إدارة المرضى تحت العلاجات المستهدفة
- مقدمة
لقد أدت العلاجات المستهدفة إلى تغيير جذري في إدارة بعض الأمراض في السنوات الأخيرة.
وهذه هي العلاجات التي تستخدم المنتجات البيولوجية، والتي تتناقض مع جزيئات العلاج الكيميائي الاصطناعي.
في الواقع، هذه العلاجات ليست خالية من الآثار الجانبية، ولذلك يجب على طبيب الأسنان أن يكون على دراية بتداعياتها المحتملة على الفم والأسنان.
- تعريف
– “العلاجات المستهدفة” هي علاجات موجهة ضد أهداف جزيئية (مستقبلات أو جينات أو بروتينات).
– تتميز هذه الطريقة بأنها أقل سمية من خلال تجنيب الخلايا السليمة وتسمح بتخصيص العلاج وفقًا لعلم الأمراض والبيولوجيا الجزيئية للمريض.
-يمكن للعلاجات المستهدفة أن تعمل على مستويات مختلفة من الخلية:
- حول عوامل النمو (وهي الرسل التي تحفز نقل المعلومات داخل الخلية)،
- على مستقبلاتها (التي تسمح بنقل المعلومات داخل الخلية)
- على العناصر الموجودة داخل الخلايا.
إدارة المرضى تحت العلاجات المستهدفة
- اعتمادًا على طبيعة الجزيء المستخدم، فإننا نميز:
– الأجسام المضادة وحيدة النسيلة التي تتفاعل مع ربيطات المستقبلات الغشائية أو مع الجزء خارج الخلية من المستقبل عن طريق منع ارتباط الجزيء. لقد لديهم اللاحقة “ماب”. يتم إعطاؤها عن طريق الوريد.
– مثبطات التيروزين كيناز (TKIs) وهي جزيئات صغيرة تخترق الخلية حيث تعمل على تثبيط مسارات الإشارة من خلال العمل على الجزء داخل الخلايا من المستقبلات. إنها تحتوي على اللاحقة “nib” ويتم إعطاؤها عن طريق الفم.
يمكن أيضًا تصنيف جزيئات العلاج المستهدفة وفقًا لطريقة عملها. لذلك فإننا نميز بين:
- مضادات الأوعية الدموية
– مثبطات HER (هيرسيبتين)
– مثبطات KIT، مستقبل الغشاء
- مثبطات mTOR (الهدف الميكانيكي للراباميسين)
- السيتوكين
- 3. المؤشرات العلاجية
- الاستخدام في أمراض الروماتيزم
| صف علاجي | الاسم العام | الاسم التجاري | طريقة وتكرار الاستخدام | إشارة |
| مضاد عامل نخر الورم | إنفليكسيماب | ريميكيد | 3 ملغ/كغ إلى 10 ملغ/كغ وريديًا كل 6 إلى 8 أسابيع | التهاب المفاصل الروماتويدي، التهاب الفقار اللاصق، التهاب المفاصل الصدفي، مرض التهاب الأمعاء، الصدفية |
| مضاد عامل نخر الورم | إيتانيرسيبت | إنبرل | 50 ملغ تحت الجلد كل أسبوع | التهاب المفاصل الروماتويدي، التهاب الفقار اللاصق، التهاب المفاصل الصدفي، التهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب، الصدفية |
| مضاد CD20 | ريتوكسيماب | ريتوكسان | 1 جرام عن طريق الوريد على جرعتين ثم حسب الحاجة بعد ذلك | التهاب المفاصل الروماتويدي، ورم الغدد الليمفاوية غير هودجكين، وسرطان الدم الليمفاوي المزمن، وحبيبات ويجنر، والتهاب الأوعية الدموية المجهري |
- دواعي الاستعمال في الطب الباطني
- الذئبة الحمامية الجهازية
- الساركويد: فعالية مضادات عامل نخر الورم في الأشكال المقاومة والشديدة
- التهاب الأوعية الدموية النخري الأولي أو الثانوي
- مرض بهجت كعلاج أولي، وخاصة في حالات الإصابة بالعين أو الأعصاب أو الجهاز الهضمي
- دواعي الاستعمال في طب الأعصاب: استخدام ناتاليزوماب وانترفيرون ب 1أ و1ب في التصلب المتعدد
4- المظاهر الفموية للعلاجات المستهدفة
- التهاب الغشاء المخاطي/التقرحات القلاعية: يمكن لعدد من العلاجات المستهدفة أن تسبب التهاب الغشاء المخاطي للفم. ومع ذلك، فإن الآفات التي تم ملاحظتها تختلف بشكل واضح عن التهاب الغشاء المخاطي الناجم عن العلاج الكيميائي، حيث تبدو أكثر محدودية في الحجم وغالبا ما تأخذ مظهر القرح القلاعية.
