عيوب العظام اللثوية: الوسائل العلاجية
- مقدمة :
غالبًا ما يُعتبر فقدان تثبيت العظام نتيجة تشريحية لمرض اللثة، لأن مفتاح مشكلة مرض اللثة يكمن في التحولات التي تحدث على مستوى العظام؛ وتعتبر التحولات في الأنسجة الأخرى مهمة أيضًا، ولكن عندما يتم إجراء التحليل النهائي، فإن تدمير العظم السنخي هو المسؤول عن فقدان الأسنان.
إن استمرار عيوب العظام يشكل بيئة مناسبة لتطور أمراض اللثة، لذلك من الضروري القضاء عليها لضمان بقاء العضو السني وذلك عن طريق جراحة العظام.
- تقييم آفات العظام:
هناك تباين كبير جدًا في مورفولوجيا وملامح العظم السنخي الناجم عن أمراض اللثة؛ خصائص العظام التي تعدل شكل تدمير العظام في أمراض اللثة هي: سمك وعرض وزاوية قمة الحواجز بين الأسنان؛ سمك القشرة السنخية الخدية واللسانية، ووجود ثغرات وفتحات على أسطح الجذور، وسماكة حواف العظم السنخي وتورط التفرع.
يتم تحديد تضاريس الآفات العظمية سريريًا عن طريق الفحص في 6 مناطق: 3 دهليزية و3 لسانية باستخدام مسبار دواعم السن المتدرج، ويتم استكشاف الآفات بين الجذور باستخدام مسبار نابرز المنحني.
يمكن استخدام الأشعة السينية لتحديد نوع التحلل ودرجة الضرر وشكل وعدد الجذور.
- تصنيف آفات العظام:
وقد اقترح جولدمان وكوهين وبريتشارد والعديد من المؤلفين تصنيفات لعيوب العظام اللثوية. وتستند هذه التصنيفات عمومًا إلى معايير مورفولوجية وتشريحية محددة وتهدف إلى توجيه الأطباء في إجراء التشخيص ووضع خطة العلاج والتنبؤ بالتشخيص.
عيوب العظام اللثوية: الوسائل العلاجية
- أشكال تدمير العظام في أمراض اللثة:
أ-1: عظم بين الأسنان
- عيب فوق العظم: انخفاض في ارتفاع العظم السنخي، حيث تصبح الحافة العظمية عمودية تقريبًا على سطح الأسنان.
- عيب داخل العظم: يحدث الآفة في اتجاه مائل تاركا تجويفا في العظم على طول الجذر، وتكون قاعدة الآفة قمة العظم المحيط.
اعتمادًا على عدد الجدران المصابة: يُقال إن الآفة هي
1 جدار: محدد بجدار عظمي
2 جدارين: جدارين أسنان وجدارين عظميين
3 جدران: محددة بجدار أسناني واحد و3 جدران عظمية
آفة عظمية مركبة: يحيط العيب بالسن جزئيًا أو كليًا
أ-2: العظم بين الجذور: وهو عبارة عن فقدان المادة الموجودة بين جذور الأسنان متعددة الجذور (وقد اقترح مؤلفون مختلفون عدة تصنيفات)
- أشكال أخرى من عيوب العظام:
ب-1: محيطات منتفخة للعظم : وهي عبارة عن سماكة في العظم ناجمة عن نتوءات عظمية أو تكيف وظيفي أو تكوين دعامة للعظم.
ب-2: نصف الحاجز: هذا هو الجزء من الحاجز بين الأسنان الذي يبقى بعد تدمير الجزء الأوسط أو البعيد بسبب المرض.
ب-3: الهوامش غير المنتظمة: وهي عبارة عن آفات زاوية أو على شكل حرف U ناجمة عن امتصاص القشرة السنخية الدهليزية أو اللسانية، أو عن اختلافات مفاجئة في الارتفاع بين الهوامش الهامشية الدهليزية أو اللسانية وارتفاع الحواجز بين الأسنان.
ب-4: الفتحات: وهي عبارة عن عيوب على شكل حرف U على السطح الدهليزي أو اللساني
ب-5: الفتحات: تمثل عيوبًا محددة على السطح الدهليزي أو اللساني
ب-5: النتوءات: وهي عبارة عن حواف عظمية تشبه الهضبة والتي تنتج عن امتصاص الصفائح العظمية السميكة.
- تعريف جراحة العظام:
هي مجموعة الإجراءات التي يتم إجراؤها على العظم، بهدف إعادة تشكيله أو ترميمه. يهدف إلى تصحيح آفات العظام بعدة طرق.
