المرضى الذين يعانون من نقص المناعة
تمثل الأمراض التي تسبب تثبيط المناعة مشكلة كبيرة
أمراض غير متجانسة، تتراوح من أندرها (العيوب المناعية الخلقية) إلى أمراض أكثر شيوعاً (السرطان، والعلاج بالكورتيكوستيرويد، ومتلازمة نقص المناعة المكتسب، وما إلى ذلك).
إن المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة لديهم قابلية عالية للإصابة بالعدوى، وهو ما يجب على طبيب الأسنان أخذه في الاعتبار أثناء رعايتهم.
دوره، بالتشاور الوثيق مع الطبيب المسؤول عن المريض، هو السيطرة على البؤر المعدية داخل الفم ومنع انتشارها الجهازي.
- تعريف:
يعاني المرضى الذين يعانون من نقص المناعة من خلل في أحد مكونات الجهاز المناعي أو أكثر
- يتكون الجهاز المناعي من مجموعة من الخلايا (الخلايا الليمفاوية، والخلايا متعددة الأشكال النووية، والخلايا الوحيدة، والبلعميات)؛ إنها مناعة خلوية وجزيئية (السيتوكين والمكمل) وهي مناعة خلطية،
- من دوره ضمان سلامة الكائن الحي من خلال حمايته من المواد الغريبة أو العوامل المعدية التي يتعرض لها؟
- يمكن أن يؤثر نقص المناعة على المناعة الخلوية أو المناعة الخلطية.
- علم الأسباب:
2.1- الاكتئاب المناعي الأولي:
هذه أمراض وراثية نادرة تحدث بسبب خلل جيني يمكن أن يؤدي إلى تغيير نضج الخلايا الليمفاوية، أو يؤدي إلى عجز كمي أو نوعي في الخلايا البلعمية أو يؤدي في النهاية إلى نقص في المكملات.
2.2. تثبيط المناعة الثانوي:
هناك العديد من أوجه القصور المناعي الثانوي. وتحدث نتيجة لعوامل بيئية وسلوكية وطبية تؤدي إلى ضعف تدريجي في المناعة.
- فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) (فيروس نقص المناعة البشرية الذي يسبب الإيدز: متلازمة نقص المناعة المكتسب) هو عامل معروف ومعترف به في تثبيط المناعة. يسبب الفيروس انخفاضًا في عدد الخلايا الليمفاوية، وهي خلايا أساسية في الجهاز المناعي.
- يؤدي سوء التغذية (وعلى وجه التحديد نقص التغذية) إلى خلل في وظائف بعض الخلايا بسبب عدم كفاية إمدادها بالمكونات الضرورية لعملها بشكل صحيح.
- يسبب مرض السكري من النوع الثاني انخفاضًا ملحوظًا في عدد الخلايا المناعية.
- تؤدي بعض أمراض المناعة الذاتية (الذئبة الحمامية الجهازية) إلى حالة من تثبيط المناعة.
- تؤدي الأدوية والعلاجات (بما في ذلك العلاج الكيميائي للسرطان ومثبطات المناعة) إلى إضعاف جهاز المناعة عن طريق إتلاف خلايا معينة ووضع ضغط مفرط على الجسم.
- سرطان الدم هو مرض يتميز بالإفراط في إنتاج خلايا الدم البيضاء غير الطبيعية التي تعطل عمل الجهاز المناعي.
- خطر العدوى:
إن الخطر الرئيسي الذي يتعرض له المرضى الذين يعانون من نقص المناعة بعد تلقي العلاج من قبل طبيب الأسنان هو خطر الإصابة بالعدوى.
في عام 2001، حددت الوكالة الفرنسية لسلامة المنتجات الصحية (Afssaps) فئتين من المرضى المعرضين لخطر العدوى:
- يتوافق الخطر أ مع المرضى المعرضين لخطر الإصابة بعدوى محلية محددة و/أو عدوى عامة (تسمم الدم)؛
- يتوافق الخطر B مع المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالعدوى المرتبطة بموقع ثانوي للبكتيريا، أي بؤرة معدية جديدة تقع على مسافة من البؤرة الأساسية (التهاب الشغاف المعدي والعدوى في المفصل الاصطناعي).
يتوافق المرضى الذين يعانون من نقص المناعة مع خطر أ.
