في الاعتبار قبل اتخاذ القرار النهائي؛ ومن بين هذه العوامل قياس الجرعة، والمنطقة المعرضة للإشعاع، وعمر التعرض للإشعاع، والحالة العامة، والأمراض المصاحبة.
- المرضى الذين يتلقون العلاج الكيميائي
من الواضح أنه لا يمكن إجراء عملية زرع أثناء العلاج الكيميائي بسبب خلل تنسج نخاع العظم واضطرابات الخلايا الحرشفية في الدم. يجب عليك الانتظار لمدة 6 أشهر على الأقل بعد التوقف عن تناوله قبل أن تفكر في إجراء عملية جراحية لزرع الدواء.
- المرضى الذين يتناولون أدوية مضادة للامتصاص
إن خطر الإصابة بنخر عظمي تلقائي في عظام الفك العلوي يرفض أي فكرة لوضع الزرعات لدى المرضى الذين يتناولون البيسفوسفونات الوريدية ومضادات الأوعية الدموية.
تجدر الإشارة إلى أن الغرسة الموجودة بالفعل لدى هؤلاء المرضى لا تشكل خطراً، وبالتالي لا ينبغي إزالتها.
- المرضى الذين يتناولون مثبطات المناعة
هؤلاء هم مرضى زراعة الأعضاء الذين يستمر علاجهم المثبط للمناعة مدى الحياة. إن تأخر الشفاء وخطر الإصابة بالعدوى لدى هؤلاء المرضى يتطلب الحذر واختيار حل ترميمي اصطناعي آخر غير الزرعة.
- أمراض العظام
لين العظام، مرض باجيت، مرض هشاشة العظام…
نادرًا ما يقع هشاشة العظام في الفك، ولكنها قد تصبح عامل موانع عندما يشمل علاجها البايفوسفونيت.
- التهاب الكبد الحاد
في شكلها الحاد، فهي تشكل موانع مطلقة، بسبب اضطرابات عوامل التخثر، وتأخر الشفاء وخطر العدوى المتصالبة.
- الإيدز
عندما يكون عدد خلايا CD4 أقل من 200، فإن عملية زرع الزرع هي بطلان لأن المناعة تكون ضعيفة. وبالإضافة إلى ذلك، يمكن مناقشة وضع الزرعة مع الأخذ بعين الاعتبار عوامل محلية وعامة أخرى.
- إدمان الكحول المزمن
قد يشكل إدمان الكحول المزمن موانعًا مطلقة بسبب اضطرابات وظائف الكبد المحتملة، وقمع المناعة، والتغيرات في البيئة الفموية، وما إلى ذلك. إذا كان من المعروف أن المريض يعاني من إدمان الكحول المزمن، فلن يكون وضع الغرسة ممكنًا إلا إذا تم علاج الإدمان نهائيًا.
- متعاطي المخدرات
غالبًا ما يكون هؤلاء المرضى غير مستقرين، مع عدم كفاية أو حتى غياب نظافة الفم وأمراض اللثة، كما أنهم معرضون أيضًا للعدوى (فيروس نقص المناعة البشرية، والتهاب الكبد) ومناعتهم ضعيفة في معظم الحالات.
- اضطرابات نفسية
من الصعب أن نكون على نفس الموجة مع هؤلاء المرضى وتوقعاتهم غير واقعية في بعض الأحيان، مما يتطلب الحذر في اتخاذ القرار، مع خطر أن تجد نفسك أمام مريض غير راضٍ إلى الأبد.
موانع العلاج بالزرع
- موانع الاستعمال النسبية أو المؤقتة
تعتبر الحالة المرضية أو السريرية موانعًا نسبية أو مؤقتة لوضع الزرع عندما تكون غير مستقرة أو تعرض الجراحة للخطر. لا يمكن اللجوء إلى عملية الزرع إلا إذا استقرت الحالة المرضية أو السريرية وتمت إعادة تقييم الحالة، وبالتالي حماية المريض من المضاعفات الحيوية وحماية الزرع من الفشل المنهجي في التكامل العظمي.
2.1. موانع عامة
2.1.1. أمراض القلب
احتشاء عضلة القلب أقل من 6 أشهر، الذبحة الصدرية عندما تكون غير مستقرة، قصور الشريان التاجي والسكتة الدماغية التي تصبح موضع شك من الشهر السادس .
يرجى الملاحظة:
في المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر، يزداد خطر النزيف مع عدد الغرسات التي يجب وضعها (INR < 4).
الأدوية المضادة للصفيحات ليست خطيرة ولا تحتاج حتى إلى التوقف.
