تذكيرات حول الأسس الأساسية لتشريح العظام وعلم وظائف الأعضاء
1- المقدمة:
زراعة الأسنان هو العلم الذي يهتم بتركيب الغرسات السنية والجذور الاصطناعية لتحل محل الأسنان المفقودة، والذي يعتمد بشكل كبير على التكامل العظمي، والذي يعتمد حاليا على أسس تجريبية متينة ومثبتة علميا.
يعد وضع الزرعة لحظة جراحية حاسمة، ويعتمد نجاحها على خبرة الطبيب ومعرفته بالبيئة التشريحية للزرعة وعلم وظائف الأعضاء العظمية.
في هذه الدورة سوف نرى تذكيرًا تشريحيًا بالفك العلوي، وتعصيبه، والأوعية الدموية فيه، ثم سننتبه إلى التغيرات المورفولوجية المرتبطة بامتصاص العظام، وسنصف مناطق الزرع المختلفة.
2- تذكير تشريحي-نسيجي:
2-1- التشريح:
أ-عظام الفك العلوي: تشكل الهيكل العظمي للفك العلوي. مع شكلها
هرم مثلثي ذو قمة جانبية مقطوعة، ويتصل بجميع العظام الأخرى في
وجه. يحتوي كل فك علوي على تجويف يسمى الجيب الفكي. التعصيب هو تحت
اعتماد العصب الفكي، الفرع الثاني من العصب ثلاثي التوائم، على العقدة
ثلاثي التوائم.
ب- الفك السفلي: هو عظم غريب ومتماثل يشكل بمفرده هيكل المستوى السفلي من الوجه. العظمة المتحركة الوحيدة في الوجه، وتتكون من جسم وعظمتين.
الفروع. يتم ضمان التغذية الحسية للأسنان السفلية والعلوية
عن طريق العصب السنخي السفلي الذي يقع تحت جذور الأسنان، على تماس مع القشرة الداخلية.
2-2-علم الأنسجة:
يتكون النسيج العظمي من الخلايا (الخلايا العظمية، والخلايا العظمية، والخلايا الناقضة للعظم)، ومصفوفة العظام (الإطار البروتيني، والإطار المعدني).
يتم تنظيم العظم إلى أربعة أقسام. من الخارج إلى الداخل نميز:
السمحاق، والعظم القشري، والعظم الداخلي (يغطي السطح الداخلي للعظم المضغوط)، والعظم الإسفنجي.
2-3-تكوين الأوعية الدموية:
أ-عظام الفك العلوي:
تعتمد عملية تكوين الأوعية الدموية على فروع معينة من الشريان الفكي:
– يوفر الشريان تحت الحجاج التوعية الدموية للسطح الحجاجي العلوي وكذلك السطح الأمامي للفك العلوي والأسنان الأمامية؛
– يوفر الشريان السنخي العلوي الخلفي التوعية للسطح الخلفي للفك العلوي وكذلك الأسنان الخلفية؛
– الشريان الحنكي الكبير يوفر التوعية للجزء الخلفي من الغشاء المخاطي الحنكي؛
– الشريان الأنفي الحنكي يغذي الجزء الأمامي من الغشاء المخاطي الحنكي
ب-الفك السفلي:
يتم توفير الأوعية الدموية عن طريق شبكة سمحاقية خارجية وشبكة عظمية داخلية.
– تتكون الشبكة الخارجية من الشريان الوجهي والشريان تحت الذقن (الناشئ من الشريان الوجهي) والشريان تحت اللسان والشريان الماضغي والشريان الجناحي (فروع الشريان الفكي العلوي) والشريان الضرسي اللامي (فرع الشريان السنخي السفلي)
– تعتمد الشبكة الداخلية على الشريان السنخي السفلي (فرع من الشريان الفكي) والذي تنفصل عنه الفروع إلى كل قمة أسنان. ينقسم إلى قسمين: شريان قاطع يعطي فروعًا إلى الناب والقواطع، وشريان ذهني يتواصل مع الشريان تحت الذقن.
