السن البالغ من العمر 6 سنوات
مقدمة
لقد أدى الضرس الدائم الأول (FPM)، بسبب خصائصه التشريحية الفيزيولوجية وأهميته في الأسنان، إلى ظهور العديد من المؤهلات. وقد اعتبرها إدواردز إتش أنجل في بداية القرن العشرين مفتاح الإطباق، وموضعها الأمامي الخلفي هو أساس تصنيف سوء الإطباق الذي لا يزال يستخدم حتى اليوم. إن دورها الأساسي في نمو وتطور أقواس الأسنان وفي وظائف الإطباق يجعلها حجر الزاوية الحقيقي لقوس الأسنان.
أولا: فسيولوجيا الضرس الدائم الأول غير الناضج:
تلعب فسيولوجيا PMPI دورًا رئيسيًا في بدء وتقدم مرض التسوس. في الواقع، فإن عدم نضج مكوناته النسيجية، وتركيبته التشريحية الإطباقية، وثورانه كلها عوامل تساهم في قابلية PMPI للإصابة بهذا المرض.
I.1. عدم النضج النسيجي:
إن ضعف الضرس الدائم الأول بعد الثوران يرجع إلى حد كبير إلى عدم نضج مكوناته النسيجية. في الواقع، فإن مينا الأسنان المسامية وأنابيب العاج الواسعة تجعلها أكثر عرضة للتكوين المبكر والتقدم السريع للآفات التسوسية.
1.1.أ. عدم نضج مينا الأسنان:
عندما تنبثق الأسنان في تجويف الفم، يكون المينا قد وصل إلى درجته النهائية من التمعدن، أي 96% من وزنه، لكنه لم يستفد بعد من نضجه بعد البزوغ.
في الواقع، خلال 2-3 سنوات بعد ثورانها، يجب أن تخضع الأسنان الدائمة غير الناضجة لإعادة تشكيل تحت السطح والتي تتوافق مع دورات إزالة المعادن وإعادة المعادن. بشكل مستمر، ولكن اعتمادًا على التركيزات المحلية ودرجة الحموضة المحيطة، تحدث تبادلات أيونات الفوسفات والكالسيوم والفلورايد عند تقاطع مينا الأسنان/الأغشية الحيوية.
1.ب. عدم نضج العاج:
إن قابلية العاج غير الناضج ترتبط إلى حد كبير بتكوين العاج الذي هو عملية مستمرة ولكنها مختلفة طوال الحياة. وهكذا، تتشكل ثلاثة أنواع من العاج وتلتصق في فترات مختلفة من التطور: العاج الأولي (الذي تصنعه الخلايا العاجية أثناء تطور الأسنان وحتى تكوين الجذور)، والعاج الثانوي (منذ تكوين الجذور الكامل وطوال الحياة، في ظل الظروف الفسيولوجية)، والعاج الثلاثي (يتشكل استجابة للعدوان، أي العاج التفاعلي أو الإصلاحي).
لذلك فإن الأسنان بعد الثوران لا تحتوي على عاج ثانوي ولا حدود مفرطة التمعدن من العاج حول القناة السنية. لذلك، فإن محو القنوات الناجم عن ترسب
إن العاج المحيط بالسن والذي لم يتشكل بعد، وسقف اللب الذي يتكون من 80% من القنوات الصغيرة المفتوحة والمساحات الكبيرة المحيطة بالسن والتي تغزوها سوائل الأنسجة تجعل العاج نافذاً للغاية، مما يؤدي سريرياً إلى تقدم سريع للآفة التسوسية إلى العاج بمجرد الوصول إلى تقاطع مينا الأسنان والعاج.
1.1.ج. عدم نضج اللب الجذري:
يتميز عدم نضج اللب بشكل أساسي بوجود أوعية دموية كبيرة وتعصيب غير ناضج، مما يترجم سريريًا إلى غياب الألم حتى في وجود آفات تسوس عميقة.
في الواقع، من ناحية، فإن الأعصاب غير الناضجة تجعل السن أقل حساسية للمثيرات الخارجية، ومن ناحية أخرى، أثناء التهاب اللب، بسبب غياب الانقباض القمي، لا يتم ضغط المسارات العصبية.
