علم الأمراض الفسيولوجية للألم
مقدمة
في طب الأسنان، يعتبر الألم مصدر قلق يومي؛ وهو العامل المحفز الرئيسي للمشاورات. يمكن أن يكون حادًا (غالبًا)، وسهل العلاج، أو مزمنًا (عصبيًا، أو نفسيًا، أو مجهول السبب، أو حتى غير نمطي)، ويصعب تشخيصه وعلاجه.
من أجل تحسين العلاج، يجب علينا أن نفهم الفسيولوجيا المرضية للألم.
1. التعاريف: الألم هو مظهر ذاتي تمامًا وبالتالي فإن تعريفه الدقيق أمر صعب. ومن المرجح أن يؤثر ذلك سلبًا على سلوك المريض أو سلامته.
يظل الألم تجربة شخصية ذاتية، ولكن المرونة الهائلة التي يتمتع بها الجهاز العصبي تساعدنا على فهم كيفية استجابة كل واحد منا للبيئة بطريقة فريدة.
1 . وفقا لـ Larousse Médical : الألم هو إحساس مؤلم يتجلى في أشكال مختلفة (حرق، وخز، وتمدد، وتشنجات، وما إلى ذلك) بدرجات متفاوتة من الشدة والمدى.
2. وفقًا لـ IASP 1979 ( الرابطة الدولية لـ
دراسة الألم ؛ (الجمعية الدولية لدراسة الألم): الألم هو تجربة حسية وعاطفية غير سارة مرتبطة بتلف الأنسجة الفعلي (الموجود) أو المحتمل (الافتراضي) أو يتم وصفها من حيث هذا الضرر.
على الرغم من أن الألم عادة ما يكون ثانويًا لسبب جسدي واضح، فإن هذا التعريف يتجنب ربط الألم بشكل وثيق بمحفز الألم السببي وحده. ويسلط الضوء أيضًا على الارتباط الوثيق بين الطبيعة العضوية للألم وعواقبه العاطفية والعاطفية على ردود الفعل الفردية الخاصة بكل مريض.
إن تقييم شدة الألم متغير إلى حد كبير: فهو يعتمد على البنية العاطفية للموضوع الذي يعاني منه، مما يجعل أي محاولة للمعايرة بين شدة الحافز المؤلم والمعاناة وهمية.
ثانياً: المصطلحات:
1. المستقبل الحساس أو المسبب للألم : هو جزء من الخلية العصبية قادر على الاستجابة لفئة محددة من المحفزات. وعلى مستوى الجلد والغشاء المخاطي، توجد على شكل نهايات عصبية حرة (جسيمات أو أقراص) مثل مستقبلات مايسنر وباكيني وروفيني. تتلقى هذه المستقبلات ثم تقوم بتحويل أنواع مختلفة من الطاقة (المحفزات) الحرارية والكهربائية والميكانيكية وحتى الكيميائية إلى نبضات عصبية إلى الدماغ.
إن الجلد والغشاء المخاطي للفم ولب الأسنان والرباط اللثوي غنية جدًا بالنهايات العصبية الحرة المسببة للألم، والتي تسمى المستقبلات الخارجية المسببة للألم.
تمثل المستقبلات المفتوحة مستقبلات عالمية، قادرة على استقبال أحاسيس متعددة الاستخدامات.
2. الإحساس بالألم : يشير إلى العملية التي تقع في أصل الرسالة العصبية التي تسبب تحفيزًا مؤلمًا. وهذا يتوافق مع جميع وظائف الكائن الحي التي تجعل من الممكن اكتشاف وإدراك والرد على المحفزات الداخلية أو الخارجية التي قد تكون ضارة للكائن الحي.
3. الخلية العصبية أو العصبون : هي الوحدة الوظيفية للنظام
عصبية، سريعة الانفعال وقادرة على التوصيل. ويشمل الجسم، المحور، التشعبات، المشابك، والنهايات الحرة.
4. شدة الألم وحساسيته: تعتمد شدة الألم الناتج عن محفز معين على عاملين رئيسيين:
* قوة التحفيز على المستقبل؛
* حساسية الفرد.
ثالثا. مكونات وأسس مفاهيمية للألم
الألم ظاهرة متعددة الأبعاد، فهي لا تشمل فقط الأحاسيس التي تثيرها المحفزات الضارة، بل تشمل أيضًا ردود فعل الجسم تجاه هذه المحفزات. تختلف هذه التفاعلات، التي تشكل تداعياتها النفسية معاناة، وفقًا للحالة العامة للشخصية، وتجاربها الماضية، ودوافعها الحالية.
