الاستراتيجيات العلاجية ومفهوم الموافقة المستنيرة في علاج الزرع
- مقدمة
إن الاستراتيجية العلاجية، أو بعبارة أخرى اختيار البروتوكولات الجراحية المختلفة والمفاهيم الاصطناعية المختلفة، يجب أن يكون هدفها النهائي إنشاء طرف اصطناعي وظيفي وجمالي.
- الإجراءات أو البروتوكولات الجراحية .
الاستراتيجيات العلاجية ومفهوم الموافقة المستنيرة في علاج الزرع
هناك عدد من الضرورات الجراحية التي يجب أخذها في الاعتبار:
2. 1. بروتوكول تخطيط الأنسجة (انظر دورة “تخطيط الأنسجة”)
2.2. تقنيات وضع الزرعات
2.2.1. التقنيات التقليدية
- رفع الرفرف وقياس سمك العظم الدهليزي اللساني
- الحفر من خلال الدليل الجراحي الثابت لتحسين وضع الزرعة
- تحديد نقطة التأثير باستخدام مطحنة الكرة الطرفية أو مثقب المؤشر
- الحفر تحت الري المستمر (يتم تكييف تسلسل الحفر مع نوعية العظام / الكثافات المختلفة)
- وضع الزرع
- تقنية جراحية من مرحلتين (غرسة مدفونة)
إن تقنية الدفن (تقنية المرحلتين) التي أوصى بها برانيمارك هي تقنية ينصح بها معظم المصممين. وهي تتميز بوضع الغرسة في ممرضة رطبة أثناء فترة التكامل العظمي، محمية من: البيئة الخارجية، والقيود الوظيفية أو غير الوظيفية وخاصة الطرف الاصطناعي المؤقت.
البروتوكول يتم وضع مسمار الغطاء المطابق لقطر الزرعة في يوم التثبيت. يتم خياطة الغطاء من الحافة إلى الحافة، دون توتر، باستخدام غرزة على شكل X أو غرزة مستمرة اعتمادًا على مدى موقع الجراحة. بعد مرحلة الرضاعة، والتي تستمر من شهرين إلى أربعة أشهر، تتم إزالة الغرسة
- تقنية غير مدفونة: تقنية الخطوة الواحدة
إن النهج الجراحي ذو المرحلة الواحدة هو دائما أفضل من النهج ذو المرحلتين في المرضى الذين يعانون من فقدان جزئي للأسنان لأنه يتجنب التدخل الثاني ويقصر مدة العلاج ويقلل تكلفته.
يتم توجيه عمود الشفاء المطابق لقطر الغرسة وسمك الأنسجة الرخوة إلى الغرسة، التي يكون وضعها الرأسي فوق السنخي، ثم يتم تكييف الغطاء حول الأعمدة وخياطته بدون توتر بواسطة غرز مرتبة رأسية من أجل الحصول على وضع مستقر للأنسجة الرخوة.
- تقنيات متقدمة
- الاستخراج والزرع الفوري
- بدون رفرف: هي تقنية بدون رفرف غير جراحية. الهدف هو وضع الغرسات دون شق أو انفصال الأنسجة الرخوة. ومن بين العيوب؛ الفشل في رؤية الأنسجة العظمية الأساسية بشكل مباشر.
- قواعد وضع الزرعات ثلاثية الأبعاد
- الاتجاه المتوسطي البعيد
حد أدنى 1.5 ملم بين السن والغرسة و حد أدنى 03 ملم بين الغرسات
- الاتجاه القمي التاجي: يجب أن يقع عنق الزرعة على مسافة تتراوح بين 01 و03 ملم من أعناق الأسنان المجاورة.
- اتجاه الدهليز الحنكي: الحفاظ على ما لا يقل عن 02 مم من القشرة في الجزء الدهليزي من الغرسة
3. استراتيجيات الأطراف الاصطناعية
- طقم اصطناعي واحد
- كوبري
- يمكن للمريض قبول طرف اصطناعي جزئي قابل للإزالة بشرط أن يكون مثبتًا بشكل مثالي بواسطة غرسات كافية تسمح أنظمة التثبيت بتثبيت الطرف الاصطناعي القابل للإزالة (ستيلايت، كلي، إلخ). حجم العظام المتاح، والإطباق، ومتطلبات الطرف الاصطناعي، والطلب الجمالي للمريض هي العوامل التي توجه اختيار الطرف الاصطناعي.
