آفات خبيثة محتملة في الغشاء المخاطي للفم

آفات خبيثة محتملة في الغشاء المخاطي للفم

يخطط : 

    مقدمة

1. تعريف 

الآفات السرطانية السابقة 

الحالات السرطانية السابقة 

2.  تذكيرات تشريحية ونسيجية  

2.1 الظهارة 

2.2 الغشاء القاعدي  

2.3 المشيمة

3. العوامل المسببة 
4. دراسة سريرية

4.1 اللويحة البيضاء 

4.2 خطة الأشنة 

4.3 تليف تحت المخاطية

4.5 كريات الدم الحمراء

4.6 التهاب الشفاه الشعاعي المزمن

5. الحالات السرطانية السابقة 
6. الدعم العلاجي

     خاتمة 

آفات خبيثة محتملة في الغشاء المخاطي للفم

مقدمة :

تتميز سرطانات تجويف الفم بخصائص مشتركة، بما في ذلك: 

•  علم الأنسجة: تواتر سرطان الخلايا الحرشفية 
•  أسبابها: التسمم بالكحول والتبغ

أحد العوامل التي تفسر هذا التكهن السيئ هو التأخر في التشخيص. 

“إن هذا التأخير غير مقبول لأنه يغير التشخيص بشكل كبير، ويتطلب علاجًا أكثر قوة وأكثر تشويهًا. “. 

كما أنه لا يمكن الحصول على نتائج أفضل في مكافحة هذه السرطانات إلا من خلال الفحص والتشخيص والعلاج المبكر للآفات الأكثر عرضة للخطر. والآفات ما قبل السرطانية والسرطانات المبكرة. 

 وعلى نحو مماثل، فإن مراقبة هذه الآفات من شأنها أن تسمح بالعلاج المبكر للسرطانات. 

صحيح أنه في ما يقرب من 17% من الحالات، يسبق سرطان الخلايا الحرشفية آفات مزمنة، ولكنه يحدث في أغلب الأحيان على غشاء مخاطي سليم ظاهريًا.

1. التعريف:

 الآفات ما قبل السرطانية:

أو الآفة الخبيثة المحتملة وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، “هي نسيج متغير مورفولوجيًا يتطور فيه السرطان بسهولة أكبر من الأنسجة السليمة”. تستوفي هذه الآفات ثلاثة معايير: يجب أن تسبق ظهور السرطان، وأن تكون مرتبطة بالسرطان، ولكن تكون مختلفة عن السرطان.

  الحالات ما قبل السرطانية:

  تُعرف منظمة الصحة العالمية الحالة السرطانية بأنها “حالة عامة مرتبطة بزيادة كبيرة في خطر الإصابة بالسرطان”.

             التقرن:

يشير هذا المصطلح إلى أي آفة بيضاء في الغشاء المخاطي للفم ثانوية لخلل في الكيراتين في الظهارة.

يجب أن يُضاف إلى مصطلح التقرن وصف يحدد سببه؛ لذلك نحن نتحدث عن:

التقرن الجلفاني

التقرن المعدي 

التقرن الحراري

التقرن الناتج عن المخدرات

التقرن الرضحي

2. التذكيرات التشريحية والنسيجية: 

            هو الغشاء المخاطي الذي يبطن الجدار الداخلي للشفاه وتجويف الفم؛ وهو متصل بالجلد عند المفصل القرمزي، على الجانب الخارجي من الشفتين.

ويستمر خلفه الغشاء المخاطي الهضمي (البلعوم) والجهاز التنفسي (الحنجرة).

يُبطّن تجويف الفم بالكامل بغشاء مخاطي يرتكز على المستويات الضامة والعضلية والعظمية. يتكون الغشاء المخاطي من ظهارة مبطنة ترتكز على الصفيحة المخصوصة من خلال الغشاء القاعدي. 

2.1. الظهارة:

تكون أرضية، متعددة الطبقات، متقرنة أو غير متقرنة حسب الموقع. وهو يتضمن:

• طبقة من الخلايا الجرثومية (الطبقة الجرثومية) متصلة بالغشاء القاعدي. تتكون من خلايا مكعبة على طبقة واحدة أو طبقتين؛ هذه الخلايا هي الأقل تمايزًا من الخلايا الظهارية. تحتوي هذه الطبقة أيضًا على الخلايا الصبغية وخلايا لانغرهانس الشجرية.
• جسم مخاطي مالبيغي (الطبقة الشوكية). تصبح الخلايا أكبر حجمًا وتبدأ في التسطح (تصبح هذه الظاهرة أكثر وضوحًا عندما تهاجر الخلايا نحو السطح).
• طبقة حبيبية (طبقة حبيبية) توجد فقط في مناطق الغشاء المخاطي المتقرن؛ تتكون من خلايا مسطحة كبيرة تحتوي على حبيبات الكيراتوهيالين (بروتين الكبريت الذي يعطي الكيراتين). 
• طبقة سطحية تتقشر خلاياها (الطبقة القرنية). في هذه الطبقة، تحتوي الخلايا الطويلة المتفرقة على عضيات، نواتها متحللة إلى حد ما. 

