التهاب حول الزرع:
- مقدمة :
بعد مرور خمسين عامًا على تركيب أول غرسة من التيتانيوم بواسطة برانيمارك في السويد، اعتقدنا أنه من المناسب إجراء جرد للصيانة حول الغرسة والوسائل المتاحة للممارسين اليوم لعلاج ومنع هذه المضاعفات التي سنواجهها بشكل متكرر أكثر فأكثر.
ومن بين هذه المضاعفات نواجه المضاعفات الالتهابية ذات الأصل المعدي التي تحدث بعد الحصول على التكامل العظمي وتؤثر على الأنسجة المحيطة بالزرع. يُسمى هذا بالتهاب حول الزرع.
- تعريف التهاب حول الزرعة:
تم تعريف التهاب محيط الغرسة في ورشة العمل الأوروبية حول أمراض اللثة على أنه: “عملية التهابية ذات أصل معدي تؤثر على الأنسجة الصلبة واللينة المحيطة بالغرسة المندمجة في العظام والعاملة، مما يؤدي إلى فقدان دعم العظام”
تشير مراجعة المقالات التي كتبها لانج وبيرجلاند والتي نشرت في عام 2011 إلى أن تعريف التهاب حول الزرعات يظل متغيرًا للغاية وفقًا للمؤلفين. بالنسبة لهم، يتوافق ذلك مع عمق فحص أكبر من 6 مم يرتبط بفقدان عظمي يبلغ 2.5 مم يتم تصويره بالأشعة السينية.
وفي الختام، نتذكر أن التهاب محيط الزرعة هو عملية التهابية ذات أصل معدٍ تؤثر على الأنسجة المحيطة بالزرعة المندمجة مع العظم والعاملة.
- تصنيف:
- قام شوارتز وآخرون بتصنيف الآفات المحيطة بالزرع بناءً على تكوين عيوب العظام:
• الفئة الأولى: عيب داخل العظم.
• الفئة الثانية: عيب فوق السنخي في إدخال الزرعة في القمة.
يخبرنا هذا التصنيف أنه يوجد فئتان ولا يوجد تفسير سريري وإشعاعي واضح.
- ويتطلب نظام تصنيف آخر كمية فقدان العظام مع شكل العيب:
• الفئة الأولى: فقدان طفيف للعظام الأفقية مع عيوب طفيفة حول الزرع
• الدرجة الثانية: فقدان عظمي أفقي معتدل مع عيوب رأسية معزولة.
• الدرجة الثالثة: فقدان عظمي أفقي متوسط إلى متقدم مع عيوب عظمية دائرية كبيرة.
• الدرجة الرابعة: فقدان عظمي أفقي متقدم مع عيوب رأسية محيطية كبيرة، بالإضافة إلى فقدان جدار العظم الخدي أو الدهليزي.
يكشف هذا التصنيف عن وجود عيب عظمي أفقي بالإضافة إلى أنواع أخرى من عيوب العظام حول الغرسة، ولا يتم تسليط الضوء على أي صورة سريرية أو طريقة علاج أو تشخيص.
التهاب حول الزرع
- طرق التشخيص:
- فحص الأنسجة المحيطة بالزرعة:
إن المظهر المرئي للأنسجة الرخوة المحيطة بالزرعة مهم وقبل الفحص، يمكن للطبيب بالفعل تحديد بعض العلامات “المشكوك فيها”: الاحمرار، الوذمة، النزيف، التقيح، تغيير شكل المحيط أو حتى فقدان الأنسجة الكيراتينية. إن وجود هذه العلامات السريرية يشير إلى وجود حالة مرضية أو التهابية أو معدية، مما ينبغي أن يدفعنا إلى إجراء تحقيقات أكثر تعمقا.
- تقييم الالتهاب:
ولكي نتمكن من إجراء تشخيص لا لبس فيه، فمن الضروري اللجوء إلى التصنيفات؛ ومن بين المنشورات العديدة في هذا المجال، يبدو أن هناك تصنيفين مثيرين للاهتمام:
إن تصنيف (Mombelli et al., 1987) والذي يتضمن 4 درجات تتراوح من 0 إلى 3، هو تعديل لتصنيف (Löe and Silness, 1963) والذي تم تعديله لأنسجة محيط الزرع.
