تليف الكبد
الأهداف
- تعرف على كيفية تشخيص تليف الكبد.
- تحديد حالات الطوارئ والتخطيط لإدارتها.
- مناقشة الموقف العلاجي والتخطيط لمتابعة المريض.
- وصف مبادئ الرعاية طويلة الأمد
- تشخيص تليف الكبد
- تعريف
يتكون البناء الطبيعي للكبد من صفوف منتظمة من الخلايا الكبدية، والمساحات البابية، والأوردة المركزية الفصيصية. يتم تعريف تليف الكبد على أنه اضطراب منتشر في بنية الكبد، مع تليف حلقي يحدد عقيدات الخلايا الكبدية في مجموعات تسمى عقيدات التجديد. يصل حجم العقيدات في المتوسط إلى حوالي 3 ملم.
جميع أمراض الكبد المزمنة، مهما كانت أسبابها، قد تؤدي إلى تطور تليف الكبد عندما يطول تطورها. لا يتطور تليف الكبد عادة إلا بعد مرور 10 إلى 20 سنة على الأقل من المرض المزمن.
اعتمادًا على مرحلة المرض والسبب، قد يزداد حجم الكبد أو يصبح طبيعيًا أو ينخفض (ضمور). تكون ملامح الكبد غير منتظمة. قد تتواجد المناطق المتضخمة مع المناطق الضامرة. ويؤدي هذا إلى خلل في التشوهات، وهو ما يتم تسليط الضوء عليه من خلال اختبارات التصوير. يصبح قوام الكبد ثابتًا أو صلبًا، مع حافة أمامية “حادة”.
- المراحل المختلفة لتطور تليف الكبد ومضاعفاته
في المرحلة المبكرة، توجد آفات تتوافق مع تليف الكبد، لكن وظائف الكبد تبقى محفوظة نسبيًا ولا تحدث مضاعفات خطيرة. هذا هو تليف الكبد المعوض. في مرحلة أكثر تقدما، هناك تغيير واضح في وظائف الكبد وتظهر مضاعفات خطيرة. وهذا هو تليف الكبد المعوض.
يمكن أن تشمل المضاعفات الخطيرة لتليف الكبد ما يلي:
- النزيف الهضمي المرتبط بارتفاع ضغط الدم البابي (تمزق دوالي المريء و/أو المعدة)؛
- الاستسقاء (عادة ما يكون مرتبطًا بالوذمة)؛
- العدوى البكتيرية (بما في ذلك عدوى السائل البطني)؛
- اعتلال الدماغ؛
- متلازمة الكبد الكلوية.
في حالات الفشل الكبدي المتقدم، غالبًا ما يرتبط سوء التغذية والضمور العضلي. وأخيرا، يعرض تليف الكبد الأشخاص لخطر الإصابة بسرطان الخلايا الكبدية. ويصل هذا الخطر إلى ما يتراوح بين 1 إلى 5% سنويا.
- تشخيص تليف الكبد
في الممارسة العملية، يصاحب تليف الكبد تشوهات مميزة يمكن إثباتها من خلال الفحص السريري والاختبارات البيولوجية البسيطة واختبارات التصوير. في أغلب الأحيان، يمكن تشخيص تليف الكبد بشكل معقول دون إجراء فحص نسيجي للكبد من خلال الارتباط بين علامات ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي وفشل الكبد.
- الفحص السريري
قد يكون الفحص السريري طبيعيًا. ومع ذلك فإننا نلاحظ في كثير من الأحيان:
- علامات قصور الخلايا الكبدية:
- أورام وعائية نجمية تظهر بشكل رئيسي في الجزء العلوي من الصدر،
- احمرار راحة اليد،
- أظافر بيضاء
- اليرقان الملتحمي أو الجلدي،
- جنين الكبد
- عند الرجال، قصور الغدد التناسلية؛
- وعلامات ارتفاع ضغط الوريد البابي:
- الاستسقاء
- اتساع الأوردة تحت الجلد في البطن (الدورة الوريدية الجانبية)،
- تضخم الطحال.
عندما يكون الكبد ملموسا، فإنه يكون ثابتا أو صلبا في الاتساق مع حافة سفلية غير منتظمة. في حالة اعتلال الدماغ، قد يتم ملاحظة التشنج، أو الارتباك، أو في مرحلة أكثر تقدمًا، ضعف اليقظة.