- طقم أسنان ملولب
الاستراتيجيات العلاجية ومفهوم الموافقة المستنيرة في علاج الزرع
دواعي الاستعمال
- مساحة بين الأقواس أقل من 7 مم
- يجب أن يكون ملف ظهور الغرسة متوافقًا مع التاج (الوصول بالبراغي)
فوائد
- من السهل جدًا تفكيك الطرف الاصطناعي؛
- التوصيلات عبر الأعمدة الآلية ؛
- عدم استخدام مادة الاسمنت المانعة للتسرب.
العيوب:
- تشريح الإطباق المتغير.
- قد يكون من الصعب أحيانًا تحقيق ملف تعريف الظهور التشريحي
- ظهور البراغي على الأسطح الإطباقية.
- طقم أسنان محكم الغلق
دواعي الإستعمال : متوافق مع مساحة بين القوسين > 7 مم
ميزة:
- احترام تشريح الأسطح الإطباقية الاصطناعية.
- الملف التشريحي للظهور.
- يعمل حقن الأسمنت على تسهيل التكيف السلبي للتسليح.
- مقاومة عالية للكسر للبراغي؛
- تسهيل عملية التوازن الإطباقي.
العيوب:
- صعوبة في التفكيك.
- خطر فيضان الأسمنت المانع للتسرب تحت اللثة)
4. صيانة الزرع
موضوعي:
- الحفاظ على النتائج الجمالية والوظيفية التي تم الحصول عليها على المدى الطويل ؛
- منع حدوث المضاعفات البيولوجية والميكانيكية الحيوية؛
- اعترض المشاكل المحتملة من خلال التعامل معها في أقرب وقت ممكن
تتكون الصيانة من:
- مراقبة الأنسجة المحيطة بالزرع. يمكن أن يسلط الضوء على وجود التهاب الأنسجة، والانحسارات (ظهور أعمدة، أو حتى لفائف)، وأحيانا الناسور.
- جس الصفائح العظمية الخارجية والداخلية. في بعض الأحيان يسمح بتسليط الضوء على الفتحات الدهليزية و/أو الحنكية ، ولكن يمكن أن يسبب أيضًا التقيح و/أو الألم.
- الفحص الدقيق: يسمح بتحديد عمق الجيب، ولكن يمكن أن يسبب نزيفًا بشكل خاص، مما يكشف عن وجود موقع نشط لمرض حول الزرع.
- الفحص بالأشعة السينية: يسمح بإثبات وجود أو عدم وجود فقدان للعظام، وفي معظم الحالات، إجراء تشخيص تفريقي بين التهاب الغشاء المخاطي والتهاب حول الزرع.
- فحص البنية التحتية الاصطناعية ضروري للتحكم في التثبيت/الفك، والحمل الزائد للإطباق
يجب تحديد وتيرة جلسات الصيانة بشكل فردي وفقًا لخطر إصابة كل فرد بمضاعفات حول الزرع. ويجب علينا أن نميز بين:
- المخاطر المتعلقة بالمريض : التدخين، تاريخ الإصابة بأمراض اللثة، مهارة التنظيف، الأمراض الجهازية، وما إلى ذلك.
- المخاطر المتعلقة بالزرع : الموضع ثلاثي الأبعاد، قرب الزرعة، تشريح الطرف الاصطناعي، حالة السطح، وما إلى ذلك.
- المخاطر المتعلقة بموقع الزرع : كمية ونوعية الأنسجة المحيطة بالزرع، وصحة اللثة
الموافقة المستنيرة
الاستراتيجيات العلاجية ومفهوم الموافقة المستنيرة في علاج الزرع
“وهذا يشكل التزاما طبيا وقانونيا. ومن الممكن بعد ذلك جدولة التدخل. »
- تاريخي
أصل حق المريض في الموافقة .
بعد أهوال الحرب العالمية الثانية، احتل المفهوم الفلسفي والديني للكرامة الإنسانية مكانة بارزة في قانون الأمم.
إن كرامة الإنسان تشكل الأساس لحقوق الإنسان. هكذا يعلن الإعلان العالمي لحقوق الإنسان الذي اعتمدته الجمعية العامة للأمم المتحدة في 10 ديسمبر/كانون الأول 1948 أن جميع أعضاء الأسرة البشرية يتمتعون “بكرامة متأصلة” (الديباجة) وينص على أن “جميع البشر يولدون أحرارًا ومتساوين في الكرامة والحقوق”.
قبل خمسين عامًا، لم يكن الأطباء يترددون في فرض ما يعتبرونه مفيدًا لمرضاهم، أحيانًا دون تفسير، وكان هذا الموقف مقبولًا اجتماعيًا.
