الروماتيزم المفصلي الحاد

الروماتيزم المفصلي الحاد

يخطط : 

            أولا- التعريف

           ثانيا. علم الأوبئة

          ثالثا. المسببات المرضية

          رابعا. التشخيص الإيجابي

           5. التشخيص 

          السادس. معايير التشخيص

         7- السابع التشخيص التفريقي

        ثامناً. التكهن

           IX. علاج

الأهداف :

1- تعريف الحمى الروماتيزمية الحادة  

2- وصف العلامات السريرية لالتهاب المفاصل الروماتزمي الحاد. 

3. قم بإدراج ووصف مظاهر RAA. 

4. تعرف على طرق علاج أزمة الربو 

5. أشر إلى مبادئ الوقاية من RAA وحدد طرق تطبيقها.

1. تعريف :

• هي مجموعة من المظاهر الالتهابية التي تصيب بشكل رئيسي القلب والمفاصل والجهاز العصبي المركزي، وترتبط بمضاعفات متأخرة لعدوى البلعوم بالمكورات العنقودية الانحلالية بيتا من المجموعة أ (HBSA).

2. علم الأوبئة:
   1. تكرار :

• في البلدان الصناعية، كان RAA شائعًا جدًا في بداية القرن العشرين ^. انخفاضًا كبيرًا مع تحسن الظروف الاجتماعية والاقتصادية وظهور المضادات الحيوية. معدل حدوثه منخفض جدًا في الوقت الحالي.
• وفي البلدان النامية، يعد التهاب المفاصل الروماتويدي مرضًا متوطنًا ويشكل مشكلة صحية عامة.
• في الجزائر (1990): معدل الإصابة بـ RAA = 3%

2. عمر :

• وهو مرض يصيب الأطفال في سن المدرسة، حيث يتم ملاحظته بين سن 5 إلى 15 سنة.
• من النادر أن يحدث قبل 4 سنوات وبعد 30 سنة.

3. المسببات المرضية:

• يسبق RAA (قبل 2-3 أسابيع من تفشي المرض) عدوى البلعوم بـ SBHA.
• يؤدي إعادة الإصابة بـ SBHA في مريض سبق أن أصيب بنوبة ARF إلى إعادة تنشيط المرض.
• هناك تفاعل متبادل بين عضلة القلب والمكورات العنقودية.
• في الواقع، هناك تشابه هيكلي بين بروتينات كبسولة العقدية (بروتين M، عديد السكاريد C) وبعض مكونات عضلة القلب (التروبوميوسين)، ومستضدات المفاصل، وبعض الخلايا العصبية في النواة الذنبية.
• دور العوامل العائلية والوراثية مع غلبة مجموعات HLA معينة.

4. التشخيص الإيجابي:
   1. العلامات خارج القلب:
      1. العلامات العامة:

إنهم ثابتون.

• حمى معتدلة لا تتجاوز 39 درجة مئوية.
• تغيير الحالة العامة
• الوهن وفقدان الشهية وفقدان الوزن المعتدل
• شحوب.
• تشكل الحمى المرتبطة بإصابة الشغاف مشاكل تشخيصية في حالة التهاب الشغاف المعدي.

2. علامات الجلد:

نادرة

• عقيدات الماينت:
  • عقيدات صلبة، مستديرة، غير مؤلمة، متحركة بالنسبة للمستوى تحت الجلد.
  • يجلسون على الوجه الممتد للمفاصل الكبيرة.
  • يختفون في أقل من شهر.
  • ترتبط في أغلب الأحيان بالتهاب القلب.
  • إنها ليست أعراضًا مميزة لـRA حيث يمكن رؤيتها في الذئبة الحمامية الجهازية والتهاب المفاصل الروماتويدي.
• الحمامي الهامشية لبيزنيير:
  • بقع وردية اللون، غير مثيرة للحكة، وغير متصلبة، تقع على الجذع وجذور الأطراف.
  • ويرتبط أيضًا في أغلب الأحيان بالتهاب القلب.

3. علامات المفصل:
   1. التهاب المفاصل:

• في شكله النموذجي، هو التهاب حاد متعدد المفاصل مع علامات التهابية موضعية كبيرة، عابرة (كل التهاب مفاصل يستمر لمدة 3 أيام إلى أسبوع واحد فقط)، ومهاجرة.
• المفاصل التي تتأثر عادة هي المفاصل السطحية متوسطة الحجم مثل الركبتين والكاحلين والمعصمين، ولكن في الواقع يمكن أن تتأثر جميع المفاصل، من المفاصل الصغيرة في الأصابع والقدمين إلى المفاصل العميقة مثل الورك، أو حتى التهاب العمود الفقري على مستوى أسفل الظهر أو العنق.
• يتطور دون عواقب أو تقيح. 