تصنيف (Apse et al., 1991) والذي يتضمن أيضًا 4 درجات تتراوح من 0 إلى 3 ويبدو أسهل في الاستخدام في الممارسة السريرية
تقييم التهاب الزرع وفقًا لمومبيلي وآخرون. (1987) وأبس وآخرون (1991)
ملاحظة: بمجرد تحديد الالتهاب، سيكون من الضروري تحديد السبب ومحاولة تصحيحه؛ يمكن أن تكون الأسباب متعددة: عدم نظافة المريض، ولكن أيضًا استمرار وجود الأسمنت المانع للتسرب في الأخدود المحيط بالزرع، وفك الدعامة.
- تقييم اللويحة:
من أجل تقييم كمية اللويحة حول الغرسات، اقترح مومبيلي وزملاؤه في عام 1987 تعديل مؤشر اللويحة (Silness and Löe, 1964) المستخدم كلاسيكيًا في طب اللثة من أجل تكييفه مع الغشاء المخاطي المحيط بالغرسات، وهو عبارة عن درجة من 4 مستويات تتراوح من 0 إلى 3، وهو موضح في الجدول التالي : مؤشر اللويحة حول الغرسات وفقًا لمومبيلي وآخرون. 1987
- المسح حول الزرع:
يعد فحص المنطقة المحيطة بالزرعة العنصر الأساسي في تشخيص أمراض المنطقة المحيطة بالزرعة. أظهرت الدراسات التي أجريت على التهاب حول الزرعة التجريبية أن زيادة عمق الفحص بمرور الوقت يرتبط دائمًا بفقدان الارتباط، فضلاً عن فقدان العظام الهامشية.
وفي الآونة الأخيرة، أجرت البروفيسور هيتز-مايفيلد دراسة حول عمق التحسس حول غرسة قامت من خلالها بإحداث التهاب الغشاء المخاطي التجريبي باستخدام رباط. وتشير بعد بضعة أسابيع من الملاحظة إلى أن عمق الفحص يزداد مع زيادة الالتهاب، وأن الالتهاب حول الغرسة، بعد عمق 1.6 مم، يرتبط دائمًا بفقدان الارتباط، فضلاً عن فقدان العظام الهامشية.
عمق المسح:
أظهرت العديد من الدراسات أن الغرسات المتكاملة مع العظام توفر عمق فحص يبلغ حوالي 3 مم. تمت دراسة عمق الاختراق أثناء فحص المنطقة المحيطة بالزرع نسيجيًا. وفي الكلاب، أشارت النتائج إلى أن كثافة الأنسجة المحيطة بالزرع تؤثر على عمق الاختراق. في حالة وجود التهاب حول الزرع، يخترق مسبار اللثة بالقرب من مستوى العظم. في المواقع الصحية، يتم إيقاف طرف المجس عن طريق التصاق النسيج الضام بعنق الزرعة. هناك ارتباط بين مستوى العظام المكتشف على الأشعة السينية وقياس الصوت حول الزرع.
المسح حول الزرعة والسن:
التهاب حول الزرع
نوع المجس المستخدم:
يمكن استخدام مسبار اللثة المتدرج المصنوع من البلاستيك أو المعدن. يوصي بعض المؤلفين باستخدام مسبار من التفلون أو البولي كربونات أو التيتانيوم لتجنب خدش سطح الغرسة، وهو مصمم خصيصًا لأخذ القياسات حول الغرسات
أنواع مختلفة من مجسات اللثة:
- وجود نزيف أثناء الفحص:
النزيف أثناء الفحص هو أحد المعايير السريرية التي يتم تحديدها من خلال وجود نزيف بعد اختراق مسبار اللثة للأخدود المحيط بالزرعة. ولكي تصبح هذه المعلمة معيار تشخيصي قابل للتكرار، فمن الضروري توحيدها؛ يوصي المؤلفون حاليًا بالفحص اللطيف بقوة أقل من أو تساوي 0.25 نيوتن، سواء على الأسنان الطبيعية أو حول الغرسات.
- وجود التقيح:
في بعض الأحيان، يوجد صديد في حالات التهاب حول الزرع، لكنه لا يوجد أبدًا في التهاب الغشاء المخاطي البسيط حول الزرع. لذلك، فإن وجود القيح هو علامة مميزة لتدمير الأنسجة المحيطة بالزرعة والتهاب المنطقة المحيطة بالزرعة.