تليف الكبد
- الشذوذ البيولوجي
قد تكون اختبارات الكبد طبيعية. ومع ذلك، هناك في كثير من الأحيان ارتفاع في مستويات إنزيمات الترانساميناسات (ASAT، ALAT). قد يكون هناك زيادة في نشاط الفوسفاتيز القلوية وجاما غلوتاميل ترانسفيراز.
قد تكون مستويات البيليروبين طبيعية أو مرتفعة. في معظم الحالات، يغلب ارتفاع البيليروبين على البيليروبين المقترن.
يؤدي فشل الكبد إلى انخفاض عوامل التخثر (مستويات البروثرومبين والعامل الخامس). النسبة الدولية الطبيعية مرتفعة. وفي المراحل المتقدمة، يصاحب فشل الكبد أيضًا انخفاض مستويات الألبومين.
يصاحب ارتفاع ضغط الدم البابي فرط نشاط الطحال مع انخفاض متقلب ومعتدل في الصفائح الدموية وكريات الدم البيضاء. فقر الدم المتوسط شائع. في حالات الاستسقاء الكبير، غالبًا ما يكون هناك نقص صوديوم الدم.
في حالات تليف الكبد الثانوي للإفراط في استهلاك الكحول، يتم ملاحظة زيادة عدد خلايا الدم الحمراء وكتلة بيتا-جاما في التحليل الكهربائي للبروتين. من الممكن ملاحظة ارتفاع كبير في نسبة الفيريتين في الدم وهو ما لا يعكس وجود داء ترسب الأصبغة الدموية الوراثي المصاحب. تشبع الترانسفيرين أقل من 60%.
- فحوصات التصوير والتنظير
الموجات فوق الصوتية هي فحص التصوير الأولي. يجب أن يكون منهجيًا. تشمل التشوهات بالموجات فوق الصوتية المرتبطة بتليف الكبد عدم انتظام محيط الكبد، وتشوهات في شكل الكبد مع ضمور بعض القطاعات (غالبًا الفص الأيمن) وتضخم قطاعات أخرى (غالبًا الفص الأيسر)، والاستسقاء، وزيادة حجم الطحال، ووجود مسارات تحويلة وريدية جانبية ( الشكل 19.1 ).
في حالة التدهن المصاحب، يكون نسيج الكبد ذو مظهر مفرط الصدى. قد يكون هذا الجانب غير متجانس.
قد تكون عقيدات التجديد الكبيرة مرئية داخل أنسجة الكبد.
في حالات ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي الشديد، قد ينعكس تدفق الدم في الوريد البابي (التدفق الكبدي الوريدي).
التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي هما فحوصات الخط الثاني. إنها لا تشكل أهمية كبيرة لتشخيص تليف الكبد البسيط.
وبعيدا عن اختبارات التصوير، فإن إظهار علامات ارتفاع ضغط الدم البابي عن طريق تنظير المعدة (دوالي المريء) يعد حجة قوية لصالح تليف الكبد إذا كان هناك مرض مزمن في الكبد.
تين. 19.1. ظهور تليف الكبد في التصوير المقطعي المحوسب مع تشوهات في شكل الكبد، وخطوط غير مستوية في الكبد، واستسقاء
- الفحص النسيجي
ويؤكد الفحص النسيجي وجود تليف الكبد ( الشكل 19.2 ). يمكن الحصول عليه من خزعة الجلد إذا كان زمن البروثرومبين أكبر من 50%، وإذا كانت الصفائح الدموية أكبر من 50 × 109/لتر وإذا لم يكن هناك استسقاء ضخم. في حالات أخرى، يفضل أن يتم إجراء الخزعة عبر الوريد الوداجي للحد من خطر النزيف.
تليف الكبد
- البدائل غير الجراحية للخزعة
يمكن تقدير درجة تليف الكبد من خلال مجموعة من الاختبارات البيولوجية للدم ( Fibrotest® ) أو قياس المرونة ( Fibroscan® ). يوفر اختبار Fibrotest® تقديرًا شبه كمي لدرجة التليف. تعتمد تقنية قياس المرونة على تحليل موجة الموجات فوق الصوتية المنتشرة في الكبد بواسطة مسبار مماثل لمسبار الموجات فوق الصوتية. لم يتم التحقق من صحة هذين الاختبارين لجميع أسباب تليف الكبد.