كما يتم اقتراح توصيات بشأن استخدام المضادات الحيوية الوقائية أو العلاج بالمضادات الحيوية العلاجية اعتمادًا على الإجراء الذي تم إجراؤه.
- إدارة المريض الذي يعاني من نقص المناعة:
-يجب أن تتم إدارة المرضى الذين يعانون من نقص المناعة من قبل طبيب الأسنان في وقت مبكر أولاً (من الأفضل قبل بدء فترة تثبيط المناعة)
– من الضروري التشاور الوثيق مع الطبيب المسؤول عن تثبيط المناعة.
– يجب أن يستفيد المريض من فحص شامل لتجويف الفم، مكملاً بتصوير بانورامي للأسنان (البحث عن جميع البؤر المعدية المشتبه بها والقضاء عليها (الحبيبات القمية السنية، تسوس الأسنان المتسوسة، التنظيف بالجير وتخطيط الجذور)
-علاج أمراض اللثة.
- وينبغي أيضًا إرساء قواعد النظافة الفموية الصارمة.
- وتستمر الرعاية خلال فترة تثبيط المناعة بإجراء فحوصات منتظمة.
- المرضى الذين يتلقون علاجًا بالكورتيكوستيرويدات على المدى الطويل
- تعريف :
يستخدم العلاج بالكورتيكوستيرويد في مجموعة واسعة من الأمراض (الأمراض الالتهابية الجهازية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، وما إلى ذلك)، والتهاب الأوعية الدموية الشديد، وقصور الغدة الكظرية، ومرض كرون، وما إلى ذلك).
لها خصائص مهمة مضادة للالتهابات والحساسية المناعية وخصائص تعديل المناعة.
ويقال أن العلاج طويل الأمد عندما يتجاوز شهرًا واحدًا.
- الكورتيكوستيرويدات لها آثار جانبية:
- الاستعداد للإصابة بالعدوى (الفيروسية، البكتيرية، الفطرية)
- اضطرابات الجهاز الهضمي
- قصور الغدة الكظرية
- ضغط دم مرتفع
- مرض السكري الستيرويدي
- هشاشة العظام
- المضاعفات المعدية: إعادة تنشيط بؤرة معدية كامنة (القوباء المنطقية، الهربس)
- الإجراء الذي يجب اتخاذه :
- اتصل بالطبيب المعالج: حدد مدة العلاج بالكورتيكوستيرويد؛ تحديد مريض قصور الغدة الكظرية
- الحد من ضغوط المريض (ضروري للمرضى الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية)
الإجراءات الجراحية التي تنطوي على التئام الغشاء المخاطي و/أو العظام: التلاعب باللثة أو اللب أو المنطقة المحيطة بالسن، أو خرق الغشاء المخاطي للفم:
- تغطية العلاج بالمضادات الحيوية للبدء في اليوم السابق أو في الصباح قبل العملية والاستمرار حتى يلتئم الغشاء المخاطي (7أ 10د)
- لا توجد احتياطات بشأن التخدير.
ملاحظة: لا توجد احتياطات خاصة للإجراءات غير الجراحية – أي الرعاية المحافظة؛ رعاية الأطراف الاصطناعية غير الدموية، وضبط جهاز ODF، وما إلى ذلك.
4. 2-الإيدز:
يعاني مرضى فيروس نقص المناعة البشرية من انخفاض في الدفاعات المناعية بسبب انخفاض تدريجي لا رجعة فيه، فضلاً عن التشوهات النوعية، في الخلايا الليمفاوية التائية CD4+ في الدم.
وينتقل الفيروس عن طريق الاتصال الجنسي وعن طريق الدم وعن طريق الأم والجنين. يحدث التطور الطبيعي في ثلاث مراحل
- العدوى الأولية، والتي تحدث بعد أسبوعين إلى ثمانية أسابيع من انتقال العدوى وتكون بدون أعراض في ما يقرب من 50٪ من الحالات؛
- المرحلة بدون أعراض، والتي يمكن أن تستمر لمدة 10 سنوات وأحيانًا أكثر
- مرحلة الإيدز عندما يكون المريض مصابًا بعدوى جرثومية انتهازية (ساركوما كابوزي، الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية على سبيل المثال)
المظاهر الفموية التي تظهر بشكل متكرر لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية هي:
– داء المبيضات الفموي والمريئي
-ساركوما كابوزي،
-الطلاوة الشعرية،
- يمكن أن يؤدي الهربس، وهو قلة الصفيحات الدموية التي ربما تكون من أصل مناعي ذاتي، إلى ظهور بقع نقطية وكدمات ونزيف لثوي تلقائي أو مستفز، وتضخم الغدد اللمفاوية العنقية.