2. ألم المفاصل:

• لا تصاحبها علامات التهابية موضعية مرئية، لكن الألم التلقائي الناجم عن حركات المفاصل يؤدي في أغلب الأحيان إلى العجز الوظيفي. 
• كما أنها متحركة وعابرة، وتؤثر على المفاصل الكبيرة.

4. رقصة سيدنهام:

• إنها نادرة من حيث ملامسة الفتيات طوعا.
• يمكن رؤيته أثناء المظاهر المشتركة أو العزلة.
• يتأخر ظهوره مقارنة بالظهور (2 إلى 6 أشهر بعد التهاب البلعوم). اختفت العلامات الالتهابية وعادت مستويات ASLO إلى وضعها الطبيعي. لذلك فهو كافٍ لتشخيص RAA.
• يبدأ الأمر بتقلبات المزاج والخرقاء.
• ثم إلى مرحلة الدولة:
  • ترنح، انخفاض التوتر العضلي.
  • الحركات غير الطبيعية: حركات لا إرادية سريعة وكبيرة تقع في جذور الأطراف. يتم تضخيمها أثناء الفحص السريري والعواطف، وتقل أثناء النوم.
• يختفي دون أي آثار جانبية خلال بضعة أشهر.

2. العلامات البيولوجية:
   1. العلامات الالتهابية:

• إنهم ليسوا محددين جدًا.
• إنها توضح تطور المرض، مما يسمح بمراقبة العلاج.
• يبدو أن ظهور التهاب القلب أمر مخيف خاصة عندما تكون هناك علامات التهابية كبيرة مع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء >60 مم في ^{المرة الأولى.} الأولى .
• قد تكون نسبة ترسيب كرات الدم الحمراء منخفضة بشكل خاطئ في قصور القلب ومرتفعة بشكل خاطئ في فقر الدم.
• زيادة البروتين التفاعلي سي، فيبرين الدم (> 5 جم / لتر)، الهابتوغلوبين والجلوبولين ألفا 2.
• فقر الدم الالتهابي المتوسط: وهو انعكاس جيد لمدة تطور المرض الروماتيزمي.
• فرط عدد كريات الدم البيضاء مع العدلات متعددة الأشكال.

2. علامات الإصابة بالمكورات العنقودية:
   1. مسحة الحلق:

• غالبًا ما يكون البحث عن SBHA في مسحة الحلق سلبيًا لأن RAA يحدث بعد 2-3 أسابيع من الإصابة بالمكورات العنقودية البلعومية.
• اختبار التشخيص السريع:
  • إنها تقنية مناعية تسمح بتحديد مستضدات SBHA المحددة في مسحات الحلق.
  • إنها محددة ولكنها أقل حساسية، وتتطلب زراعة العينة عندما يكون الاختبار سلبيا.

2. الأجسام المضادة للمكورات العنقودية:

• يشير مستوى ASLO > 250 وحدة دولية/مل إلى إصابة حديثة بالمكورات العقدية.
• إن الزيادة في معدل ASLO خلال فحصين متتاليين بفاصل 15 يومًا هي أكثر أهمية.
• لا يستبعد مستوى ASLO التشخيص، ومن هنا تأتي أهمية قياس الأجسام المضادة الأخرى المضادة للمكورات العنقودية مثل الأجسام المضادة للستربتودورناز (ASDOR) والأجسام المضادة للستربتوكيناز.
• يؤدي استخدام الاختبارات الثلاثة إلى زيادة الحساسية إلى 95%.

3. العلامات القلبية:

• يشكل التهاب القلب الخطر الرئيسي لهذا المرض.
• يحدث احتشاء عضلة القلب وقصور الأبهر في نفس وقت حدوث أزمة الفشل الكلوي الحاد، في حين يحدث التصلب المتعدد وتضيق الأبهر بعد عدة سنوات.

1. التهاب الشغاف:
   1. أنا أكون:

• هذه هي الحالة الأكثر شيوعا.
• IM متوسط ​​أو مهم (علم الأمراض الفسيولوجي، التشخيص، التطور، العلاج، راجع IM).

2. RM:

• ويحدث بعد عدة سنوات، في مرحلة البلوغ، ومع ذلك، في البلدان التي يكون فيها المرض الروماتيزمي متوطنا، فإن أشكال الطفولة ليست نادرة.
• راجع RM

3. قصور الأبهر:

• وهو يرتبط في أغلب الأحيان بمرض الصمام التاجي.
• راجع IAo 

4. تضيق الأبهر:

• ويحدث أيضًا بعد عدة سنوات.
• غالبًا ما يرتبط بقصور الأبهر 
• راجع راو 

5. إصابة الصمام ثلاثي الشرفات:

• تعتبر تكنولوجيا المعلومات العضوية معزولة بشكل استثنائي. وهو مرتبط دائمًا بمتلازمة الشريان التاجي الحادة وغالبًا ما يرتبط بإصابة الصمام التاجي أو الأورطي.

