رعاية مرضى القلب
أ/ المقدمة
تتطلب إدارة مرضى القلب من طبيب الأسنان التعاون مع طبيب القلب وأن يكون لديه معرفة تامة بالاحتياطات التي تهدف إلى منع المخاطر الثلاثة الرئيسية التي قد يتعرض لها هؤلاء المرضى، وهي:
– خطر العدوى،
– خطر النزيف،
– وخطر الإغماء.
أ/خطر العدوى
يتمثل في التهاب الشغاف البكتيري. هو التهاب في الشغاف بسبب بكتيريا الدم، ويؤثر بشكل رئيسي على صمامات القلب وغالبا ما يكون من أصل معدي.
- تشريح
صمامات القلب هي هياكل غشائية مرنة تفصل بين حجرات عضلة القلب الأربعة وتسمح بتدفق الدم بسلاسة في اتجاه واحد داخل القلب. عندما تدخل الجراثيم إلى مجرى الدم (بكتيريا الدم)، فإنها يمكن أن تلتصق وتستعمر سطح الهياكل الصمامية، وتشارك في تكوين كتل هشة من بضعة ملليمترات أو سنتيمترات تسمى النباتات. ومن هذه النباتات، يمكن أن تنتشر العدوى إلى الصمام بأكمله، مما يؤدي إلى حدوث آفات تشريحية تؤثر على عمل الصمامات.
- الأعراض: الفحص بالاستماع، تخطيط صدى القلب، وزراعة الدم.
- الأسباب والعوامل: التليف – التكلسات ورواسب الدهون
- العلاج: العلاج بالمضادات الحيوية الانتقائية و/أو جراحة الصمامات
- بوابة الدخول وبكتيريا الدم: بوابة الدخول عن طريق الفم هي الأكثر أهمية.
- البكتيريا المسؤولة : العقدية الخضراء والمكورات العنقودية الذهبية.
- البكتيريا: ربما:
– فسيولوجية: يتم تحديدها من خلال فعل تافه مثل المضغ أو التنظيف بالفرشاة
– مرضية: يتم تحديدها من خلال فعل علاجي غزوي. - المرضى المعرضون لخطر الإصابة بالتهاب الشغاف الجرثومي:
رعاية مرضى القلب
- السلوك الذي يجب اتباعه عند مراقبة مريض معرض لخطر الإصابة بالتهاب الشغاف الجرثومي المعدي
في الوقت الحالي، يُعتقد أن المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالتهاب الشغاف المعدي فقط هم الذين يجب أن يتلقوا العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية.
- الوقاية من التهاب الشغاف
تعريف الأفعال
الإجراءات غير الجراحية
- الرعاية المحافظة
- رعاية الأطراف الاصطناعية بدون دم
- إزالة الغرز
- تركيب أو تعديل جهاز تقويم الأسنان
- إجراء الأشعة السينية للأسنان داخل الفم.
الإجراءات الجراحية
جميع الأفعال التي تنطوي على التلاعب:
- من اللثة
- من لب السن أو المنطقة المحيطة بالسن
- أو في حالة خرق الغشاء المخاطي للفم
- ملاحظة: تركيب السد هو إجراء جراحي
(باستثناء التخدير الموضعي أو الإقليمي).
- الاحتياطات العامة
- في حالة الشك في طبيعة مرض القلب الذي يعاني منه المريض، يجب عليه الاتصال بالطبيب المعالج.
- في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالتهاب الشغاف الجرثومي المعدي:
- بعض الإجراءات الجراحية ممنوعة
- أي إجراء جراحي مصرح به يتطلب استخدام المضادات الحيوية الوقائية
- ضع في الاعتبار المرضى الذين يتناولون أيضًا مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية
- بروتوكول الوقاية من المضادات الحيوية :
في الساعة التي تسبق الإجراء الجراحي، يجب على المريض تناول: عن طريق الفم:
2 جرام من الأموكسيسيلين للبالغين؛
50 ملغ/كغ من الأموكسيسيلين للأطفال.
ملاحظة: إذا كنت تعاني من حساسية تجاه البنسلين:
600 ملغ كليندامايسين للبالغين،
20 ملغ/كغ من الكليندامايسين للأطفال من عمر 6 سنوات.
- احتياطات بشأن التخدير
يُمنع استخدام التخدير داخل الرباط في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالتهاب الشغاف المعدي.
- احتياطات بشأن الوصفات الطبية الشائعة في طب الأسنان :
- لا توجد احتياطات خاصة ولكن يجب الأخذ بعين الاعتبار أدوية المريض وكذلك الأمراض الأخرى المرتبطة به
الإجراءات المحظورة: في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالتهاب الشغاف المعدي
- التخدير داخل الرباط
- العلاج اللبي للأسنان ذات اللب غير الحيوي
- إعادة العلاج اللبي.