2.1.2. مرض السكري غير المنضبط
عندما يكون مرض السكري غير مستقر، فمن الأفضل مناقشة الحالة مع الطبيب المعالج ومعرفة ما إذا كان من الممكن تحسين توازن المرض (HbA1C حوالي 7). ولا يجب أن ننسى خطر الإصابة بالتهاب اللثة عند مرضى السكري غير المستقرين وغير المتوازنين، وكذلك خطر انخفاض سكر الدم الذي يمكن أن يحدث أثناء الإجراء، وخاصة إذا كانت العملية طويلة، وهذا يتطلب تنظيمًا جيدًا لجلسة وضع الزرعة.
2.1.3. البايفوسفونيت عن طريق الفم
وفقًا لبيانات AAOMS لعام 2014، نظرًا لأن خطر نخر العظام المرتبط بالبيسفوسفونات الفموية منخفض، تتم مناقشة وضع الغرسة من خلال تقييم هذا الخطر مع مراعاة الأمراض المصاحبة. في حالة وضع الزرعة يتم إيقاف العلاج قبل شهرين ويجب إخبار المريض بخطر نخر العظام.
2.1.4. المميزات الخاصة: الحالات الفسيولوجية
الطفل: وفقًا لـ HAS، فإن فقدان العظام العمودي وانضغاط الأسنان المدعومة بالزرع يتطلب الانتظار حتى نهاية النمو، حوالي سن 18-20 عامًا.
كبار السن: قد يشكل الأشخاص في سن الثالثة أو الرابعة موانعًا أو عامل خطر لزرع الأسنان. ومع ذلك، فإن خطر فشل عملية الزرع لا يرتبط بشكل مباشر بعمر المرضى، بل بالأمراض المحتملة، أو الأدوية الحالية، أو جودة الشفاء التي قد تنخفض.
الحمل: لا يعد تركيب الزرعة حالة طارئة، لذا من الأفضل الانتظار حتى بعد الولادة.
- موانع الاستعمال النسبية المحلية
- نظافة الفم
يجب اعتباره موانعًا، لأنه يلعب دورًا مهمًا في متانة عمليات إعادة بناء الغرسات على المدى الطويل. ومن المهم شرح ذلك للمرضى وتحفيز أولئك الذين لا يهتمون بنظافتهم بشكل كافٍ قبل الجراحة. يجب الحفاظ على النظافة حتى بعد وضع الزرعة.
- التهاب اللثة المزمن
فهو يعرضك لخطر العدوى المتبادلة وتلوث الزرعة. يجب معالجة العدوى وتثبيتها لمنع التهاب حول الزرعة وضمان النجاح على المدى المتوسط والطويل.
- أمراض الغشاء المخاطي للفم
يجب معالجة أي مرض يصيب الغشاء المخاطي للفم قبل التدخل.
ينبغي تشريح اللجامات والأعناق مسبقًا، حيث يمكن أن تمارس قوة جذب مستمرة على موقع الزرع.
- التهابات الأسنان المجاورة
يجب علاج أي عدوى في السن القريب من موقع الزرع قبل الجراحة .
- حالات تشريحية خاصة
الجيوب الأنفية البارزة، أو الحواف العظمية الرفيعة أو الحادة أو غير المرتفعة بشكل كافٍ،
قرب العصب السنخي… هي مواقف تشريحية غير مواتية لوضع الزرعة ولكن يمكن حلها عن طريق الجراحة قبل الزرع.
- مميزات خاصة
رد فعل التقيؤ:
من الضروري محاكاة الفعل قبل الجراحة النهائية والتفكير في التخدير المسبق. يمكن أن يصبح هذا موانعًا مطلقة.
ماكينة الصراف الآلي والافتتاح الشفوي:
إذا كانت فتحة الفم محدودة، فقد يشكل ذلك عائقًا أمام الجراحة وإنشاء الطرف الاصطناعي، خاصة عندما يتعلق الأمر بالقطاع الخلفي. من الضروري محاكاة الحركات قبل إجراء العملية الجراحية للتأكد من جدواها.
موانع العلاج بالزرع
- عوامل الخطر
عوامل الخطر هي “مواقف خاصة” حيث تظل الجراحة ممكنة ولكنها قد تعرض متانة الزرعة للخطر. ينبغي تحديد عوامل الخطر هذه وأخذها في الاعتبار قبل اتخاذ القرار النهائي بشأن وضع الزرعة.
