العلاج الجراحي
1. المقدمة
تتطلب البروتوكولات الجراحية التقويمية رعاية متعددة التخصصات. في الواقع، يمكن للأبطال المختلفين لنجاح العلاج أن يكونوا من ناحية أخصائي تقويم الأسنان، ومن ناحية أخرى طبيب الأسنان في حالة الإجراء الجراحي تحت التخدير الموضعي أو جراح الفكين والوجه، وأخصائي التخدير في سياق التدخلات التي تتطلب التخدير العام، وأحيانًا أيضًا أخصائي الأطراف الاصطناعية. يجب أن يكون بروتوكول التشغيل نتيجة للتشاور الجيد داخل الفريق.
2. اتخاذ القرار المتعلق بالعمر (التوقيت).
تختلف رعاية المريض بشكل كبير اعتمادًا على عمره.
على سبيل المثال، بالنسبة للزراعة، عليك الانتظار حتى تصل إلى سن 18-20 عامًا.
يمكن إجراء عمليات إزالة الأسنان المؤلمة بمجرد الحصول على تثبيت داخل القوس السني، وهو أمر مُرضٍ.
استئصال الجراثيم DDS: لا يتم إجراؤها مبكرًا جدًا لأن هناك زيادة في المساحة في الاتجاه البعيد من اليوم السابع إلى سن 17-18 عامًا.
ويعتبر العمر في بروتوكولات جراحة تقويم الفكين أيضًا موضع نقاش. يمكن إجراء هذا الاختيار بناءً على معلمتين:
- تأثير الإصابات على الحالة النفسية للمريض
- تأثير الجراحة على النمو.
يقترح GOUDOT تسلسلًا زمنيًا يعتمد على كل خلل في التشوهات:
- بالنسبة للفئة الهيكلية الثانية: يمكن التفكير في إجراء الجراحة في وقت مبكر (من سن 13 عامًا بمجرد مرور طفرة النمو)
- بالنسبة للفئة الهيكلية الثالثة: من الضروري الانتظار حتى نهاية نمو الفك السفلي
- بالنسبة للزيادات العمودية والقصور العمودي، نهاية نمو العظام
- بالنسبة لباطن الفك العلوي، تسمح الجراحة المبكرة بتوسع أكثر استقرارًا من خلال الحد من انزياحات دهليز الأسنان وتحسين الاختلالات التنفسية.
العلاج الجراحي
3 – واجب المريض في الإخبار.
ينشأ هذا الواجب من مبدأ الموافقة المستنيرة للمريض الذي يجب إبلاغه بالتشخيص والخيارات العلاجية المختلفة وكذلك العواقب المحتملة لهذه الأفعال.
وإلى جانب هذا الجانب الطبي القانوني، لا بد من إجراء عملية استماع حقيقية بين الطبيب ومريضه من أجل تجنب أي مناطق رمادية فيما يتصل بإدارة التشوهات الخلقية.
4- تخطيط العلاج التقويمي الجراحي:
يتكون التحليل التنبئي من حوار بين أخصائي تقويم الأسنان وأخصائي تقويم الأسنان وجراح الفكين والوجه حول محاكاة “الإعداد” التي تسمح بما يلي:
- لتحديد مكان الشذوذ
- لتحديد موقع التدخل
- لقياس الحركات
- لمشاهدة كافة التغييرات المخطط لها
- لإبلاغ المريض
4.1 الإعداد السيفالومتري
يمكن إجراء هذا الإعداد في بداية العلاج؛ ويتم استخدام الأهداف المرئية لـ RICKETTS أو تحليل SASSOUNI بشكل كلاسيكي. وهي تعتمد على 5 خطوات:
- تخطيط الهياكل المستقرة
- تحديد موضع القاطع العلوي
- مخطط الفك السفلي
- تعديل المفصل الرسغي
- المخطط الشخصي.
الطريقة الأكثر شيوعًا هي تتبع التعديلات المطلوبة على طبقة ثانية باستخدام ألوان مختلفة لكل وقت تشغيل.
4.2 الإعداد للصب
بالنسبة لمانيير وآخرون. تعتبر “عملية الجبيرة” هذه خطوة حاسمة من أجل:
- تحديد التشخيص وتصور الحركات المخطط لها
- تقييم جودة التحضيرات التقويمية
- السماح للمريض بالفهم الجيد
هناك طرق مختلفة للتركيب على المفصلة، منها طريقة تتمثل في فصل الأقواس السنية عن قاعدتها ثم تحريكها حسب الجراحة باستخدام الشمع؛ تم تأمين الأجزاء المسننة أخيرًا باستخدام الجبس. من أجل تحسين هذا التجميع، يتم تتبع محور تناسق الوجه والحافة الحرة للشفة العليا في حالة الراحة.