- تشخيص سبب تليف الكبد
الأسباب الأكثر شيوعا لتليف الكبد مدرجة في الجدول 19.I.
الجدول 19.I. أسباب تليف الكبد عند البالغين
- التشخيص وتقييم الشدة
يتجلى النزيف الهضمي بسبب تمزق دوالي المريء من خلال القيء الدموي و/أو البراز الأسود، المصاحب لفقر الدم الحاد (انخفاض مستوى الهيموجلوبين). يظهر الفحص شحوب الجلد والأغشية المخاطية. ويوجد أيضا تسرع القلب. يشير غياب تسرع القلب إلى ضرورة تناول حاصرات بيتا. في حالة النزيف الشديد، قد يحدث انخفاض في ضغط الدم أو حتى حالة من الصدمة مع التبقع. في حالة عدم وجود نزيف خارجي، يجب البحث عن الميلينا عن طريق الفحص الشرجي.
ويتم تقدير شدة النزيف من خلال انخفاض ضغط الدم وتسارع دقات القلب وزيادة معدل التنفس واختلال الوعي. قد يؤدي قياس الهيماتوكريت في وقت مبكر جدًا (أثناء الرعاية المنزلية على سبيل المثال) إلى التقليل من شدة النزيف.
- إدارة النزيف الهضمي المرتبط بارتفاع ضغط الدم البابي
- التدابير العامة
يجب نقل المرضى المصابين بتليف الكبد والنزيف في الجهاز الهضمي العلوي إلى وحدة العناية المركزة أو الإنعاش.
يتم وضع خط أو خطين من الخطوط الوريدية الطرفية ذات الجودة الجيدة ثم يتم إجراء عملية ملء الأوعية الدموية بهدف الحصول على ضغط شرياني متوسط يبلغ حوالي 80 ملم زئبق. يمكن استخدام إما البلوريات (مثل المحلول الملحي) أو الغرويات.
يكون نقل الدم مبررا في حالة ضعف تحمل فقر الدم أو إذا كان الهيماتوكريت أقل من 25% و/أو إذا كان مستوى الهيموجلوبين أقل من 7 غم/ديسيلتر. الهدف من نقل الدم هو تحقيق نسبة هيماتوكريت ما بين 25 و 30٪ ومستوى الهيموجلوبين أكبر من 7 غم / ديسيلتر.
من المستحسن وضع أنبوب أنفي معدي. غرضه هو التحقق من وجود دم في المعدة.
لا ينصح بتصحيح اضطرابات وقف النزيف عن طريق نقل البلازما الطازجة المجمدة أو غيرها من منتجات مشتقات الدم.
- العلاج الوعائي
ينبغي البدء في العلاج الوعائي الفعال لتقليل الضغط البابي بشكل عاجل.
يجب إعطاء هذا العلاج بعد مرور فترة تتراوح بين 2 إلى 5 أيام من القبول. بعد هذه المرحلة المبكرة، لا بد من تناول مرحل مع حاصرات بيتا طويلة الأمد.
تليف الكبد
- الوقاية بالمضادات الحيوية
يؤدي العلاج الوقائي المنتظم بالمضادات الحيوية إلى تقليل الوفيات بشكل كبير.
- التنظير الداخلي
إن إجراء تنظير الجهاز الهضمي العلوي أمر ضروري لتحديد سبب النزيف.
يمكن أن يكون التنظير تشخيصيًا (تصوير دوالي المريء أو النزيف النشط أو سدادة الصفائح الدموية الملتصقة بالدوالي كدليل على النزيف الأخير) أو علاجيًا، مما يسمح بإيقاف النزيف النشط.
تليف الكبد
- إدارة اعتلال الدماغ
تنتج اعتلالات الدماغ جزئيًا عن فشل الكبد وجزئيًا عن التحويلات الوريدية البابية. قد يحدث اعتلال دماغي حاد في مريض تليف الكبد حتى لو لم يكن هناك فشل كبير في الكبد.