ومع ذلك، فإن التأثير الوظيفي يمكن أن يكون كبيرا في بعض الأحيان ويتطلب أيضا التنازل أو حتى التوقف المؤقت عن العلاج المضاد للسرطان.
- ويعتمد علاج هذه الآفات على تدابير أعراضية لم يتم تدوينها بشكل صارم حتى اليوم. ويجب أن يشمل هذا على الأقل إعادة تأهيل نظافة الفم قبل العلاج، والتثقيف الصارم حول نظافة الفم، واستخدام غسولات الفم الخفيفة عدة مرات في اليوم (بيكربونات الصوديوم).
- التفاعلات الليكينية:
ترتبط هذه الأدوية بشكل أساسي بالإيماتينيب، وBCR-ABL (جين فيلادلفيا أو كروموسوم Ph1) وc-Kit.
من الناحية السريرية، لا تختلف هذه التفاعلات الشبيهة بالحزاز عن تلك التي لوحظت في الحزاز المسطح، مع وجود ارتباط بين الآفات الشبكية والضمور والتقرحات الالتهابية.
يتأثر الغشاء المخاطي للخد واللسان بشكل رئيسي.
يعتمد العلاج على العلاج الموضعي بالكورتيكوستيرويد ويمكن الحفاظ على العلاج المستهدف.
- فرط التقرن الثانوي:
يتعلق التطور التدريجي للآفات الفموية شديدة التقرن فقط بمثبطات كيناز سيرين ثريونين التي تستهدف BRAF (بروتو أونكوجين B-raf).
تؤدي هذه الآفات إلى فرط التقرن المتجانس الذي يسيطر على الخط الأبيض، والحواف الجانبية للسان، والحنك الصلب، واللثة الهامشية.
- اللغات الجغرافية
يمكن للجزيئات ذات النشاط المضاد لتكوين الأوعية الدموية، أي تلك التي تستهدف VEGF (عامل نمو بطانة الأوعية الدموية) أو مستقبلاتها، أن تعزز تطور التهاب اللسان المهاجر الحميد أو اللسان الجغرافي.
إن المظهر السريري مشابه تمامًا للمظهر في اللسان الجغرافي مجهول السبب، أي مع وجود مناطق من إزالة الشعر محاطة بحافة سفلية مرتفعة.
يعتمد العلاج ببساطة على طمأنة المريض بأن هذه الآفات حميدة تمامًا. يمكن الاستمرار في علاج السرطان.
- خلل التذوق:
قد يرتبط تغير التذوق أيضًا بتناول العديد من العلاجات المستهدفة.
يبدو هذا الأمر شائعًا بشكل خاص مع السونيتينيب ولكن تم الإبلاغ عنه أيضًا مع مضادات EGFR (عامل نمو البشرة).
- نخر العظم الكيميائي:
يمكن أن تؤدي العلاجات المستهدفة المضادة للأوعية الدموية والمضادة للاستجابة إلى نخر العظم في الفكين.
- يدعم
- أ) الوقاية قبل إدخال العلاجات :
- يشكل الفحص السريري الدقيق المكمل بمسح بانورامي للأسنان الفحص الأولي الأدنى.
- إزالة البؤر المعدية النشطة أو المحتملة المتمثلة في استخراج الأسنان التي تظهر آفات اللثة أو لب الأسنان أو تسوس عميق.
- إذا تم إجراء علاجات الأسنان الغازية، مثل عمليات الخلع، مسبقًا، فيجب احترام فترة شفاء لا تقل عن 15 يومًا قبل تنفيذ العلاج بالعلاج المستهدف.