4.3 إعداد التصوير الفوتوغرافي:
تسمح تقنية مارغوليس بتركيب صورة جانبية وتتبع الجمجمة على صورة واحدة. وبالتالي، من الممكن محاكاة إزاحة العظام (الإعداد الجمجمة) وإنشاء صورة تقترب من النتيجة.
يجب اتخاذ الحذر الشديد لأن حركات الأنسجة الرخوة ليست هي نفسها حركات البنية التحتية العظمية.
4.4 التعايش الجراحي-الانسدادي-التقويمي:
4.4.1 دور أخصائي تقويم الأسنان:
تقويم الأسنان قبل الجراحة:
– إدارة وتصحيح المشاكل داخل القوس السنخي: دوران DDM، إدراج الفراغات بين الأسنان، إلخ.
– التعويض السنخي: خطوة تهدف إلى القضاء على التعويضات السنخية وبالتالي تفاقم التحول الأساسي من أجل معرفة سعة الحركات التي يجب القيام بها.
– ضمان تطابق (تنسيق) الأقواس: تنسيق أشكال الأقواس، وإدارة التنافر العرضي والحصول على محاذاة مثالية
– توفير مرساة لجهاز التثبيت بعد الجراحة: أقواس جراحية، أقواس مستطيلة ذات أقسام كبيرة مع دبابيس ملحومة تشكل مرساة موثوقة لحجب الفك العلوي وتحترم اللثة
تقويم الأسنان أثناء الجراحة:
يقتصر عمل أخصائي تقويم الأسنان على تركيب وتفكيك الأقواس التي يستخدمها الجراح لإجراء الحصار الفكي.
تقويم الأسنان بعد الجراحة:
الدور الرئيسي لأخصائي تقويم الأسنان هو إتقان الإطباق، لأن الحركات الجراحية لا تسمح بعلاقات إطباقية دقيقة بين PIM. يتم إجراؤها بلطف من إزالة السلك بعد حوالي 6 أسابيع من المراقبة المرتبطة أو غير المرتبطة بإعادة التأهيل العصبي العضلي لمدة عام واحد على الأقل. تستمر هذه المرحلة عادةً من 6 إلى 8 أشهر، لأن معظم اللمسات النهائية يتم إجراؤها بالفعل في تقويم الأسنان قبل الجراحة.
أهداف تقويم الأسنان بعد الجراحة
وهي متطابقة عمومًا مع تلك المطلوبة في تقويم الأسنان التقليدي:
- إيجاد التوازي الجذري إذا تم إجراء تباعد
- إنشاء تداخل صحيح ومستقر
- إغلاق المساحات المتبقية
4.4.2. دور الجراح
يتولى مسؤولية الإجراء الجراحي والمتابعة بعد الجراحة، ويحافظ على ثلاثة تقاليد:
- التقليد الإطباقي : الذي يسعى إلى زاوية الكلاب والأضراس من الدرجة الأولى، ويقبل الدرجة العلاجية الثانية ويتجنب الدرجة الثالثة
- التقليد الوظيفي: يجب التأكد من استعادة أو تحسين وظائف التنفس والنطق والمضغ، والحفاظ على وظائف المفصل الصدغي الفكي (TMJ) تحت اعتماد التوازن العصبي العضلي.
- التقاليد الجمالية والنفسية : السبب الأول للاستشارة هو الجمالية
وبحسب لوفر فإن 56% من المرضى ذوي المظهر غير الجميل يحتاجون إلى إعادة تأهيل اجتماعي حقيقي.
4.4.3. دور طبيب الأسنان
إن جودة الاستعدادات التقويمية تسمح لنا بالتفكير في إجراء جراحة مشتركة في أفضل الظروف الممكنة والأمل في تحقيق إطباق ثابت وديناميكي متوازن في وقت لاحق.
- دراسة الانسداد الساكن والديناميكي للمريض
- يجب إجراء تشخيص DAM قبل العلاج التقويمي قبل الجراحة
- ضمان حيادية أجهزة الصراف الآلي طوال فترة العلاج
- إنتاج المزاريب الاحتجازية.
5- ما هي المؤشرات الجراحية التي يمكن لأخصائي تقويم الأسنان أن يقوم بها؟
5.1 جراحة تقويم الفكين
5.1.1 قطع العظم القطعي في الفك العلوي
عملية قطع العظم بطريقة واسموند
تم وصفه في عام 1935، وهو يسمح بتحريك قطاع القاطع العلوي والناب وحركات الارتداد والدخول والخروج والتقدم.
