إدارة مريض الفشل الكلوي المزمن

إدارة مريض الفشل الكلوي المزمن

1. المقدمة  : يعتبر مرض الكلى المزمن مشكلة صحية عامة. يتم تعريفه بمعدل الترشيح الكبيبي (GFR) < 60 مل / دقيقة / 1.73 م 2 لأكثر من 3 أشهر. إن المظاهر السريرية العامة لمرض الكلى المزمن متعددة ويمكن أن تؤثر على العديد من الأعضاء: المظاهر الدموية، والعظام، والجهاز الهضمي، والقلب والأوعية الدموية، والعصبية، والغدد الصماء، والأمراض الجلدية.

تتنوع المظاهر الفموية وتؤثر على كل من هياكل العظام والأنسجة الرخوة: جفاف الفم، شحوب، آفات مخاطية، خلل تنسج العظم الفكي العلوي، فضلاً عن مظاهر أخرى قد تصاحب المرض. تتم ملاحظة المظاهر السريرية بشكل أكبر عندما يتقدم المرض في المرحلة المتقدمة. 

تعتمد إدارة تجويف الفم عند المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن على مرحلة المرض وطبيعة العلاج الذي يتلقاه المرضى. يجب أن يتم ذلك بعد استشارة طبيب أمراض الكلى، مع الأخذ بعين الاعتبار خطر النزيف والعدوى وسمية الدواء .

ثانيا. تذكير تشريحي وفسيولوجي  : 

• التشريح  : الكلى هي جزء من الجهاز البولي والذي يشمل أيضًا المثانة وقناتين طويلتين تربطان الكلى بالمثانة والحالبين وقناة أخرى تربط المثانة بالخارج والإحليل. 
• الفسيولوجيا  : 

• دور الفلتر: الوظيفة الأساسية للكلى هي التخلص من النفايات السامة التي ينتجها الأداء الطبيعي للجسم وينقلها الدم. هذه المواد عديمة الفائدة للجسم وهي سامة إذا لم يتم التخلص منها.
• الحفاظ على توازن الماء في الجسم: يتم امتصاص الماء عن طريق الشرب والأكل، ويتم إخراجه بشكل رئيسي عن طريق البول ولكن أيضًا عن طريق البراز والعرق والتنفس. تسمح الكلى للجسم بالحفاظ على كمية الماء التي يحتاجها. يقومون يوميا بتصفية حوالي 190 لترا من الدم ولكنهم يخرجون فقط 1.5 إلى 2 لتر من البول. بشكل عام، هناك توازن بين تدفقات المياه الواردة والصادرة يوميا.
• الحفاظ على المعادن الضرورية للجسم: مثل الصوديوم والبوتاسيوم والتي تأتي من الغذاء. نقصها أو زيادتها قد يسبب مضاعفات خطيرة… لذلك تعمل الكلى على الحفاظ عليها عند مستوى ثابت، مع إخراج الفائض منها في البول.
• الحفاظ على التوازن الحمضي القاعدي في الدم: يتم التخلص من الأحماض الزائدة من الطعام للحفاظ على تكوين الدم المثالي (درجة حموضة الدم “المحايدة”).
• إنتاج الهرمونات والإنزيمات والفيتامينات: بالإضافة إلى دورها كمنظم وفلتر، تنتج الكلى أيضًا العديد من الهرمونات والإنزيمات والفيتامينات بما في ذلك:

• الرينين ضروري لتنظيم ضغط الدم.
• هرمون الإريثروبويتين (EPO الشهير) الذي يعمل على نخاع العظم لإنتاج خلايا الدم الحمراء بكمية كافية لنقل الأكسجين في الجسم.
• الكالسيتريول، الشكل النشط من فيتامين د، والذي يسمح بامتصاص الكالسيوم عن طريق الأمعاء وتثبيته في العظام، من أجل ضمان حالتها الجيدة وقوتها.