نحن نتعرف حاليًا على أربعة مكونات أو أبعاد للألم:
1. المكون الحساس أو التمييزي الحسي : وهو فك تشفير الألم على المستوى النوعي والكمي. وهو يتوافق مع إدراك خصائص وطبيعة الألم (الوخز، والحرق، والضربات، والصدمات الكهربائية، وما إلى ذلك)، ومدة التحفيز الضار، وشدته، وموقعه.
2. المكون العاطفي والعاطفي : تؤدي التغيرات العاطفية والعاطفية إلى تفاقم الألم وتعقيده. إنه يعكس التأثير (غير السار، صعب التحمل، مؤلم، وما إلى ذلك) الذي يحدده الألم نفسه ولكن أيضًا سياقه. يمكن أن تطول هذه الظاهرة أيضًا بسبب حالات القلق والاكتئاب.
3. المكون المعرفي التقييمي : تعمل الحالة المعرفية أو العمليات العقلية على تعديل إدراك الألم (وهذا هو توقع الألم). تتعلق الحالة المعرفية بالانتباه الموجه للألم وتفسيره وشدته وعدم ارتياحه وتوقع وصوله.
4. المكون السلوكي : وهو مجموعة المظاهر اللفظية وغير اللفظية التي يمكن ملاحظتها لدى الشخص المتألم (الخوف، الصراخ، الحركات، الكلام، الخ).
رابعا: التنظيم التشريحي والوظيفي للجهاز العصبي
يتكون الجهاز العصبي البشري من قسمين رئيسيين.
1. الجهاز العصبي المركزي : ويشمل
*الحبل الشوكي
*الدماغ (التبادل الدماغي + المخيخ + الدماغ)
2. الجهاز العصبي المحيطي : يتكون من الأعصاب الواردة والصادرة والألياف العصبية (العصبونات).
* الألياف الواردة: وهي حساسة، مسؤولة عن نقل الرسالة الألمية من المحيط إلى الدماغ.
* الألياف الصادرة: وهي ألياف حركية، مسؤولة عن نقل الاستجابة التي يقوم بها الدماغ، بعد دمج وتحليل الرسالة العصبية من هذا الأخير إلى الأطراف.
5. الآلية الفسيولوجية المرضية للألم الحسي
تمر هذه الآلية بثلاث مراحل:
1 . جهد الغشاء الساكن.
2. جهد غشاء الفعل: حيث يتم توليد الإشارة الكهربائية (النبضة العصبية).
3. تناوب الأطوار: جهد الراحة/جهد الفعل هو أصل توصيل النبضة العصبية.
ومن بين النواقل العصبية يمكننا أن نذكر:
-أسيتيل كولين؛ الدوبامين؛ نورادرينالين؛ السيروتونين…
توصيل النبضات العصبية المسببة للألم : يؤدي التحفيز المؤلم لمنطقة من الجسم (الجلد على سبيل المثال) إلى توليد نبضة عصبية أو رسالة مؤلمة، والتي سيتم نقلها إلى الدماغ للتكامل والتحليل. كيف؟
تمر الرسالة المسببة للألم عبر ثلاث خلايا عصبية حسية متتالية:
الخلية العصبية الأولى : من المستقبل إلى القرن الخلفي للحبل الشوكي، وهذا هو التتابع الأول ؛
الخلية العصبية الثانية : من النخاع الشوكي إلى المهاد، وهذا هو التتابع الثاني ؛
الخلية العصبية الثالثة : من المهاد إلى القشرة المخية حيث يتم إدراك الرسالة على شكل ألم، وهذا هو التتابع الثالث .
تتم عملية انتقال النبضات العصبية على مستوى المحاور العصبية وعن طريق المشابك العصبية.
أ- على مستوى المحاور
أ.1. المحور غير الميالين : توصيل بطيء ومستمر؛ يتم توفيرها عن طريق الألياف الحسية الواردة ذات القطر الصغير ج.
أ.2. المحور النخاعي : توصيل أسرع، يتم ضمانه بواسطة ألياف ألفا وبيتا متوسطة وكبيرة القطر.ألياف دلتا A ، والتي تكون مغطاة بشكل ضعيف بالميالين، على ضمان نقل الرسالة المسببة للألم بشكل بطيء.
ب. على المستوى المشبكي : يتم تحويل الإشارة الكهربائية قبل المشبكية (النبضة العصبية) إلى إشارة كيميائية (الناقلات العصبية المذكورة أعلاه)، تتلقى الخلية العصبية بعد المشبكية الإشارة الكيميائية وتولد بدورها الإشارة الكهربائية.