I.2. تشريح الأسنان: الحفر والشقوق؛
تمثل الأسطح الإطباقية ما نسبته 12.5% فقط من إجمالي الأسطح السنية. ومع ذلك، فإنهم يتأثرون في الغالب بمرض تسوس الأسنان. في الواقع، ما يقرب من 90٪ من الآفات التسوسية تتعلق بالحفر والشقوق في الأسنان الدائمة الخلفية و 100٪ من تسوس الأسنان يبدأ في أسفل الشق. تعتمد قابلية الأخاديد الإطباقية على عدة جوانب.
I.2.أ- علم الأنسجة:
تنشأ الحفر والشقوق، أثناء تعدينها، من مناطق التقاطع (وليس التركيب) لاندماج منشورات المينا. يؤدي وجود عيوب الاندماج المنشورية المتكررة في بعض الأحيان إلى التعرض المباشر للعاج في أسفل الشقوق.
I.2.ب- التشريح المورفولوجي:
يتكون السطح الإطباقي من انخفاضات تشريحية معرضة جدًا لمرض التسوس. يتميز شكلها المعقد بالأخاديد الرئيسية والثانوية التي تشكل نقاط احتجاز للبلاك البكتيري. إن عمق وضيق هذه الأخاديد الإطباقية (10 إلى 20 ميكرومتر) يعزز تراكم بقايا الطعام والبكتيريا، في منطقة حيث لا يتلقى المينا نفس مستوى الفلورايد الخارجي أو تأثير التنظيف الناتج عن تدفق اللعاب مقارنة بالأسطح الملساء، كما يفلت من الشعيرات الدقيقة لفرشاة الأسنان وقوة اللعاب العازلة. وبالتالي، تشكل هذه الشقوق، التي تعد بمثابة منافذ مثالية للبكتيريا التي تعتبر الأكثر تسببًا في تسوس الأسنان، وهي العقديات الطافرة والعصيات اللبنية، مواقع مميزة لتطور أمراض تسوس الأسنان.
I.3- الثوران:
بسبب موقعها وسياقها ومدتها، يمثل ثوران PMPI فترة رئيسية، حيث تزداد قابلية الأسنان للإصابة بأمراض التسوس.
1.3.أ- الموقع:
تبرز اللثة المؤقتة في تجويف الفم خلف الأسنان المؤقتة الأخرى الموجودة بالفعل. يحدث هذا في كثير من الأحيان دون أن يلاحظه أحد من قبل الآباء الذين للأسف لا يهتمون بشكل كافٍ
أُبلغ. بالإضافة إلى ذلك، نظرًا لأن الأسطح الإطباقية تقع أسفل المستوى الإطباقي للأضراس المؤقتة، فإن تنظيف الأسنان بالفرشاة غالبًا ما يكون ناقصًا. وأخيرا، قد تنزف اللثة الملتهبة وتصبح حساسة للتنظيف بالفرشاة. وبالتالي، فإن الأسنان غير الناضجة تكون عرضة لتراكم الكائنات الحية الدقيقة لعدة أشهر، قبل أن تدخل السن في حالة إطباق وظيفي.
I.3.ب- الفترة والشروط:
تبدأ بداية PMP عادة بين سن 4 و 8 سنوات. في أغلب الحالات، تنمو الأسنان بهدوء، دون أن يتم الإعلان عن ذلك بفقدان الأسنان المؤقتة، في سن يتمكن فيه الطفل في أغلب الأحيان من تنظيف أسنانه بنفسه، وهو ما نادرًا ما يكون فعالًا.
1.3.ج- المدة:
وتتراوح مدة الثوران من ظهور أطراف الأسنان في تجويف الفم إلى الانسداد الوظيفي ما بين 5 إلى 32 شهراً بمتوسط 15 شهراً. خلال هذه الفترة الزمنية، لا تشارك الأسنان في المضغ، كما أن عدم وجود اتصال مع المضاد يوفر ظروفًا مواتية لتراكم اللويحة البكتيرية، وبالتالي زيادة خطر التسوس.