3.1. التبغ
ومن المعروف جيداً تأثيرات التبغ على الغشاء المخاطي والبيئة الفموية (اضطرابات التغذية، نقص التروية الموضعي، تأخر الشفاء، خطر العدوى، وما إلى ذلك) بالإضافة إلى أمراض اللثة الأكثر شدة وعدم كفاية نظافة الفم أو حتى غيابها لدى بعض المدخنين. كل هذه العناصر تعرضك لخطر فقدان العظام حول الزرعة. أظهرت الدراسات أن التدخين لأكثر من 10 سجائر يومياً يزيد من خطر الفشل بنسبة 50%. من المستحسن التوقف عن التدخين لمدة أسبوع قبل الجراحة (يمكن استخدام بدائل النيكوتين) و لمدة 8 أسابيع بعد الجراحة. إذا رفض المريض التوقف عن التدخين، فيجب تحذيره من إمكانية تقصير مدة التكامل العظمي.
- التهاب اللثة العدواني
على الرغم من علاج التهاب دواعم الأسنان العدواني، إلا أن خطر فشل عملية الزرع لا يزال قائما.
- كثافة العظام وجودتها
تلعب جودة العظام وكثافتها دورًا في استقرار الزرعة واندماجها في العظام.
توفر العظام الكثيفة (منطقة الفك السفلي الوسطى والخلفية) استقرارًا أوليًا جيدًا، ولكن التكامل العظمي يكون أبطأ. على العكس من ذلك، فإن العظم الإسفنجي (منطقة الفك العلوي الوسطى والخلفية) يضمن الاستقرار الأولي بشكل أكثر صعوبة، ولكن التكامل العظمي الذي يؤدي إلى الاستقرار الثانوي يحدث بشكل أسرع.
هناك العديد من التصنيفات التي يمكن استخدامها لتقييم كثافة العظام:
- تصنيف ليخولم وزارب (1985) هو الأقدم. ويشمل 4 فئات من العظام:
النوع الأول النوع الثاني النوع الثالث النوع الرابع
العظم من النوع الأول: عظم قشري (كثيف)
النوع الثاني من العظام: طبقة سميكة من العظم القشري المحيط بمركز العظم الإسفنجي
النوع الثالث من العظام: طبقة رقيقة من العظم القشري المحيط بنواة عظمية كبيرة
النوع الرابع من العظام: طبقة رقيقة جدًا من العظم القشري المحيط بنواة عظمية كبيرة جدًا
- يأخذ تصنيف ميش لعام 1998 في الاعتبار الإدراك اللمسي أثناء الحفر.
- التصنيف المبسط لتريسي وراو من عام 1999 والذي يتضمن الآن فقط 3 أنواع من العظام: العظام الكثيفة والعظام الطبيعية والعظام منخفضة الكثافة.
- احماء العظام
قد يحدث تسخين للعظام عند الحفر و/أو تثبيت الزرعة . ويمكن تجنب ذلك، من بين أمور أخرى، عن طريق الري، واستخدام الغابات غير المستخدمة، والاستغلال، وما إلى ذلك.
- الولادة المبكرة والاختلالات الوظيفية
يتعرض الزرعة إما للحركة أو لخطر الكسر على المدى الطويل.
- صرير الأسنان
يمكن أن يؤدي صرير الأسنان إلى كسر الزرعة وفقدان التكامل العظمي والذي يمكن تجنبه عن طريق زيادة عدد الزرعات في القطاع الخلفي، وتصلب الزرعة، ونمو الضواحك الأمامية، وارتداء واقي ليلي.
خاتمة
من المهم جدًا معرفة دوافع المريض ومتطلباته ورغباته قبل اتخاذ قرار وضع الزرعات. إذا كان المريض يعاني من أي مرض، فلا ينبغي له أبدًا التردد في الاتصال بالطبيب ويجب رفع أي قيود فموية محلية. في حالة وجود أي شك، فإن الخيار العلاجي الأفضل هو استبدال الغرسة بحل اصطناعي كلاسيكي وعدم الاستسلام أبدًا لضغوط المرضى.
موانع العلاج بالزرع
يمكن أن تسبب أسنان العقل الألم إذا تم وضعها بشكل سيئ.
الحشوات المركبة لها جمالية ومتانة.
قد يكون نزيف اللثة علامة على التهاب اللثة.
تعمل العلاجات التقويمية على تصحيح سوء محاذاة الأسنان.
توفر زراعة الأسنان حلاً ثابتًا للأسنان المفقودة.
يؤدي التنظيف بالفرشاة إلى إزالة الجير ومنع أمراض اللثة.
تبدأ نظافة الأسنان الجيدة بتنظيف أسنانك بالفرشاة مرتين يوميًا.