- إذا كان المريض سيتلقى علاجًا مضادًا لتكوين الأوعية الدموية باستخدام بيفاسيزوماب أو سونيتينيب، فيجب إخباره بالمخاطر المحتملة للإصابة بنخر العظم في الفكين.
- علاج أمراض اللثة
- سد الرعاية السنية الموجودة
- استئناف الرعاية مع الحواف الحادة أو القاطعة التي قد تهيج الأغشية المخاطية
- التحفيز على نظافة الفم مع التركيز على طرق تنظيف الأسنان بالفرشاة
- – اتباع نمط حياة صحي ونصائح غذائية من خلال التوقف عن التدخين، وتجنب الأطعمة الحارة جداً أو الباردة جداً.
- ب) الدعم أثناء العلاج بالعلاج المستهدف:
- احتياطات أثناء الرعاية غير الجراحية
لا توجد موانع لهذا النوع من الرعاية وليس من الضروري تعديل العلاج بالعلاج المستهدف.
وفقًا لـ AFSSAPS، يوصى بالوقاية بالمضادات الحيوية أثناء الإجراءات الجراحية
- احتياطات أثناء الرعاية الجراحية
- إذا تم النظر في الرعاية الجراحية للمرضى الذين يتلقون العلاج المستهدف، فيجب إيلاء اهتمام خاص لاحتمال حدوث النزيف والالتهابات بعد الجراحة، وخاصة OCN في المرضى الذين يتناولون عوامل مضادة لتكوين الأوعية الدموية مثل بيفاسيزوماب (أفاستين) أو سونيتينيب (سوتينت).
- لذلك من الضروري إعلام المريض واليقظة في السلوك الذي يجب اتباعه.
- يوصى بالتوقف عن العلاج المستهدف قبل القيام بأي إجراء جراحي.
- تختلف طرق تعليق العلاج حسب الجزيء:
- الأجسام المضادة وحيدة النسيلة: توقف قبل العملية بأسبوعين إلى ثلاثة أسابيع
- ITK: توقف لمدة 5 إلى 7 أيام قبل الإجراء.
يتم استئناف العلاج بعد تحقيق شفاء الغشاء المخاطي وبعد موافقة طبيب الأورام.
- بروتوكول التشغيل
– تحت غطاء مضاد حيوي: يتم البدء في إعطائها قبل 48 ساعة من العملية وتستمر حتى الشفاء (حوالي 15 يومًا)؛
– التطهير الدقيق لمكان العملية والري بالكلورهيكسيدين
– التخدير الموضعي أو التخدير الإقليمي: تجنب التخدير داخل الرباط
– الجراحة غير الرضحية
– تنظيم العمليات السنخية
– وسائل وقف النزيف المحلية (مادة قابلة للامتصاص داخل الحويصلات الهوائية)
– خيوط جراحية مقاومة للماء
– إمكانية استخدام الغراء البيولوجي
– نصائح ما بعد الجراحة
– التحكم في الشفاء.
- حالة خاصة
- مضاد لعامل نخر الورم
- في الممارسة العملية، بالنسبة للمرضى الذين يتناولون مضادات TNF، والذين يعتبرون من ذوي المناعة الضعيفة، فإننا نقترح ما يلي:
• بالنسبة للإجراءات غير الجراحية (على سبيل المثال: الإجراءات الوقائية غير الدموية، والرعاية المحافظة، والرعاية الاصطناعية غير الدموية، وإزالة الغرز بعد الجراحة، وتركيب الأطراف الاصطناعية القابلة للإزالة، وتركيب أو تعديل الأجهزة التقويمية، والأشعة السينية للأسنان، وما إلى ذلك)، لا يُشار إلى العلاج بالمضادات الحيوية الوقائية ولا يُبرر إيقاف مضادات عامل نخر الورم.
• بالنسبة للإجراءات الجراحية (التي من المرجح أن تسبب عدوى محلية أو بعيدة أو عامة)، يوصى عادةً بالعلاج بالمضادات الحيوية الوقائية.