العمليات السنخية:
يتم ضمان تكوين الأوعية الدموية بشكل أساسي من خلال:
– فروع الشرايين السنخية العلوية والسفلية وكذلك الشرايين
الحواجز بين السنخية
– الشرايين السمحاقية للقشرة
– الشرايين الرباطية (فروع الشرايين السنية وفروع الشرايين
الشرايين السنخية.
2-4-التغذية العصبية:
الجهاز العصبي الفكي الوجهي هو نظام معقد، يتضمن العديد من الأعصاب القحفية، ويبلغ عددها اثني عشر زوجًا. ما يهمنا هو الزوج الخامس (العصب ثلاثي التوائم)، الذي تنشأ أليافه الحسية من العقدة الغاسرية، والتي تسمى أيضًا العقدة الهلالية، في حين تنشأ أليافه الحركية من نواتي المضغ، إحداهما تقع في الجسر والثانية أعلاه مباشرة في الدماغ الأوسط. ويعطي ثلاثة فروع: العصب العيني، والعصب الفكي العلوي، والعصب الفكي السفلي.
3-التعديلات التشريحية المرتبطة بالامتصاص بعد الاستئصال:
يؤدي خلع الأسنان إلى حدوث تغيرات في العظام لمدة 12 شهرًا متتاليًا، ولكن ثلثي التغيرات الأبعادية يتم الحصول عليها خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الشفاء.
3-1- في الفك السفلي: إن رد فعل الفك السفلي تجاه فقدان الأسنان مرتبط بشكل مباشر ببنيته العظمية. في الواقع، هو مكان إدخال عضلات المضغ القوية جدًا، ومكان دمج ضغوط المضغ. إن القوى الكبيرة التي تمارسها هذه القيود (المحورية والجانبية) تؤدي إلى تكوين قشرة عظمية كثيفة حول الفك السفلي بأكمله.
بعد فقدان الأسنان، يتطور تنظيم الفك السفلي وفقًا للقيود العضلية الوحيدة المتبقية: العضلة الضرسية اللامية، والعضلة الذقنية اللسانية، والعضلة الذقنية اللامية، والتي تسحب القمة العظمية في اتجاه اللسان.
3-2-في الفك العلوي:
ستكون التغييرات بعد الاستخراج مختلفة عن تلك التي حدثت في الفك السفلي. في الواقع، لا يحمل الفك العلوي أي إدخال عضلي مهم. بالإضافة إلى ذلك، فإن سطح العظام الخارجي للأسنان العلوية يكون أرق بكثير، وخاصة على مستوى القواطع والأنياب.
3-3-تعديل التغذية الوعائية الدهليزية:
هناك العديد من العوامل التي تجعل الطاولة الدهليزية أكثر عرضة للخطر وأكثر عرضة للامتصاص الأفقي والرأسي، بما في ذلك:
– لا يقوم المصدر داخل القمة بتكوين أوعية دموية على مسافة مليمترين من التاج؛
-العظم الحزمي موجود بنسبة أكبر في الطاولة الدهليزية. الآن، هذه العظمة تبقى حية فقط إذا تم ربطها بالرباط اللثوي للسن؛
– اختفاء مسار الأوعية الدموية الديسمودونتال.
تذكيرات حول الأسس الأساسية لتشريح العظام وعلم وظائف الأعضاء
4- مناطق الزرع:
4-1- مناطق زراعة الفك السفلي:
4-1-1- منطقة الزرع المفصلي:
تعتبر منطقة المفصل الصدغي الفكي منطقة لا تشكل الكثير من الصعوبات فيما يتعلق بالزرع حيث لا توجد بها أي مصائد تشريحية كبيرة. إن نهجها الجراحي السهل يجعلها موقعًا مفضلًا لأخذ الطعوم العظمية الصغيرة تحت التخدير الموضعي.
