جراحة اللثة: الأهداف – المؤشرات – موانع الاستعمال – التصنيف

جراحة اللثة: الأهداف – المؤشرات – موانع الاستعمال – التصنيف

يخطط :

-مقدمة

1-التعريف

2-التاريخ

3 أهداف

4- المبادئ العامة

5-التصنيف

6-المؤشرات

7- موانع الاستعمال

8-الآلات الموسيقية

 9-ضمادة 

10- نصائح ما بعد الجراحة

11- المضاعفات

-خاتمة

-فهرس

المقدمة  : لقد استمرت أهمية جراحة اللثة في النمو مع تحسن معرفتنا بعلم الأمراض والسبب وراء أمراض اللثة وإمكانياتنا التشخيصية والعلاجية.

1- تعريف جراحة اللثة  : تشمل جراحة اللثة العلاجات الجراحية التي يتم إجراؤها على الأنسجة الرخوة المحيطة بالسن وعلى العظم السنخي الأساسي.

2- التاريخ  : تم وصف التقنيات الأولى بواسطة ROBiCSEK، استئصال اللثة في عام 1884، والغطاء في عام 1862، ونحن حاليًا نعمل على تحسين التقنيات القديمة وإنشاء تقنيات جديدة تعتمد على الأبحاث السريرية والمخبرية.   خلال هذا القرن تم وصف واستخدام العديد من التقنيات، وتم التخلي عن بعضها لأن آثارها الجانبية كانت كبيرة للغاية، بينما رأى البعض الآخر النور أخيرًا، بناءً على بيانات سريرية تجريبية قوية. 

لقد تطورت التقنيات الجراحية من نهج استبعادي إلى نهج أكثر تحفظًا، مما أدى اليوم إلى اتباع نهج بسيط من حيث الوصول و/أو استخدام المنتجات المصممة خصيصًا للأنسجة. كما تغير مبدأ إدارة إزالة التلوث من سطح الجذر بمرور الوقت، من الإزالة العدوانية للأسمنت “الميت” إلى استخدام أدوات لطيفة لسطح الجذر الملوث. في البداية، تم وصف طرق استئصال الأنسجة الرخوة الالتهابية فقط. وبعد ذلك، تم تطوير إجراءات استئصال العظام التي تعتبر “ميتة”، بهدف الحفاظ على أنسجة العظام المتبقية السليمة. وفي وقت لاحق، سعت التدخلات إلى الحفاظ على مكونات المجمع المخاطي اللثوي، وخاصة ارتفاع اللثة الملتصقة. 

3-الأهداف  : جراحة اللثة لها مكانة بارزة في العلاج الكامل لأمراض اللثة ويجب أن تحقق عدة أهداف:

-إنشاء مسار وصول للتقشير وتخطيط الجذر.

-القضاء على الأنسجة المرضية التي تؤدي إلى تفاقم تدمير أنسجة اللثة.

-القضاء على جيوب اللثة و اللثة التي تسمح للمرض بالتقدم من خلال تعزيز وحماية تراكم الرواسب الميكروبية والغذائية وجعل العناية الشخصية الكاملة باللثة مستحيلة.

– إعادة خلق شكل الأنسجة الفسيولوجية والوظيفية عن طريق تصحيح تشوهات اللثة والعظام من أجل استعادة بيئة اللثة الصحية التي يمكن للمريض الحفاظ عليها وتجنب الانتكاسات والسماح بترميم اصطناعي محتمل.

– إعادة بناء الأنسجة اللثوية السطحية والعميقة.

-تسهيل تجديد ترسيخات اللثة التي دمرها المرض.

4- المبادئ العامة  : على الرغم من أن التقنيات عديدة وأن كل حالة تتطلب رعاية جراحية محددة، إلا أن هناك عددًا معينًا من المبادئ المشتركة بين جميع إجراءات جراحة اللثة. 

• ينبغي دائمًا وضع الإجراء الجراحي في سياق العلاج.
• سنختار دائمًا التقنية الأبسط التي ستعطي أفضل نتيجة. 
• سيتم البحث عن موانع الجراحة المؤقتة أو الدائمة، المحلية أو العامة، من خلال الفحص السريري الكامل.
• لكي يتم إجراؤها بشكل صحيح، تتطلب جراحة اللثة ظروف تشغيلية محددة. 