المحفزات الأكثر شيوعا هي:
- العدوى البكتيرية؛
- نزيف الجهاز الهضمي؛
- تناول الأدوية المهدئة؛
- الفشل الكلوي؛
- نقص صوديوم الدم الشديد.
الخطوة الأولى في الإدارة هي البحث عن أحد هذه المحفزات وتصحيحه.
قد يصاحب اعتلال الدماغ ضعف اليقظة مما يؤدي إلى غيبوبة عميقة. في حالة الشك، قد يكون من المبرر إجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب للدماغ من أجل استبعاد السبب العضوي (نزيف أو نقص تروية).
في حالة ضعف الوعي، يتكون العلاج بشكل أساسي من منع استنشاق محتويات المعدة عن طريق إدخال أنبوب أنفي معدي ووضع المريض في وضع نصف الجلوس. إذا ظهر احتقان ونقص شديد في الأكسجين (وهو أمر نادر الحدوث) على الرغم من هذه التدابير، فقد يكون التنبيب والتهوية المساعدة ضروريين.
تليف الكبد
- إدارة عدوى السائل البطني
تحدث عدوى سائل الاستسقاء في 10-30% من المرضى الذين يتم إدخالهم إلى المستشفى بسبب الاستسقاء التليفي. ويمكن أن يتجلى ذلك من خلال:
- حمى؛
- ألم في البطن؛
- إسهال؛
- فرط عدد كريات الدم البيضاء؛
- اعتلال الدماغ.
في المرحلة الأولية، قد تكون العدوى بدون أعراض، ومن هنا تأتي الحاجة إلى إجراء ثقب استكشافي منهجي عند كل ظهور للاستسقاء.
يعتمد التشخيص على ثقب استكشافي للاستسقاء والذي يظهر معدل العدلات متعددة الأشكال أكبر من 250 / مم3. الفحص المباشر نادرا ما يكون إيجابيا. الثقافة ليست دائما إيجابية. ومع ذلك، فإن الجراثيم الأكثر تورطا في هذه الحالة هي البكتيريا المعوية. يتم تعريف التهاب البكتيريا في الاستسقاء من خلال ثقافة إيجابية مع عدد العدلات أقل من 250 / مم3 في الاستسقاء. يعتمد العلاج على إعطاء المضادات الحيوية وحقن الألبومين. يوصى بالمخططات التالية:
- سيفوتاكسيم، 1 جرام × 4/يوم وريديًا؛
- حمض الأموكسيسيلين-الكلافولانيك، 1 جم – 0.125 جم × 3/يوم مع إمكانية التتابع الفموي بعد 24 ساعة؛
- أوفلوكساسين 200 ملغ/يوم عن طريق الفم أو الوريد.
مدة العلاج من 5 إلى 7 أيام. يجب إعطاء الألبومين بجرعة 1.5 جرام / كجم في اليوم الأول ثم 1 جرام / كجم في اليوم الثالث.
- إدارة متلازمة الكبد الكلوية
متلازمة الكبد الكلوية هي الفشل الكلوي الوظيفي، والتي تظهر في مرحلة متقدمة من تليف الكبد والتي لا يتم تصحيحها عن طريق ملء الأوعية الدموية. تتم ملاحظة متلازمة الكبد الكلوية بشكل شائع عند المرضى الذين يعانون من فشل الكبد الشديد (زمن البروثرومبين <50٪) والاستسقاء المقاوم. يتجلى ذلك من خلال قلة البول، وزيادة سريعة في الكرياتينين واليوريا، فضلا عن انهيار إفراز الصوديوم في البول. إن تشخيص متلازمة الكبد الكلوية سيئ، حيث يبلغ متوسط العمر المتوقع بضعة أسابيع.
حسب التعريف، لا يتم تصحيح متلازمة الكبد الكلوية عن طريق توسيع الحجم. يعد ملء الأوعية الدموية بشكل فعال شرطًا أساسيًا قبل تشخيص متلازمة الكبد الكلوية.