يتطلب إدراك الأعراض المؤلمة عملية معقدة يمكن فيها التمييز بين عدة مراحل:
- تطور التدفق في المستقبل؛
- يتم بعد ذلك نقل النبضة المسببة للألم إلى النخاع الشوكي عن طريق نوعين من الألياف العصبية:
*ألياف النخاعين من المجموعة (أ)
*ألياف غير مغلفة بالميالين (ج)
3 . يقوم النخاع الشوكي بمعالجة وتعديل الرسالة المسببة للألم، والتي ينقلها بعد ذلك إلى الهياكل فوق الشوكية (جذع الدماغ) ثم إلى المهاد وهياكل أخرى من الدماغ (القشرة) حيث سيتم معالجتها وتحليلها ونقلها في شكل ألم.
إن معرفة هذه المراحل المختلفة ضرورية لفهم مظهر آلام الآفة، ومن بينها نميز الألم الناجم عن فرط الإحساس بالألم، والألم الثانوي لتلف الأنسجة غير الجهاز العصبي (الألم الالتهابي)، والألم العصبي الثانوي لتلف الجهاز العصبي.
6. التحكم الفسيولوجي في الألم : يعتمد انتقال الرسائل المسببة للألم عبر العمود الفقري على التأثيرات المثيرة ولكن أيضًا على التأثيرات المثبطة. ويحدث التأثير المثبط على عدة مستويات:
- على المحيط: في موقع الآفة، يثبط الإندورفين إفراز المواد المسببة للألم ( التي تسبب الألم).
- على المستوى النخاعي : هذه هي بوابة التحكم. يتضمن ذلك تثبيط المسار الصاعد للرسالة المسببة للألم. هذا هو التحكم الجزئي في الألم (نظرية ميلزاك من عام 1965)
- على المستوى فوق النخاعي: هذا هو تثبيط المسار الهابط. ويحدث على مستوى المهاد وعلى مستوى جذع الدماغ.
7. تصنيف الألم:
1. وفقًا لتصنيف جيفري أوكيسون لعام 1995 فإننا نميز:
- الألم الحاد والمزمن (الزمني)
- الألم الناتج عن الألم العصبي أو العصبي
- الألم الجسدي والحشوي
- الألم الموضعي والعام.
1.1. الألم الحاد : أو الألم المصحوب بأعراض؛ تظهر عادةً بعد الصدمة أو المرض. تصاحب هذه الآلام أعراض نباتية (التعرق، توسع الأوعية الدموية، تسرع القلب، الخ).
الألم الحاد الأكثر شيوعا في منطقة الوجه والفم يحدث في الأسنان ودواعم الأسنان. يستجيبون بشكل جيد للغاية لمسكنات الألم التقليدية ولإزالة السبب.
1.2. الألم المزمن : لا توجد في كثير من الأحيان علاقة واضحة بينه وبين تلف الأنسجة. لا توجد علامات نباتية، ومع ذلك، فإن العلامات النفسية الاجتماعية والسلوكية المرتبطة بالألم لها الأولوية .
ومع ذلك، لا ينبغي لنا أن نغفل عن حقيقة أن الألم المزمن بعد الإصابة له نقطة بداية محددة (الالتهاب، الصدمة، وما إلى ذلك)، أي أن الألم يستمر لفترة أطول من السبب.
الألم المزمن هو ألم عصبي ويحدث بسبب خلل في الجهاز العصبي المحيطي أو المركزي. لا يستجيبون لمسكنات الألم المعتادة. ويستجيب أحيانًا لمضادات الاكتئاب ومضادات الصرع.
1.3. الألم الناتج عن الألم : ينتقل هذا الألم عن طريق تهيج وتحفيز مستقبلات الألم السطحية (الغشاء المخاطي للفم، لب الأسنان، الرباط اللثوي، الجلد، إلخ) أو مستقبلات الألم العميقة (العضلات، العظام، المفاصل، إلخ) وهو منتشر.
1.4. الألم العصبي : هذه الآلام العصبية أو العصبية هي أخطاء في التفسير يرتكبها الجهاز العصبي الفاشل. يتم إدراك الألم في غياب أي تحفيز للألم وأي أمراض جسدية (الألم الحسي). يمكن أن تكون هذه الآلام محيطية أو مركزية، عفوية أو مستفزة، تحدث استجابة لتحفيز لا يكون مؤلمًا عادةً: التغير الحراري، والفرشاة السطحية (ألم العصب الوجهي الأساسي).
