علاج الآفات بين الجذور
أولا- المقدمة:
تُعد منطقة التفرع للأسنان متعددة الجذور منطقة فريدة للغاية في هياكل اللثة، والتي تتميز بخصائص محددة وتحديات سريرية وعلاجية معينة. عندما يحدث التهاب دواعم الأسنان، تتميز الأسنان المصابة بتكوين جيوب عميقة وعملية تدمير دواعم الأسنان المصحوبة بفقدان الارتباط والعظام عموديا وبين الجذور. غالبًا ما ترتبط الجيوب العميقة في الأضراس بمجموعة من التأثيرات الأفقية بين الجذور، والحفر، والعيوب داخل العظام في جذر واحد أو أكثر.
يعتبر تشخيص الآفة بين الجذور صعبًا للغاية. يعد استخدام الأدوات السريرية والشعاعية لتقييم الإصابة الأفقية أمرًا ضروريًا لتشخيص وتوقع وتخطيط العلاج للضرس المصاب.
II- التعاريف:
1- منطقة التفرع (الجذع العنقي) : حسب إيسلي درينام
هي المنطقة المحددة في جزئها العلوي بمفصل المينا الأسمنتي، وفي جزئها السفلي بنقطة التباعد وانفصال الجذور؛ يختلف سطح هذه المنطقة وفقًا للشكل التاجي والجذري. يمكننا أن نتحدث عن التفرع (جذرين مثل الأضراس السفلية السفلية والضواحك الأولى العلوية) أو التفرع الثلاثي (3 جذور مثل الأضراس العلوية).
2- المنطقة أو المنطقة بين الجذور:
يتم تحديده في الجزء العلوي من خلال منطقة التفرع الأكثر ميلاً وجانبيًا بجدران الجذر
3- الآفة بين الجذور:
هو عبارة عن فقدان المادة الموجودة بين جذور الأسنان المتعددة الجذور، مع انحلال العظم في الاتجاه التاجي القمي، وفي الاتجاه الدهليزي اللساني للحاجز بين الجذور.
ثالثا- العوامل المسببة:
1-العامل الرئيسي المحفز:
يعتبر البيوفيلم البكتيري العامل الرئيسي في آفات اللثة مما يؤدي في بعض الحالات إلى تكوين جيب اللثة وانحلال العظام.
2- العوامل المهيئة:
2-1-العوامل التشريحية والنسيجية
- المسافة من التفرع إلى خط تقاطع المينا والأسمنت: كلما كان التفرع أعلى في الاتجاه التاجي، كلما زادت فرص غزو هذا التفرع في سياق التهاب دواعم السن العام؛
- شكل الجذر وموقعه: إن زراعة السن بين الألواح العظمية يمكن أن تخلق مناطق خطرة حيث يؤدي الالتهاب البكتيري أو الرضحي إلى فقدان الارتباط؛ تكون فروع الأضراس السفلية الأولى قريبة جدًا من الطاولات العظمية الخارجية (قرب الجذور)
- الرباط اللثوي في هذه المنطقة فضفاض
- بروز المينا: لا تستطيع الألياف الضامة تثبيت نفسها على سطح المينا، مما يؤدي إلى التصاق الظهارة بظهارة مفصلية طويلة إلى حد ما
- حبات المينا.
علاج الآفات بين الجذور
2-2- الترميمات المعيبة.
3- عوامل أخرى:
- أمراض لب الأسنان: أي أمراض لب الأسنان يمكن أن تفتح من خلال القنوات الجانبية أو الإضافية، لأن قطر هذه القنوات أكبر من قطر الجراثيم البكتيرية.
- ثقب أرضية اللب
- وجود تسوس واسع النطاق؛
- استخراج سيئ لضرس العقل العلوي يكشف عن التفرع البعيد إلى الحنكي للأضراس الثانية.
- وجود صدمة انطباقية.
رابعا – طرق التشخيص:
1- الفحص السريري:
بالإضافة إلى الفحص السريري المفصل؛ يتم استكشاف التفرعات باستخدام مسبار منحني ذو طرف غير حاد (نوع NABERS).