- مناقشة الموقف العلاجي والتخطيط لمتابعة المريض
- معالجة السبب
- تليف الكبد الكحولي والتهاب الكبد الكحولي
إن عناصر الشدة لدى مريض تليف الكبد الكحولي تنشأ في أغلب الأحيان نتيجة وجود التهاب الكبد الكحولي المضاف إلى تليف الكبد وليس نتيجة لتليف الكبد نفسه. بالإضافة إلى الإفراط في استهلاك الكحول في الآونة الأخيرة، فإن الحجج التي تشير إلى وجود التهاب الكبد الكحولي هي اليرقان، وارتفاع معتدل في مستويات إنزيمات ناقلة الأمين السائدة على مستويات ASAT، وفرط عدد كريات الدم البيضاء. قد يكون هناك حمى.
الخطوة الأولى في العلاج هي التوقف عن تناول الكحول. في حالات التهاب الكبد الكحولي الشديد، وبعد فحص موانع الاستعمال المعدية، يوصى بالعلاج بالكورتيكوستيرويد (بريدنيزولون، 40 ملغ / يوم لمدة 4 أسابيع) (بعد استبعاد احتمال وجود عدوى تقدمية) لأنه يحسن التشخيص. من الأفضل إجراء خزعة الكبد لتأكيد تشخيص التهاب الكبد الكحولي.
ومع ذلك، فإن الخزعة ليست ضرورية لبدء العلاج. يعد تحسن الأعراض بعد التوقف عن تناول الكحول و/أو العلاج بالكورتيكوستيرويد بطيئًا. قد يستغرق الأمر من 3 إلى 6 أشهر.
- تليف الكبد الثانوي لالتهاب الكبد المزمن ب
يجب تحديد كمية التكاثر الفيروسي عن طريق اختبار الحمض النووي لفيروس ب في المصل. ينبغي البدء بالعلاج المضاد للفيروسات عند المرضى الذين يعانون من تكاثر فيروسي مرتفع. في حالات تليف الكبد المعوض، قد يكون إيقاف تكاثر فيروس ب بواسطة العلاجات المضادة للفيروسات مصحوبًا بتراجع المضاعفات والعودة إلى مرحلة تليف الكبد المعوض. كما هو الحال مع التهاب الكبد الكحولي، يكون التحسن بطيئا.
- تليف الكبد الثانوي لالتهاب الكبد المزمن سي
يعتمد العلاج المضاد للفيروسات القياسي على مزيج من الإنترفيرون متعدد البولي إيثيلين جلايكول والريبافيرين. ومع ذلك، في حالات تليف الكبد، تكون فائدة العلاج المضاد للفيروسات محدودة للأسباب التالية:
- فعالية هذا الارتباط في مقاطعة تكاثر فيروس سي أقل لدى مرضى تليف الكبد مقارنة بالمرضى غير المصابين بتليف الكبد؛
- تحمل العلاج أقل جودة؛
- ونتيجة للآثار الجانبية المتكررة، فإنه غالبا ما يكون من غير الممكن إعطاء الجرعات المثلى من الإنترفيرون المديد والريبافيرين، مما يساهم في الحد من فعالية العلاج.
- تليف الكبد
في حالة تليف الكبد المعوض، لا ينصح بإعطاء العلاج المضاد للفيروسات بسبب ارتفاع خطر تفاقم فشل الكبد. وبشكل عام، من غير المرجح أن يؤدي العلاج المضاد للفيروسات إلى تحسن الأعراض. إن التوقف التام عن تناول الكحول أمر ضروري. في الواقع، يساهم الكحول في تفاقم الآفات.
- أسباب أخرى لتليف الكبد
في حالة التهاب الكبد الدهني غير الكحولي، يوصى باتخاذ تدابير تهدف إلى تحقيق السيطرة على الوزن الزائد ومرض السكري وخلل شحميات الدم.
لا يوجد علاج محدد لتليف الكبد الصفراوي الأولي والتهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي. في حالة تليف الكبد الصفراوي الأولي، ينصح بإعطاء الأحماض الصفراوية (حمض أورسوديوكسيكوليك). ومع ذلك، فإن تأثير الأحماض الصفراوية محدود.
في حالة التهاب الكبد المناعي الذاتي، ينصح باستخدام مزيج من الكورتيكوستيرويدات والأزاثيوبرين عندما يكون المرض نشطا.