ثالثا. المظاهر السريرية   والإشعاعية: 

أ. المظاهر السريرية العامة المرتبطة بمرض الكلى المزمن:

– المظاهر الدموية. تتمثل هذه الأمراض بشكل رئيسي في فقر الدم (الثانوي الناتج عن نقص الإريثروبويتين) والاعتلال الخثاري (التغيير النوعي في وظيفة الصفائح الدموية).
– اضطرابات المعادن والعظام، المرتبطة بالاضطرابات الأيضية للكالسيوم والفوسفور وهرمون الغدة جار الدرقية (PTH) مع آفات خلل التنسج العظمي الكلوي.

– أعراض الجهاز الهضمي، وهي الغثيان والقيء. 

– تشكل المظاهر القلبية الوعائية السبب الرئيسي للوفاة. تتمثل هذه الأمراض في: ارتفاع ضغط الدم، تضخم البطين الأيسر، التهاب غلاف القلب، واعتلال عضلة القلب اليوريمية.

– تشمل المظاهر العصبية اعتلالات عصبية يوريمية من أصل مركزي أو محيطي.

– المظاهر الغدد الصماء، المتمثلة في فرط نشاط الغدة جار الدرقية الثانوي، وعدم تحمل الكربوهيدرات، بالإضافة إلى اضطرابات الدهون.

– المظاهر الجلدية. إنهم متنوعون جدًا. المظهر الأكثر شيوعا هو الحكة.

ب. المظاهر السريرية الفموية والأسنانية المرتبطة بمرض الكلى المزمن: 

1- الطعم المعدني الناتج عن زيادة تركيز اليوريا في اللعاب وتحولها إلى الأمونيوم.

2- شحوب الأغشية المخاطية بسبب فقر الدم 

3- جفاف الفم: وهو موجود في 28 إلى 59% من المرضى الذين يعانون من مرض الكلى في مرحلته النهائية (ESRD) بسبب كثرة التبول الناجمة عن عدم قدرة الكلى على إعادة امتصاص الصوديوم. فهو يؤثر على نوعية حياة المريض حيث أنه يمكن أن يسبب: 

4- آفات الغشاء المخاطي. يمكن أن يؤدي تثبيط المناعة المصاحب لمرض الكلى المزمن إلى:

•  آفات ليشينية الفم،
• اللويحة البيضاء المشعرة في الفم
• داء المبيضات الفموي
• قد يتم ملاحظة المضاعفات الورمية في بعض الأحيان. وهي تتمثل في سرطان الشفاه والأورام اللمفاوية غير هودجكينية.

5- تضخم اللثة. يتعلق الأمر بمعالجة مرضى غسيل الكلى وزراعة الأعضاء. يتفاقم الأمر بسبب سوء نظافة الفم.

6-احمرار وتورم ونزيف اللثة. تنتج هذه الآفات المخاطية عن خلل في الصفائح الدموية وتأثيرات مضادات التخثر. 

7- زيادة تكوين الجير. تمت ملاحظة زيادة تراكم الجير. يتم تحفيزه بسبب زيادة اليوريا في اللعاب وتغير استقلاب الكالسيوم والفوسفور.

8- تآكلات على السطوح اللسانية للأسنان. تتم ملاحظة هذه الخسائر في مواد مينا الأسنان بسبب الارتجاع المتكرر والقيء الناجم عن مرض البولينا. ويساهم استخدام الأدوية المرتبطة بالغسيل الكلوي أيضًا في تعزيز تآكل الأسنان.

9- خلل تنسج العظم الفكي العلوي. ويؤدي ذلك إلى إزالة المعادن من العظام مع فقدان العظام العظمية وترقق القشرة. السبب هو ضعف التمثيل الغذائي للمعادن في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. 

ج. علم العلامات الإشعاعية:   وهي عبارة عن آفات عظمية شفافة للأشعة. تشمل عواقب هذه الحالة تشوهات المفصل الصدغي الفكي، وسوء إطباق الأسنان، وتكلسات حجرة اللب، وتأخر الثوران، وكسور العظام المحتملة بعد خلع الأسنان.