ينبغي أن يتم إيقاف إعطاء مضادات عامل نخر الورم في نفس الظروف الموصى بها في جراحة العدوى منخفضة الخطورة.
• للتقشير، نقدم العلاج بالمضادات الحيوية الوقائية دون إيقاف عامل نخر الورم.
مدة إيقاف مضادات TNF ألفا قبل الجراحة:
- إيتانيرسيبت: أسبوعين على الأقل
- إنفليكسيماب: 4 أسابيع على الأقل
- أداليموماب: 4 أسابيع على الأقل
- ريتوكسيماب
يوصى بالاهتمام بنظافة الفم والعناية به بشكل منتظم. في حالة ضعف صحة الفم، يجب توفير الرعاية المناسبة قبل البدء بالعلاج باستخدام الريتوكسيماب.
▷ الرعاية المعتادة (التسوسات، التقشر): يمكن تقديم العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية.
▷ الرعاية ذات المخاطر المعدية (الاستخراج، الحبيبات القميية، الخراج، وما إلى ذلك): الفشل في إجراء التسريب الثاني من الريتوكسيماب إذا كان العلاج يجب أن يتم بين التسريبين.
- لكن في أغلب الأحيان لا يمكن إيقاف الدواء لأن دورة الجرعتين تكون قد انتهت مع العواقب على المناعة لمدة 6 أشهر على الأقل. ومن المستحسن بعد ذلك تقديم العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية.
▷ الغرسات: لا توجد احتياطات خاصة يجب اتخاذها مع البقاء يقظين بشأن احتمال حدوث العدوى.
خاتمة
- لذلك فإن لطبيب الأسنان دور رئيسي في الوقاية و/أو علاج الآثار الفموية والأسنانية الثانوية للعلاجات المستهدفة، ومن هنا تأتي أهمية رعاية المريض من قبل طبيب الأسنان قبل وأثناء وبعد علاج السرطان.
- الهدف الرئيسي هو تجنب ظهور المضاعفات المرتبطة بهذه العلاجات وبالتالي تحسين نوعية حياة المرضى.
المراجع الببليوغرافية
- فينسنت سيبو، إيمانويل فيجاريوس. السمية الفموية للعلاجات المضادة للسرطان المستهدفة. Med Buccale Chir Buccale 2015؛21:149-155.
- الوكالة الفرنسية لسلامة المنتجات الصحية (AFSSAPS). وصف المضادات الحيوية في طب الفم والأسنان. يوليو 2011.
- توصيات الجمعية الفرنسية لجراحة الفم (SFCO). إدارة البؤر المعدية في الفم والأسنان.2012
- بولين تامبوريني. الوصفات الطبية والاحتياطات في طب الأسنان لدى المرضى الذين يخضعون للعلاج المضاد للسرطان. الرسالة: Chir-Dent: نانسي: 2015.
- بيتيت إميلي. العلاجات المستهدفة في علاج السرطان: الآثار الجانبية الفموية والأسنانية وإدارتها في طب الأسنان. أطروحة: الدورة الثالثة sci.odontol.: ستراسبورغ: 2016؛ رقم 48.
- سينثيا بيير. قواعد وصف المضادات الحيوية في جراحة الفم. ث.: جراحة-أسنان. :نانسي 2018.
- نادي الروماتيزم والالتهابات. أوراق عملية. http://www.cri-net.com (تم الوصول إليه في 04/02/2023).
إدارة المرضى تحت العلاجات المستهدفة
إدارة المرضى تحت العلاجات المستهدفة
إدارة المرضى تحت العلاجات المستهدفة
يجب العناية بأسنان الطفل اللبنية لتجنب المشاكل المستقبلية.
يمكن أن يؤدي مرض اللثة إلى فقدان الأسنان.
تعمل أطقم الأسنان القابلة للإزالة على استعادة وظيفة المضغ.
يساعد الفلورايد المطبق في العيادة على تقوية مينا الأسنان.
يمكن علاج الأسنان الصفراء بالتبييض الاحترافي.
تتطلب خراجات الأسنان في كثير من الأحيان العلاج بالمضادات الحيوية.
فرشاة الأسنان الكهربائية تنظف بشكل أكثر فعالية من الفرشاة اليدوية.