– بالنسبة للأضراس السفلية يكون النهج دهليزيًا ولسانيًا.
– فيما يتعلق بالأضراس العلوية، يكون الفحص دهليزيًا وأوسطيًا وبعيدًا.
يفضل أن يتم فحص الأقسام الوسطى والبعيدة من خلال الوصول الحنكي.
2-الفحص الإشعاعي :
سوف يعطينا الفحص بالأشعة السينية معلومات إضافية ضرورية.
– يؤدي فقدان مادة العظام إلى تكوين منطقة شفافة للأشعة ذات أحجام مختلفة.
– قد لا يتم رؤية الآفات العظمية المبكرة، ولكن في معظم الحالات توفر صورة الأشعة السينية الدليل. في الواقع، إنها الأداة الوحيدة لتحديد ارتفاع قمة العظم السنخي بشكل موثوق.
– كما يسمح لنا بمعرفة عدد وشكل الجذور ودرجة انفصالها وتباعدها
– يسمح فحص الأشعة المخروطية أو التصوير المقطعي المحوسب بالأشعة المخروطية (CBCT) بتصور تلف العظام تحت أقسام مختلفة وبإعادة بناء ثلاثية الأبعاد.
IV-تصنيفات الآفات بين الجذور
1- تصنيف جليكمان :
الصف الأول: الآفة الأولية
جيب فوق العظم، يصل إلى الأنسجة الرخوة؛ يوجد فقدان طفيف للعظام في منطقة التفرع. تعتبر التغييرات المرئية على الأشعة السينية نادرة، حيث أن فقدان العظام يكون ضئيلا.
الفئة الثانية: إصابة جزئية
يتم تدمير العظام على سطح واحد أو أكثر من أسطح التفرع، ولكن بعض أنسجة اللثة تبقى سليمة، مما يسمح فقط باختراق جزئي للمسبار.
الفئة الثالثة: إصابة كاملة
قد يتم إعاقة التفرع بواسطة اللثة ولكن العظم قد تم تدميره بدرجة كبيرة للسماح بالمرور الكامل للمسبار في الاتجاه السنخي اللساني. تظهر الأشعة السينية تحللًا واضحًا للعظام.
الصف الرابع: آفة كلية واضحة
كما هو الحال في المرحلة الثالثة، يتم تدمير العظم بين الجذور بشكل كامل، ولكن مع التعرية مما يجعل فتحة التفرع مرئية.
2- تصنيف هامب ونيمان وليند (1975):
الإصابة الأولية: تدمير أفقي لأنسجة اللثة لا يتجاوز ثلث عرض السن؛
– الآفة الجزئية: تدمير أفقي للأنسجة اللثوية يتجاوز 1/3 عرض السن، ولكن دون الوصول إلى كامل عرض المسافة بين الجذور؛
الآفة الكاملة: تدمير أفقي في جميع أنسجة اللثة على مستوى المسافة بين الجذور.
3- تصنيف تارنوف وفليتشر (1984)
تم إكمال التصنيف الأفقي لـ HAMP في الاتجاه الرأسي عن طريق إضافة القياس الرأسي لفقدان الارتباط مع الآفات الفرعية (A، B، C)
الفئة الفرعية أ: عيب عظمي عمودي من 1 إلى 3 مم
الفئة الفرعية ب: عيب عظمي عمودي من 4 إلى 6 مم
الفئة الفرعية ج: عيب عظمي عمودي > 7م
تصنيف 4 ماير:
ويأخذ في الاعتبار الآفة بين الجذور فيما يتعلق بالسياق العظمي المجاور. ويضيف إلى هذا الاختراق الملليمتري للمسبار تقييمًا إشعاعيًا للعظم المجاور، مما يؤدي إلى دمج الآفة بين الجذور مع الآفة بين الأسنان العظمية.
آفة فوق العظم بين الجذور: يقع مستوى العظم بين الجذور بالقرب من العظم القريب.
آفة بين الجذور العظمية المتجاورة: يقع مستوى العظام بين الجذور على نفس مستوى العظم القريب.