دواعي الإستعمال :
- تصحيح السنخ العلوي بعد استخراج السنخ 14 و 24
- تصحيح الحويصلة الهوائية السفلية العلوية غير المرتبطة بالزيادات الرأسية الأمامية
- تصحيح القاطع العلوي فوق الحويصلات الهوائية المرتبطة بالفئة الثانية
- تصحيح عضة زائدة مرتبطة بابتسامة لثوية
العلاج الجراحي
قطع العظم بطريقة شوشاردت
تم وصفه في عام 1942، وهو يسمح بتحريك قطاعات الضواحك والأضراس العلوية.
دواعي الإستعمال :
- زيادة عمودية خلفية وعدم كفاءة الشفة بدون ابتسامة لثوية
- فجوة أمامية
5.1.2 قطع العظام القطعية للفك السفلي
قطع العظم كولي
هذا هو الأكثر شهرة. وهو عبارة عن تحريك جزء القاطع النابي.
دواعي الإستعمال :
- عظمة الانغراس : انغراس القاطع السفلي لتصحيح عضة زائدة
- الارتداد : تصحيح السنخية الأمامية بعد خلع الضرس
- إطباق الخروج : تصحيح فجوة القواطع من أصل الفك السفلي.
العلاج الجراحي
العلاج الجراحي
5.1.3 قطع عظم الفك العلوي بالكامل: نوع LEFORT I
تم تسميته بهذا الاسم بسبب تشابهه مع خط الكسر الذي يحمل نفس الاسم، والذي حرر الفك العلوي تمامًا من خلال قطع عظم الدرز الجناحي الفكي.
دواعي الإستعمال :
- التراجع وخاصة التقدم في حالة تراجع الطابق الأوسط
- الانسداد في حالة الزوائد العمودية الأمامية
- التخفيض (الخفض)
- عواقب الشفة الأرنبية والحنك المشقوق.
العلاج الجراحي
نوع LEFORT II
دواعي الإستعمال:
- عدم تنسج كامل للطابق الأوسط (الهرم الأنفي، الفك العلوي، منطقة الوجنة)
- متلازمة بايندر
- عواقب الشقوق في الوجه.
نوع LEFORT III
دواعي الإستعمال:
- خلل تنسج الجمجمة الخلقي مع تباعد العينين وجحوظ العين (متلازمة أبيرت ومتلازمة كروزون)
5.1.4 قطع العظام عبر الفروع (OBWEGESER – DALPONT)
تم وصفها من قبل TRAUNER- OBWEGESER في عام 1955، وتعديلها من قبل DALPONT في عام 1959، وهدفها هو انقسام الفروع الصاعدة عن طريق فصل القشرة الداخلية والخارجية مما يسمح بتعبئة الجزء المسنن من الفرع الصاعد في الاتجاهات الثلاثة لمساحة الحركة:
- من التقدم أو التراجع
- من الارتفاع أو الانخفاض
- من الدوران
دواعي الإستعمال :
- بروز الفك السفلي وتراجع الفك السفلي المرتبط أو غير المرتبط بالتشوهات العمودية
- الفك السفلي الجانبي
العلاج الجراحي
5.2. جراحات الصراف الآلي
- يُشار إليه في حالات نقص حجم اللقمة الفكية أو فرط حجم اللقمة الفكية أو خلف الفك السفلي.
- استئصال اللقمة: استئصال جزئي أو كلي للقمة
- إسفين غضروفي خلف اللقمة: يسمح بالدفع الدائم للفك السفلي عن طريق وضع إسفين غضروفي خارج المفصل أحادي أو ثنائي الجانب في الفراغ خلف اللقمة للفك السفلي، وبالتالي تصحيح الانحراف خلف الفك السفلي.
العلاج الجراحي
5.3 عوامل التشتيت
إنه إجراء جراحي وتقويمي يؤدي إلى إطالة العظام من خلال تكوين العظم. يمكن تطبيق هذه التقنية في جميع حالات عدم التطور الكافي للمجال الوجهي والفموي.
يتم التنشيط بمعدل 1 مم/يوم مع فترة كامنة تتراوح من 4 إلى 7 أيام وفترة احتفاظ تتراوح من 6 إلى 8 أسابيع.
تتضمن هذه التقنية قطع عظمة من أجل تكوين نسيج عظمي متصل بجزءين من هذه العظمة لتحفيز القوة العظمية.
اعتمادًا على موقع المشتت، فهو يسمح بـ: الإطالة، وتوسيع الفك السفلي، وتقدم الفك العلوي وتوسعته.
5.4. جراحات تنسيق الملامح
5.4.1 عمليات تجميل الأنف
إذا نظرنا إلى الأمر بمفرده، فيجب أن يتم إجراؤه على موضوع يتمتع بوجه متوازن وارتفاع وجه متناغم. لا ينصح HADJEAN, NEGRIER بهذه العملية في حالات التشوهات الخلقية غير المعوضة، وبالتالي في الفئة الثالثة مع تراجع الفك العلوي، يمكن أن تكون عملية تجميل الأنف كارثية.
