إدارة اضطرابات وقف النزيف الأولية في طب الأسنان والفم
أ/ المقدمة:
يعد خطر النزيف هو الخطر الرئيسي الذي قد يواجهه جراحو الأسنان. وبالتالي، فإن هذا الخطر قد يكون مصدرًا لمضاعفات شديدة الخطورة أو حتى مميتة بعد بعض إجراءات الأسنان.
لذلك يجب أن يتم العمل في مجال طب الأسنان والفم بشكل مدروس ومنفذ بشكل جيد لتجنب العديد من المخاطر التي قد يتعرض لها المرضى، بما في ذلك مخاطر النزيف التي قد تعرض حياتهم للخطر.
II/ التذكيرات الفسيولوجية:
- إيقاف النزيف: يشير إيقاف النزيف إلى جميع الآليات الفسيولوجية التي تحافظ على الدم في حالة سائلة، وبالتالي تهدف إلى إيقاف النزيف بشكل تلقائي ومنع تجلط الدم.
- وقف النزيف الأولي:
الزمن الوعائي: انقباض الأوعية الدموية الصغيرة المصابة بشكل مؤقت مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم الدائر
- زمن الصفائح الدموية:
. التصاق الصفائح الدموية: بالطبقة تحت البطانة عبر GPIB بفضل FVW الذي يشكل جسرًا بين الصفائح الدموية والطبقة تحت البطانة
. تنشيط الصفائح الدموية: عن طريق الانكماش والتغير في الشكل وإطلاقها
العوامل (ADP، السيروتونين، الكالسيوم، الخ.)
. تجمع الصفائح الدموية: بفضل المواد المفرزة، وارتباط الفيبرين بـ GPIIB و
GPIIIA ، تتجمع الصفائح الدموية معًا وتشكل الخثرة البيضاء أو السدادة الصفيحية.
- التخثر أو وقف النزيف الثانوي: انظر مسار التخثر
III/ المظاهر السريرية لاضطرابات وقف النزيف الأولية:
- نزيف الجلد:
- بقع حمراء : عناصر نقطية ذات لون أحمر، لا تتلاشى عند
ضغط الزجاج
- الكدمة: بقع زرقاء ذات أحجام وأشكال مختلفة
- Vibices: بقع صغيرة من النمش مرتبة في خطوط خطية
- النزيف المخاطي:
نزيف الأنف، نزيف اللثة، نزيف الرحم عند النساء، بثور داخل الفم: للبحث عنها
بشكل منهجي لأن وجودهم يشكل عنصرًا من عناصر الجاذبية
- النزيف الحشوي: نفث الدم، قيء الدم، البيلة الدموية. وهي حالات استثنائية و
لا تظهر إلا في حالات نقص الصفيحات الدموية الشديد
- النزيف الشبكي: يمكن رؤيته من قاع العين، وهو خطير لأنه ينطوي على:
التشخيص الوظيفي للعبة (العمى)
- نزيف دماغي سحائي يجب البحث عنه بشكل منهجي في حالة
نزيف الشبكية، وهو خطير لأنه يهدد الحياة
IV/ استكشاف وقف النزيف الأولي
- الاستجواب: سوف يبحث عن:
- متلازمة نزيف وراثية شخصية أو عائلية معروفة: مرض ويلبراند
- تاريخ من النزيف، سواء كان شخصيًا أو عائليًا
- الأمراض الجهازية: تليف الكبد،…
- تناول الدواء
- الفحص السريري:
- ابحث عن ورم دموي أو كدمة في الوجه حول الفم أو حول الفرج – جرح أو خدش أو انعكاس لصدمة
- ابحث عن البقع النزفية، وهي علامة على هشاشة الشعيرات الدموية، أو النزيف بعد خلع الأسنان، أو نزيف اللثة، سواء كان تلقائيًا أو يحدث بعد تنظيف الأسنان بالفرشاة أو الصدمات الدقيقة.