السلوكيات والاحتياطات الواجب اتخاذها في ممارسة طب الأسنان:
- تتطلب إدارة مرضى فيروس نقص المناعة البشرية اتخاذ احتياطات تهدف إلى القضاء على خطر انتقال العدوى.
- منع العدوى بعد الجراحة (بسبب تثبيط المناعة)
- منع خطر النزيف لدى الأشخاص الذين يعانون من نقص الصفيحات الدموية.
– فيما يتعلق بخطر انتقال العدوى المتبادل: سيتم تنفيذ جميع الرعاية تحت تعقيم سريري صارم: ارتداء قناع وقفازات مزدوجة ونظارات وثوب لكل من الممارس والموظفين؛ حماية جميع الأسطح المكشوفة بواسطة المجالات
– التقليل من ملامسة الدم واللعاب وكذلك استخدام الهباء الجوي
- استخدام قوة شفط قوية، مع إعطاء الأفضلية لاستخدام الأدوات المستخدمة
فريد
-تحديد المواعيد في نهاية اليوم، لتقليل خطر التلوث المتبادل بشكل أكبر.
الاحتياطات الواجب اتخاذها بشأن خطر العدوى:
يعتمد على إعطاء العلاج الوقائي المضاد للعدوى لتقليل خطر الإصابة بالعدوى بعد الجراحة. لا يخضع اختيار المضاد الحيوي للإجماع. يتوافق مع المبادئ العامة للعلاج بالمضادات الحيوية.
ج ) الاحتياطات الواجب اتخاذها فيما يتعلق بخطر الإصابة بالسكتة الدماغية النزفية
– بسبب مخاطر نقص الصفيحات الدموية و/أو اعتلال الخثرة بالإضافة إلى اضطرابات الكبد التي قد تكون مرتبطة، سيتم طلب تعداد الدم الكامل ومستوى البروثرومبين قبل أي إجراء ينطوي على خطر النزيف.
-إذا كانت القيم طبيعية، سيتم إجراء العملية الجراحية وفقًا للبروتوكولات المعتادة.
-إذا كانت حالة نقص الصفائح الدموية متوسطة، تكون هناك حاجة إلى اتخاذ إجراءات وقف النزيف الموضعي.
– في حالة الإصابة بنقص الصفيحات الدموية الشديد (مرض الإيدز)، سيتم مناقشة فرصة نقل الدم مع الطبيب المعالج
4.4. فشل الكبد:
- التعريف : يتم تعريف فشل الكبد بشكل أساسي من خلال ضعف وظائف الكبد في التخليق ويأتي في شكلين:
- حاد: عندما يكون من أصل دوائي (مثل التسمم بالباراسيتامول)، أو فيروسي (التهاب الكبد B، C)
- مزمن : يتبع تطور تليف الكبد (تليف الكبد هو مرض غير قابل للعكس ومنتشر في الكبد، يتميز بخلل في بنية الفصيصات الكبدية، الأسباب الرئيسية لذلك هي الإفراط في استهلاك الكحول، والتهاب الكبد الفيروسي B، C، والتهاب الكبد المناعي الذاتي.)
يمكن أن يصبح تليف الكبد معقدًا بسبب: اعتلال الدماغ الكبدي، ومتلازمة الكبد الكلوية، والنزيف الهضمي، وعلى المدى الطويل، سرطان الخلايا الكبدية.
التأثيرات العامة والفموية :
التداعيات العامة:
- تليف الكبد يسبب تثبيط المناعة
- قلة الصفيحات الدموية بسبب فرط نشاط الطحال
- تعطيل التخثر عن طريق تغيير عوامل التخثر
التداعيات الفموية:
- اليرقان، نزيف اللثة، اللون الأرجواني، البقع النقطية،
- أورام دموية في الفم، تغير في الطعم،
- تضخم الغدد اللعابية
- الإجراء الذي يجب اتخاذه:
- اتصل بالطبيب المعالج: مرحلة تطور المرض
- التقييم البيولوجي: معرفة قيم TP و NFS (إذا كان TP
أقل من 50% من الرعاية في المستشفى، بسبب خطر النزيف.