ومع ذلك، هناك ثلاث نقاط يجب التأكيد عليها:
– التنوع المورفولوجي للعظم بسبب الامتصاص سوف يجعل محور الحفر في غرساتنا لغويًا.
– نحن في كثير من الأحيان نكون أمام عظام كثيفة وقليلة الأوعية الدموية.
– قد تؤدي الاختلافات التشريحية في بعض الأحيان إلى مصادفة عصب قاطع كبير، وهو فرع نهائي من العصب السفلي يصعب تخديره.
4-1-2- منطقة زراعة الفروع الأفقية:
تشكل منطقة الزرع هذه عقبة تشريحية كبيرة، وهي القناة الفكية السفلية،
محتويات هذه القناة: يبدو العصب والشريان متحدين، محاطين بنسيج فضفاض أبيض اللون، يحجب الهياكل الأساسية في أماكن ويكون أكثر سمكًا في الخلف. العصب لديه متغيرات متشعبة أو ثلاثية.
في حالة انعدام الأسنان القديمة، يؤدي تحلل العظام التفاعلي إلى تقليل الارتفاع المتاح لزراعتنا، وبالتالي يقربنا من هذه القناة. وإزاء هذا الخطر، فمن الضروري فرض ثلاث قواعد لا يجوز تجاوزها أبدا:
– في حالة الشك التشريحي، فقط الفحص بالأشعة المقطعية هو الذي يمكن أن يعطينا صورة حقيقية عن موقع هذه القناة.
– يجب الحرص على إبقاء مسافة أمان 2 مم فوق القناة لتجنب أي مضاعفات قبل العملية أو بعدها.
– لا تقم أبدًا بالزرع عن طريق محاولة الحفر أبعد إلى الخارج أو أبعد إلى الداخل من مسار القناة المفترض.
4-2-مناطق زراعة الفك العلوي:
4-2-1- منطقة الزرع تحت الأنف:
تتميز هذه المنطقة ببروز القواطع المركزية والجانبية.
يتميز بأنه مقعر بشكل واضح في الثلث العلوي منه، وسوف يشكل حافته العلوية قاعدة الشق الأنفي. جودة العظام في هذا الموقع جيدة بشكل عام، ومن السهل الوصول إلى منطقة الزرع تحت الأنف جراحيًا. ويظهر صعوبة واحدة فقط وهي وجود ثقب الحنك الأمامي والأسنان المجاورة (صعوبة جمالية).
4-2-2- منطقة زراعة الممر الكلبي:
يتم تحديده من الأسفل عن طريق غرس الناب الذي سيترك بصمته من خلال الانحناء، ورأس الناب، والأضراس الصغيرة، والجذر الأوسط الدهليزي للضرس الأول. يتمتع هذا الموقع بشكل هرمي ثلاثي الأضلاع. الأسنان والجيوب الأنفية والممرات الأنفية هي العوائق الرئيسية.
توفر منطقة الممر الكلبي حجمًا عظميًا مثيرًا للاهتمام من حيث الارتفاع والعرض لوضع الزرعة. وهذا هو مجال مفضل يجب أن نسعى إلى استغلاله.
4-2-3- منطقة زرع تحت الجيب الجانبي:
أثناء فقدان الأسنان، يؤدي امتصاص العظام مع توسع الجيوب الأنفية إلى تقليل ارتفاع العظام المتاح بسرعة كبيرة.
ينزل قاع الجيب الأنفي بالظواهر التالية:
– التهوية الفسيولوجية للجيوب الأنفية أو عند زيادة الضغط داخل الجيوب الأنفية.
– فقدان جذور الأسنان، مما يؤدي إلى فقدان أرضية الجيوب الأنفية لبعض الدعم الميكانيكي.
