التهاب اللثة القمي
أ/ تذكير بفيزيولوجيا اللثة
مسارات التواصل بين اللثة وداخلها؛
الثقب القمي
قنوات الملحق
كشف الأنابيب العاجية
التهاب اللثة القمي
التهاب اللثة القمي
II/ التعريف ؛ التهاب دواعم السن القمي هو آفة التهابية تصيب دواعم السن العميقة المحيطة بالجذر، خاصة في المنطقة المحيطة بالذروة.
إنها نتيجة لهجمات مختلفة يمكن أن تغير لب الأسنان وتؤدي إلى عدوى بكتيرية في لب الأسنان، بما في ذلك تسوس الأسنان والصدمات والإجراءات الجراحية المنشأ طبياً.
يتم تفضيل هذا التفاعل الالتهابي من خلال الاستمرارية التشريحية والربطية الموجودة على مستوى الممرات الثقبية الطبيعية، بين قناة الجذر من جهة والفضاء الديسمودونتالي من جهة أخرى.
ثالثا) المصطلحات والتصنيف
التهاب اللثة القمي
التهاب اللثة الحاد القمي
PAA هو التهاب حاد من أصل لبّي يبدأ في قمة السن السليمة.
في المقام الأول، يتوافق مع التهاب أولي قصير المدى. يمكن أن يتحول مباشرة إلى خراج أولي حول القمة إذا كانت عدوى اللب مفاجئة، أو في أغلب الأحيان يتطور إلى التهاب دواعم السن القمي المزمن.
ثانويًا، يتوافق مع مرحلة تفاقم الآفة المزمنة الموجودة مسبقًا ويؤدي إلى تكوين خراجات ثانوية أو خراجات مجهرية تسمى “فينيكس” بسبب عودة نشاط كريات الدم البيضاء متعددة النوى داخل نسيج التحبيب القمي.
التهاب اللثة القمي المزمن
التهاب دواعم السن المزمن هو عبارة عن تفاعل التهابي بطيء وطويل الأمد، مرتبط بالتسلل الليمفاوي البلازمي إلى المنطقة المحيطة بالسن، مصحوبًا بتدمير العظام الأساسية.
يمكن أن يتطور هذا الشكل إلى خراج ثانوي أو ناسور أو تحول إلى كيس اعتمادًا على ضراوة ومرضية البكتيريا داخل القناة.
رابعا/ الأسباب
1- أمراض اللب
إن عدوى اللب البكتيرية المسببة لالتهاب اللب هي من أصل خارجي وتأتي بشكل رئيسي من التسوس والترميمات غير المقاومة للماء والعدوان المزمن عن طريق التآكل والتآكل والصدمات التي تؤدي إلى التهاب اللب، ثم النخر منذ البداية أو الإنتان الثانوي.
بالإضافة إلى التلوث المباشر لللب نتيجة تطور عدوى العاج، فإن طرق اختراق البكتيريا للقنوات هي:
– الشقوق،
– القنوات الجانبية،
– شقوق صغيرة تكشف الأنابيب العاجية في منطقة عنق الرحم
– التآكلات التي تؤدي إلى تحلل المصفوفة المعدنية للسن،
– جيوب دواعم السن العميقة مع انحلال الحويصلات الهوائية الطرفية مما يعرض القنوات القمية والجانبية
التهاب اللثة القمي
2- إصابات الأسنان
يمكن أن تؤدي الصدمة إلى نخر إنتاني من خلال التعرض المباشر (الكسر) أو غير المباشر (الشقوق) لللب للبكتيريا الفموية.
علاوة على ذلك، تسبب هذه الصدمات خلعًا أو صدمات أسنان بسيطة تؤدي إلى إتلاف الحزمة العصبية الوعائية.
اللب واللثة ويحرم اللب من أوعيته الدموية.
ويؤدي هذا إلى نخر بسبب نقص التروية والذي يكون في البداية بدون أعراض ومعقم. ويحدث التلوث البكتيري بشكل ثانوي.
كلما طالت الفترة بين الإصابة والعلاج اللبي، كلما زاد خطر الإصابة بعدوى الجذر.
التهاب اللثة القمي
3- أسباب مرضية
– يمكن لجميع إجراءات طب الأسنان الترميمية التي يتم إجراؤها بشكل سيئ أو غير محكمة الغلق أن تسبب ضررًا لا رجعة فيه في اللب من خلال التسخين أو التسلل، مما قد يؤدي إلى نخر.
وبالمثل، فإن بروز مواد حشو قناة الجذر إلى ما هو أبعد من الحدود القمية هو أحد الأسباب الرئيسية لالتهاب دواعم السن القمي.