6. اعتلالات الصمامات المتعددة:

• وهي ليست نادرة، وخاصة في البلدان التي يعتبر فيها المرض الروماتيزمي متوطنا.

2. التهاب عضلة القلب الروماتزمي:

• وهو يصاحب في أغلب الأحيان اعتلال الصمامات.
• أصوات القلب مكتومة، S3، قصور القلب الاحتقاني، تضخم القلب في الصدر.
• تخطيط صدى القلب: نقص الحركة الشامل للبطين الأيسر.
• تتحسن حالتها بسرعة مع العلاج بالكورتيكوستيرويد.
• يشكك بعض المؤلفين في مفهوم التهاب عضلة القلب الروماتيزمي، وقد تكون هذه الصور لقصور القلب مرتبطة باحتشاء عضلة القلب الشديد.

3. التهاب التامور الروماتيزمي:

• احتكاك التامور
• اضطرابات إعادة الاستقطاب في تخطيط القلب
• التهاب التامور الجاف أو الانصباب التاموري
• لا يتطور إلى انقباض.

4. اضطرابات التوصيل:

• وهم شهود على متلازمة الالتهاب وتلف عضلة القلب.
• عادة ما تكون كتلة عقدية وتقتصر عمومًا على إطالة بسيطة للعضلة ذات الرأسين، ولكن يمكن أن تصل إلى الدرجة الثانية أو الثالثة.
• تتراجع هذه الحالة بسرعة عند علاجها بالكورتيكوستيرويد.

5. التهاب عضلة القلب الروماتيزمي:

• هو هجوم على طبقات القلب الثلاث
• إنه أمر نادر.

5. معايير التشخيص:
   1. معايير جونز:

• ينبغي استخدام معايير جونز فقط للضرر الأولي.
• من المرجح جدًا حدوث RAA في حالة وجود ارتباط بين معيارين رئيسيين أو معيار رئيسي واحد ومعيارين ثانويين مرتبطين بالضرورة بإثبات الإصابة بالمكورات العقدية الحديثة.

1. المعايير الرئيسية:

• التهاب المفاصل المتعدد
• التهاب القلب
• احمرار هامشي
• عقدة ماينت
• رقصة

2. المعايير الثانوية

• ألم المفاصل
• حمى
• ارتفاع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء أو البروتين المتفاعل-C.
• إطالة العلاقات العامة.

3. عدوى العقديات الحديثة:

• ارتفاع كبير في الأجسام المضادة للمكورات العنقودية
• ثقافة إيجابية أو اختبار تشخيصي سريع.
• الحمى القرمزية الأخيرة.

الروماتيزم المفصلي الحاد

6. التشخيص التفريقي:
   1. في مواجهة التهاب المفاصل المتعدد:

• مرض ستيل (التهاب المفاصل المزمن عند الأطفال): 
  • قد يكون مصحوبًا بالتهاب غلاف القلب ولكن ليس التهاب الشغاف.
  • التهاب المفاصل الثابت.
• أخرى: LED، SPA، مرض لايم، PR، أمراض الدم الخبيثة ، مرض الخلايا المنجلية ، السل

2. أمام التهاب القلب:

• التهاب الشغاف المعدي: يظهر تخطيط صدى القلب وجود نباتات ومزارع الدم تعزل الجرثومة.
• ضمور الصمامات .

7. التطور/التنبؤ:
   1. تشخيص تفاقم الروماتيزم:

• يعتمد التشخيص على ما إذا كان التهاب القلب موجودًا أم لا.
• تعتبر الانتكاسات في غياب الوقاية شائعة، خاصة خلال السنوات الخمس الأولى، مع وجود خطر ظهور أو تفاقم الضرر القلبي.
• ويكون التشخيص أكثر خطورة إذا حدثت الانتكاسة في قلب تالف بالفعل.

الروماتيزم المفصلي الحاد

2. تشخيص التهاب القلب:

• قد يتراجع التهاب القلب. لكن هذا السيناريو نادر الحدوث عندما يظهر قصور القلب وتضخم القلب أثناء المرحلة الحادة.
• يمكن أن تتطور الآفات الصمامية حتى في حالة عدم وجود انتكاسة (اضطرابات الدورة الدموية، بطء الشفاء).
• تصنيف التهاب القلب:
  • التهاب القلب الخفيف: نفخة خفيفة في الصمام التاجي أو الأورطي، حجم القلب طبيعي.
  • التهاب القلب المتوسط: نفخة شديدة تستمر بعد النوبة الحادة. تضخم القلب الخفيف (RCT ≤ 0.55)
  • التهاب القلب الشديد: قصور الأبهر أو احتشاء عضلة القلب الشديد. تضخم القلب بشكل ملحوظ (RCT > 0.55).
• يعتمد تشخيص مرض القلب الروماتيزمي على نوع وعدد الصمامات المصابة. 
• تشخيص IM، RM، IAo، RAo. انظر السؤال.