- ابحث عن طبيعة هذا النزيف، في ورقة أو في طائرة
إذا تم إجراء عملية استخراج حديثة، تأكد من أن الحويصلة الهوائية فارغة وتحقق من الجودة
جلطة دموية
- الفحوصات البيولوجية
أ- استكشاف وقف النزيف الأولي:
- عدد الصفائح الدموية:
- المعدل الطبيعي: 150000-400000/ميكرولتر
- < 50000/مم3: نحن نتحدث عن نقص الصفيحات الشديد مع ارتفاع خطر النزيف
- < 20000/مم3: نزيف جلدي ومخاطي مستمر تقريبًا
- 50000-100000/مم3: خطر النزيف منخفض
- لا يوجد خطر الإصابة بالبقع الأرجوانية عند مستويات أعلى من 100000/ميكرولتر
. زمن النزيف (BT):
- 2 إلى 4 دقائق (دوق)
- 5 إلى 8 دقائق (شق اللبلاب)
اضطرابات وقف النزيف الأولية:
يتم تصنيف اضطرابات وقف النزيف الأولية إلى فئتين:
- شذوذ في وقف النزيف الأولي بسبب تلف الصفائح الدموية
- شذوذ في وقف النزيف الأولي بسبب تلف الأوعية الدموية
أ- الاضطرابات المتعلقة باضطرابات الصفائح الدموية:
1- قلة الصفائح الدموية:
- هو انخفاض عدد الصفائح الدموية إلى أقل من 150 ألف/ملم3.
- يتم تصنيف المخاطر وفقًا لدرجة نقص الصفائح الدموية (انظر الفصل الخاص باستكشاف وقف النزيف)
- التشخيص السببي:
- نقص الصفيحات المركزية: يقع الاضطراب على مستوى النخاع: عدم تنسج النخاع،
سرطان الدم الحاد، النقائل
- قلة الصفيحات الطرفية: يتم إنتاج الصفائح الدموية بشكل طبيعي ولكنها تتدمر في الدم، ويكون عدد الصفيحات في نخاع العظم في هذه الحالة طبيعيًا أو متزايدًا وقد يكون:
أ- مناعي:
– قلة الصفيحات المناعية الأولية (مجهولة السبب)
– قلة الصفيحات المناعية الثانوية لأمراض المناعة الذاتية
ب- معدية:
- نقص الصفيحات الفيروسي: النكاف، والحصبة، والجدري المائي، والتهاب السحايا الفيروسي، والتهاب الكبد، وفيروس نقص المناعة البشرية
- قلة الصفيحات البكتيرية: الملاريا، داء المقوسات
ج- قلة الصفيحات الدموية الناتجة عن تناول الأدوية
د- قلة الصفيحات الدموية بسبب الاستهلاك: CIVD
2- اعتلالات الخثرة:
- بسبب خلل في وظائف الصفائح الدموية مما يؤثر على مرحلة واحدة أو أكثر من مراحل
تكوين سدادة الصفائح الدموية، على الرغم من عدد الصفائح الدموية الطبيعي
- التشخيص السببي:
- اعتلالات خثرية دستورية:
- تحدث بشكل متكرر وقد تكون مسؤولة عن متلازمات نزفية شديدة
أ- متلازمة جان برنارد سولييه: بسبب شذوذ الالتصاق وتتميز بنزيف جلدي ومخاطي وأحياناً نزيف أحشائي يبدأ في وقت مبكر جداً من الحياة.
ب- وهن الصفيحات الدموية الناتج عن جلانزمان: بسبب التراكم غير الطبيعي، النزيف في هذا
الحالات جلدية ومخاطية وحشوية؛ تميل شدتها وتكرارها إلى الانخفاض
مع تقدم العمر
شذوذ الحبيبات c: مرض البركة الفارغة بسبب نقص الحبيبات الكثيفة
د- اعتلالات تخثر الدم المرتبطة بخلل في تخزين الحبيبات الكثيفة:
د1- متلازمة هيرمانسكي-بودياك
d2- متلازمة ويسكوت-الدرتش
د3- متلازمة تشيدياك هيجاشي
- اعتلالات الخثرة المكتسبة: بسبب بعض الأدوية، ومتلازمات التكاثر النقوي، وخلل غلوبولين الدم، وفقر الدم المقاوم
- مرض ويلبراند: “الهيموفيليا الكاذبة”:
- يرجع ذلك إلى شذوذ نوعي وكمي لعامل ويلبراند.
- زيادة TS
- عدد الصفائح الدموية الطبيعي
- إطالة أمد TCA (مرتبط بانخفاض العامل الثامن)
- انخفاض العامل الثامن.