إن التلقيح غير الطبيعي للبكتيريا في المنطقة المحيطة بالسن عن طريق الإفراط في استخدام الأدوات في القمة هو أيضًا سبب لظهور أو عدم شفاء التهاب اللثة أثناء العلاجات اللبيّة.
V/ الخصائص المناعية
إن ديناميكيات التفاعل الالتهابي حول الذروة تعيد إنتاج تفاعلات اللب مع العدوى، مع كون الفارق الوحيد هو تدمير العظم حول الذروة.
الآفات القمية هي ذات طبيعة تفاعلية؛ إنها تعكس صراعًا ديناميكيًا بين العوامل العدوانية من القناة المصابة وردود الفعل الدفاعية للمضيف في المنطقة المحيطة بالقناة.
التهاب اللثة القمي
1: عوامل العدوان
تولد البكتيريا العديد من التأثيرات الضارة اعتمادًا على مسببات الأمراض ومدى ضراوة الأنواع المعنية. تشارك بشكل كبير المنتجات الثانوية البكتيرية التي يتم إطلاقها في القناة المهاجرة إلى القمة:
الأنزيمات البروتينية: تعمل على تعزيز اختراق الكائنات الحية الدقيقة للأنسجة. تؤدي بعض الإنزيمات إلى تدمير المجمعات المناعية وتجعل الأجسام المضادة اللازمة للدفاع الخلطي والخلوي غير متوفرة.
السموم الخارجية: هي جزيئات توكسيدية شديدة المقاومة للمستضدات، مثل الليوكوتاكسين الذي يحلل أغشية الكريات البيض.
السموم الداخلية: (الليبوبوليساكاريد) هي جزيئات كبيرة مسببة للحمى تنشأ بشكل خاص من تفكك أغشية البكتيريا سلبية الجرام.
تمارس الليبوبوليساكاريد (LPS) تأثيرات ممرضة مباشرة وغير مباشرة تتضمن إنتاج السيتوكينات والبروستاتويدات وغيرها من الوسطاء.
2: عوامل دفاع المضيف
الخلايا: تشكل خلايا الدفاع نصف عدد خلايا الآفات الذروية:
تسود الخلايا المتعادلة في المراحل الحادة؛ بينما
تتراكم الخلايا الليمفاوية البائية والتائية والبلعميات في المراحل المزمنة.
كما تم ملاحظة وجود خلايا ظهارية مالاسيز تتكاثر في الآفات الكيسية والحبيبية، بالإضافة إلى تمايز الخلايا الناقضة للعظم على الجدار السنخي المجاور.
الوسطاء والمؤثرات الجزيئية: تنتج الخلايا التي يتم تنشيطها أثناء التفاعل الالتهابي عددًا كبيرًا من الرسل بين الخلايا بمهمة تعطيل وتدمير العوامل المسببة للأمراض.
6) مسببات الأمراض وبنية الآفات؛
VI/1: الاستجابة الحادة الأولية والتفاقم الأولي
وهذه استجابة مضيفة مكثفة وقصيرة الأمد. تتميز هذه الاستجابة الأولية الحادة باحتقان الدم، واحتقان الأوعية الدموية، ووذمة اللثة، وامتصاص العظام المحدود.
من الناحية النسيجية، تقتصر التغيرات النسيجية على المساحة الديمودنتالية المحيطة بالسن. في هذه المرحلة الأولية الحادة، هناك عدة مسارات ممكنة:
الشفاء التلقائي (الالتهابات المعقمة)
تكوين الخراج الأولي
الخراج والناسور
التطور نحو المزمن (الحبيبات والأكياس)
التهاب اللثة القمي
VI/ 2: التحول المزمن والتفاقم الثانوي:
إن الوجود المستمر للمهيجات داخل القناة يعزز تدريجيا مرور الالتهاب الأولي نحو الآفة المحاطة بنسيج ضام كولاجيني يحتوي على المزيد والمزيد من الخلايا البلعمية واللمفاويات، التي تنتج الأجسام المضادة والسيتوكينات.
أثناء هذا التحول، تعمل هذه السيتوكينات في بعض الأحيان على تحفيز عوامل تنشيط الخلايا الناقضة للعظم (امتصاص العظام)، وفي بعض الأحيان تعمل على تعزيز عوامل النمو التي تحفز تكاثر الخلايا الليفية وتكوين الأوعية الدموية. وهكذا يعكس الحبيبوم مرحلة من التوازن بين المعتدين المحصورين في القناة والدفاع الذاتي المتحكم فيه.
