مناهج تشخيصية جديدة
مقدمة :
يعتمد المفهوم الحديث للتشخيص في طب الأسنان على ثلاثة اعتبارات:
-الكشف عن الآفات التسوسية.
-تقييم شدة ونشاط هذه الآفات حسب مرحلة تطورها
– تحديد عوامل خطر التسوس وتقييم مؤشرات خطر التسوس.
يعد تشخيص اللب إجراءً يوميًا في ممارسة طب الأسنان.
ومع أن هذا العمل روتيني، فمن الأهمية بمكان أن يتم تنفيذه بدقة وإتقان. في الواقع، إن تحديد حالة اللب يؤدي إلى العديد من العلاجات المختلفة، ولكل منها مؤشراتها وعواقبها الخاصة.
تعتمد الاختبارات الحالية على مبدأين: تقييم حساسية اللب وتحديد تدفق الأوعية الدموية في اللب.
أولا: أدوات تشخيصية جديدة في طب الأسنان :
إن التشخيص المبكر لتلف الأنسجة الصلبة الناتج عن التسوس له أهمية كبيرة حتى نتمكن من اتخاذ التدابير الوقائية المناسبة.
وفي هذا السياق، أثبت تطوير أساليب تشخيصية جديدة أهميته البالغة لمساعدة الممارس على تلبية متطلبات طب الأسنان الحديث المبني على مفهوم الوقاية.
- الأنظمة الكهربائية:
- مبدأ:
السن لديه توصيل كهربائي ضعيف. عندما تصبح مسامية، أثناء إزالة المعادن، تزداد الموصلية. وعلى العكس من ذلك، تنخفض المقاومة (القدرة على الاحتفاظ بالتيار): يمر المزيد من التيار. يمكن اكتشاف هذا الاختلاف باستخدام أدوات القياس الكهربائية مثل جهاز مراقبة التسوس الإلكتروني (EMC®).
1.1.2 الاهتمام:
لقد ثبت أن تقنية ECM أكثر فعالية في الكشف عن تسوس الجذور وقياس درجة إعادة التمعدن بعد علاجات الفلورايد الموضعية .
تظل فعاليتها محدودة على الوجوه القريبة
- إضاءة الألياف الضوئية (أنظمة FOTI وDIFOTI)
1.2.1 نظام FOTI:
1.2.1.1 المبدأ:
تقوم الأجهزة التي تستخدم تقنية الإضاءة بالألياف البصرية أو FOTI بإرسال شعاع من الضوء الأبيض الساطع إلى سطح السن. ثم يتم توجيه الضوء نحو السن.
أثناء عملية إزالة المعادن، يتم تقليل نفاذية الضوء بينما يتم زيادة التشتت.
1.2.1.2 الاهتمام:
يُستخدم FOTI في تشخيص الآفات القريبة.
اختبار FOTI موثوق به للكشف عن تسوس العاج ولكنه غير موثوق به للكشف عن تسوس مينا الأسنان.
- نظام DIFOTI:
1.2.2.1 المبدأ:
يصدر التصوير الضوئي الرقمي للألياف الضوئية، أو DIFOTI، مثل FOTI، ضوءًا أبيض باستخدام الألياف الضوئية. يتم إصدار هذا الضوء من خلال السن ثم يتم التقاطه بواسطة كاميرا CCD. يتم إرسال صور الأسنان الملتقطة بواسطة الكاميرا إلى الكمبيوتر الذي سيقوم بتحليلها باستخدام خوارزمية محددة
1.2.2.2 الاهتمام:
يتيح DIFOTI تحديد موقع الآفة التسوسية وتصورها وقياسها كميًا.
1.3 أنظمة بصرية فلورية
يعتبر الفلورسنت الضوئي ظاهرة موجودة في جميع المواد الطبيعية، بما في ذلك الأسنان. عندما يمتص جسم ما الضوء المنبعث عالي الطاقة، فإنه يعاد إصداره بطاقة أقل داخل الهيكل: وهذا يشكل ظاهرة الفلورسنت.