- الاحتياطات أثناء الرعاية لتجنب حادث التعرض للدم
- تجنب الليدوكايين (زيادة عمر النصف للإزالة في فشل الكبد)
- من المهم تجنب المنتجات السامة للكبد، مثل الكليندامايسين،
تقليل أو تجنب استخدام المضادات الحيوية عالية الأيض مع الإخراج الصفراوي مثل الماكروليدات والميترونيدازول.
4.5. التهاب الكبد:
- تعريف :
التهاب الكبد الفيروسي هو مرض يصيب الكبد ويتميز بالتهاب أنسجة الكبد الثانوي بسبب عدوى فيروسية (HAV، HBV، HCV، HDV، HEV)، فقط التهاب الكبد B و C يمكن أن يصبح مزمنًا مع خطر الإصابة بتليف الكبد وسرطان الكبد.
- الانتقال:
-طريق نقل الدم_ (الهيموفيليا) مرضى غسيل الكلى، مدمني المخدرات، العاملين في مجال الرعاية الصحية
-الانتقال الجنسي، من الجنين إلى الأم، اللعاب
- التشخيص : في المرحلة الحادة يتم إجراء الفحوصات المخبرية في حالة وجود اليرقان، وذلك بناءً على:
*زيادة إنزيمات الترانساميناسات
*علم الأمصال الذي يسلط الضوء على المستضدات والأجسام المضادة المميزة للفيروس المسؤول.
*يمكن أن يسبب التهاب الكبد الفيروسي (ب أو ج) تليف الكبد وبالتالي القصور
كبدي. ويتسم الأخير بانخفاض في TP وبالتالي خطر النزيف.
- الإجراء الذي يجب اتخاذه:
- في حالة الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي الحاد، يجب تجنب العناية بالأسنان، إلا في الحالات العاجلة، وذلك بسبب شدة عدوى المرض ونقص المناعة الذي يميز هذه الفترة.
- نظرًا لخطر النزيف، اطلب تقييم وقف النزيف (TP، TCK، FNS)
| عدد الصفائح الدموية (PC) بين 80000 و150000/مم3 PT>50% | تم ضمان قياس وقف النزيف الموضعي (خطر النزيف في حالة الانتزاع) |
| NP <50 OOO/مم3 | قد يكون نقل الدم ضروريًا بالتشاور مع طبيب أمراض الدم أو طبيب الكبد |
- استخدام جرعات منخفضة من المخدرات القائمة على الأمين (الليدوكايين، الميبيفاكين، الأرتكايين) في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد الشديدة
- التعقيم السريري الصارم والدقيق: ارتداء النظارات الواقية، والقناع، والقفازات، والمعدات التي تستخدم لمرة واحدة، وتجنب الهباء الجوي (التوربين، ومضخة الهواء)، وسلسلة التعقيم الصارمة.
- يجب وضع أفلام الأشعة السينية في أكياس واقية قبل تطبيق الفيلم ويجب أيضًا تغطية مخروط الأشعة السينية بالحماية.
- استبعاد الأدوية التي يتم استقلابها عن طريق الكبد (الإريثروميسين، الباراسيتامول، الأسبرين)
- في حالة وقوع حادث يتضمن تعرضًا للدم (AES) عن طريق الثقب أو الإصابة:
– تنظيف منطقة الجلد المصابة فورًا بالصابون ثم الشطف.
– التطهير باستخدام الكحول 70 درجة (3 دقائق) أو المبيض 12 درجة (10 دقائق) أو اليود البوفيدوني في محلول جلدي نقي (5 دقائق).
- اتصل بالطبيب المعالج بسرعة لتقييم المخاطر.
- فوائد التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي ب للعاملين في مجال الرعاية الصحية.
خاتمة
إن إدارة المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة هي جزء من ممارستنا اليومية، ومن الضروري معرفة كيفية التعرف عليهم من خلال التاريخ المرضي الجيد وخاصة عدم تجاهل الجزيئات الجديدة لعلاج السرطان وأمراض المناعة الذاتية الأخرى، ومن أجل تنفيذ نهجنا العلاجي بنجاح، تظل التشاور الوثيق مع الطبيب المعالج أمرًا ضروريًا.