II- أمراض الضرس الدائم الأول غير الناضج:
II.1- مرض تسوس الأسنان:
الأشكال السريرية:
تتعلق حالة PMPI بشكل رئيسي بشكلين سريريين: التسوس التدريجي للأخاديد والحفر والشقوق وما يسمى بالآفة التسوسية المخفية أو المفاجئة (التسوس المخفي).
الأول يقع، كما يشير اسمه، على مستوى الحفر والشقوق في السطح الإطباقي للأسنان الدائمة غير الناضجة. في الواقع، يبدأ التسوس في أسفل الشقوق على شكل حرف V أو I أو على شكل دمعة والتي لا يمكن الوصول إليها من خلال الإجراءات الميكانيكية والكيميائية اللازمة لنظافة الفم. ويعد تشخيص هذه الآفات المبكرة، والتي تكون غير مرئية سريريًا وشعاعيًا، أمرًا دقيقًا ويتطلب تقنيات مساعدة تشخيصية جديدة تعتمد على الفلورسنت.
الشكل الثاني هو نوع فرعي واسع جدًا من النوع الأول. الموقع هو نفسه ولكن الآفة تستمر في التطور بعمق في اتجاه اللب وفي العرض تحت كامل سطح المينا، مع تطور سريع وهادئ لتلف العاج. في الواقع، تتسلل البكتيريا إلى مينا الأسنان حتى العاج حيث لا يوجد حدود لتطورها بسبب انخفاض الكثافة. سريريًا، يبدو سطح المينا سليمًا أو مثقوبًا بشكل طفيف ولكن الآفة مرئية شعاعيًا (أجنحة العض).
II.2- نقص تمعدن الأضراس والقواطع (HMI أو MIH بالإنجليزية):
نقص تمعدن الأضراس والقواطع، والذي يتم تعريفه على أنه الشذوذ الهيكلي الأكثر شيوعًا، يتوافق مع عيب نوعي في مينا الأسنان، من أصل جهازي، يؤثر على واحد أو أكثر من الأضراس الدائمة، مرتبطًا أو غير مرتبط بنقص تمعدن القواطع الدائمة. وقد تم وصف هذه الشذوذ البنيوي لأول مرة في سبعينيات القرن العشرين في السويد. ومنذ ذلك الحين، تم استخدام العديد من المصطلحات في الأدبيات لتسمية نفس هذه الشذوذ، مما تسبب في بعض الارتباك. في عام 2001 تم استخدام الاختصار MIH لـ “الضرس”
وقد اقترح ويرهايم وزملاؤه استخدام تقنية “تقليل المعادن في القواطع” التي لا تزال تستخدم حتى يومنا هذا.
إن استخدام مصطلحات فريدة وتعريف بمعايير دقيقة للغاية تم التوصل إليها بالإجماع قد مكن من تقدم أعمال البحث حول هذا الموضوع.
II.2.أ- الجوانب السريرية والتشخيص:
يسلط الفحص السريري الضوء على وجود تعتيمات مينا واضحة المعالم والتي تتوافق مع عيوب محددة جيدًا ومحدودة على الأسطح الإطباقية، ذات محيط غير منتظم، يتراوح لونها من الأبيض إلى البني (أبيض كريمي، أصفر-بني).
يتم تقييم الضرر لكل سن على حدة. اعتمادًا على شدتها، يتم التمييز بين ثلاثة أنواع من التغيرات: خفيفة، والتي تتوافق مع تغييرات بسيطة في لون مينا الأسنان، ومتوسطة، والتي تظهر كسور ما بعد الثوران في مينا الأسنان، وأخيرًا شديدة، حيث يرتبط فقدان مينا الأسنان بفقدان العاج وبالتالي حساسية الأسنان الشديدة.
بشكل عام، تم وصف درجة من التمعدن تتناقص من تقاطع المينا/الأسمنت نحو السطح الإطباقي ثم تزداد مرة أخرى على القمم.
بالإضافة إلى ذلك، تظهر الأسنان المصابة زيادة في مسامية مينا الأسنان، واختلال في تنظيم بلورات هيدروكسيباتيت في المناطق قليلة المعادن، وانخفاض صلابة السطح.