يرجع فلورسنت السن إلى مكونه العضوي وليس إلى جزئه المعدني. يمكن أيضًا أن يتم إطلاقه من خلال المستقلبات المشتقة من البكتيريا من الأنسجة المتسوسة وكذلك من الجير والبلاك.
1.3.1 فلورسنت QLF:
1.3.1.1 المبدأ:
“الفلورسنت الضوئي الكمي” يستخدم مبدأ الفلورسنت المقترن بكاميرا داخل الفم. يصدر ضوءًا أزرق، إما عن طريق ليزر الأرجون أو قوس الزينون (290-450 نانومتر).
يؤدي هذا إلى إنتاج صورة مكونة من اللون الأخضر والأحمر على شاشة المراقبة، حيث يكون اللون الأخضر هو اللون السائد للمينا.
1.3.1.2 الاهتمام:
تظل QLF محدودة في الآفات القريبة وكذلك في آفات العاج العميقة لأن اختراق الضوء لا يتجاوز 400 ميكرومتر.
سوبرولايف®
1.3.2 كاميرات LED الفلورية داخل الفم:
تم تزويد كاميرا Dürr Dental VistaProof بمصباح LED ينبعث منه ضوء أزرق بنفسجي مكثف (405 نانومتر)، وهي متصلة ببرنامج DBS Winn (Eberhardt et al 2007). يبدو المينا الصحي باللون الأخضر. يمتص المينا المسامي الإشارة الواردة في النطاق الأزرق، في حين أن الآفات العميقة التي تصل إلى العاج تعطي إشارة أكثر تعقيدًا في النطاق الأحمر أو البني الداكن.
كاميرا فيستابروف
1.3.3 الفلورسنت بالليزر (DIAGNOdent®):
1.3.3.1 المبدأ:
الجهاز عبارة عن صمام ثنائي ليزر بطول موجي 655 نانومتر وقوة قصوى 1 ميجاوات. يتم نقل الضوء الأحمر المنبعث عن طريق الألياف الضوئية الهابطة التي تجمع أيضًا الفلورسنت الداخلي (في منطقة تبلغ مساحتها حوالي 2 مم أسفل السطح)؛ ثم يتم نقل هذه الإشارة عن طريق الألياف الصاعدة إلى الصمام الضوئي للكاشف، بعد تصفية الإشارة التي يتم تعديلها وتضخيمها بحيث توفر قيمة (بين 1 و99) قابلة للتفسير من قبل المشغل وتشير إلى درجة إزالة المعادن بدرجة أكبر أو أقل أهمية للموقع الذي تم اختباره.
جهاز تشخيص الأسنان 2095® KaVo®
1.3.3.2 الاهتمام:
-نظام موثوق لتشخيص الآفات الأولية مع إمكانية إعادة إنتاج جيدة.
– حساسية أفضل من الأدوات التقليدية الأخرى وخصوصية مقبولة .
-تقييم نتائج الإجراءات الوقائية، وذلك بأخذ القياسات كل بضعة أشهر .
القيم الحدية التي يوفرها مصنعو DIAGNOdent® (KaVo)
1.4 المجهر التشغيلي:
يتكون من جزء بصري (منشورات التكبير، والعدسة الموضوعية، والعدسة العينية)، وجزء ميكانيكي (الذراع البانتوجرافي؛ الحامل) ومصدر الضوء.
في طب الأسنان المحافظ، المزايا الرئيسية لـ MO هي:
– تحضير تجويف بأقل تدخل جراحي
-ملء تجويف دقيق
الثاني أدوات مساعدة تشخيصية جديدة في طب الأسنان :
2.1 استكشاف حيوية اللب:
2.1.1. قياس التأكسج النبضي:
2.1.1.1 المبدأ:
قياس التأكسج النبضي تقنيةٌ طوّرها تاكو أوياغي في أوائل سبعينيات القرن الماضي، وهي تقيس مستوى تشبع الدم الشرياني بالأكسجين.