وفقا لكورنفيلد (1935)، كارانزا (1956): تسعى جراحة العظام إلى الحصول على بنية عظمية مثالية، مما يؤدي إلى تشريح فسيولوجي للعظام وأنسجة اللثة، وانخفاض كبير في عمق الجيوب، وتحكم أفضل في نظافة الفم الشخصية.
وفقاً لأكاديمية طب اللثة (1992): تهدف جراحة العظام إلى تصحيح العيوب في العظم الداعم للأسنان وتميز عملية رأب العظم أو إعادة تشكيل العمليات السنخية من أجل الحصول على محيط الأنسجة العظمية الفسيولوجية دون تقليل مستوى الارتباط، عن قطع العظم الذي يؤدي إلى تقليل جزء من الأنسجة العظمية.
- مبادئ جراحة العظام:
تنقسم عمليات تصحيح عيوب العظام إلى:
1- استئصال العظام أو الجراحة الاستئصالية (الطرحية، الاستئصالية): والتي تشمل رأب العظم وقطع العظم.
2- الجراحة الإضافية أو الترميمية: تهدف إلى زيادة أبعاد نظام التعلق باستخدام تقنيات مختلفة.
- جراحة استئصال العظام :
تشمل عملية استبدال العظم وقطع العظم والتي تتضمن إعادة تشكيل العظم السنخي مع إزالة أو القضاء على العظم الداعم، على عكس عملية استبدال العظم والتي لا تتطلب إزالة العظم وبالتالي تسمح بتناغم المحيطات مع الحفاظ على أنسجة العظام.
1-أ: دواعي الاستعمال :
- التحرير الجراحي للأسنان المتأثرة
- جميع العيوب أقل من 3 مم، نصف الحاجز، النمو الخارجي
- استطالة التاج لإنشاء مساحة بيولوجية
- الآفات بين الجذور (النفق، بتر الجذر، الاستئصال النصفي)
- عيوب داخل العظم ضحلة وضيقة وواسعة (تقنية مهجورة)
- جراحة العظام التجديدية أو الترميمية:
- بدون مساهمة:
تتضمن التقنيات التجديدية تنظيف وتطهير الآفة، والتي تتكون من إزالة الرواسب تحت اللثة الموجودة على الجذور، والتخلص من الأنسجة الحبيبية وتخطيط الجذور. أظهر بريتشارد أن بعض آفات العظام من المرجح أن تتجدد دون تدخل جراحي ولكن عن طريق كحت الآفة ببساطة.
عيوب العظام اللثوية: الوسائل العلاجية
أ- 1: دواعي الاستعمال:
يوصى باستخدام الكحت المفتوح أو رفرف تطهير اللثة للآفات فوق العظم وكذلك الآفات تحت العظم.
يستخدم هذا العلاج ل:
- الوصول إلى الجذور لإجراء عملية تنظيف للجيوب العميقة التي يزيد حجمها عن 5 مم.
- تجديد العظام المخطط له في منطقة بها عيب داخل العظام
- الوصول إلى الفرع
- إعادة إرساء الحدود عن طريق إنشاء رفرف تم إعادة وضعه في القمة وبالتالي إعادة إنشاء المساحة البيولوجية.
أ- 2: موانع الاستعمال :
- إن عملية التعقيم، كما هو الحال مع أي جراحة متعلقة باللثة، لها موانع مطلقة ونسبية.
- موانع الاستعمال المتعلقة بالمكان المراد علاجه:
- تنقل كبير
- انحلال العظام الشديد
- ركود كبير
- صعوبات في الوصول إلى الموقع
- الأسنان هي التشخيص السيئ والخلع أمر لا مفر منه
- وجود عدوى إقليمية مثل عدوى لب الأسنان
- الكحت المفتوح: كما أظهر روسينج وآخرون (1976)، فإن التنظيف الدقيق للجذور يسمح بإعادة بناء العظم السنخي بشكل كبير، وخاصة بعد العلاج المفتوح للجيوب ذات الجدارين أو الثلاثة جدران. ولكن فقط في وجود نظافة فموية صارمة. ولم يلاحظ هؤلاء المؤلفون أي إعادة تشكيل للأسمنت أو الدسمودونتيوم.