– فقدان الأسنان الخلفية السفلية يؤدي إلى خروج الأسنان العلوية، مما يؤدي إلى سحب أرضية الجيب الأنفي معها
– وجود التهاب مزمن أو عدوى
– مع التقدم في السن والتراجع التدريجي لعظم الفك العلوي.
تذكيرات حول الأسس الأساسية لتشريح العظام وعلم وظائف الأعضاء
5- تصنيف فقدان العظام (مارتينيز ورينو):
5-1-الاتجاه الأفقي أو الدهليزي اللساني:
يعتبر هذا النوع من فقدان الحويصلات الهوائية أكثر شيوعًا على مستوى القشرة الخارجية أو الدهليزية. يمكن أن يسبب نتيجة جمالية سلبية في القطاع العلوي الأمامي.
الفئة الأولى: تسمح حالة العظام بإجراء بروتوكول الزرع دون إدخال الأنسجة والقمة الحديثة.
الصف الثاني: يسبب فقدان العظام هذا تقعرًا دهليزيًا لأنه أرق من الخد. إن نسبة فقدان العظم الأفقي أقل من 20% بالنسبة لعرض الحافة السنخية. إن حالة العظام الموجودة تسمح في كثير من الأحيان بتنفيذ بروتوكول الزرع التقليدي؛ وفي حالات الطوارئ، سيتم النظر في إضافة الأنسجة الرخوة.
الصف الثالث: فقدان متوسط للعظام في القمة السنخية. يتم توضيح التقعر الدهليزي بشكل أكثر. يبلغ متوسط نسبة فقدان العظم الأفقي ما بين 20 إلى 30% من العرض الأصلي للحافة السنخية.
يتم النظر في طريقتين جراحيتين:
-نحت الحافة السنخية عن طريق قطع العظم (تقنية مهجورة)؛
-حشوة عظمية مبسطة للملفات المزروعة المكشوفة.
الصف الرابع: فقدان كبير للعظام في الحافة السنخية المتبقية. التقعر الدهليزي واضح جدًا. وهو أكثر شيوعا في الفك العلوي منه في الفك السفلي.
إن نسبة فقدان العظام الأفقية تكون في المتوسط أكبر من 30% بالنسبة لعرض الحافة السنخية.
يجب إعادة بناء شكل القمة قبل وضع الزرعة:
– عن طريق تجديد العظام الموجه؛ – عن طريق التطعيم بالتبديل.
5-2-الاتجاه العمودي أو الإكليلي القمي: يتم زيادة المسافة بين القوسين بشكل متكرر. غالبًا ما يتم تقليل ارتفاع العظام المتبقية في القطاعات الخلفية. وبالتالي، قد تكون نسبة التاج/الزرع السريرية غير مواتية.
يعتمد تقييم السياق المتبقي للاختيار العلاجي المعقول على 03 معايير:
– مستوى العظم القمي للموقع الخالي من الأسنان بالنسبة لمستوى العظم القمي للأسنان المجاورة؛
– المساحة المتاحة للأسنان الاصطناعية بين الأقواس؛
-ارتفاع العظم العمودي المتبقي.
الفئة الأولى: في حالة وجود موقع خالٍ من الأسنان حديثًا، غالبًا ما يتم الحفاظ على المستوى الرأسي حيث يكون الخسارة ضئيلة.
الدرجة الثانية: يختلف المستوى العمودي حسب فترة الشفاء وسياق العظم وظروف التوقيت. يعتبر فقدان العظام طفيفا، حوالي 1 أو 2 ملم.
الفئة الثالثة: غالبًا ما تتميز هذه الفئة من فقدان العظام بفقدان جزئي للأسنان البعيدة لفترة طويلة.
– في الفك السفلي: غرسة قصيرة أو إعادة بناء شكل القمة.
-في الفك العلوي: تقنية قطع العظم (الجراحة البيزو).
في القطاع الأمامي، التحليل الجمالي ضروري؛ قد يكون من الضروري إجراء طعوم رأسية.