جراحة اللثة: الأهداف – المؤشرات – موانع الاستعمال – التصنيف

5- تصنيف تقنيات جراحة اللثة : تم وصف العديد من التصنيفات. فريدمان ن وليفين ل (1964)، كرامر ج وكوهن د (1966)، جولدمان هـ وكوهين دبليو (1968)، كالاندريلو وبار (1969)، سبيرجي وتيوتشيانو ج ف (1971).

 تعتمد على المنطقة التشريحية المعنية (عملية بعيدة، رفرف الحنك)، على طبيعة الآفات التي يجب علاجها (تضخم اللثة) أو على نوع الأنسجة المعنية (اللثة، الغشاء المخاطي السنخي، العظام)، وأخيرًا على طبيعة الجرح الجراحي (القصد الأول أو الثاني) والرفرف (المخاطية أو المخاطية السمحاقية). كل تقنية لها طابع سائد يمكن تصنيفه على أنه: اختزالي، تصحيحي، محافظ، إعادة بناء.

تصنيف Tecucianu JF 1976:

• تقنيات الاختزال:

أنسجة اللثة: استئصال اللثة

الأنسجة المخاطية: استئصال اللجام

أنسجة اللثة والغشاء المخاطي: رفرف مخاطي سمحاقي

أنسجة العظام: قطع العظم

الأنسجة اللثوية والغشائية والعظمية والأسنان: علاج الآفات اللبية اللثوية

• التقنيات المحافظة:

أنسجة اللثة: كحت اللثة

أنسجة اللثة والغشاء المخاطي: رفرف أعيد وضعه

أنسجة العظام: كحت الآفات العظمية المكونة من جدار واحد أو جدارين والتفرعات العظمية

• التقنيات التصحيحية:

أنسجة اللثة: عملية تجميل اللثة

الأنسجة المخاطية: قطع اللجام

أنسجة العظام: رأب العظام

• تقنيات إعادة البناء:

مخاطي لثوي: رفرف منزلق، ترقيع لثوي

ملتحمة-سمحاق: طُعم ملتحمة-سمحاق

العظام: ترقيع العظام

الزرع: زرع العظام

تصنيف بوشار  : يمكن تصنيف جراحات اللثة إلى عدة أنواع:

-الجراحة التشخيصية (التدخل على موضوع مريض) : تهدف هذه الجراحة إلى توفير العناصر المساهمة في التشخيص. الإجراء الجراحي عادة هو رفرف الوصول، والذي ينبغي أن يسمى بعد ذلك: رفرف الاستكشاف. (مثال: تحديد عيب تشريحي). يتبع إجراء الاستكشاف الجراحي دائمًا تقريبًا إزالة الجيب جراحيًا. ونظراً لجودة التصوير، لم يعد هناك أي سبب اليوم للنظر في إجراء جراحة تشخيصية لتقييم مدى أو شدة عيوب اللثة.  

-الجراحة العلاجية (التدخل على موضوع مريض)  : تهدف إلى معالجة المرض وشفاء المريض، أي إزالة الجيوب اللثوية وإيقاف فقدان الارتباط. النهج الكلاسيكي هو الجراحة الإصلاحية والجراحة التجديدية.

-الجراحة الوقائية (التدخل على الأشخاص الأصحاء المعرضين للخطر)  : تتدخل كإجراء وقائي لتجنب ظهور أو تطور مرض أو آفة اللثة. الجراحة الوقائية هي في الأساس جراحة مخاطية لثوية (إزالة اللجام والأربطة). وتندرج ضمن هذه الفئة التدخلات التي تهدف إلى تعزيز فرص الوصول إلى النظافة من خلال خلق بيئة أنسجة مواتية.

– الجراحة الترميمية والترميمية (التدخل على الأشخاص الأصحاء الذين أصيبوا بالمرض ولديهم آثار جانبية) : تؤدي علاجات اللثة، الجراحية عمومًا، إلى آثار جانبية جمالية ووظيفية كبيرة. يمكن للجراحة الترميمية أن تعالج هذه الآثار الجانبية وبالتالي تولد الآثار اللاحقة للمرض. وتساعد هذه الجراحة أيضًا في علاج الآثار اللاحقة غير الناجمة عن علاجات اللثة. (طب الأسنان، تقويم الأسنان، الأطراف الاصطناعية وما إلى ذلك)

-الجراحة التلطيفية (التدخل على موضوع مريض)  : تساعد على الحفاظ على الأسنان المتضررة من التهاب دواعم الأسنان الشديد. يُستعمل في حالات استمرار فقدان الارتباط بعد العلاج غير الجراحي. وهو يتكون بشكل كلاسيكي من رفرف وصول بسيط. يساعد على الحفاظ على راحة فموية مرضية للمريض. يوصى به لكبار السن أو ذوي الإعاقة أو الذين يعانون من انخفاض في أنسجة اللثة. 