على مستوى منطقة الوجه والفم نجد:
* آلام عصبية وجهية فموية متقطعة أو متقطعة (NFE: الألم العصبي الوجهي الأساسي للعصب ثلاثي التوائم والمنطقة المحيطة بالوجه). إنهم محيطيون.
* آلام عصبية مستمرة في الوجه والفم، على سبيل المثال آلام الأسنان غير النمطية، وألم الوجه غير النمطي، وأحاسيس حرقان مجهولة السبب في الفم (ألم الفم) و(ألم اللسان).
* الألم العصبي المركزي: اعتلالات المهاد (مثل: الصداع النصفي).
1.5. الألم الجسدي: وهي الآلام الناتجة عن الألم (الجلد، العظام، المفاصل، الأوتار، العضلات، الخ.)
1.6. الألم الحشوي : لم يتم إثبات وجود مستقبلات الألم داخل الأحشاء. إنهم عبارة عن مستقبلات داخلية.
إن وصف الألم الحشوي صعب وغير دقيق، وموقعه غير دقيق، وإشعاعاته مضللة.
1.7. الألم الموضعي: وهو الألم الذي يتم الشعور به في موقع الإصابة؛ هذه نقطة صغيرة أو موقع الآفة.
1.8. الألم المعمم: في هذه الحالة يكون موقع الإصابة مختلفًا عن موقع إدراك الألم:
* الألم الرجيع (المشع أو المنتشر): وهو الألم الذي يتبع مسار العصب المرتبط بالآفة، في حالة التهاب اللب الحاد الكلي.
* الألم الرجيع (المتوقع): وهو الألم المنتشر الذي يشعر به الشخص على مسافة من منطقة الآفة الأولية. في طب الأسنان، الحالة الأكثر شيوعًا لهذا النوع من الألم هي الألم التلامسي السنّي-السني والجلدي-السني.
علم الأمراض الفسيولوجية للألم
2. التصنيف الطبوغرافي
2.1. الألم الأولي: وهو الألم الموضعي.
2.2 الألم الثانوي: وهو الألم المنتشر.
3. وفقًا للآلية المرضية الفسيولوجية (IASP 1995)
3.1 الألم الحسي أو الجسدي
3.2 الألم العصبي أو العصبي
3.3 الألم النفسي أو غير الجسدي
3.4 الألم مجهول السبب: وهو الألم السيميائي الذي لم يتم تحديد سببه (ألم اللسان، ألم الفم)
ثامناً. خصوصية آلام الوجه والفم: لب الأسنان غني بشكل خاص بالنهايات العصبية الحرة (مستقبلات الألم من النوع C ، غير الميالينية). الجزء الحسي من العصب ثلاثي التوائم يمكن مقارنته عمومًا بالجزء النخاعي، وأخيرًا، فإن مدى التمثيل المهادي أو القشري لمنطقة الوجه والفم يجعل هذه المنطقة الأكثر حساسية في الجسم.
IX. خصائص آلام الوجه والفم
أحيانًا يكون من الصعب جدًا تشخيص آلام الوجه والفم المزمنة بسبب العدد الكبير من هياكل الجسم والجلد والأغشية المخاطية والأسنان والعضلية والعظمية والغدية والأوعية الدموية والعصبية والمفصلية.
إن ثراء وتعقيد الأعصاب على هذا المستوى يعني أن الألم متكرر هناك. يمكن أن تؤدي إلى ظهور مظاهر مؤلمة متنوعة للغاية تتراوح من الانزعاج البسيط إلى التعبيرات التي لا يمكن السيطرة عليها.
النتيجة: الألم هو ظاهرة معقدة يجب تحليلها وفهمها بعناية (الأسباب والآليات) حتى يمكن علاجها بشكل صحيح.
نهاية
علم الأمراض الفسيولوجية للألم
يمكن أن تسبب أسنان العقل العدوى إذا لم تتم إزالتها.
تعمل التيجان السنية على استعادة وظيفة ومظهر الأسنان التالفة.
غالبًا ما تكون اللثة المتورمة علامة على مرض اللثة.
يمكن إجراء علاجات تقويم الأسنان في أي عمر.
الحشوات المركبة هي حشوات سرية ومتينة.
الحشوات المركبة هي حشوات سرية ومتينة.
تقوم فرشاة ما بين الأسنان بتنظيف الأماكن الضيقة بشكل فعال.
إن زيارة طبيب الأسنان كل ستة أشهر تمنع حدوث مشاكل الأسنان.