8. علاج :
   1. معالجة الدفع:
      1. التدابير العامة:

• الراحة ضرورية
• تثقيف المريض وأسرته.
• في حالة قصور القلب: العلاج العرضي باستخدام مدر البول الرقمي وموسع الأوعية الدموية
• في حالة الرقص: مضاد للذهان، هالوبيريدول 0.2-0.5 ملغ / كغ / يوم.

2. العلاج بالمضادات الحيوية:

• ويضمن إزالة SBHA من البلعوم.
• بنزاثين-بنزيل-بنسلين (BBP): حقنة واحدة في العضل 600000 وحدة دولية إذا كان الوزن أقل من 30 كجم 1200000 وحدة دولية إذا كان الوزن ≥ 30 كجم
• يعتبر حقن Peni G IM لمدة 10 أيام بديلاً لهذا العلاج.
• الطريق الفموي إذا كانت الحقن موانع (العلاج المضاد للتخثر) أو إذا كان الطفل جبانًا: Peni V 50000-100000 وحدة دولية / كجم / يوم للأطفال و 2000000 وحدة دولية / يوم للبالغين، مقسمة إلى 3 جرعات أثناء الوجبات، لمدة 10 أيام.
• في حالة الحساسية للبنسلين: إريثروميسين 30 ملغ/كغ/يوم مقسمة على 3 جرعات أثناء الوجبات لمدة 10 أيام.

الروماتيزم المفصلي الحاد

3. العلاج المضاد للالتهابات:

• بريدنيزون 2 ملغ/كغ/يوم دون تجاوز 80 ملغ/يوم مقسمة على 3 جرعات أثناء الوجبات.
• العلاج المساعد: اتباع نظام غذائي قليل الصوديوم وعالي البروتين. مكملات البوتاسيوم والكالسيوم. ضمادة المعدة.

• مدة العلاج:
  • في حالة عدم وجود التهاب القلب:
    • علاج الهجوم: اسبوعين. يعود VS عادة إلى وضعه الطبيعي بعد هذه الفترة.
    • العلاج الصيانة: تخفيض تدريجي للجرعات (5 ملغ/أسبوع) على مدى 6 أسابيع.
  • في حالة التهاب القلب: علاج النوبة لمدة 3 أسابيع
    • في حالة التهاب القلب المعتدل: علاج الصيانة لمدة 6 أسابيع.
    • في حالة التهاب القلب الشديد: علاج الصيانة لمدة 9 أسابيع
• يقترح بعض المؤلفين تناول الأسبرين (3 جرام/يوم) في أشكال لا تؤثر على القلب أو كمتابعة للكورتيكوستيرويدات لتجنب الارتداد.

9. الوقاية:
   1. الوقاية الأولية:

• علاج التهاب الحلق:
  • العلاج بالمضادات الحيوية المنتظمة بحقنة BBP (انظر أعلاه)
  • في الولايات المتحدة، تجعل الاختبارات التشخيصية السريعة من السهل اكتشاف التهاب الحلق.
• تحسين الظروف الاجتماعية والاقتصادية.

2. الوقاية الثانوية: منع الانتكاس

• BBP IM كل 21 يومًا.
• بيني في 500000 وحدة دولية 2 فمويا/يوم
• إريثروميسين 250 ملغ/يوم 2ف/يوم عن طريق الفم.

10. الخطة الوطنية لمكافحة المخدرات:

• تأسست في عام 1990.
• ويهدف إلى تقليل انتشار الحمى الروماتيزمية وأمراض القلب الروماتيزمية من خلال تنظيم أفضل للهياكل الصحية.

الروماتيزم المفصلي الحاد

قد تتطلب التجاويف العميقة علاج قناة الجذر.
تقوم فرشاة الأسنان بالتنظيف بين الأسنان بشكل فعال.
يمكن أن تؤدي الأسنان غير المستقيمة إلى حدوث مشاكل في المضغ.
يمكن أن تنتشر عدوى الأسنان غير المعالجة إلى أجزاء أخرى من الجسم.
يتم استخدام صواني التبييض للحصول على نتائج تدريجية.
يمكن إصلاح الأسنان المتشققة باستخدام الراتنجات المركبة.
يساعد الترطيب المناسب على الحفاظ على صحة الفم.
 

الروماتيزم المفصلي الحاد