 6-الدواعي:

– عدم كفاية إمكانية الوصول مما يعيق أداء التنظيف وتخطيط الجذور

– عدم القدرة على الوصول بشكل كافي مما يعيق عملية التحكم في اللويحة السنية التي يقوم بها المريض.

جراحة اللثة: الأهداف – المؤشرات – موانع الاستعمال – التصنيف

7- موانع الاستعمال:

– تعاون المريض: بما أن وجود سيطرة مثالية على اللويحة السنية خلال فترة ما بعد الجراحة أمر حاسم لنجاح علاج اللثة، فإن المريض الذي لا يستطيع التعاون أثناء العلاج السببي لا ينبغي أن يخضع للعلاج الجراحي.

-أمراض القلب والأوعية الدموية: ارتفاع ضغط الدم والذبحة الصدرية لا تمنع التدخل الجراحي. لا يجوز للمرضى الذين لديهم تاريخ من احتشاء عضلة القلب الخضوع لعملية جراحية خلال أشهر من دخولهم المستشفى، وما بعد هذه الفترة، إلا لأسباب وجيهة وبالتعاون مع الطبيب المعالج. يؤدي العلاج بمضادات التخثر إلى زيادة احتمالية النزيف، لذا يجب تحديد موعد جراحة اللثة بعد استشارة الطبيب، ولا ينبغي استخدام الساليسيلات لمكافحة الألم في فترة ما بعد الجراحة حيث يكون هناك احتمالية متزايدة للنزيف. إن وجود التهاب الشغاف الروماتيزمي، والآفات القلبية الخلقية في الصمامات والأوعية الدموية الاصطناعية يشير إلى مخاطر ترقيع البكتيريا على مستوى أنسجة القلب أثناء بكتيريا الدم التي تلي التلاعب بالجيوب اللثوية. يجب أن يسبق علاج هؤلاء المرضى غسول للفم بمحلول مطهر من الكلورهيكسيدين بنسبة 0.2%، ويجب وصف العلاج بالمضادات الحيوية المناسبة والبدء به قبل ساعات قليلة من الإجراء.     

– اضطرابات الدم: لا ينبغي للمرضى المصابين بسرطان الدم الحاد، ونقص الكريات المحببة، وداء الحبيبات اللمفاوية الخضوع للعلاج الجراحي. لا تمنع أشكال فقر الدم المعتدلة أو المعوضة العلاج الجراحي. وقد تؤدي الأشكال الأكثر شدة والأقل تعويضًا إلى انخفاض مقاومة العدوى وزيادة الميل إلى النزيف. في مثل هذه الحالات، لا ينبغي إجراء العلاج الجراحي إلا بعد استشارة الطبيب المعالج.

– الاضطرابات الهرمونية: يؤدي مرض السكري إلى انخفاض مقاومة العدوى والميل إلى تأخر الشفاء والاستعداد للإصابة بتصلب الشرايين. يجوز للمرضى الذين يتمتعون بتوازن جيد الخضوع لعملية جراحية بشرط اتخاذ الاحتياطات اللازمة لعدم تعطيل النظام الغذائي أو متطلبات الأنسولين.

-قد يتم حظر وظيفة الغدة الكظرية عند المرضى الذين يتناولون جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات لفترة طويلة من الزمن. وهذا يعني انخفاض مقاومة الضغوط الجسدية والنفسية؛ قد يلزم أحيانًا تغيير جرعات الكورتيكوستيرويد أثناء فترة العلاج الجراحي. ينبغي استشارة الطبيب المعالج. 