الفئة الرابعة: انعدام الأسنان الجزئي طويل الأمد وبعض انعدام الأسنان الكلي طويل الأمد يميز هذا فقدان العظام الكبير.
– في الفك السفلي: الطعم التقابلي العمودي، أو تجسير القناة السنية أو الزرع المصاحب لتجديد العظام الموجه على مستوى اللوالب المكشوفة.
– في الفك العلوي: ملء الجيوب الأنفية عن طريق الطريق الجانبي؛ طعمة البدل.
ملاحظة: غالبًا ما يحدث فقدان العظام في كلا البعدين.
تذكيرات حول الأسس الأساسية لتشريح العظام وعلم وظائف الأعضاء
6- نوعية العظم المتبقي:
من المهم معرفة نوع العظم لأنه عند وضع الزرعة ستكون استجابة العظم مختلفة اعتمادًا على ما إذا كان يحدث في العظم القشري أو الإسفنجي.
إن تصنيف جودة العظام التي تم مواجهتها أثناء وضع الزرعة هو التصنيف الذي اقترحه ليخولم وزارب (1985) ، والذي يأخذ في الاعتبار التوزيع بين العظام القشرية والإسفنجية:
– العظام من النوع الأول ، الفك يتكون بالكامل تقريبًا من عظام متجانسة ومضغوطة.
– العظام من النوع الثاني ، طبقة سميكة من العظام المضغوطة تحيط بمركز من العظام الإسفنجية الكثيفة
– العظام من النوع الثالث ، وهي عبارة عن طبقة رقيقة من العظام القشرية تحيط بمركز من العظام الإسفنجية الكثيفة
– العظام من النوع الرابع ، وهي عبارة عن طبقة رقيقة من العظم القشري تحيط بمركز من العظم الإسفنجي منخفض الكثافة
من الصعب تطبيق هذا التصنيف النسيجي في الممارسة العملية، ولهذا السبب يبدو تصنيف تسيري وراو أكثر سريرية . العظم هو:
– كثيف، لا يشعر الطبيب بالحدود الحساسة بين الجزء القشري والجزء الإسفنجي
– في الوضع الطبيعي، يشعر الطبيب بوضوح بالانتقال من القشرة إلى عظم أقل مقاومة.
– ذات كثافة منخفضة، والقشرة والجزء الإسفنجي يقدمان مقاومة قليلة، ويتم المرور من خلالهما بسهولة.
تذكيرات حول الأسس الأساسية لتشريح العظام وعلم وظائف الأعضاء
7-الخلاصة:
تختلف التغيرات الأبعادية في الفك العلوي بعد الاستخراج عن تلك في الفك السفلي بسبب غياب القيود العضلية الكبيرة أثناء المضغ.
يعد تقييم رأس مال العظام والبيئة التشريحية خطوة حاسمة.
تتوفر العديد من الإجراءات العلاجية للممارس لإدارة المواقف التشريحية الدقيقة، بالإضافة إلى أنه يمكن استخدام عدة أنواع من الغرسات لتوفير الإدارة الجراحية لموقع الغرسة.
تذكيرات حول الأسس الأساسية لتشريح العظام وعلم وظائف الأعضاء
قد تكون هناك حاجة لخلع ضرس العقل إذا لم يكن لديه مساحة كافية.
يؤدي سد الأخاديد إلى حماية أضراس الأطفال من التسوس.
يمكن أن ترتبط رائحة الفم الكريهة بمشاكل الأسنان أو اللثة.
يمكن أن ترتبط رائحة الفم الكريهة بمشاكل الأسنان أو اللثة.
تعمل قشور الأسنان على تحسين مظهر الأسنان الملطخة أو التالفة.
يمنع التنظيف المنتظم تراكم طبقة البلاك على الأسنان.
يمكن علاج الأسنان الحساسة باستخدام معاجين أسنان مخصصة.
الاستشارة المبكرة تساعد على اكتشاف مشاكل الأسنان في الوقت المناسب.