- وضع السد
- العلاج اللبي للأسنان ذات اللب الحي في عدة جلسات.
- بتر الجذور
- جراحة ما قبل تقويم الأسنان للأسنان المطمورة أو المتضررة.
- جراحة حول الذروة
- جراحة اللثة
- جراحة زراعة الأسنان
- تركيب مواد الحشو
- زراعة الأعضاء وإعادة الزرع
ب/ خطر النزيف: يتعلق هذا الأمر بالمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر والأدوية المضادة للصفيحات.
- مضادات الصفيحات (APA)
- آلية العمل: تسبب مضادات الصفيحات اضطرابًا أوليًا في وقف النزيف على مستوى المراحل الثلاث (الالتصاق والتنشيط والتجمع)
- المؤشرات الرئيسية: الوقاية من الأحداث الخثارية
- العائلات الرئيسية
رعاية مرضى القلب
- المضاعفات الفموية: آفات نزفية في الأغشية المخاطية
- العناية العامة والاحتياطات
- التواصل مع الطبيب المعالج
- لا ينبغي تعديل أو إيقاف علاج AAP بغض النظر عن رعاية الفم المخطط لها.
- حتى لو زاد خطر النزيف، فلا يوجد اختبار بيولوجي قادر على تقييمه.
- يعتمد تقييم خطر النزيف على:
طبيعة علاج AAP
طبيعة الفعل الذي يتعين القيام به
وجود عامل خطر آخر للنزيف (أمراض الكبد، قلة الصفيحات الدموية، وما إلى ذلك)
- ما لم يكن هناك موانع، استخدم مخدرًا مع مضيق للأوعية الدموية
رعاية مرضى القلب
- بروتوكول وقف النزيف الموضعي
- الكحت الإجباري بعد الاستخراج
- وضع مادة مرقئة قابلة للامتصاص داخل الحويصلات الهوائية
- الغرز
- الضغط الفوري باستخدام كمادات مبللة بحمض الترانيكساميك بنسبة 5%
- جبيرة ضاغطة أو طرف اصطناعي قابل للإزالة فورًا
- لا تستخدم غسول الفم لمدة 48 إلى 72 ساعة
- لا تدخن أو تشرب الكحول لمدة 48 ساعة.
- فحص التئام الغشاء المخاطي بعد مرور 7 إلى 10 أيام
حالة خاصة من تناول الأسبرين بجرعة عالية: تناول الأسبرين بجرعة إجمالية يومية تبلغ 500 ملغ يستجيب للمؤشرات المسكنة للألم و/أو الخافضة للحرارة و/أو الالتهابية
من المستحسن التوقف عن العلاج بعد 5 أيام إذا أخذنا في الاعتبار الكفاءة التحفظية أو بعد 10 أيام إذا أردنا أن يختفي تأثير الأسبرين تمامًا.
- احتياطات بشأن التخدير
- لا ينصح باستخدام التخدير الموضعي الإقليمي بسبب خطر انتشار الورم الدموي.
احتياطات بشأن الوصفات الطبية الشائعة:
لا ينصح باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لأنها تزيد من خطر الإصابة بالقرحة والنزيف الهضمي.
لا ينصح باستخدام الفلوكونازول (تريفلوكان)
- مضادات فيتامين ك ومضادات التخثر (AVK)
- آلية العمل: هذه هي المواد التي تقلل من تركيز عوامل التخثر المعتمدة على الفيتامينات في البلازما (العوامل II وVII وIX وX). ثم تسبب اضطرابًا في المرحلة الثانية من توقف النزيف.
- الأدوية التي تعطل عملية التخثر :
- مضادات فيتامين ك (AVK): تتداخل مع عملية التمثيل الغذائي لفيتامين ك (X، IX، VII، II)
- المراقبة البيولوجية: يتم تنفيذها بواسطة INR
- مواد مختلفة:
- الكومارين: سينتروم®؛ الكومادين®؛ أبيجمون®
- مشتقات إندانديون: بريفيسكان®؛ بينديون®
المؤشرات و INR المستهدف
- إدارة المرضى على AVK: وفقا ل (توصيات SFMBCB 2014)
- الأفعال الموانع (موانع مطلقة):
- منصة تقنية غير كافية
- تخدير ثقب الفك السفلي
- الإجراءات الخالية من المخاطر:
- الرعاية المحافظة
- رعاية الأطراف الاصطناعية فوق اللثة
- التخدير حول القمة، داخل الرباط وداخل الحاجز
- التقشر اللثوي
- خلع الأسنان البسيط: إذا كان INR <4. استمرار العلاج ووقف النزيف الموضعي
- أعمال ذات مخاطر معتدلة
- عمليات نزع ملكية قطاعية محلية
- غرسة واحدة
- التسطيح
- قطة:
- INR أقل من 24 ساعة وأقل من 4
- ضغط موضعي، مادة مرقئة للنزيف
- الغرز
- حمض الترانيكساميك
- أعمال ذات خطورة عالية
- استئصال الكيس، جراحة لب الأسنان
- خلع الأسنان المتأثرة
- خلع > 3 أسنان في عدة أرباع
- جراحة اللثة
- جراحة تقويم الأسنان
- حالة التهابية محلية
- غرسات متعددة
- خلع الأسنان المؤقتة
- خلع الأسنان يؤدي إلى إضعاف دواعم الأسنان
- الخزعات
- قطة:
إذا كان INR < 4
- ضغط موضعي، مادة مرقئة للنزيف
- الغرز
- حمض الترانيكساميك
- الغراء البيولوجي (بيئة المستشفى)
- نقل استثنائي لـ HBPM/HNF (اتصل بالطبيب لتحديد إدارة ما حول الجراحة)
إذا كان INR > 4 : قم بإعادة تقييم العلاج
ملحوظة : في جميع الحالات، يجب إجراء عمليات خلع الأسنان مع الحفاظ على AVKs.