– الاضطرابات العصبية: غالبا ما يتم علاج الصرع بالفينيتوين والذي يمكن أن (في 50٪ من الحالات) يعزز ظهور تضخم اللثة. يمكن لهؤلاء المرضى الخضوع للعلاج الجراحي دون قيود خاصة. يمكن أن يؤدي مرض التصلب المتعدد ومرض باركنسون، في أشكاله الشديدة، إلى جعل العلاج الجراحي للمرضى الخارجيين مستحيلاً. قد يتطلب وجود شلل أو انخفاض وظيفة العضلات أو رعشة أو ردود أفعال لا يمكن السيطرة عليها إجراء العلاج تحت التخدير العام.

8- تحضير المريض لجراحة اللثة  : تسبق كل عملية جراحية ما يلي:

من الفحص السريري والشعاعي

فحص الدم (FNS، سكر الدم، TP)

من التحضير الأولي بما في ذلك الخطوات التالية

    -الدافع للنظافة

    – تقشير وتلميع الأسطح السنية

    – خلع الأسنان غير القابلة للتعويض

    – العناية بالأسنان المتسوسة

    – إزالة الحشوات والأطقم الصناعية المنشأ طبيا

    – إنتاج الأطراف الاصطناعية المؤقتة الوظيفية 

    – علاج الانسداد

إعطاء مهدئ قبل العلاج إذا لزم الأمر.

9-الأدوات: يجب تخزين الأدوات في صناديق أو صواني معقمة “جاهزة للاستخدام”.  

– مرآة الفم

-ملاقيط

– مسبار اللثة

– مقابض للمشارط ذات الشفرات التي تستخدم لمرة واحدة (مقبض بارد باركر، ومقبض بلاك مع شد البراغي)

-السكاكين الجراحية

-مُفَصِّلات

– ملقط وقف النزيف

– كماشة قطع اللثة، كماشة الحفر

-مقشرة ومكشطة – مقص صمغ

-مقص اللثة

– مقصات العظام والملفات

– مقص خياطة

– الفراولة

-ملقط حامل الخيط والإبرة

-ملعقة الفم.

– حقنة للري

-قنية الشفط

المواد الإضافية:

-الحقول

-قفازات معقمة

-مصل فسيولوجي

– حقنة للتخدير الموضعي

– كمادات

-الشفط الجراحي.

جراحة اللثة: الأهداف – المؤشرات – موانع الاستعمال – التصنيف

10- الضمادة  : الضمادة الجراحية تحمي المنطقة التي يتم إجراء الجراحة عليها وتضمن دعم اللثة. يجب وضعه بشكل جيد حتى لا يؤذي الأنسجة.

11- النصائح والرعاية بعد العملية الجراحية  : اعتمادًا على الإجراء الذي تم إجراؤه، سيتم وصف المضادات الحيوية ومسكنات الألم ومضادات الالتهاب. خلال زيارات المتابعة بعد الجراحة، سيتم تنظيف المناطق التي أجريت فيها الجراحة وسيتم توجيه المريض للعناية الشخصية باللثة (التنظيف بالفرشاة، التحفيز، التدليك).

-وصف المسكنات  : يبدو أن المسكن المفضل هو الباراسيتامول بمعدل 20 إلى 30 ملغ / كغ / يوم. لا ينصح باستخدام حمض الأسيتيل الساليسيليك بسبب تأثيره المضاد للصفيحات، والذي يمكن أن يسبب النزيف والورم الدموي بعد العملية الجراحية. وبالمثل، من الأفضل تجنب وصف النوراميدوبيرين ومشتقاته (فيسيرالجين) كعلاج من الخط الأول بسبب خطر الإصابة بنقص الكريات البيض المناعي التحسسي، وهو أمر قاتل في 10% من الحالات. ولنفس الأسباب التحسسية، يجب تجنب مشتقات الجلافينين. ينبغي تجنب استخدام جرعات عالية من الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية لأغراض مسكنة للألم (مساعد نيفلوميك أو ايبوبروفين) بسبب خطر امتداد العملية الإنتانية المحتملة. كخيار ثانٍ، يتم وصف مزيج الباراسيتامول والكودايين.