يعتمد على تطبيق قانون بير الذي ينص على أنه يمكننا معرفة تركيز مذاب غير معروف (هنا الهيموجلوبين) في مذيب معروف (هنا الدم)،
بفضل امتصاص الضوء لهذا المذاب.
يستخدم باعثًا مكونًا من ثنائيين يصدران أضواء عند 660 نانومتر (أحمر) و
900-940 نانومتر (الأشعة تحت الحمراء)، بالإضافة إلى مستقبل ضوئي ومعالج دقيق يقيس
معدلات الضوء الممتص. يميل الأوكسي هيموجلوبين إلى امتصاص المزيد من الضوء
وعلى العكس من ذلك بالنسبة للديوكسي هيموجلوبين، فإن التغيير النبضي في حجم الدم يؤدي إلى اختلافات في كمية الضوء الأحمر والأشعة تحت الحمراء التي يمتصها السرير الوعائي قبل الوصول إلى المستقبل. ثم يقوم الكمبيوتر بحساب
معدل تشبع الأكسجين في الدم باستخدام منحنيات الامتصاص المسجلة مسبقًا.
مبدأ قياس التأكسج النبضي
2.1.1.2 التنفيذ
يتطلب إجراء اختبار الحيوية عن طريق قياس التأكسج النبضي عددًا معينًا من الشروط:
يجب أن يتكيف المستشعر في المقام الأول مع تشريح السن الذي يتم اختباره.
يجب أن تكون الثنائيات الباعثة للضوء والمستقبل الضوئي متوازيين طوال مدة
المقياس.
اختبار المستشعر المصمم خصيصًا.
يجب تثبيت المستشعر على السن بشكل آمن، ويجب أن يبقى المريض ساكنًا.
عزل السن باستخدام سد مطاطي ورقائق ألومنيوم توضع عند عنق السن.
يجب أن يكون المستشعر موجودًا في الثلث الأوسط من التاج.
تتم قراءة النتائج بعد فترة زمنية تبلغ حوالي 30 ثانية: قيمة أكبر من أو
يساوي 75% يشير إلى السن الحيوي.
2.1.1.3 المزايا:
-قياس التأكسج النبضي هو طريقة غير جراحية وموضوعية وفعالة في تحديد حيوية اللب.
-يوفر نتائج موثوقة وقابلة للتكرار والمقارنة بين قياسين.
– يسمح بقياس دوران اللب من خلال المينا والعاج، بشكل مستقل عن دوران اللثة.
-طريقة مناسبة للاستخدام عند الأطفال (الأسنان المؤقتة وغير الناضجة).
-أجهزة قياس الأكسجين في الدم اليوم صغيرة الحجم، وغير مكلفة، وبالتالي فهي مناسبة تمامًا للاستخدام في المكاتب.
-يعتبر قياس التأكسج النبضي وسيلة آمنة ونهائية للتشخيص.
2.1.1.4 الحدود
نظرًا لأن قياس التأكسج النبضي يعتمد على قياس تدفق الدم، فإن أي خلل في هذا
التدفق سوف يعطي نتائج خاطئة.
نحن نميز بين التشوهات الداخلية والخارجية والمتعلقة بالمريض.
الشذوذ الجوهري:
– ارتفاع مستوى ثاني أكسيد الكربون في الدم مما يؤثر على مستوى الديوكسي هيموجلوبين
– الهيموجلوبين المرتبط بغاز غير الأكسجين (نوع أول أكسيد الكربون)
– زيادة الحموضة الأيضية مما يؤدي إلى إزالة الأكسجين من الهيموجلوبين
الشذوذ الخارجي:
– حركة المستشعر
– لا يمكن استخدامه على الأسنان المتوجة (لا يسمح بمرور الضوء)
– التداخل من مصباح قوس زينون
التشوهات المتعلقة بالمريض:
– تضيق شديد في الأوعية الدموية الطرفية
– انخفاض ضغط الدم
– نقص حجم الدم
– انخفاض حرارة الجسم
لا يوجد مستشعر مناسب للاستخدام في طب الأسنان
تلطيخ الأسنان التاجية.