5.4.2 عمليات تجميل الذقن
الاتجاه السهمي
عملية رفع الذقن في حالة رجوع الذقن إلى الخلف
عملية عكسية لتقويم الذقن في حالة النسل.
الاتجاه العمودي
إطالة الذقن في الحالات التي تعاني من نقص التباعد من الدرجة الأولى أو الثانية مع انسداد فوقي (تحتاج إلى وضع طعم عظم الحرقفة أو كتلة هيدروكسي أباتيت).
تصغير الذقن في الزوائد العمودية في الثلث السفلي من الوجه مع الذقن العالي والمسطح.
الاتجاه العرضي
في حالات عدم تناسق الوجه عندما يستمر عدم تناسق الذقن بعد تصحيح خلل التنسج الفكي (الجانب الجانبي من الفك، فرط التصاق الفكين)
العلاج الجراحي
العلاج الجراحي
5.5 جراحة اللثة
إذا لم يصف أخصائي تقويم الأسنان تدخلات أولية معينة، فيجب أن يكون على علم بها من أجل إنشاء تسلسل زمني للإجراءات متعددة التخصصات.
العلاج الجراحي
5.5.1 جراحة عظام اللثة
- جراحة إزالة العصب السنخي عند الكلاب
- استئصال الحويصلات الهوائية التوصيلية للأسنان المحتفظ بها
- العلاج التقويمي السريع عن طريق استئصال القشرة السنخية: يتكون استئصال القشرة السنخية من تدخل جراحي على القشرة العظمية المحيطة بالأسنان المراد تحريكها.
ويسبب انخفاض كثافة العظم النخاعي وزيادة معدل دوران العظام.
5.5.2 جراحة اللثة المخاطية
هدفها هو تصحيح شكل وموقع و/أو نوعية أنسجة اللثة.
هناك مؤشر آخر وهو استئصال اللجام الشفوي والذي يزيل العائق أمام إغلاق الفجوة. في الفك العلوي ينصح بالانتظار حتى ظهور الأنياب.
5.6. جراحة الأنسجة الرخوة
استئصال اللسان/قطع اللسان: جراحة تقتصر على ضخامة اللسان الحقيقية ، والتي تتكون من تقليل حجم اللسان وفقًا لتصميمات مختلفة، ولا سيما شكل V أمامي، أو على شكل دمعة، أو تصميم مركزي، أو حتى حواف جانبية.
استئصال اللجام اللساني الذي يحرر اللسان من وضعه المنخفض وفي نفس الوقت يزيل احتكاكات العضلة الذقنية اللسانية مع اللثة الهامشية.
5.7 جراحة الأسنان
يتعلق الأمر بعمليات الخلع التي يتم تحديد دلالتها في وقت التشخيص اعتمادًا على التشوهات وموقع مرض السكري الخبيث وتسوس الأسنان.
ويتعلق الأمر أيضًا ببروتوكول محدد للغاية مرتبط بالاستخراج الموجه الذي يسمح بتوجيه الثوران.
ويشمل هذا أيضًا استئصال الجراثيم. تتعلق عمليات استئصال الجراثيم بشكل أساسي بأسنان العقل، ولم يعد من المستحسن استئصال الجراثيم من ضروس ما قبل الضرس بسبب الطبيعة الغازية لهذا الإجراء.
خاتمة
لإجراء العلاج التقويمي بنجاح، أصبح من المرغوب فيه بشكل متزايد استخدام فريق متعدد التخصصات من أجل تحسين النتيجة.
وبما أن الإجراءات الجراحية التقويمية ليست إجراءات لمرة واحدة، فإن التواصل المستمر بين المشاركين المختلفين سيضمن استثمار المريض في هذا المسار العلاجي. وعلى هذا الروح، فإن البروتوكولات الجراحية والتقويمية تجعل من الممكن، لصالح المريض، أن ندفع بشكل متبادل حدود كل طرف.
إن نظافة الفم الجيدة ضرورية لمنع تسوس الأسنان وأمراض اللثة.
يساعد التنظيف المنتظم لدى طبيب الأسنان على إزالة البلاك والحفاظ على صحة الفم.
يعد تركيب غرس الأسنان حلاً طويل الأمد لاستبدال الأسنان المفقودة.
تساعد الأشعة السينية للأسنان في تشخيص المشاكل التي لا يمكن رؤيتها بالعين المجردة، مثل تسوس الأسنان.
تبييض الأسنان هو إجراء جمالي يعمل على تفتيح لون الأسنان مع الحفاظ على صحتها.
يوصى باستشارة طبيب الأسنان كل ستة أشهر للمراقبة الوقائية والشخصية.
يستخدم طبيب الأسنان التخدير الموضعي لتقليل الألم أثناء علاج الأسنان.