ب- الاضطرابات المتعلقة بالتغيرات الوعائية:
- اللون الأرجواني الشيخوخي: وهو مرض يصيب كبار السن ويؤدي إلى ظهور بقع زرقاء في المناطق المعرضة لأشعة الشمس، ويرتبط بتنكس ألياف الكولاجين في الأوعية الدموية.
- الروماتويد الأرجواني: هو مرض يصيب الأطفال ويتميز بآفات جلدية أرجوانية من النوع التحسسي وعادة ما تكون مصحوبة بألم في البطن وارتفاع في درجة الحرارة.
- مرض ريندو-أوسلر: وهو حالة وراثية تتميز بتوسع الشعيرات الدموية
وراثي
VI/CAT في طب الأسنان والفم:
على أية حال، لا يمكن إجراء التقييم السريري لخطر النزيف إلا من خلال التعاون الوثيق بين طبيب أمراض الدم وجراح الأسنان .
- تشكل قلة الصفائح الدموية المكتسبة مجموعة كبيرة من الأمراض. أفضل طريقة لإدارة نقص الصفائح الدموية هو معرفة مسبباته؛ تتطلب بعض حالات نقص الصفائح الدموية المكتسبة علاجًا خاصًا (العلاج الكيميائي وسرطان الدم). (في حالة الطوارئ، من الممكن دائمًا تنفيذ تقنيات وقف النزيف الموضعي وإجراء نقل الصفائح الدموية إذا لزم الأمر.
- اعتلالات الخثار الدموي: بروتوكول نقل الصفائح الدموية يجب تحديده مع طبيب أمراض الدم. وقف النزيف الموضعي++، ينصح بالاتصال بالطبيب المعالج أو طبيب أمراض الدم لأن هذه الأمراض غير منتشرة وغير معروفة إلى حد كبير. سيكون طبيب أمراض الدم هو الشخص الأفضل الذي يمكنه تزويدنا بالمعلومات.
- مرض فون ويلبراند : لا يوجد حاليًا إجماع رسمي بشأن العلاج الفموي لهذه الحالة؛ لا توجد إجراءات لتقييم خطر النزيف المرتبط بهذا المرض. القرار النهائي بشأن الإدارة (إعطاء العلاج البديل أم لا) يعود إلى طبيب أمراض الدم.
7/ الخاتمة:
غالبًا ما يتم تشخيص اضطرابات وقف النزيف الشديدة في وقت مبكر من الحياة بسبب مظاهرها الخطيرة والمبكرة (نزيف المفصل، والورم الدموي، وما إلى ذلك)، في حين أن الاضطرابات المتوسطة والبسيطة لها مظاهر أقل غموضًا وقد يتم تشخيصها في وقت متأخر بعد حادث مؤلم أو بعد خلع أسنان بسيط.
ولهذا السبب يجب على الجراح أن يعرف كيفية التعرف على العلامات السريرية لمرض النزيف المحتمل. عندما يشك في وجود اضطراب في تخثر الدم، يجب عليه إحالة مريضه إلى طبيب أمراض الدم،
عندما يحتاج المريض إلى رعاية فموية، تكمن الصعوبة التي يواجهها جراح الأسنان في تقييم شدة خطر النزيف. ونظراً لتعقيد آليات عمليات وقف النزيف والتخثر الأولية، فإن الاختبارات البيولوجية لا تسمح بتقييم هذا الخطر بشكل مثالي. ولهذا السبب يجب أن تكون رعاية الفم لهؤلاء المرضى متعددة التخصصات،
يتم استخدام التيجان السنية لاستعادة شكل ووظيفة الأسنان التالفة.
يمكن أن يؤدي صرير الأسنان إلى التآكل المبكر وغالبًا ما يتطلب ارتداء جبيرة أثناء الليل.
خراج الأسنان عبارة عن عدوى مؤلمة تتطلب العلاج الفوري لتجنب المضاعفات. ترقيع اللثة هو إجراء جراحي يمكن أن يعالج انحسار اللثة. يستخدم أطباء الأسنان المواد المركبة للحشوات لأنها تتناسب مع اللون الطبيعي للأسنان.
النظام الغذائي الغني بالسكر يزيد من خطر الإصابة بتسوس الأسنان.
إن رعاية أسنان الأطفال أمر ضروري لتأسيس عادات النظافة الجيدة منذ سن مبكرة.