2.1.2. قياس تدفق دوبلر بالليزر
2.1.2.1 المبدأ
تعتمد تقنية قياس تدفق دوبلر بالليزر على تأثير دوبلر، والذي يتم تعريفه من خلال تحول تردد الموجة بين القياس عند الانبعاث والقياس عند الاستقبال عندما تتغير المسافة بين المرسل والمستقبل بمرور الوقت.
يعد الليزر دوبلر المستخدم في طب الأسنان تقنية كهروضوئية تعمل على اكتشاف وجود أو عدم وجود تدفق دم في المنطقة التي تتم دراستها. يتضمن ذلك شعاعًا من الضوء تحت الأحمر (780-820 نانومتر) أو الضوء القريب من الأشعة تحت الحمراء (632-638 نانومتر) موجهًا إلى الأنسجة بواسطة ألياف بصرية موجودة في مسبار خاص. ينتقل الضوء أحادي اللون عبر السن إلى اللب، حيث يتم تشتيته بواسطة الخلايا المتحركة ثم يتم التقاطه مرة أخرى بواسطة مستقبل ضوئي في المسبار.
تخضع الفوتونات المنعكسة بواسطة الخلايا المتحركة لتحول في التردد وفقًا لمبدأ دوبلر. تتعرض تلك التي تتفاعل مع الخلايا غير المتحركة للتشتت ولكنها لا تخضع لتحول التردد.
تعطي نسبة الضوء المحول تردديًا في إجمالي الضوء المستعاد مقياسًا لتدفق الدم في الأنسجة، والذي يسجله الجهاز ويعبر عنه في
وحدة التروية (1 وحدة = 10 مللي فولت).
مبدأ قياس تدفق دوبلر بالليزر
2.1.2.2 التنفيذ:
قبل إجراء قياس تدفق دوبلر بالليزر، يجب أولاً عزل السن عن أنسجة اللثة المحيطة باستخدام سد مطاطي لتجنب أي تداخل مع القياس.
ثم يتم وضع المجس في منتصف ثلث السن ويجب أن يظل ثابتًا طوال الوقت
مدة الاختبار.
خلال الجلسة الأولى، من الممكن عمل إسفين للمسبار باستخدام السيليكون الثقيل ومشبك السد. إذا كانت هناك حاجة إلى تكرار القياسات، فمن المفيد صنع ميزاب مخصص.
جهاز تثبيت المجس مصنوع من السيليكون
2.1.2.3 المزايا
-قياس تدفق دوبلر بالليزر هو تقنية موثوقة وغير جراحية وعالية الدقة.
-طريقة مناسبة للاستخدام عند الأطفال (الأسنان المؤقتة وغير الناضجة).
2.1.2.4 الحدود:
تعتبر تقنية قياس تدفق دوبلر بالليزر طريقة دقيقة ولكن النتائج يمكن أن تتعرض للتشويه بسهولة. في الواقع، هناك العديد من المعلمات التي تتداخل مع تسجيل البث
الدم، مثل:
-الضوء المحيط
-أنسجة اللثة
-مضيقات الأوعية الدموية (التي تقلل من تدفق الدم)
-ضغط الدم
-بقع الأسنان.
– غير قابل للاستخدام على الأسنان المتوجة
– عدم الحركة بشكل كامل طوال مدة التسجيل (1 دقيقة و 30 دقيقة و ساعة).
-هناك حاجة إلى عمل ميزاب، مما يؤدي إلى تمديد وقت الموعد بشكل أكبر.