لذلك فإن مينا الأسنان الناعمة والمسامية والطباشيرية تكون هشة للغاية وتزيد من قابلية الإصابة بالتسوس. بالإضافة إلى ذلك، عند الثوران، سوف ينشطر المينا بسرعة في الأماكن، مما يعرض العاج الأساسي، وبالتالي يسبب فرط الحساسية. يرتبط هذا التفكك في مينا الأسنان بعد الثوران بمساميتها العالية، والتي تزداد حدتها بسبب عملية التسوس وقوى المضغ، المسؤولة عن الضرر الشديد للأنسجة الضعيفة وتؤدي إلى ترميمات غير نمطية.
أخيرًا، يمكن الخلط بين المشاركة السريرية لـ MIH مع الشذوذ الهيكلي الآخر مثل خلل تكوين المينا في شكله الناقص التنسج (عيب كمي في مينا الأسنان بسبب اضطراب في المرحلة الإفرازية لتكوين المينا) وتفلور الأسنان (بسبب الامتصاص الزائد للفلورايد أثناء تمعدن الأسنان). لذلك يبدو من الضروري إجراء تشخيص تفريقي بين هذين الشكلين السريريين لتحسين الإدارة.
II.2.ب- الأسباب:
إن المشكلة الرئيسية المرتبطة باعتلال الصحة العقلية تتمثل في عدم وجود تحديد دقيق للأسباب، مما يجعل من المستحيل تنفيذ الوقاية المستهدفة والمناسبة. ولم يتم تحديد الأصل المعقد لهذه الشذوذ بشكل واضح حتى الآن، وقد تضاعفت الفرضيات في السنوات الأخيرة. ويبدو أن هناك العديد من العوامل المفترضة التي تلعب دوراً في السنوات الأربع الأولى من الحياة. حتى الآن، لم يتم التحقق من صحة أي إجماع بشأن مسببات MIH، ولكن المؤلفين يتفقون على أصل متعدد العوامل والذي يعتمد حاليًا على الفرضيات فقط.
إن التطور الجيني للأسنان حساس للاضطرابات البيئية. وبالتالي، فإن الاضطرابات الجهازية أثناء الولادة وبعدها مثل نقص الأكسجين لدى حديثي الولادة، والولادة القيصرية، ونقص النمو عند الولادة، واضطرابات الجهاز العصبي المركزي،
ويبدو أن أسباب فرط تنسج الكالسيوم في الجسم هي: استقلاب الكالسيوم، وأمراض الطفولة مثل الأمراض المعدية المتكررة أو الحمى المتكررة، والعلاج بالمضادات الحيوية مثل الأموكسيسيلين أو الماكروليدات، والملوثات البيئية مثل الديوكسينات، والمركبات العطرية ثلاثية الحلقات المكلورة، أو حتى التلوث الصناعي أو السموم الأخرى التي تمر عبر حليب الثدي. وعلى نحو مماثل، هناك شكوك متزايدة بشأن تورط مادة البيسفينول أ.
وبشكل أكثر عمومية، تحدث هذه الاضطرابات الجهازية خلال السنوات الأولى من الحياة، بين الولادة وحتى سن الرابعة، وهو ما يتوافق مع النافذة الحرجة لتطور وتعدين جراثيم الأضراس الدائمة الأولى والقواطع. وعليه، فإن عيوب تمعدن المينا قد تنشأ نتيجة للاضطرابات التي تحدث أثناء مرحلة تمعدن التاج.
السن البالغ من العمر 6 سنوات
ثالثا: الاستراتيجيات الوقائية:
في طب الأسنان، يجب أن يؤخذ في الاعتبار عند التعامل مع الأسنان الدائمة غير الناضجة مدى ضعف الأنسجة السنية التي تتكون منها. في الواقع، يلعب عدم نضجها دورًا مهمًا في تحللها السريع والكبير. ولهذا السبب تظل الوقاية هي الاستراتيجية الأفضل.
ثالثا- الوقاية:
يتم إرساء النهج الوقائي منذ الاستشارة الأولى ويرتكز على ثلاثة أهداف: تجنب بدء المرض (الوقاية الأولية)، واعتراض تقدم الآفات (الوقاية الثانوية) وتجنب تكرار المرض (الوقاية الثلاثية). من أجل تنفيذ إجراءات وقائية مستهدفة، يعد تحديد المرضى المعرضين للخطر أمرا ضروريا.