أ-3: التقنية :
- إمالة الغطاء بكامل سماكته
- تصور الآفة
- كحت وإزالة الأنسجة الحبيبية
- الغسل ووقف النزيف
- إعادة وضع الرفرف والغرز
- مع المساهمة:
يعتمد مبدأ الجراحة التجديدية على ترسيب مادة حشوة قادرة على زيادة قدرة أنسجة اللثة على التجديد بعد كحت الآفة. يجب أن تفي المادة بعدة معايير:
- أن تكون متوافقة حيويا ولا تسبب رد فعل مناعي
- كونها مكونة للعظم: (موصلة للعظم و/أو مولدة للعظم)
- موصلة للعظام: خاصية سلبية للمادة لاستقبال نمو العظام من جديد، عن طريق الغزو الوعائي والخلوي من أنسجة العظام المستقبلة التي تتلامس مع هذه المادة.
- تحفيز العظام: القدرة على تحفيز التمايز الخلوي لتكوين مصفوفة عظمية قابلة للتمعدن
- أن تكون متوفرة وبكمية كافية وسهلة التعامل
- توفير مساعدة كبيرة لعملية تكوين العظام
- يتم استبداله بعظمة جديدة تم تكوينها أثناء عملية الإصلاح
ب-1: المؤشرات : تُستخدم التقنيات التجديدية في علاج العيوب داخل العظام والآفات بين الجذور.
- وهي مخصصة فقط للآفات العظمية الزاوية أو المحيطية التي يبلغ حجمها 3 مم أو أكبر.
- يمكن علاج الآفات داخل العظم ذات جدار واحد أو جدارين أو ثلاثة جدران باستخدام هذه العلاجات.
- الآفات بين الجذور هي في الغالب من الدرجة الثانية.
ب-2: ترقيع العظام:
- الطعوم الذاتية: يتم أخذ المادة المزروعة من نفس الفرد
- الموقع داخل الفم: نتوء عديم الأسنان، درنة، عظمة الفك، موقع الخلع الحديث، فرع، نتوء خارجي
- الموقع الفموي الخارجي: الحافة الحرقفية للحبل الشوكي
- الطعوم الخيفية: الطعوم تأتي من فرد آخر من نفس النوع:
- عظم مجفف بالتجميد؛ الأصل: العظم القشري أو العظم النخاعي
- عظم مجفف بالتجميد منزوع المعادن؛ الأصل: عظم قشري أو عظم نخاعي معالج كيميائيًا
- الطعم الغريب: يتم أخذ الطعم من نوع مختلف (عادةً عظام الأبقار)
- الطعوم البلاستيكية: المادة المزروعة ليست عظمية بطبيعتها، فهي بدائل للعظام: فوسفات ثلاثي الكالسيوم، الزجاج الحيوي (الزجاج المحيطي)
ب-3: تجديد الأنسجة الموجه (GTR) : تم وصف GTR كطريقة تجديدية لأنسجة اللثة، وهي حاليًا الطريقة الأكثر فعالية لتجديد أنسجة اللثة مع تكوين ارتباط جديد.
يعتمد مبدأ RTG على تعزيز تجديد نظام التعلق والعظام من خلال وضع غشاء بين اللثة والجذر لمنع تكاثر الخلايا الظهارية من الشفاء [Karring et al.، 1993].
عيوب العظام اللثوية: الوسائل العلاجية
- اختيار الغشاء
- غشاء غير قابل للامتصاص:
- مواد البولي تترافلورو إيثيلين (PTFE-e) للتجديد (GORE-TEX)
- بولي تترافلورو إيثيلين معزز بالتيتانيوم، غشاء PTFE معزز بالتيتانيوم
- غشاء قابل للامتصاص:
- الكولاجين: دليل الأنسجة، دليل الباروجويد
- بوليمر صناعي: غشاء Gc، ريسولفيت، فيكريل
ب-4: عوامل النمو:
يتجه الباحثون حاليًا إلى تحفيز القدرة على تكوين العظام عن طريق إضافة مكونات عضوية أو كيميائية إلى مادة العظام المزروعة. هذه هي عوامل النمو التي يتم تعريفها على أنها وسطاء خلويين مسببين للانقسام الخلوي (بوليببتيدات) تؤثر بطرق مختلفة على نمو (تكاثر) ووظائف الخلايا المختلفة. يتم استخدام هذه العوامل مع مركبات مختلفة (مواد حشو العظام أو الكولاجين)، ويتم استخدامها بشكل متزايد لتسريع وتحسين شفاء أمراض اللثة.