آفة تحت العظم بين الجذور: يقع مستوى العظم بين الجذور في الجزء القمي من العظم القريب.
5-التصنيف العالمي:
يتم التعبير عن مدى الضرر الناتج عن التفرع بثلاث درجات اعتمادًا على مدى تدمير الأنسجة الأفقية داخل المساحة بين الجذور.
الفئة الأولى: فقدان التثبيت الأفقي يصل إلى 3 مم
الفئة الثانية: فقدان التثبيت الأفقي أكبر من 3 مم
الفئة الثالثة: فقدان كامل للارتباط الأفقي الذي يسمح للمسبار بالمرور من خلاله
5- النهج العلاجي للآفات بين الجذور:
1- أهداف المعالجة:
– إجراء التنظيف الصحيح عن طريق الوصول إلى أسطح الجذور بعد التدخل تحت التحكم البصري
– القضاء على الجيوب؛
– تحديد شكل على مستوى المنطقة السنية اللثوية يسهل على المريض أداء الرعاية الصحية بشكل صحيح.
2-معايير اختيار خطة العلاج:
- حسب الفئة (التصنيف العالمي)
- مسح جيوب القطاع المعني
- طبيعة التحلل على المستويات القريبة والجذرية
- تشريح الجذر: ارتفاع جذع الجذر، وعرض المسافة بين الجذور
3- العلاجات المختلفة: حسب التصنيف العالمي
3-1- الصف الأول:
– التقشير مع تخطيط الجذر
– كحت اللثة: لإزالة الجيوب فوق العظم.
– استئصال اللثة/تقويم اللثة: يمكن أن يجعل من الممكن إزالة الجيب اللثوي وتسهيل السيطرة على البلاك من قبل المريض.
– تجميل الأسنان:
وهي عملية إعادة تشكيل الجذر بواسطة أداة دوارة بهدف توسيع مدخل التفرع أو التخلص من التاج البارز مما يسمح بنظافة أفضل وتحكم جيد في البلاك.
علاج الآفات بين الجذور
بروتوكول التشغيل
- رفرف الغشاء المخاطي مائل إلى الخلف
- إزالة الرواسب البكتيرية اللينة والصلبة وكذلك الأنسجة الالتهابية الموجودة على مستوى التفرع
- – عملية تقويم الأسنان، أي إزالة المادة السنية من منطقة التفرع بهدف توسيع الانغلاف بين الجذور عند قاعدة الجذر وتقليل العمق الأفقي للآفة. يجب الحرص على عدم إزالة الكثير من المادة السنية أثناء عملية تقويم الأسنان، لأنه في حالة الإفراط في ذلك فإن خطر زيادة حساسية الجذر سيزداد.
– عملية القلاب: قلاب مُزاح إلى القمة، قلاب WIDMAN مُعدل
3-1-الصف الثاني:
– معالجة التنظيف كما هو الحال بالنسبة للفئة 1
– تجميل الأسنان
– تقويم العظام ؛ إذا كان قطر نفق التفرع ضيقًا أو كان الوصول إلى التفرع مقيدًا، فقد تكون عملية رأب العظم ضرورية، لذلك يتم بعد ذلك إعادة تشكيل العظم السنخي لمنطقة ما بين الجذور لإعطاء بنية لثوية عظمية منحرفة تعمل على تحسين نظافة الفم لدى المريض.
– الأنفاق :
تتكون هذه التقنية من فتح وتوسيع المساحة بين الجذور؛ وهذا يعني تحويل الفئة 2 إلى الفئة 3 للسماح بمرور فرشاة الأسنان بين الأسنان.
يوصى بهذه التقنية بشكل أساسي لأضراس الفك السفلي، عندما تكون الجذور متباعدة مع وجود حاجز عظمي واسع بين الجذور.
بعد انفصال اللوح واستبدال الجذر الجذري وإزالة النسيج الحبيبي، يتم توسيع المنطقة بين الجذور عن طريق إزالة جزء من العظم بين الجذور للسماح بمرور الفرشاة للحفاظ على النظافة من قبل المريض.