فهرس
1-الهيئة الوطنية لسلامة الأدوية والمنتجات الصحية. توصيات بشأن وصف المضادات الحيوية في طب الفم والأسنان [الإنترنت]. أنسم؛ سبتمبر ٢٠١١. متوفر على: http://www.mbcb-journal.org/articles/mbcb/pdf/2011/04/mbcb110038.pdf
- الجمعية الفرنسية لجراحة الفم. إدارة البؤر المعدية الفموية. طب الفم وجراحة الفم. أغسطس 2012؛18(3):251-314.
- جمعية طب الأسنان الفرنسية. المخاطر الطبية: دليل الإدارة من قبل جراح الأسنان. دفاتر ADF. وحدة تغذية المستندات التلقائية. باريس، فرنسا؛ 2013. 135 ص.
- المديرية العامة للصحة. دليل الوقاية من العدوى المرتبطة بجراحة الأسنان ورعاية طب الفم [الإنترنت]. المديرية العامة للأمن؛ يوليو 2006. متوفر على: http://socialsante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_de_prevention_des_infections_liees_aux_soins_e n_chirurgie_ dentaire_et_en_stomatologie.pdf
- نجم س.أ، ليسكلوس ب، لومباردي ت، بوزويتا آي، كاريل ج.ب، سامسون ج. نخر العظم في
إصابات الفك العلوي بسبب البايفوسفونيت: تحديث. طب الفم وجراحة الفم. 2008؛14(1):5-18.
- الوكالة الوطنية لسلامة الأدوية والمنتجات الصحية. توصيات بشأن العناية بالفم للمرضى الذين عولجوا بالبيسفوسفونات [الإنترنت]. أنسم؛ 2007. متوفر على: http://ansm.sante.fr/content/download/11694/140950/version/2/file/lp071203.pdf
- الجمعية الناطقة بالفرنسية للرعاية الداعمة لمرضى الأورام. العلاج الإشعاعي والعناية بالفم [الإنترنت]. أفسوس؛ ديسمبر 2010. متوفر على: http://www.afsos.org/IMG/pdf/Radiothrapie_et_soins_bucco-dentaires.pdf
- لجنة الوقاية والصحة العامة. التدخين وأمراض اللثة. أكاديمية بول الوطنية لطب الأسنان. 2004؛(47).
- الجمعية الفرنسية لجراحة الفم. إدارة المرضى الذين يتلقون العلاج بمضادات فيتامين ك في جراحة الفم. طب الفم وجراحة الفم. أكتوبر 2006؛12(4):188-212.
- الجمعية الفرنسية لجراحة الفم. توصية بشأن الإدارة الجراحية للمرضى الذين عولجوا بمضادات التخثر في جراحة الفم [الإنترنت]. شركة سفكو؛ 2015. متوفر على: http://www.mbcbjournal.org/images/stories/recommendations/recommandations_festion_peri_operatoire_2015_co urt.pdf
- روش ي. المخاطر الطبية في عيادة الأسنان في الممارسة اليومية: تحديد هوية المريض – تقييم المخاطر – الإدارة والوقاية والاحتياطات. إيسي ليه مولينو، فرنسا: إلسفير ماسون؛ 2010. 722 ص.
المرضى الذين يعانون من نقص المناعة
يمكن أن تؤدي التسوسات غير المعالجة إلى ظهور خراجات مؤلمة.
يمكن أن تؤدي التسوسات غير المعالجة إلى ظهور خراجات مؤلمة.
تعمل قشور الأسنان على إخفاء العيوب مثل البقع أو الفراغات.
يمكن أن تؤدي الأسنان غير المستقيمة إلى حدوث مشاكل في الجهاز الهضمي.
تعمل زراعة الأسنان على استعادة وظيفة المضغ وجمال الابتسامة.
تعمل غسولات الفم المحتوية على الفلورايد على تقوية مينا الأسنان ومنع التسوس.
يمكن أن تؤثر أسنان الأطفال المتسوسة على صحة الأسنان الدائمة.
تحمي فرشاة الأسنان ذات الشعيرات الناعمة مينا الأسنان واللثة الحساسة.