السن البالغ من العمر 6 سنوات
III.أ- الوقاية الأولية:
III.A.1- نظافة الفم:
إن فعالية تنظيف الأسنان بالفرشاة، وتكرار التنظيف مرتين يوميًا، وجرعة الفلورايد في معجون الأسنان هي النقاط الرئيسية الثلاث التي يجب تذكرها.
حتى سن الثامنة، يجب أن يتم تنظيف الأسنان تحت إشراف الوالدين. نظرًا لأن الأطفال غير قادرين على تنظيف الأضراس الأولى بشكل فعال، فمن الضروري أن يكمل الآباء عملية التنظيف. ابتداءً من سن الثامنة، حتى لو أصبح الطفل أكثر استقلالية، يظل الأبوان مسؤولين عن مراقبة فعالية تنظيف أسنانه وانتظامه.
وأخيرا، فإن تركيز الفلورايد في معجون الأسنان، وتكرار استخدامه، ونوعية الإشراف على تنظيف الأسنان بالفرشاة، يعزز التأثير الوقائي لمعجون الأسنان. من عمر 6 سنوات، التركيز الموصى به هو 1000 إلى 1500 جزء في المليون للمرضى الذين يعانون من RCI منخفض. ويمكن زيادة هذا التركيز إلى 2400-2800 جزء في المليون، مع مراقبة الوالدين قبل سن 10 سنوات، إذا كان الخطر مرتفعا.
III.A.2- عادات الأكل:
الأمر الرئيسي هو الكشف عن الأطفال الذين يتناولون الطعام بشراهة، ومنع الأطعمة اللينة واللزجة التي تعزز إزالة المعادن من الجسم، واعتراض الاستهلاك اليومي للحلويات والمشروبات السكرية التي تمثل حاليا أكثر العوامل الغذائية المسببة للتسوس. بالإضافة إلى المخاطر
تسبب هذه المشروبات السكرية والحمضية خطر التآكل. يؤدي تناول الكربوهيدرات بشكل منتظم إلى منع نظام اللعاب من القيام بدوره الوقائي. في الطفل الذي يقضم، يمكن أن تصل مدة إزالة المعادن إلى 11 ساعة، ومن الأفضل تناول الكثير من الكربوهيدرات مرة واحدة بدلاً من تناولها عدة مرات في اليوم.
III.A.3- الوقاية من الفلورايد:
الأشكال المختلفة الموجودة هي: معاجين الأسنان، والمواد الهلامية، ومحاليل الشطف، والورنيش، وهذا الأخير هو الأكثر فعالية، بالإضافة بالطبع إلى تنظيف الأسنان بالفرشاة مرتين يوميًا باستخدام معجون أسنان يحتوي على الفلورايد.
III.A.4- سد الأخاديد:
يوصى بإغلاق الشقوق في جميع الأضراس الدائمة في الأشخاص الذين يعانون من RCI مرتفع وعلى جميع الأضراس التي تعاني من شقوق مكسورة، بغض النظر عن RCI لدى الشخص. عندما يكون من المستحيل عزل السن بشكل مرضي، هناك حلين: تطبيق طلاء الفلورايد أثناء انتظار الختم أو وضع مادة تعتمد على أسمنت الزجاج الأيونومر.
III.ب- الوقاية الثانوية:
ويعتمد على الفحص والتشخيص والكشف المبكر عن أمراض التسوس، بالإضافة إلى إعادة تمعدن و/أو سد الآفات التسوسية الأولية غير المجوفة.
ويتطلب الأمر المراقبة للتأكد من فعالية التدابير المتخذة. وسيتم بالتالي مراقبة هذه الآفات بمرور الوقت على أساس ربع سنوي من الناحية السريرية، ونصف سنوي من الناحية الإشعاعية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام الليزر الفلوري لتكملة الفحص الإشعاعي من أجل مراقبة تقدم إعادة التمعدن وتطور الآفات الموجودة أسفل الختم.