في أي وقت، يمكن أن يختل هذا التوازن الهش، مع تقدم البكتيريا إلى حافة القمة وإثارة تفاقم حاد في شكل خراجات ثانوية.
(خراج العنقاء أو الخراجات المتكررة)
التهاب اللثة القمي
VI/3: التحول إلى كيس
لا تتطور جميع الحبيبات إلى أكياس، ولكن تعتبر الأكياس نتيجة مباشرة للحبيبات. 20% فقط من الآفات الظهارية تكون أكياسًا، ومن بين هذه، فإن نصفها يتوافق مع أكياس جيبية تفتح في القناة وليس أكياسًا حقيقية.
تتضمن عملية تطور الكيس الحقيقي ثلاث مراحل:
تبدأ حطامات الخلايا الظهارية الملاسيزية الساكنة في الانتشار تحت تأثير عوامل النمو،
يتطور تجويف مبطن بالظهارة
يزداد حجم الكيس من خلال العوامل الجزيئية لامتصاص العظام والتي تنتشر نحو محيط العظام (السيتوكينات والميتالوبروتيناز).
يتم تعريف الكيس الحقيقي بأربعة عناصر نسيجية رئيسية، من المركز إلى المحيط:
تجويف كيسي يحتوي على حطام نخر وكريات الدم الحمراء المتبقية من النزيف. إن وجود بلورات الكوليسترول في بعض التجاويف الكيسية ينتج عن ترسب الدهون من الخلايا المتحللة (كريات الدم الحمراء، والخلايا الليمفاوية، وغيرها) والدهون المتداولة.
طبقة ظهارية مستمرة تبطن تجويف الكيس. وهي عبارة عن ظهارة حرشفية طبقية
الأنسجة الطرفية التي تحتوي على أوعية دموية وتتسرب إليها الخلايا البلعمية
كبسولة ليفية كولاجينية تحتوي على جميع العناصر المذكورة أعلاه
التهاب اللثة القمي
في حالة الأكياس الجيبية يكون تكوين الآفة مختلفا:
يتم إنشاء حاجز العدلات في القمة لاحتواء الجراثيم داخل القناة. مع مرور الوقت، تتراكم هذه الخلايا المتعادلة وتشكل سدادة قمية،
تتكاثر الحبال الظهارية على المحيط وترتبط بجدران الجذر
يستمر القابس في النمو ومع تفككه يتشكل جيب صغير، ثم يتسع ليشكل تجويفًا يشبه الكيس للقناة.
VII) المظاهر المحددة حول القمة
أمراض القمة العابرة: تتوافق مع تغير موضعي وقابل للعكس في القمة، ولا يتطلب حلها علاجًا لبيًا. وهو التهاب مرتبط بعدوانية معتدلة و”معقمة”، ويعود هذا العدوان إلى طبيعته تدريجيا بعد اختفاء المحفز.
التهاب دواعم السن القمي المكثف: هو التهاب مزمن في المنطقة المحيطة بالسن مع صورة مميزة من التعتيم الإشعاعي القمي. يتم الشفاء بعد إجراء المعالجة اللبية للأسنان المسببة.
حبيبات الجسم الغريب: إن إدراج مواد غريبة في قمة السن، والتي غالبًا ما تكون مصابة، يمكن أن يؤدي إلى ظهور و/أو استمرار بعض الآفات حول قمة السن المقاومة للعلاج اللبي.
العدوى الشعاعية حول الذروة: وهي نتيجة لاحقة للعدوى التسوسية، وهي مرتبطة باختراق البكتيريا الشعاعية الإسرائيلية والبروبيونيباكتيريوم بروبريونكوم إلى لب الأسنان، والتي لديها القدرة على تكوين مستعمرات خيطية نموذجية، مما يسمح لها بالهروب من الدفاعات البلعمية للمضيف والبقاء على قيد الحياة في حالة خارج الجذر.
8) التشخيص السريري لالتهاب دواعم السن القمي
8-1: وسائل التشخيص
تقييم الأعراض: سوف نركز على توصيف الألم الذي يشعر به المريض، من خلال طرح أسئلة محددة تهدف إلى تقييم السن المسبب، وطبيعة العملية غير القابلة للعكس والأصل اللبي أو اللب اللثوي البحت.
تقييم العلامات الموضوعية: سوف يبحث الفحص الفموي الخارجي عن علامات عدوى الأسنان من خلال التصور والجس:
(عدم تناسق الوجه، التورم، ناسور الجلد، الخ.)