- التنقل:
مقياس حركة الزرع:
التهاب حول الزرع
ملاحظة: تم تطوير مقياس حركة الزرعة في عام 1998، ويقوم بتقييم حركة الزرعة في الاتجاهين الأفقي والرأسي من خلال تطبيق قوة دهليزية لغوية مقدارها 500 جرام على الزرعة المثبتة بين مقبضين صلبين للأداة.
- الفحص الإشعاعي:
يعد التقييم بالأشعة السينية ضروريًا لتقدير فقدان العظام حول الغرسة ولتشخيص التهاب حول الغرسة بالإضافة إلى العلامات السريرية لتعميق الأخدود حول الغرسة والنزيف أثناء الفحص. ومع ذلك، يجب أن يؤخذ في الاعتبار إعادة تشكيل العظام والامتصاص الفسيولوجي الذي لوحظ خلال السنة الأولى بعد وضع الزرعة.
(Albrektsson and Isidor, 1994) حددوا في ورشة العمل الأوروبية الأولى حول أمراض اللثة أن فقدان العظام المقبول يكون أقل من 1.5 ملم خلال السنة الأولى بعد وضع الزرعة ووظيفتها، ثم أقل من 0.2 ملم سنويًا في السنوات اللاحقة.
تعتبر البيانات الأحدث أن التهاب محيط الزرعة هو أي فقدان للعظام أكبر من أو يساوي 1 مم في السنة الأولى و0.2 مم أو أكثر من السنة التالية (Prathapachandran and Suresh, 2012)
- التوصيف الشعاعي لالتهاب حول الزرعة:
من الناحية الإشعاعية، يتميز التهاب محيط الزرعة بفقدان العظام الذي يكون دائمًا محيطيًا، أي على شكل وعاء أو حفرة، عند نقطة ظهور الزرعة.
ملاحظة: لدينا اليوم تقنيات التصوير ثلاثية الأبعاد باستخدام التصوير المقطعي المحوسب والتصوير المقطعي المخروطي (CBCT). تتيح هذه التقنيات الحديثة التغلب على حدود التصوير ثلاثي الأبعاد، أي: تصور مستوى العظام فقط على مستوى المسافات بين الأسنان ولكن ليس على مستوى الدهليزي أو الحنكي أو اللساني بسبب التراكبات
- التشخيص الميكروبيولوجي:
إن فكرة التعرف بنجاح على العلامات الكيميائية الحيوية التي يمكنها مراقبة صحة المنطقة المحيطة بالزرع واكتشاف الأمراض المحيطة بالزرع في وقت مبكر باستخدام اختبارات تشخيصية غير جراحية وموثوقة، فكرة جذابة للغاية، ولهذا السبب تعمل العديد من فرق البحث على هذه المواضيع.
يتم إفراز هذه العلامات الكيميائية الحيوية التي تعمل كوسطاء للالتهاب في السائل العنقي المحيط بالزرع، وكذلك في اللعاب، ومن شأن اكتشافها أن يجعل هذه التقنية أسهل في التنفيذ وغير جراحية.
- التشخيص الإيجابي:
يتطلب تشخيص التهاب حول الزرعة ما يلي:
- الفحص البصري مع تقييم وجود العلامات والأعراض الكلاسيكية للالتهاب (احمرار، تورم، ألم).
- وجود نزيف و/أو صديد عند الفحص.
- زيادة عمق الجيب و/أو انحسار حافة الغشاء المخاطي.
- فقدان العظام واضح في الأشعة السينية بالإضافة إلى إعادة تشكيل العظام الأولية.
في حالة عدم وجود فحوصات سابقة، قد يعتمد التشخيص على مجموعة من:
– مستوى العظم بالأشعة السينية > 3 مم في الجزء التاجي الرئيسي للجزء داخل العظم من الغرسة.
– وجود نزيف و/أو تقيح.
– فقدان الارتباط > 6 مم.