III.B.1- التشخيص المبكر للآفات:
وحتى اليوم، تؤكد الدراسات عالية المستوى أن الأداة المثالية للكشف المبكر عن الآفات التسوسية، والتي يجب أن تظهر حساسية عالية (القدرة على اكتشاف وجود آفة: السن المصاب بالتسوس) وخصوصية عالية (القدرة على تأكيد عدم وجود آفة: السن السليم)، لا تزال غير موجودة. في الواقع، تتمتع أدوات التشخيص التقليدية، التي تشمل الفحص البصري واللمسي والشعاعي، بخصوصية جيدة ولكنها ذات حساسية متوسطة وتعتمد بشكل نسبي على المشغل.
على الرغم من أن الجمع بين الفحص البصري/صور خلف التاجي يسمح في كثير من الحالات بحساسيات وخصوصيات مثالية، إلا أنه ليس موثوقًا به تمامًا للكشف عن الآفات غير التجويفية. ولهذا السبب، من المثير للاهتمام الجمع بين النهج السريري القياسي وأدوات المساعدة التشخيصية الجديدة مثل الليزر الفلوري.
III.B.2- اعتراض الآفات وإعادة تمعدنها:
ومن ناحية أخرى، أثبتت العديد من الدراسات السريرية فعالية مانعات الشقوق في اعتراض الآفات التسوسية الأولية. يمثل هذا الإجراء حلاً غير جراحي لهذه الآفات. ومع ذلك، فإن العديد من الممارسين الذين يواجهون الأخاديد الملونة ما زالوا يلجأون في كثير من الأحيان إلى نهج جراحي يتطلب ترميمها باستخدام راتينج سائل. على الجانب الآخر،
تهدف استراتيجيات إعادة التمعدن إلى إيقاف عملية التسوس وإعادة تمعدن الآفات (الفلورايدات، الفوسفوببتيدات). لإيقاف نشاط التسوس، من الممكن إضافة إكسيليتول وكلورهيكسيدين. بالإضافة إلى ذلك، فإن المعجون الوقائي له دور غير مباشر: من خلال تلميع مينا الأسنان، فإنه يقلل مؤقتًا من التصاق البكتيريا.
السن البالغ من العمر 6 سنوات
رابعا- القرارات العلاجية وخطة العلاج في حالة وجود تسوس في الضرس الدائم الأول غير الناضج:
سيعتمد هذا المكون على مرحلة تطور الجذر وكذلك حيوية اللب.
إذا كانت السن ناضجة يتم علاجها كما يتم علاج أي سن ناضج آخر.
في حالة عدم اكتمال نمو جذور السن وبالتالي عدم نضجها، نلجأ إلى العلاجات التي تحافظ على حيوية اللب أولاً. أي تكوين القمة والذي سيسمح باستمرار تكوين جذر هذه السن في حالة كون السن حياً وعدم وجود التهاب لب غير قابل للإصلاح. في حالة وجود نخر في السن أو التهاب لب غير قابل للإصلاح، فإننا نلجأ إلى بروتوكول تحديد القمة الذي سيسمح لنا بإغلاق القمة على الفور إما بسدادة MTA أو Biodentine، أو عن طريق تحفيز تكوين حاجز معدني بفضل عمل هيدروكسيد الكالسيوم في القناة.
السن البالغ من العمر 6 سنوات
خاتمة :
الضرس الدائم الأول عند الأطفال هو السن الأهم خلال هذه الفترة من النمو، فهو يساعد على الحفاظ على المساحة اللازمة لنمو وتأسيس الأسنان الأخرى، كما يسمح بالتوازن الإطباقي. لذلك فإن صيانته في القوس أمر ضروري.
يجب العناية بأسنان الطفل اللبنية لتجنب المشاكل المستقبلية.
يمكن أن يؤدي مرض اللثة إلى فقدان الأسنان.
تعمل أطقم الأسنان القابلة للإزالة على استعادة وظيفة المضغ.
يساعد الفلورايد المطبق في العيادة على تقوية مينا الأسنان.
يمكن علاج الأسنان الصفراء بالتبييض الاحترافي.
تتطلب خراجات الأسنان في كثير من الأحيان العلاج بالمضادات الحيوية.
فرشاة الأسنان الكهربائية تنظف بشكل أكثر فعالية من الفرشاة اليدوية.