رابعا: الرعاية في جراحة الفم: 

تستحق الحالات المتأصلة في الفشل الكلوي ومظاهره الفموية المتعددة اهتمامًا خاصًا من قبل طبيب الأسنان. يجب أن تكون الآثار الجانبية وخصائص العلاجات التي يتلقاها المرضى معروفة بشكل كافٍ حتى يمكن إدارتها بشكل أفضل. لذلك، يحتاج مرضى الفشل الكلوي إلى اعتبارات خاصة فيما يتعلق بالعلاجات السنية: 

• البروتوكول العام:

1. يعد التعاون مع طبيب أمراض الكلى ضرورة أساسية في الرعاية.
   
   2. يجب على طبيب الأسنان أن يعتمد على التقييم البيولوجي (NFS، TS). يتيح هذا التقييم إمكانية تقييم خطر النزيف والعدوى والإغماء. وبالتالي، فهو يسمح بإنشاء الأدوية المسبقة المضادة للعدوى ومضادة للنزيف.

2.  يعتمد مبدأ إدارة IRC على البحث عن البؤر المعدية ذات المنشأ السني ومن ثم على الإدارة الفموية.
3. ينبغي مراقبة ضغط الدم قبل وأثناء العلاج، مع إعطاء التخدير لتقليل القلق إذا لزم الأمر.
4. التخدير الموصى به هو التخدير القمي. ينبغي تجنب التخدير داخل الرباط بسبب زيادة خطر الإصابة بالعدوى. لا ينصح باستخدام التخدير الموضعي الإقليمي بسبب خطر تشكل ورم دموي.
5. فيما يتعلق بوصف الأدوية، فإن عملية التمثيل الغذائي وإخراج بعض الأدوية تتغير في حالات الفشل الكلوي. في مثل هذه الحالات، تعديل الجرعة أمر ضروري. في الواقع، يحدث تطور الفشل الكلوي وفقا لخمس مراحل اعتمادا على معدل الترشيح الكبيبي (الجدول 1).

ملعب	تعريف	معدل الترشيح الكبيبي (مل/دقيقة)
1	تلف الكلى دون وجود مرض الكلى المزمن	> 90
2	فشل كلوي خفيف	60-89
3أ	الأشعة تحت الحمراء خفيفة إلى معتدلة	44-59
3ب	IR من متوسطة إلى شديدة	30-43
4	الفشل الكلوي الحاد	15-29
5	الفشل الكلوي في المرحلة النهائية	<15

الجدول 1: مراحل الفشل الكلوي،
نتائج تحسين مرض الكلى على المستوى العالمي (KDIGO). 2012

 فيما يتعلق بوصف ATB، يمكن وصف Spiramycin و Metronidazole و Clindamycin فقط دون تعديل الجرعة (الجدول 2). يمكن وصف الكورتيكوستيرويدات دون تعديل الجرعة. يُمنع استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في حالات التهاب الرئة من الدرجة المتوسطة إلى النهائية (المرحلة 3-5). الباراسيتامول هو المسكن المفضل، ويجب أن تكون الفترة الفاصلة بين الجرعات 8 ساعات في حالة العلاج الإشعاعي المستقل (المرحلة 5) (الجدول 3).

الفشل الكلوي	المرحلة 1 إلى 3	المرحلة الرابعة	المرحلة 5
أموكسيسيلين	لا يوجد تعديل	D0 ثم D0/2 كل 12 ساعة	D0 ثم D0/2 كل 24 ساعة
أزيثروميسين	لا يوجد تعديل	موانع الاستعمال	موانع الاستعمال
كلاريثروميسين	لا يوجد تعديل	بوسو/2	بوسو/2
سبيراميسين	لا يوجد تعديل
ميترونيدازول
كليندامايسين
أموكسيسيلين / حمض كلافولانيك	لا يوجد تعديل	يؤخذ كل 12 إلى 24 ساعة	موانع الاستعمال

الجدول 2: قواعد وصف المضادات الحيوية.