-هذه الطريقة مكلفة للغاية (حوالي 6000 يورو لجهاز المراقبة) لإجراء تشخيصي بحت وبالتالي تبدو غير متاحة لغالبية أطباء الأسنان.
2.1.3. التصوير الضوئي:
2.1.3.1 المبدأ:
تتضمن تقنية تخطيط الضغط تسجيل التغيرات في الضغط داخل جزء من الأوعية الدموية.
يسجل التصوير الضوئي أو التصوير الضوئي الكهربائي العلاقة بين شدة انعكاس الضوء، أو انتقال الضوء عبر الأنسجة، وتدفق الدم عبر المنطقة التي تتم دراستها.
يتم رسم المنحنيات على شاشة الذبذبات و/أو على المخطط.
تستخدم تقنية التصوير الضوئي اللبي نظامًا بصريًا إلكترونيًا لالتقاط نبض لب الأسنان.
2.1.3.2 الفائدة:
وهو جزء من الطرق غير المدمرة لتقييم السلامة التشريحية والفسيولوجية لعضو اللب والعاج وبالتالي يشكل مساعدة قيمة للتشخيص.
2.2 استكشاف نظام القناة:
2.2.1 ماسح التصوير الشعاعي: التصوير المقطعي المحوسب = التصوير المقطعي المحوري المحسوب بواسطة الكمبيوتر:
التصوير المقطعي المحوسب هو تقنية تصوير طبي تتضمن حساب إعادة بناء ثلاثية الأبعاد للأنسجة من تحليل التصوير المقطعي الذي تم الحصول عليه عن طريق إخضاع المريض للمسح باستخدام شعاع الأشعة السينية.
اهتمام :
-تشخيص مفصل للأمراض التي لم يتم اكتشافها في صور الأسنان التقليدية.
– الملاحة في تشريح القناة الداخلية كعلاج (طول العمل، نفاذية القناة، الانحناءات، الزوايا، التشوهات الخلقية أو إعادة البناء المكتسبة، الامتصاص).
-استكشاف الأمراض الناجمة عن العظام أو الكيسات، وقربها من العناصر الوعائية العصبية، والأعضاء المجاورة، وخاصة الجيوب الأنفية السفلية.
-يقدم معلومات عن متانة حشوة قناة الجذر ومقاومتها للماء.
2.2.2 التصوير المقطعي المحوسب باستخدام حزمة مخروطية أو CONEBEAM:
2.2.2.1 مبدأ التصوير الشعاعي المخروطي:
تعتمد تقنية الحزمة المخروطية على مبدأ التصوير المقطعي المحوسب، حيث يقوم شعاع الأشعة السينية النبضي غير المستمر والمفتوح ذو الهندسة المخروطية بدوران واحد حول الهياكل السنية العلوية.
يمكن أن تكون الحركة خطية أو دائرية.
الأجهزة:
*أجهزة المجال المخفض: والتي تكون دقتها مثالية من حيث المبدأ وتكون استخداماتها الرئيسية في مجال طب الأسنان اللبي. النموذج المرجعي هو Accuitomo الذي يستكشف الحجم المخفض للممر.
*الأجهزة ذات المجال الواسع: تسمح باستكشاف شامل للكتلة الوجهية ولكنها تسمح أيضًا بالاستكشافات القطاعية. يعد جهاز NewTom 3G المزود بمجال 9 بوصات هو الأكثر استخدامًا.
*أجهزة المجال المتوسط: وهي المفضلة، حيث تقوم باستكشاف كل أو جزء من الأقواس السنية.
NewTOM = وضع الاستلقاء.
شعاع مخروطي = وضعية الجلوس.
2.2.2.2 أهمية الشعاع المخروطي في علاج لب الأسنان:
– يسمح الشعاع المخروطي بالحصول على معلومات دقيقة عن مدى وشكل وموقع الآفات حول الذروة مع تجنب تراكب الهياكل التشريحية.
– تقييم الهياكل التشريحية المرتبطة بالآفة ذات المنشأ اللبي: مثل الجيب الفكي؛ الثقب الذقنى، القناة السنية السفلية، …..