يتضمن تشخيص داء ترسب الأصبغة الدموية بدء استنفاد الحديد عن طريق فحص الدم. يبرر تشخيص متلازمة بود كياري (انسداد الأوردة الكبدية) البدء بالعلاج المضاد للتخثر. وأخيرا، يتطلب تشخيص مرض ويلسون (استثنائي) إعطاء مخالب النحاس (D-penicillamine) والتي، في هذه الحالة المحددة، يمكن أن تكون مصحوبة بتحسن
ملحوظ.
- علاج الاستسقاء والوذمة
- إدارة الاستسقاء المتوتر
يتم علاج الاستسقاء المتوتر عن طريق ثقب الإخلاء. بالإضافة إلى الطبيعة المتوترة للاستسقاء، فإن ثقب الإخلاء يكون مدفوعًا بعدم الراحة الوظيفية. يجب أن تكون عملية ثقب الإخلاء مصحوبة بفحص خلوي بكتيري. لا يوجد مانع من إخراج الاستسقاء بشكل كامل في جلسة واحدة حتى لو كان الحجم أكبر من 5 لتر. ومن ناحية أخرى، تتسبب الآليات المعقدة في إخلاء الاستسقاء متبوعًا بتنشيط أنظمة مضادة لصوديوم الدم واختلال الدورة الدموية، مما يساهم في تدهور وظائف الكلى. يجب منع هذا الخلل عن طريق توسيع الحجم. بعد 2 لتر من الاستسقاء المفرغ، يوصى بحقن 500 مل من الغرويات لكل 2 لتر من الاستسقاء المفرغ. ويعتبر إعطاء الألبومين البشري (14 جرامًا لكل 2 لتر من الاستسقاء المفرغ) بديلًا لذلك.
ومع ذلك، فهو أكثر تكلفة. وباستثناء إصابة سائل الاستسقاء، لم يتم إثبات تفوقه على الغرويات الاصطناعية.
- علاج نوبات الاستسقاء
يعتمد العلاج على اتباع نظام غذائي منخفض الصوديوم ومدرّات البول. يجب تفضيل اتباع نظام غذائي منخفض الصوديوم مع قيود بسيطة (2 إلى 3 جرام من الملح يوميًا) على اتباع نظام غذائي أكثر تقييدًا والذي قد يؤدي إلى سوء الالتزام به ويؤدي إلى تقييد النظام الغذائي.
يمكن الجمع بين مدرات البول والنظام الغذائي الخالي من الصوديوم منذ البداية. مدر البول الأول هو سبيرونولاكتون بجرعة أولية 75 ملغ / يوم. يمكن زيادة الجرعة حتى 300 ملغ/يوم اعتمادًا على الاستجابة، والتي يتم قياسها من خلال فقدان الوزن وزيادة إفراز الصوديوم في البول. في حالة عدم وجود استجابة كافية مع سبيرونولاكتون، يمكن الجمع بين الفوروسيميد، بدءًا بجرعة 40 ملغ / يوم. قد يتم زيادة جرعة الفوروسيميد. من المستحسن عدم تجاوز 120 ملغ/يوم.
يتم الحكم على فعالية علاج الاستسقاء من خلال انخفاض محيط البطن وتقليل الانزعاج الوظيفي وفقدان الوزن. عندما لا يمكن اكتشاف الاستسقاء عن طريق الفحص السريري، قد تكون الموجات فوق الصوتية مفيدة لتأكيد اختفائه. إن مؤسسة العلاج باستخدام مدرات البول تتطلب مراقبة منتظمة لمستويات الأيونات في الدم من أجل البحث عن نقص صوديوم الدم الشديد، أو زيادة الكرياتينين، أو فرط بوتاسيوم الدم أو نقص بوتاسيوم الدم. ينبغي إجراء تصوير الأيونات في الدم كل أسبوعين على الأقل بعد بدء العلاج. عندما يكون العلاج متوازنًا، يمكن توزيع المراقبة على فترات زمنية.
علاج الوذمة هو نفس علاج الاستسقاء. يتطور الوذمة بالتوازي مع تطور الاستسقاء.
- علاج الاستسقاء المقاوم
يتم تعريف الاستسقاء المقاوم بأنه الاستسقاء الذي يستمر أو يتكرر على الرغم من العلاج الطبي الأمثل.