- التشخيص التفريقي:
- الغشاء المخاطي حول الزرع: يتم التعرف عليه سريريًا من خلال الاحمرار ونزيف الأنسجة الرخوة دون تدمير دعامة العظام (فحص اللثة <5 مم)
يتكون العلاج من إزالة البلاك والعناية الدقيقة بصحة الفم مع أو بدون مطهر. على نفس المنوال ؛ مراجعة الأدبيات التي أجراها رينفيرت وآخرون. يؤكد أن العلاج الميكانيكي غير الجراحي واستخدام غسول الفم المضاد للميكروبات يحسن نتائج العلاج
- التحميل الزائد على الأسنان
- من المحتمل أن العوامل المرتبطة بالحمل الزائد أو الصدمة الإطباقية تتكون من التوسع المفرط للطرف الاصطناعي في المنطقة الخلفية؛ انحراف محور الزرع عن محور الوظيفة؛ نسبة كبيرة بين طول التاج والغرسة.
يمكن أن يؤدي التحميل الإطباقي إلى تدمير عظم الغرسة المندمجة مع العظم بالكامل
- التشخيص السببي:
لقد ثبت أن الأغشية الحيوية البكتيرية هي العامل المسبب الرئيسي في تطور الآفات الالتهابية في أنسجة اللثة. وقد أثبتت العديد من الدراسات التي أجريت على الحيوانات آليات تطور الآفات الالتهابية حول الغرسات السنية.
كما تم ملاحظة استجابة مماثلة، وهي إنشاء الأغشية الحيوية في الغرسات والأسنان، مع زيادة التسلل الالتهابي وفقدان كبير للكولاجين. كانت الآفة المحيطة بالغرسة أكبر بكثير وكان الامتداد القمي للغشاء المخاطي المحيط بالغرسة أكبر من امتداد الأسنان
يمكن لمتغيرات أخرى متعددة أن تؤثر على تطور مرض المنطقة المحيطة بالزرع. يمكن وصف المتغير بأنه عامل خطر حقيقي لتطور مرض ما حول الزرع بمجرد دراسته في دراسات طولية وتحديد تأثيره السلبي. لا يمكن تحديد المتغيرات التي تؤثر على تطور المرض حول الزرع، والتي تم تحديدها في الدراسات الاسترجاعية والعرضية، إلا كمؤشرات للمخاطر.
- العلاجات لالتهاب حول الزرعات:
- غرض المعالجة:
الهدف الرئيسي من العلاج هو الحفاظ على وظيفة الزرعة ومنع تكرار العدوى حول الزرعة. وللقيام بذلك، سيكون من الضروري إزالة الأنسجة الحبيبية الملتصقة بالزرع، وإعادة إنشاء بيئة محلية مواتية لنظافة المريض وترتيب ملف الغشاء المخاطي العظمي لتسهيل شفائه أو حتى تجديده.
التهاب حول الزرع
- مبدأ العلاج:
يعتمد علاج التهاب حول الزرعة على:
- تنظيف بيئة الزرع من خلال نظافة المريض المثالية والصيانة المهنية المناسبة.
- إزالة التلوث من سطح الزرع. هذا هو الجانب الرئيسي في علاج التهاب حول الزرعات. أصبح هذا الإجراء أكثر صعوبة بسبب ظهور سطح خشن للزرع. وقد تم اقتراح تقنيات مختلفة لإزالة التلوث، ولكن دون التوصل إلى أي توافق في الآراء بشأن هذا الموضوع. التقنيات الرئيسية هي استخدام مكشطة الكربون أو التيتانيوم، وتلميع الهواء، والليزر، والإدخالات بالموجات فوق الصوتية المحددة، وما إلى ذلك. غالبًا ما ترتبط هذه التقنيات بمعالجة سطحية مطهرة (غالبًا باستخدام بيروكسيد الهيدروجين).
- الإزالة الجراحية للجيوب المتبقية. يمكن لهذه الاستراتيجية، كما هو الحال في طب أمراض اللثة، أن تترك آثارًا جمالية لأنها تؤدي في بعض الأحيان إلى كشف الرقبة، أو حتى لفائف الزرعات.
- في بعض الحالات، يتطلب شكل الحويصلات الهوائية المحيطة بالزرع تنفيذ تقنيات إعادة بناء العظام. يُستخدم هذا النوع من التقنيات في حالة وجود آفة عميقة تحت العظم حول الغرسة، أو في القطاعات الجمالية، وذلك من أجل الحفاظ على أحجام الأنسجة المحيطة بالغرسة. يتم إجراء عملية إعادة البناء هذه في أغلب الأحيان باستخدام طعم غريب، مرتبطًا أو غير مرتبط بطعم ذاتي. يمكن أيضًا استخدام غشاء قابل للامتصاص لحماية الطعم.