- إذا لم يكن ذلك ممكنا: نقوم بنقل AVK مع الهيبارين (HNF أو LMWH)
- نادرًا: التوقف المؤقت عن استخدام AVKs
- عوامل مضادة للتخثر غير مضادة لفيتامين ك (الهيبارينات)
- دواعي الاستعمال : السكتة الدماغية، نقص التروية الحاد في الأطراف السفلية، الوقاية من الجلطات الوريدية، DIC
- آلية العمل
- مضادات الجلطات ومضادات التخثر
- تسريع تثبيط العامل بواسطة مضاد الثرومبين
- أنواع الهيبارين:
- الهيبارين غير المجزأ: UFH
- الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي: (LMWH)
- إدارة المرضى الذين يتناولون الهيبارين
- خطر النزيف منخفض إلى متوسط: لا توجد نافذة ولكن يجب التصرف بعيدًا قدر الإمكان عن الحقنة الأخيرة
- ارتفاع خطر النزيف:
HNF: نافذة من 6 إلى 8 ساعات
HBPM: نافذة 24 ساعة
ج/ خطر الغيبوبة:
- تعريف الإغماء: الإغماء هو توقف القلب والتنفس لفترة قصيرة جدًا مع فقدان كامل للوعي يحدث فجأة. في حالة الإغماء، يكون المريض غير قادر على الحركة، شاحبًا، خاملًا؛ ولكن يمكن أن يؤدي في بعض الأحيان أيضًا إلى حدوث أزمة تشنجية قصيرة جدًا. تنفسه غير موجود ونبضه غير محسوس.
- أمراض القلب التي تزيد من خطر الإغماء
– أمراض القلب الإقفارية،
– اعتلالات الصمامات،
– أمراض القلب الخلقية،
– تضيق الصمام الأورطي… - علاج الإغماء: وقائي
- إقامة علاقة جيدة مع المريض من خلال مساعدته على الشعور بالراحة وتجنب المواقف العصيبة،
- اللجوء إلى الإعداد النفسي إذا كان المريض متردداً في تلقي العلاج،
- تقليل التوتر عن طريق تناول مهدئ مسبق يعتمد على البنزوديازيبينات.
د/الخلاصة: إن إدارة مريض القلب يجب أن تعتمد على التعاون الوثيق مع طبيب القلب. يجب الاتصال بهذا الطبيب قبل القيام بأي عمل تشخيصي أو علاجي من أجل وضع خطة علاج مدروسة تأخذ بعين الاعتبار المخاطر التي يتعرض لها المريض. علاوة على ذلك، من المهم التأكيد على أهمية العناية بالفم وخاصة اللثة للمرضى المعرضين لخطر العدوى، مما يساعد على تقليل معدل بكتيريا الدم الناجمة عن أمراض اللثة، وبالتالي تقليل خطر التهاب الشغاف.
رعاية مرضى القلب
تتفاعل الأسنان الحساسة مع الأشياء الساخنة أو الباردة أو الحلوة.
تتفاعل الأسنان الحساسة مع الأشياء الساخنة أو الباردة أو الحلوة.
تحاكي التيجان الخزفية مظهر الأسنان الطبيعية بشكل مثالي.
العناية المنتظمة بالأسنان تقلل من خطر الإصابة بمشاكل خطيرة.
يمكن أن تسبب الأسنان المتأثرة الألم وتتطلب التدخل.
تساعد غسولات الفم المطهرة على تقليل البلاك.
يمكن إصلاح الأسنان المكسورة باستخدام التقنيات الحديثة.
يعمل النظام الغذائي المتوازن على تعزيز صحة الأسنان واللثة.