يسمح الفحص الفموي الداخلي بالتعرف على العلامات السريرية الموضوعية للأمراض:
* العلامات السنية: التسوسات العميقة، الشقوق، الكسور، خلل تنسج الأسنان وغيرها من التشوهات.
* العلامات المخاطية: مظهر التهابي للأنسجة الرخوة، تقرح.
* العلامات الوظيفية: التداخلات الإطباقية، الحركة غير الطبيعية.
8-2: الاختبارات التشخيصية السريرية
الاختبارات هي تجارب علاجية تهدف إلى إعادة إنتاج الأعراض التي يصفها المريض:
اختبارات حساسية اللب: تشمل الاختبارات الحرارية والكهربائية. تشير الاستجابة السلبية لهذه الاختبارات الثلاثة إلى أن اللب نخر.
الاختبارات حول الجذر:
* اختبارات القرع: يتم قرع السن بشكل خفيف محوريًا باستخدام مقبض المرآة: يمكن أن تؤدي الاستجابة المؤلمة إلى اكتشاف التهاب اللثة.
* اختبارات الجس داخل الفم: يتم إجراء الجس داخل الفم في الدهليز باستخدام لب السبابة المغطاة بالقفاز، ويتحرك على طول العمليات السنخية في القمم بحثًا عن منطقة التهابية حساسة أو مؤلمة. يشير الجس القمي المؤلم للغاية إلى وجود تجمع صديدي، في حين يشير الجس الحساس إلى وجود حالة التهابية.
يسمح الجس أيضًا بتشخيص اختفاء القشرة العظمية الخارجية من خلال علامة كرين المعروفة باسم علامة الدلو.
اختبارات إضافية
اختبار مخروط الجوتا بيرشا: وجود فتحة ناسورية يشير إلى وجود بؤرة معدية عميقة لا يعرف موقعها وأصلها. يسمح إدخال مخروط الجوتا الدقيق في الفوهة بتتبع المسار الناسوري إلى مصدره. إن الأشعة السينية الملتقطة بهذه الطريقة سوف تسمح بتحديد هذا المصدر.
اختبار التجويف: في حالة الأسنان المتوجة، قد يكون اختبار حساسية الحفر ، المعروف باسم اختبار التجويف، مفيدًا إذا كان هناك أي شك حول حيوية اللب.
فحص اللثة: فحص السن على الأسطح القريبة والدهليزية واللسانية باستخدام مسبار اللثة المتدرج ضروري للتمييز بين الضرر اللثوي والضرر اللبي.
الإضاءة: يمكن البحث عن الشق الذي قد يفسر وجود آفة قمة في السن السليم على ما يبدو من خلال اختبار الإضاءة. في حالة الكسر العمودي، يتم حجب الضوء بواسطة الفجوة بين الشظايا: يضيء وجه واحد، ويظل الوجه الآخر مظلما.
التهاب اللثة القمي
8-3: الفحص بالأشعة السينية
إن وجود صورة عظمية شفافة حول القمة يتم اكتشافها بواسطة التصوير الشعاعي السنخي الخلفي يشكل معيارًا رئيسيًا آخر لتشخيص التهاب دواعم السن القمي.
IX) الأشكال السريرية،
9-1: التهاب دواعم السن العَرَضي
العلامات الرئيسية لالتهاب دواعم السن العَرَضي هي الألم الناتج عن المنطقة المحيطة بالذروة (من عدم الراحة إلى الألم الذي لا يطاق)، والتورم (غير المستمر)، والجس الإيجابي للدهليز المقابل للقمة، وعدم الاستجابة لاختبارات حيوية اللب (باستثناء ردود الفعل الأولية للمنطقة المحيطة بالذروة)، والتصوير الشعاعي (من تضخم الديسمودونتال إلى صورة شفافة للأشعة السينية واسعة النطاق).
9-1-1: PAA الأساسي؛ في المرحلة المبكرة، والتي تسمى عادة التهاب اللب السنخي، فإنها تتوافق مع المرور الأولي لالتهاب اللب إلى قمة السن. الألم يكون تلقائياً، ويحدث نتيجة ملامسة بسيطة للأسنان، ويتم التعرف عليه دائماً عن طريق القرع. اللب حيوي والاستجابة لاختبارات الحيوية إيجابية، وخاصة في تلك ذات الجذور المتعددة.
في مرحلة أكثر تقدمًا، يستقر الالتهاب في المنطقة المحيطة بالسن ويتوافق مع التهاب إفرازي شديد مع اختراق الجراثيم لتجويف اللب. يصبح اللب نخريًا وتصبح اختبارات الحيوية سلبية. يكون الألم تلقائيًا ويتفاقم بالقرع أو الضغط. الجس فوق القمة إيجابي.