يتم إعادة تشكيل الحافة السنخية وإزالة بعض العظام بين الأسنان الوسطى والبعيدة عن السن لتحقيق محيط مسطح للعظم على مستوى السن المعني.
أثناء الصيانة، يجب معالجة الأسطح المكشوفة بتطبيقات موضعية من الكلورهيكسيدين والورنيش بالفلورايد، حيث يوجد خطر واضح من حساسية الجذور وتطور الآفات التسوسية على الجذور المكشوفة على مستوى الأنفاق التي تم إنشاؤها بشكل مصطنع.
– عملية الرفرفة : رفرف ويدمان معدّل، رفرف مُزاح نحو القمة.
– التقنيات التجديدية:
*ترقيع العظام مع أو بدون غشاء: طعم ذاتي
*تجديد الأنسجة الموجه
*إن استخدام بروتينات مصفوفة المينا في حالات مرض الدرجة الثانية على الأضراس السفلية يحسن أيضًا النتائج السريرية بشكل كبير.
3-2-العلاج من الدرجة الثالثة:
– التقشير مع تخطيط الجذر
– تجميل الأسنان
– عملية تقويم العظام
– حفر الأنفاق
– بتر الجذور:
- تعريف :
تتمثل عملية بتر الجذر في إزالة الجذر من السن متعدد الجذور دون التأثير على الجزء التاجي من السن.
- دواعي الإستعمال:
- فقدان العظام الذي يؤثر على جذر واحد أو أكثر ولا يمكن علاجه بالتجديد
- انحسار اللثة الشديد (وجود انفتاق في العظم) عدوى اللثة الداخلية المتكررة
- تسوس عميق في الجذر أو في الفراغ بين الجذرين
- موانع الاستعمال
- عام
- قمة الاندماج
- التفرع قمي للغاية
- آفات بين الجذور في الضواحك العلوية
- جذور ملتحمة
- غير قادر على استعادة الجذور المحفوظة
- غياب الدور الوظيفي الانسدادي
- بروتوكول التشغيل:
1. العلاج اللبي
2. العلاج الجراحي
- يتم إمالة رفرف الغشاء المخاطي
- باستخدام المثقب ذي الزاوية المعاكسة + المثقب الشق، قم بقطع الجذر عند مصدره واستخرجه.
- إجراء إعادة تشكيل تاجية للسماح بمرور الأدوات بسهولة
- إجراء عملية تقويم العظام
- تنظيف وتسوية أسطح الجذور، تنظيف المنطقة، إعادة وضع الضمادة الجراحية.
3. الترميم الوظيفي:
يمكن أن تبقى هذه الأسنان في مكانها لفترة طويلة أو يتم تضمينها في عمليات إعادة البناء الثابتة. يجب ضبط الانسداد بشكل جيد بشكل خاص.
-التقسيم النصفي:
- تعريف
تتكون من إجراء قسم تاجي كامل للسن من أجل إنشاء جذوع جذرية تاجية.
– اِستِخلاص
عندما يكون فقدان الارتباط واسع النطاق لدرجة أنه لا يمكن الحفاظ على الجذور أو لن يؤدي العلاج إلى تشريح يسمح بالتحكم في النظافة، فيجب النظر في خلع الأسنان.
إن نظافة الفم الجيدة ضرورية لمنع تسوس الأسنان وأمراض اللثة.
يساعد التنظيف المنتظم لدى طبيب الأسنان على إزالة البلاك والحفاظ على صحة الفم.
يعد تركيب غرس الأسنان حلاً طويل الأمد لاستبدال الأسنان المفقودة.
تساعد الأشعة السينية للأسنان في تشخيص المشاكل التي لا يمكن رؤيتها بالعين المجردة، مثل تسوس الأسنان.
تبييض الأسنان هو إجراء جمالي يعمل على تفتيح لون الأسنان مع الحفاظ على صحتها.
يوصى باستشارة طبيب الأسنان كل ستة أشهر للمراقبة الوقائية والشخصية.
يستخدم طبيب الأسنان التخدير الموضعي لتقليل الألم أثناء علاج الأسنان.