في ستينيات القرن العشرين، أثارت الأبحاث الطبية التي تنتهك الحريات الفردية وسلامة الأشخاص تساؤلات حول فكرة تركهم ليكونوا الحكام الوحيدين على الإجراءات التي يجب اتخاذها على المرضى أو موضوعات البحث،
لقد أصبح شرط الحصول على موافقة الأشخاص قبل إخضاعهم لإجراءات البحث وموافقة المرضى قبل القيام بالتدخلات على أجسادهم الوسيلة لاستعادة التوازن الدقيق بين ضرورة احترام الأشخاص من ناحية، وضرورات التقدم التكنولوجي والعلمي والقوة الطبية من ناحية أخرى.
في الوقت الحاضر، أصبح الاهتمام بإعلام المرضى والحصول على دعمهم للرعاية البحثية المقدمة لهم هو القاعدة.
“الموافقة الحرة والمستنيرة تتم بين المهني والمريض وتلزم كليهما”
- الصفات الأساسية للموافقة المستنيرة
لكي تكون الموافقة صالحة، يجب أن تتمتع بثلاث صفات أساسية: يجب أن تكون حرة ومستنيرة ومستمرًة.
- في الأساس، يجب أن يتم إعطاء الموافقة بحرية من قبل المشارك، أي طواعية وبدون ضغوط طبية أو عائلية أو اجتماعية،
- ويجب أيضًا تقديمها بطريقة مستنيرة، أي أن يكون لدى المشارك فهم كامل ومعقول لغرض البحث ومخاطره وفوائده المحتملة ولديه جميع المعلومات اللازمة لاتخاذ قرار مستنير بشكل كامل.
- وأخيرا، يجب أن تكون الموافقة مستمرة، أي أن الباحث يجب أن يضمن الحفاظ عليها طوال فترة البحث.
الاستراتيجيات العلاجية ومفهوم الموافقة المستنيرة في علاج الزرع
كيف ؟
وفقًا لقواعد الأخلاقيات الطبية، فإن المعلومات “الواضحة” تعني معلومات “مفهومة”. ينبغي أن يكون مبسطًا مقارنة بالعرض المتخصص، وتجنب اللغة التقنية المفرطة والتفاصيل غير الضرورية.
غالبًا ما يكون للممارس دور تعليمي (الطبيب يأتي من الفعل اللاتيني docere والذي يعني التدريس والتوجيه) والذي يتضمن التبسيط والتكرار والتبادل
. قد يكون من الصعب فهم موقف معقد، وقد يكون من الضروري تبسيطه دون تشويه الواقع، ومن الضروري التأكد من أن المريض يفهم ما يتم شرحه له، والسماح له بطرح أسئلة إضافية، واقتراح إعادة صياغة ما فهمه.
- كيفية الحصول على الموافقة
الموافقة الكتابية
- الموافقة تكون شفوية بشكل عام لأن العقد الطبي هو تقليديا
عقد شفوي. »
- “يجب إثبات الموافقة إما بالتوقيع على نموذج أو بأي وسيلة مناسبة أخرى يسجلها الباحث. »
- الغرض من الموافقة المكتوبة هو حماية المريض. وهذا دليل مكتوب على أنه تم إعلامه ووافق بمحض إرادته. هذا النموذج من الموافقة إلزامي فقط في ظروف معينة (إزالة الأعضاء، البحوث الطبية الحيوية، زراعة الأسنان، وما إلى ذلك).
قبل الموافقة على العلاج، يجب أن يحصل المريض على معلومات عادلة وواضحة وملائمة لمستوى فهمه من فريق الرعاية والفريق الطبي، مع الحرص على عدم فرض أي ضغوط أو قيود عليه.
يتضمن إعطاء الموافقة المستنيرة معرفة البدائل العلاجية الممكنة، أي الوسائل الأخرى لعلاج المشكلة (المشاكل) الصحية التي يواجهها المريض مع مزاياها وعيوبها…
وعلى أساس هذا التبادل يصبح المريض قادرا على قبول أو رفض ما يوصي به أخصائيو الرعاية الصحية. ويجب على الأخير احترام رغبة المريض.
- حالات خاصة للموافقة التي يعبر عنها طرف ثالث
في بعض الحالات، يكون من الصعب، إن لم يكن من المستحيل، أن نطلب من المريض أن يعبر شخصيًا عن موافقته قبل القيام بأي عمل من أعمال الرعاية:
- المرضى الصغار ، وخاصة الأطفال الصغار: بعد ذلك يكون الوالدان أو الممثلون القانونيون هم من يعطون الموافقة،
- المرضى البالغين تحت الوصاية : يقع التعبير عن الموافقة المستنيرة على عاتق الوصي إذا قرر القاضي ذلك عند وضع الشخص تحت الوصاية أو لاحقًا، اعتمادًا على تطور الحالة الصحية للمريض. وبخلاف مثل هذا القرار الذي يتخذه القاضي، فإن مبدأ الاستقلال ينطبق على الشخص البالغ المحمي الذي لا يمكن تمثيله في التعبير عن موافقته.