الفشل الكلوي	المرحلة 1 و 2	المرحلة 3	المرحلة الرابعة	المرحلة 5
الباراسيتامول	نعم	نعم	نعم	مقابس داخلية / 2: 8 ساعات
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية	30% إلى 50%	لا	لا	لا
نيفوبام	نعم	نعم	نعم	لا
الكودايين	نعم	نعم	نعم	داخلي / مقبس: 8 ساعات
ترامادول	نعم	نعم	الفترة الداخلية/الوقت: 12 ساعة	لا

الجدول 3: قواعد وصف الأدوية المضادة للالتهابات والمسكنات.

 • خصوصيات الرعاية لمرضى غسيل الكلى:

يؤدي تطور أي مرض كلوي مزمن بشكل عام إلى الفشل الكلوي في مرحلته النهائية والذي يتطلب العلاج البديل للكلى: غسيل الكلى، أو غسيل الكلى البريتوني، أو زراعة الكلى.
لا يحتاج المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى البريتوني إلى أي تدابير خاصة فيما يتعلق بالعلاج السني، باستثناء تلك التي تمت صياغتها أعلاه. ولذلك سوف نركز اهتمامنا على غسيل الكلى.
هناك خطران يجب تجنبهما: خطر النزيف والعدوى.

* فيما يتعلق بخطر النزيف:

– يجب إجراء العناية بالأسنان خارج أيام غسيل الكلى، للتأكد من عدم وجود خطر النزيف بعد استخدام الهيبارين أثناء غسيل الكلى (نصف عمر حوالي أربع ساعات).
– من الضروري التأكد من توفر وسائل وقف النزيف المحلية . نذكركم بأن هذه هي: الضغط الميكانيكي، الخيوط الجراحية، السليلوز المؤكسد المتجدد… (4،5)

* فيما يتعلق بخطر العدوى:

– التهاب الشغاف الجرثومي هو أحد المضاعفات المحتملة لدى مرضى غسيل الكلى. يوصى بالوقاية بالمضادات الحيوية قبل ساعة واحدة من إجراءات الأسنان: 2 جرام إلى 3 جرام من الأموكسيسيلين عن طريق الفم وفي حالة الحساسية للبنسلين يكون الكليندامايسين هو الدواء المفضل (600 ملغ عن طريق الفم).

* من الضروري إجراء مراقبة دورية، مع اعتماد تدابير تهدف إلى تجنب كل من العدوى بين الطاقم الطبي والتلوث المتبادل في عيادة الأسنان (اسأل عن الحالة المصليّة: HBsAg، anti-HCV AC، وHIV 1 و2، استخدم معدات الوقاية الشخصية، وتأكد من حفظ السجلات الطبية الجيدة، واحترام تدابير النظافة والتعقيم، وما إلى ذلك).

• السمات المحددة لرعاية مرضى زراعة الكلى:

– ينبغي إنشاء برنامج لصحة الفم.

– من الضروري القضاء على بؤر العدوى السنية الموجودة: يجب خلع الأسنان ذات التشخيص السيئ (الأسنان غير القابلة للترميم والأسنان المصابة بالتهاب دواعم الأسنان المتقدم).

– في حالة العناية بالأسنان، من الضروري استشارة الطبيب لمعرفة: الحالة الصحية للمريض، الحاجة إلى العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية، التعديل المحتمل لجرعات بعض الأدوية، التقييم البيولوجي، الخ.)

– إن احتمالية الإصابة بالعدوى الفموية بعد عملية الزرع عالية جدًا (للمرضى الذين يتلقون علاجًا مثبطًا للمناعة)، لذا فإن العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية يوصى به في حالة إجراءات الأسنان الغازية.
– خلال الأشهر الستة الأولى بعد عملية الزرع، يجب على المرضى تجنب أي علاج أسنان غير عاجل.

أشجار القرار

إدارة مريض الفشل الكلوي المزمن

خاتمة

يواجه المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي خطر الإصابة بالعدوى (تثبيط المناعة)، والنزيف (اضطراب وقف النزيف الأولي)، والسمية الدوائية (الأدوية الممنوعة: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في حالات RI المتوسطة إلى النهائية، وما إلى ذلك). ويحتاج هؤلاء المرضى إلى رعاية شاملة، بالتعاون مع طبيب أمراض الكلى. هناك بعض النقاط التي يجب تحسينها من أجل تحسين رعاية مرضى IRC:

– دمج تقييم صحة الفم وإدارتها في خطة العلاج الشاملة لمرض الكلى المزمن في مرحلة مبكرة.