الصيانة الفردية:
- جهاز كشف البلاك في الأسنان: يمثل أداة تعليمية حقيقية للمريض. إنه يسمح له بالكشف عن وجود البلاك على الأسنان، والقضاء عليه تمامًا والتأكد من أن استخدام فرشاة الأسنان وحدها لا يكفي للتنظيف الأمثل.
- تنظيف الأسنان بالفرشاة:
يجب أن تتكيف فرشاة الأسنان مع الأنسجة المحيطة بالزرعة، ويمكن أن تكون:
→ يدوي: مرن بخيوط بقطر 20/100
→ كهربائية: برأس حساس ومجهزة بجهاز استشعار الضغط.
التقنية التي أوصت بها UFSBD في فرنسا هي تقنية BROS:
ب: قم بتنظيف الجزء السفلي والجزء العلوي بشكل منفصل.
أ: حركة أسطوانية أو دوارة لتنظيف الأسنان واللثة، من اللون الوردي إلى الأبيض.
O: مائلة، حيث تكون الفرشاة مائلة بزاوية 45 درجة على اللثة.
س: اتبع مسارًا لتنظيف جميع جوانب الأسنان دون نسيان الجزء العلوي
- غسول الفم:
ومن المقبول الآن أنه بالإضافة إلى بروتوكول النظافة القياسي، فإن استخدام غسول الفم (الذي يعتمد على الكلورهيكسيدين أو الأعشاب أو الزيوت الأساسية) يوفر فائدة إضافية في السيطرة على البلاك (براساد – 2016).
من أجل تحسين التأثير المطهر للكلورهيكسيدين، من الأفضل تأخير استخدامه لمدة 30 دقيقة على الأقل بعد تنظيف الأسنان بمعجون الأسنان. في الواقع، هو عبارة عن كاتيون يمكن إبطال تأثيره بواسطة الأنيونات الموجودة في معجون الأسنان.
الصيانة المهنية:
في الآونة الأخيرة، أنتجت شركة Favril ملخصًا للعناصر التي يجب التحقق منها أثناء جلسة الصيانة المهنية:
- تحديث التاريخ الطبي: الاستفسار عن أي تغييرات في الحالة الصحية واستخدام الأدوية
- التحكم في استقرار الأنسجة الهامشية (الانحسار) وعرض الغشاء المخاطي المتقرن
- التحقق من نظافة الفم (وجود البلاك) والعلامات السريرية للالتهاب (نزيف، تقيح)، ومقارنتها بالزيارات السابقة. لا تتردد في تكرار تعليمات نظافة الفم والإصرار على ضرورة نظافة المنطقة المحيطة بالزرعة.
- فحص مجس النقاط الأربع للزرعة بفحص لطيف ومقارنة القيم مع تلك التي تم تسجيلها خلال الزيارات السابقة
- التحقق من الإطباق بين الغرسة والأسنان المقابلة وإعادة التوازن إذا لزم الأمر في حالة التحميل الزائد
- التحقق من غياب الحركة: علامة على فقدان التكامل أو كسر الزرعة أو مضاعفات الترميم (الارتخاء – كسر المسمار أو الدعامة)
- افحص نقطة التلامس باستخدام خيط تنظيف الأسنان: نقطة التلامس غير المحكمة يمكن أن تؤدي إلى تراكم البلاك
- قم بإجراء أشعة سينية على السنخية الخلفية كل عام خلال السنوات الخمس الأولى ثم كل 3 سنوات ما لم يكن هناك تغيير سريري،
- التنظيف الوقائي: التنظيف الميكانيكي فوق اللثة وتحتها إذا لزم الأمر باستخدام حشوة التيتانيوم، متبوعًا بالتلميع.
التهاب حول الزرع
- العلاج العلاجي:
العلاج غير الجراحي:
تتضمن الدراسات المنشورة حاليًا حول العلاج غير الجراحي لالتهاب حول الزرعة التنظيف الميكانيكي؛ العلاج بالمضادات الحيوية الإضافية؛ العلاج المطهر الإضافي والعلاج بمساعدة الليزر.