9-1-2: خراج PAA الأولي؛ يُطلق عليه أيضًا الخراج القمي الحاد، وهو عبارة عن تقيح موضعي في المنطقة المحيطة بالقمة. اللب نخري والألم عفوي ودائم. هذه هي المرحلة الأكثر إيلاما. يعتبر ملامسة الأسنان أمراً غير محتمل ويجب تجنب الطرق عليها. عادة ما تكون علامات اللثة موجودة. يعتبر الجس في القمة مؤلمًا، مما يشير إلى وجود صديد. من الممكن حدوث تورم تحت السمحاق أو تحت الغشاء المخاطي
9-1-3: خراج PAA الثانوي؛ وهو يتوافق مع الخراج الذروي المتكرر ويسمى أيضًا خراج فينيكس. وهو عبارة عن تفاقم لآفة مزمنة (حبيبية). الأعراض تشبه إلى حد كبير أعراض الخراج الأولي. في الأشعة السينية، من الممكن دائمًا اكتشاف صورة شفافة للأشعة السينية بسبب تدمير العظام الموجود مسبقًا.
9-2: التهاب دواعم السن القمي بدون أعراض؛
تتوافق هذه الأمراض اللثوية غير المؤلمة مع سلالة التهاب اللثة القمي المزمن. هو عبارة عن استجابة التهابية دفاعية للأنسجة المحيطة بالذروة، حيث يسود المكون التكاثري على المكون الإفرازي.
9-2-1: التهاب العظم التكثيفي؛ وهو عبارة عن تفاعل مرتبط بالتهاب لب حيوي بدون أعراض يتم تصنيفه ضمن فئة التهاب اللب المزمن. يعكس هذا التفاعل فرط نشاط أنسجة العظام المتهيجة.
يمكن تشخيصها عن طريق التصوير الشعاعي (صورة ذروية غير شفافة للأشعة)، وتختفي ببطء بعد علاج قناة الجذر المناسب.
التهاب اللثة القمي
9-2-2: PAChronicle؛ يتم التشخيص الإيجابي للحبيبات والأكياس عن طريق التصوير الشعاعي في المقام الأول. عندما تزداد الآفات في الحجم، تنشأ علاقات مجاورة مع قمم الجذور المجاورة، مما يجعل من الصعب في بعض الأحيان تحديد قمة السن المعني؛ والذي يتضمن اختبار حيوية جميع الأسنان في المنطقة المعنية. يمكن أن يؤدي نمو الآفات إلى إصدارات/هجرات الأسنان أو حتى الحركة التي يمكن التعرف عليها سريريًا.
يمكن فقط لعينة الخزعة أن تجري التشخيص التفريقي بين الكيس والحبيبات.
التهاب اللثة القمي
9-2-3: PA مع الناسور؛ الناسور يتوافق مع مسار تصريف خارجي للسوائل الالتهابية القمية. مع مرور الوقت، قد يصبح المسار الناسوري ظهاريًا. ينشأ الناسور في أعقاب نوبات حادة أولية أو ثانوية: يؤدي تصريف الخراج عبر الناسور إلى اختفاء ظاهرة الضغط الزائد وتراجع الألم والتورم .
عادة، يؤدي القضاء على العدوى القنوية إلى اختفاء الناسور.
في بعض الحالات (الالتهابات خارج الجذر ذات المنشأ اللبي، الآفات اللبية اللثوية المشتركة)، قد يستمر الناسور على الرغم من العلاج اللبي المناسب. يتم إجراء التشخيص التفريقي بين الناسور الناتج عن لب الأسنان والعيب اللثوي الهامشي عن طريق فحص اللثة داخل الثلم والذي يسمح بتوصيف العيب القمي الضيق/الواسع والمختلط
التهاب اللثة القمي
خاتمة ؛ يتضمن وضع تشخيص واضح ودقيق لمرض التهاب اللب واللثة معرفة الآليات المسببة للأمراض للخطوط الحادة والمزمنة لأمراض اللب واللثة. ويتمثل النهج ذو الصلة في تحديد الأعراض التي تجعل وجود أمراض حول الذروة محتملاً أو غير محتمل أثناء المقابلة مع المريض، ثم مقارنة هذه الفرضية التشخيصية بالبيانات من الملاحظة السريرية.
المعايير الرئيسية لتشخيص التهاب دواعم السن القمي هي:
وجود مسار تلوث بكتيري داخل اللثة
عدم الاستجابة لاختبارات حيوية اللب
وجود صورة عظمية شفافة حول الذروة.