– جدولة الاستشارات العاجلة لمرضى اللجنة الدولية للصليب الأحمر.
– في يوم العملية: توفير الوقت من خلال تحضير المعدات ووسائل وقف النزيف مسبقًا، والحصول على مساعد جراحي فعال، وتجميع الإجراءات معًا.
– وضع بروتوكول للمراقبة: الصرف الصحي والبحث عن مصادر العدوى.

إدارة مريض الفشل الكلوي المزمن

فهرس

1. غربي م ب، وآخرون. مرض الكلى المزمن وارتفاع ضغط الدم والسكري والسمنة لدى السكان البالغين في المغرب: كيفية تجنب الإفراط في التشخيص أو النقص في تشخيص مرض الكلى المزمن. كلية دولية 2016 يونيو؛89(6):1363-71.
2. Asserraji M, et al. Epidemiological profile of end stage renal disease at the Military Hospital in Rabat, Morocco. Pan Afr Med J. 2015 Apr 30;20:439.

3- المتقي س، بنجلون س. ملف المرضى المعرضين للخطر الذين تمت مراقبتهم واستشارتهم في قسم طب الأسنان الوقائي بمركز طب أسنان الأطفال المركزي بالدار البيضاء. أطروحة طب الأسنان 2017.

3. ديوغواردي.م، وآخرون. المظاهر الفموية عند مرضى الفشل الكلوي المزمن. 2016؛38(1):1-6.
   5- سيرفيرو AJ. العناية بالأسنان في حالات الفشل الكلوي: مرضى غسيل الكلى. طب الفم والوجه والفكين. 2008 يوليو 1؛13(7):E419-26.
4. هونارماند م، وآخرون. المظاهر الفموية والتغيرات اللعابية لدى مرضى الكلى الخاضعين لغسيل الكلى. جيه كلين إكسب دنت. 1 فبراير 2017؛9(2):e207-e210.
5. لوران ف. المخاطر الطبية. دليل العناية من قبل جراح الأسنان (63-66) ADF باريس 2013.
6. الوصفة الطبية للمرضى الذين يعانون من قصور في وظائف الكبد أو الكلى. علم الصيدلة السريرية والعلاجية. ديسمبر 2015.
7. روش واي. المخاطر الطبية في عيادة الأسنان في الممارسة اليومية: الفشل الكلوي المزمن والغسيل الكلوي. 2010، الصفحات 479-493.
8. لاكور.ب، وآخرون. التشخيص والمراقبة البيولوجية للفشل الكلوي المزمن وإدارة الفشل الكلوي المزمن النهائي. مختبر القس فرانك، 2013 أبريل 451: 59-73.
9. معزوز ك. الفشل الكلوي المزمن: المعرفة والإدراك من قبل الأطباء العامين في وفد مراكش. أطروحة الطب والصيدلة، مراكش، 2015، العدد 110/15.

إدارة مريض الفشل الكلوي المزمن

  تتفاعل الأسنان الحساسة مع الأشياء الساخنة أو الباردة أو الحلوة.
تتفاعل الأسنان الحساسة مع الأشياء الساخنة أو الباردة أو الحلوة.
تحاكي التيجان الخزفية مظهر الأسنان الطبيعية بشكل مثالي.
العناية المنتظمة بالأسنان تقلل من خطر الإصابة بمشاكل خطيرة.
يمكن أن تسبب الأسنان المتأثرة الألم وتتطلب التدخل.
تساعد غسولات الفم المطهرة على تقليل البلاك.
يمكن إصلاح الأسنان المكسورة باستخدام التقنيات الحديثة.
يعمل النظام الغذائي المتوازن على تعزيز صحة الأسنان واللثة.
 

إدارة مريض الفشل الكلوي المزمن