يركز الكثير من الأبحاث حاليًا على عوامل النمو المكونة من بروتينات معقدة؛ حيث يمكنها التأثير على تجديد أنسجة اللثة. وسنذكر هنا عامل النمو العظمي أو ارتباط “عامل النمو المدفوع بالصفائح الدموية” (PDGF) و”عامل النمو المشابه للأنسولين” (IGF-1)؛ و”عامل نمو الخلايا الليفية” (FGF)؛ TGF (عامل النمو المحول)؛ “عامل نمو البشرة”EGF.
- مفهوم غشاء PRF (الفيبرين الغني بالصفائح الدموية):
يتم استخدامه في الجراحات الإضافية والتجديدية. يتم طرد العينة مباشرة دون إضافة عوامل مضادة للتخثر أو الثرومبين البقري. في حالة عدم وجود مضادات التخثر، يتم تنشيط الصفائح الدموية بسرعة، وكذلك المراحل المختلفة من التخثر مما يؤدي إلى تكوين جلطة فيبرينية.
وبالتالي فإن تنشيط الصفائح الدموية يسمح بإطلاق كميات كبيرة من عوامل النمو (خاصة TGF-B، وPDGF، وIGF، وEGF) والتي سيتم حبسها في شبكة الفيبرين. يتم تقديم PRF في شكل مصفوفة تطلق بشكل تدريجي السيتوكينات، مما يعزز من ناحية تكوين الأوعية الدموية في موقع الندبة، ومن ناحية أخرى، التقاط الخلايا المحيطة وبقائها وهجرتها اللازمة لشفاء الموقع.
ب-5: مشتقات بروتين مينا الأسنان EMDOGAIN:
الأميلوجينينات الخنزيرية هي جزء بروتيني من مصفوفة مينا الأسنان، وهي قادرة على تكوين الأسمنت في ظل الظروف المناسبة.
يحفز عقار EMDOGAIN عملية في عاج جذر الأسنان البشري تشبه عملية تطور الأسنان الطبيعية.[Mimikri,Zehsertrom et al.1997]
ب-6: تجديد العظام الموجه:
تشير عملية تجديد العظام الموجهة (GBR) إلى وضع الأغشية، والتي يتمثل دورها في عزل موقع العظام المراد إعادة بنائه عن الأنسجة المحيطة التي يمكن أن تمنع الشفاء.
أحيانًا ما تتعارض تقنية ROG مع تقنيات إعادة البناء الأخرى: الطعوم العظمية الذاتية، والطعوم الخيفية، والطعوم الغريبة، والمواد الاصطناعية. في ممارستنا، يبدو أن تقنية ROG هي واحدة من أكثر التقنيات التي يمكن التنبؤ بها لإعادة بناء التلال الخالية من الأسنان قبل أو أثناء وضع الغرسات.
المبدأ: يعتمد مبدأه على مفهوم الانتقاء الخلوي الذي يسمح بتكوين عظام جديدة.
إن العزل الميكانيكي لعيب العظام باستخدام حاجز مادي يسمح بتكوين عظام جديدة من خلال تثبيت جلطة دموية. ومن ثم يصبح من الممكن التمييز بين الخلايا الجذعية من هذه الجلطة الأولية لإعادة تكوين حجم العظام.
- خاتمة :
يمكن أن تكون التقنيات الجراحية التي تعمل على تحسين شكل العظام علاجية أو متجددة. يعتمد العلاج التجديدي على عدة عوامل: تتعلق بالمرضى ولكن أيضًا بتشريح الآفة واختيار طرق العلاج.
بين الاستئصال أو التجديد، يجب أن يركز المنطق العلاجي على تثبيت تدمير العظام والحفاظ على العضو السني قدر الإمكان.
وفي جميع الحالات، يظل الحفاظ على المواقع المعالجة أمرا ضروريا للتحقق من صحة علاجاتنا الجراحية على المدى الطويل.
إن نظافة الفم الجيدة ضرورية لمنع تسوس الأسنان وأمراض اللثة.
يساعد التنظيف المنتظم لدى طبيب الأسنان على إزالة البلاك والحفاظ على صحة الفم.
يعد تركيب غرس الأسنان حلاً طويل الأمد لاستبدال الأسنان المفقودة.
تساعد الأشعة السينية للأسنان في تشخيص المشاكل التي لا يمكن رؤيتها بالعين المجردة، مثل تسوس الأسنان.
تبييض الأسنان هو إجراء جمالي يعمل على تفتيح لون الأسنان مع الحفاظ على صحتها.
يوصى باستشارة طبيب الأسنان كل ستة أشهر للمراقبة الوقائية والشخصية.
يستخدم طبيب الأسنان التخدير الموضعي لتقليل الألم أثناء علاج الأسنان.