لكن؛ في الحالات التي يؤدي فيها العلاج غير الجراحي إلى الشفاء التام من التهاب حول الزرعة، يجب وضع المريض على برنامج صيانة داعم؛ وإلا إذا لم يتم حل المرض فإن العلاج الجراحي أو حتى إزالة الغرسة يكون ضروريا
- العلاج بالمضادات الحيوية: يتم اختيار المضاد الحيوي وفقًا لما يلي:
– حيث من المعروف أن البكتيريا مسؤولة عن العدوى.
– النشاط المعروف لجزيء المضاد الحيوي على الجرثومة المستهدفة.
– وجود المضاد الحيوي في مكان الإصابة.
– الارض
– موانع الاستعمال قبل البدء بالعلاج بالمضادات الحيوية؛ من الأفضل إجراء تحليل بكتيري من أجل استخدام الجزيء الذي يستهدف طيف تأثيره بشكل أفضل الجراثيم المسببة للأمراض.
الآفات المحيطة بالزرع هي آفات محلية؛ لذلك يبدو العلاج المحلي منطقيا؛ لا يبدو أن استخدام التنظيف الجراحي وحده كافٍ ويبدو أن هناك حاجة للمضادات الحيوية الموضعية كعلاج مساعد في علاج التهاب حول الزرعة.
يظهر العلاج الموضعي باستخدام التتراسيكلين قمعًا لمسببات الأمراض مثل P.gingivalis؛ يمكن الحصول على P.intermedia وAAC بعد 12 شهرًا من التدريب (Mombelli et al.2001).
- التنظيف الميكانيكي:
تكمن المشكلة الرئيسية في إزالة البلاك والجير من أسطح الزرعات في احتمالية حدوث ضرر لسطح الزرعة نتيجة استخدام أدوات مختلفة. يجب أن تسمح هذه الأدوات بإزالة الرواسب البكتيرية وإلا فإن توافقها الحيوي سيتأثر.
لذلك يوصى بالإجماع بطرق مختلفة لتنظيف الأسنان بسبب سلامتها فيما يتعلق بسطح الزرعة والخصائص البيولوجية للمادة.
العلاج الجراحي:
وقد تم الترويج لإجراءات جراحية متعددة لعلاج التهاب المنطقة المحيطة بالزرعة جراحيًا، وقد يعتمد اختيار التدخل إلى حد كبير على تكوين العيب المحيط بالزرعة
معدات العمليات الجراحية:
التهاب حول الزرع
في ملخص:
عندما لا يمكن إيقاف التهاب حول الزرعة بوسائل غير جراحية، يمكن اقتراح نوعين من التقنيات الجراحية.
الطريقة الأولى هي تحريك اللثة حتى يصبح سطح الزرعة المصاب بالتهاب حول الزرعة قابلاً للتنظيف بالفرشاة. عندما يكون ذلك ممكنا، يتم أيضًا تلميع سطح الزرعة لتقليل احتمالية استعمار البكتيريا. نحن نتحدث عن رفرف القمة وزرع الأسنان.
ويهدف الثاني إلى تجديد العظام المدمرة بسبب التهاب محيط الزرعة من خلال استخدام المواد المتجددة (الأغشية، مواد العظام) و/أو الطعوم العظمية.
يعتمد اختيار التقنية الجراحية بشكل أساسي على شكل العيب العظمي الناتج عن التهاب حول الزرعة
يتم استخدام التيجان السنية لاستعادة شكل ووظيفة الأسنان التالفة.
يمكن أن يؤدي صرير الأسنان إلى التآكل المبكر وغالبًا ما يتطلب ارتداء جبيرة أثناء الليل.
خراج الأسنان عبارة عن عدوى مؤلمة تتطلب العلاج الفوري لتجنب المضاعفات. ترقيع اللثة هو إجراء جراحي يمكن أن يعالج انحسار اللثة. يستخدم أطباء الأسنان المواد المركبة للحشوات لأنها تتناسب مع اللون الطبيعي للأسنان.
النظام الغذائي الغني بالسكر يزيد من خطر الإصابة بتسوس الأسنان.
إن رعاية أسنان الأطفال أمر ضروري لتأسيس عادات النظافة الجيدة منذ سن مبكرة.