– يسمح الشعاع المخروطي بتصور أكثر دقة لتشريح القناة: محيط الجذور وعددها وموقع كل قناة وتحديد مداخل القناة قبل العلاج اللبي.
– يسمح لنا الشعاع المخروطي بفهم أسباب فشل علاج أمراض لب الأسنان، وهي:
– عدم كفاية الحشوة أو احتمال وجود قناة غير معالجة.
– السمات التشريحية: قنوات على شكل حرف C على الضواحك السفلية، ونظام القناة المزدوجة على القواطع العلوية.
-الثقوب والجروح التي حدثت أثناء وضع السن.
– يتم اكتشاف الامتصاصات الخارجية متأخرًا، مما يؤثر سلبًا على تشخيص السن.
– يسمح الشعاع المخروطي بتصور كسور الجذور بغض النظر عن موقعها، باستثناء الشقوق الرأسية الدقيقة.
2.3 المجهر التشغيلي:
يتكون من جزء بصري (منشورات التكبير، والعدسة الموضوعية، والعدسة العينية)، وجزء ميكانيكي (الذراع البانتوجرافي؛ الحامل) ومصدر الضوء.
في طب الأسنان، المزايا الرئيسية لـ MO هي:
• الدقة في تشغيل الأجهزة وتنفيذ العمل.
• تكبيرات متغيرة.
• إضاءة تعمل على التخلص من مناطق الظل في مجال التشغيل.
• وضعية عمل مريحة للممارس.
• تحسين المساعدة الجراحية بفضل تصور المجال الجراحي .
• إمكانية التوثيق المباشر بالصورة أو الفيديو.
خاتمة :
إن التشخيص المبكر لآفات مينا الأسنان الأولية مهم جدًا حتى نتمكن من البدء بالعلاج المناسب في الوقت الأمثل لإعادة تمعدن هذه الآفات. لذلك يجب على الممارس في ممارسته اليومية أن يزود نفسه بالوسائل التي تمكنه من التشخيص هذه الآفات في الوقت المناسب.
وفي حالة فشل ذلك، فإن الفحص السريري المكمل بالتقييم الشعاعي للشريان التاجي الخلفي يوفر مساعدة كبيرة. وأخيرا، لا بد من الاعتراف بأن هناك دراسات قليلة قامت بتقييم أهمية ارتباط العديد من أدوات التشخيص بقيم الحساسية والنوعية.
الهدف النهائي لتشخيص اللب هو معرفة الحالة النسيجية الدقيقة لللب في وقت الفحص. وعلى الرغم من أنها تمثل تقدماً هائلاً في هذا المجال، فإن اختبارات قياس تدفق الدم لا تستطيع تحقيق هذا المستوى من الدقة. لذلك يجب تقييم حيوية اللب باستخدام مزيج من المعلومات المستمدة من الفحص السريري والإشعاعي، وتاريخ المريض، واختبارات الحيوية، والخبرة السريرية للممارس.
مناهج تشخيصية جديدة
يمكن أن تؤدي التسوسات غير المعالجة إلى ظهور خراجات مؤلمة.
يمكن أن تؤدي التسوسات غير المعالجة إلى ظهور خراجات مؤلمة.
تعمل قشور الأسنان على إخفاء العيوب مثل البقع أو الفراغات.
يمكن أن تؤدي الأسنان غير المستقيمة إلى حدوث مشاكل في الجهاز الهضمي.
تعمل زراعة الأسنان على استعادة وظيفة المضغ وجمال الابتسامة.
تعمل غسولات الفم المحتوية على الفلورايد على تقوية مينا الأسنان ومنع التسوس.
يمكن أن تؤثر أسنان الأطفال المتسوسة على صحة الأسنان الدائمة.
تحمي فرشاة الأسنان ذات الشعيرات الناعمة مينا الأسنان واللثة الحساسة.