- المرضى الذين لا تسمح حالتهم الصحية بالتعبير عن أنفسهم في الوقت الذي تكون فيه الرعاية ضرورية. في هذه الحالة، يجب على الطبيب أو فريق الرعاية الحصول على موافقة مستنيرة، إما من الأقارب أو من الشخص الموثوق به إذا كان المريض قد عين شخصًا.
على أية حال، في مواجهة حالة صحية خطيرة وعاجلة وعجز
التعبير عن المريض وممثليه المحتملين والأطباء والفرق
يجب على مقدمي الرعاية تقديم الرعاية اللازمة على مسؤوليتهم الخاصة.
- قانون وقانون الصحة
- مدونة الأخلاقيات الطبية الجزائرية
المادة 43:
يجب على الطبيب جراح الأسنان أن يسعى إلى توعية مريضه بمعلومات مفهومة وعادلة عن أسباب أي عمل طبي.
المادة 44:
كل عمل طبي، عندما يشكل خطراً جسيماً على المريض، يخضع لموافقة حرة ومستنيرة من المريض أو من الأشخاص المخولين من قبله أو بموجب القانون. إذا كان المريض في خطر أو غير قادر على التعبير عن موافقته، فيجب على الطبيب أو جراح الأسنان تقديم الرعاية اللازمة.
- قانون الصحة الجديد (2018)
المادة 343
- لا يمكن إجراء أي عمل طبي أو علاج دون الموافقة الحرة والمستنيرة للمريض.
- يجب على الطبيب احترام رغبة المريض بعد اطلاعه على العواقب.
من اختياراته.
- تتعلق هذه المعلومات بالتحقيقات أو العلاجات أو الإجراءات المختلفة
التدابير الوقائية المقدمة له، وفائدتها، وإلحاحها المحتمل، وعواقبها، والمخاطر المتكررة أو الخطيرة التي يمكن توقعها عادة والتي تنطوي عليها، وكذلك الحلول الممكنة الأخرى والعواقب المتوقعة في حالة الرفض.
- يتم توفير المعلومات من قبل أي متخصص في الرعاية الصحية كجزء من
– المهارات وبما يتوافق مع القواعد الأخلاقية والمهنية المعمول بها. تمارس حقوق القاصرين أو عديمي الأهلية، حسب الحالة، من قبل الوالدين أو الممثل القانوني.
المادة 344.
- في حالة رفض الرعاية الطبية، قد يُطلب من المريض تقديم بيان مكتوب.
أو ممثله القانوني.
- ومع ذلك، في حالة الطوارئ أو المرض الخطير أو المعدي أو إذا كانت حياة المريض معرضة للخطر
إذا كان من الممكن أن يتعرض شخص ما لتهديد خطير، فيجب على أخصائي الرعاية الصحية تقديم الرعاية، وإلغاء الموافقة حيثما كان ذلك مناسبًا.
- في حالة رفض العلاج يجب على الطبيب احترام رغبة المريض.
لكن يجب عليه أن يبذل كل ما في وسعه لإقناعه بقبول الرعاية الأساسية.
- أساسي في زراعة الأسنان
التزام الوسائل (الاستشارة قبل الجراحة)
- (الفحص الطبي، الفحص السريري، الفحوصات الإشعاعية، الخ.):
- من الضروري دائمًا إنشاء سجل طبي للمريض، والذي يتتبع تاريخ حالته الصحية بشكل زمني.
معالجات مختلفة؛ – الاحتفاظ بالوثائق الأساسية، وهي: التقييم الصحي، وخطة العلاج – التقدير، والموافقة المستنيرة،
الالتزام بالمراقبة والمتابعة.
7. الملاحقة القضائية في حالة عدم الموافقة:
1) – على المستوى الجنائي:
إن كل عمل طبي يتم بدون الحصول على موافقة المريض هو عمل طبي معيب، كما أن إجراء التجارب على الإنسان بدون موافقته هو خطأ يتنافى مع الإنسانية؛ ونتيجة لذلك، لا يمكن للطبيب الاستفادة من حماية القانون، ويعتبر أي عمل طبي يتم في ظل ظروف معينة بمثابة اعتداء متعمد على مريضه،
2- على المستوى المدني؛
إن عدم الموافقة يؤدي في المقام الأول إلى تحميل الطبيب المسؤولية المدنية لأنه يشكل خرقا لالتزامات الطبيب التعاقدية.
الاستراتيجيات العلاجية ومفهوم الموافقة المستنيرة في علاج الزرع