-الوذمة  شائعة جدًا أثناء رعاية الأسنان بعد الجراحة. رغم أنه من غير الممكن تجنبه أو الوقاية منه أو تجنبه تمامًا، إلا أنه من الممكن الحد من أهميته. الطريقة الأبسط هي وضع كيس من الثلج (تجنب حرق الجلد). يتم وصف الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية بشكل شائع، وفي بعض الأحيان يتم العلاج بالكورتيكوستيرويد الوريدي لفترة قصيرة، وذلك لصالح (في حالة عدم وجود موانع طبية، أو أي بؤر معدية وتحت غطاء مضاد حيوي) ميثيل بريدنيزولون، سولوميدرول ^ر بجرعة 0.5 إلى 1 ملغ / كغ / يوم لمدة لا تتجاوز 48 إلى 72 ساعة.

– نظافة الفم  : فهي ضرورية للشفاء الجيد. ويشمل ذلك تنظيف الأسنان بالفرشاة بعد كل وجبة واستخدام غسول الفم والذي سيتم البدء به في اليوم التالي للتدخل المرتبط باستخدام خيط تنظيف الأسنان.

-الطعام  : يمكن أن يبدأ، إذا أمكن، في نفس مساء العملية. ينبغي تجنب الأطعمة الصلبة، والسوائل الساخنة أو الحمضية أو الأطعمة الحارة، ولكن ينصح بالمشروبات المثلجة.        

-المضادات الحيوية  : لا يتم العلاج بالمضادات الحيوية بعد العملية الجراحية بشكل منهجي. المضاد الحيوي المفضل هو الأموكسيسيلين بمعدل 2 إلى 3 جرام / يوم.

-التبغ  : من المهم جدًا الامتناع عن التدخين لمدة أسبوع على الأقل.   

12- المضاعفات: 

– النزيف بعد الجراحة  : الضغط البسيط المطبق لبضع دقائق على المنطقة المصابة يكفي عمومًا لتحقيق وقف النزيف . يتطلب النزيف الأكثر شدة ربط الأوعية باستخدام الخيوط الجراحية. بالنسبة للطعوم سيتم عمل ميزاب قبل العملية. إذا تأثر الشريان الحنكي، قم بحقن مخدر موضعي في القناة الحنكية الكبرى وقم بالضغط على الجرح.

-الوذمة  : لا تدعو للقلق، فهي تختفي تلقائيًا خلال بضعة أيام، ويمكن الوقاية منها بوضع الثلج لمدة 6 ساعات بعد العملية.

– حساسية للضغط  : تختفي تلقائيًا خلال بضعة أيام.

-حركة الأسنان  : تختفي بعد أيام قليلة من الجراحة.

– الخاتمة  : إن أهمية أمراض اللثة تتزايد في اهتمامات الأطباء الذين يجب عليهم تشخيص هذه الحالات وعلاجها. تتزايد أهمية جراحة اللثة في علاج أمراض اللثة بالتوازي مع المعرفة الأفضل التي لدينا عن مسببات الأمراض وظاهرة الندبات. ولكن الأمر يهم فقط في العلاج الكامل حيث يجمع أخصائي أمراض اللثة وأخصائي الأطراف الاصطناعية والمريض جهودهم لتحقيق نجاح حقيقي ودائم. 

”  في حين أن جراحة اللثة ليست كل ما يتعلق بأمراض اللثة، فلا يوجد علاج كامل لأمراض اللثة بدون جراحة  ” 

فهرس:

-فرانسوا فيجورو دليل عملي لجراحة اللثة إلسيفير ماسون

-دليل جان لينده لطب الأسنان السريري، الطبعة الأولى

-JFTECCUCIANU جراحة اللثة  EMC باريس، طب الأسنان، 6-1978، 23602 A-10

-L Chikhani, F Guilbert الرعاية بعد الجراحة في طب الأسنان وجراحات الوجه والفكين EMC 22-091-p-10

– أوتو زور مارك هورزيلر الجراحة التجميلية والجمالية في أمراض اللثة وزراعة الأسنان: نهج جراحي مجهري.

-فيليب بوشار طب اللثة وزراعة الأسنان المجلد 2-العلاجات الجراحية علوم الطب لافوازييه

نظافة الفم الجيدة،  التنظيف المنتظم عند طبيب الأسنان  ، تركيب الغرسات السنية، الأشعة السينية للأسنان  ، تبييض الأسنان  ، زيارة طبيب الأسنان،  يستخدم طبيب الأسنان التخدير الموضعي لتقليل الألم  

جراحة اللثة: الأهداف – المؤشرات – موانع الاستعمال – التصنيف