تتضمن الخيارات العلاجية المختلفة وخزات الإخلاء التكرارية، وتحويلة الوريد الأجوف السفلي داخل الكبد عبر الوريد الوداجي (TIPS)، والتحويلات الجراحية البريتونية الوداجية، وزراعة الكبد.
- فتق السرة
يعتبر الفتق السري أحد المضاعفات الشائعة للاستسقاء المقاوم للعلاج. المخاطر الرئيسية هي الاختناق والفتق.
- اعتلال الدماغ المزمن
الاعتلال الدماغي المزمن هو أحد المضاعفات النادرة لتليف الكبد . يحدث هذا بشكل تفضيلي عند المرضى الذين طوروا تحويلات بابية عفوية كبيرة، أو الذين تلقوا TIPS أو الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن المصاحب.
تليف الكبد
- إدارة الأمراض المصاحبة
الأمراض المصاحبة شائعة لدى مرضى تليف الكبد. قد تكون مرتبطة بعواقب الإفراط في استهلاك الكحول، أو التدخين، أو زيادة الوزن، أو حتى الإدمان على المخدرات أو تعاطيها في الماضي.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد الكحولي و/أو المدخنين، فمن المستحسن إجراء تقييم مفصل لأمراض الأنف والأذن والحنجرة والمريء من أجل البحث عن الآفات ما قبل الورمية أو الورمية. ينبغي إجراء تقييم القلب والأوعية الدموية أيضًا
يتم إجراؤها على المرضى المدخنين. إذا لزم الأمر، ينبغي تحسين إدارة مرض السكري.
- الإحالة إلى عملية زرع
وتظل عملية زراعة الكبد هي العلاج الجذري والدائم الوحيد في حالات تليف الكبد المتفاقم ودون إمكانية تحسين وظائف الكبد من خلال العلاج المحدد.
المضاعفات الرئيسية التي يجب أن تؤدي إلى التفكير في إجراء عملية زرع هي:
- ضعف شديد في وظائف الكبد مع انخفاض زمن البروثرومبين إلى أقل من 50% (أو زيادة في INR إلى أكثر من 1.7)؛
- اليرقان؛
- الاستسقاء المقاوم؛
- عدوى السائل البطني؛
- نوبات متكررة من اعتلال الدماغ؛
- اعتلال الدماغ المزمن؛
- نوبات متكررة من النزيف الهضمي على الرغم من العلاج المناسب.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد الكحولي، لا يتم النظر في عملية الزرع من حيث المبدأ إلا بعد 6 أشهر من التوقف التام عن تناول الكحول (من أجل ضمان عدم تحسن فشل الكبد تلقائيًا).
في حالة تليف الكبد الفيروسي من النوع ب مع تكاثر فيروسي كبير، فإن العلاج المضاد للفيروسات هو شرط أساسي.
وبعيدا عن مضاعفات تليف الكبد المذكورة أعلاه، فإن تطور سرطان الخلايا الكبدية الصغيرة هو أيضا مؤشر محتمل لزراعة الكبد.
إن موانع إجراء عملية زرع الأعضاء الرئيسية هي التقدم في السن (أكثر من 65-70 سنة)، والإصابة بحالة خارج الكبد خطيرة وغير قابلة للعلاج وتشكل خطراً جراحياً كبيراً، والإصابة الحديثة بسرطان غير سرطان الكبد، والاضطرابات النفسية أو العقلية التي من شأنها أن تؤثر على المتابعة.
يتم استخدام التيجان السنية لاستعادة شكل ووظيفة الأسنان التالفة.
يمكن أن يؤدي صرير الأسنان إلى التآكل المبكر وغالبًا ما يتطلب ارتداء جبيرة أثناء الليل.
خراج الأسنان عبارة عن عدوى مؤلمة تتطلب العلاج الفوري لتجنب المضاعفات. ترقيع اللثة هو إجراء جراحي يمكن أن يعالج انحسار اللثة. يستخدم أطباء الأسنان المواد المركبة للحشوات لأنها تتناسب مع اللون الطبيعي للأسنان.
النظام الغذائي الغني بالسكر يزيد من خطر الإصابة بتسوس الأسنان.
إن رعاية أسنان الأطفال أمر ضروري لتأسيس عادات النظافة الجيدة منذ سن مبكرة.