آفات خبيثة محتملة في الغشاء المخاطي للفم

2.2 الغشاء القاعدي:

وهو يشكل الواجهة بين الظهارة والمشيمة. وهو عبارة عن شريط رفيع يتبع تموجات التلال الظهارية.

يلعب الغشاء القاعدي دوراً هاماً في تصفية التبادلات، والسماح بربط الخلايا الكيراتينية، والتأثير على تمايزها وتجددها، كما أن تمزقه أمر حاسم في غزو السرطانات.

2.3.  المشيمة

وهو يتكون من نسيج ضام ليفي له جوانب مختلفة اعتمادًا على المنطقة. إنه فضفاض، غني بالأوعية الدموية في الجزء السطحي أو الحليمي. تحتوي على غدد لعابية مختلطة (مصلية مخاطية) أو مخاطية ونهايات عصبية.

3. العوامل المسببة: 

 الأسباب الرئيسية هي:

• التبغ والكحول: يزيد استهلاك التبغ والكحول المفرط من خطر الإصابة بسرطان الفم. إن الجمع بين الاثنين يشكل خطورة أكبر من استهلاك أحد هذين العاملين فقط.
• الشمس: التعرض لأشعة الشمس لفترات طويلة وبدون حماية يشكل خطرًا للإصابة بسرطان الشفاه.
• العمر: تعتبر الآفات السرطانية أكثر شيوعًا لدى كبار السن بسبب تعرضهم لعوامل الخطر لفترة أطول.
• النظافة: تساهم نظافة الفم السيئة في تطور الآفات السرطانية. 
• النظام الغذائي: في حين أن النظام الغذائي الصحي يقلل من خطر الإصابة بالسرطان، فإن النظام الغذائي السيئ، من ناحية أخرى، يعزز ظهوره بشكل أو بآخر.
• الصدمة المزمنة (الطرف الاصطناعي).

4. الدراسة السريرية

4.1. تكوين الدم الأبيض:

تعريف : 

“آفة بيضاء اللون في الغالب على الغشاء المخاطي للفم ولا تتوافق مع أي كيان تصنيفي آخر معروف؛ “هذه آفة سرطانية حقيقية.”

    هو عبارة عن آفة بيضاء تصيب الغشاء المخاطي للفم، ولا يمكن فصلها بالحك. يمكن أن يعزى تشخيص اللوكوبلاكيا إلى أي آفة بيضاء، مؤقتًا.

   التبغ هو العامل المسبب للمرض الوحيد الذي يتم الاحتفاظ به حاليًا، حسب التعريف. 

التعاريف المختلفة للبقع البيضاء المنسوبة على مدى العقود الماضية (Warnakulasuriya et al، 2007). (6)

منظمة الصحة العالمية (1978)	بقعة بيضاء أو لوحة لا يمكن استيعابها سريريًا أو نسيجيًا مع أي مرض آخر.
المؤتمر الدولي الأول حول اللويحة البيضاء الفموية. مالمو، السويد.	بقعة أو لوحة بيضاء لا يمكن تفسيرها سريريًا أو نسيجيًا بأي مرض آخر ولا ترتبط بأي عامل مسبب فيزيائي أو كيميائي باستثناء التبغ.
الندوة الدوليةأوبسالا، السويد	آفة بيضاء اللون في الغشاء المخاطي للفم لا يمكن تفسيرها بأي مرض آخر يمكن تعريفه.
منظمة الصحة العالمية (1997)	آفة بيضاء اللون في الغشاء المخاطي للفم لا يمكن دمجها مع أي آفة أخرى يمكن تعريفها.
وارناكولاسوريا وآخرون (2007)	يجب استخدام مصطلح اللوكوبلاكيا للتعرف على البقع البيضاء ذات الخطورة المشكوك فيها باستثناء الأمراض الأخرى المعروفة التي لا تحمل خطرًا متزايدًا للإصابة بالسرطان.

الجوانب السريرية:

  – الجانب السريري للبقع البيضاء المتجانسة: 

• بقعة ذات مظهر أبيض موحد في الغالب، مرتفعة قليلاً أو غير مرتفعة على الإطلاق، 
• السطح مفرط التقرن غالبًا في شكل فسيفسائي، 
• لا يتم إزالته بالخدش،
• مع أو بدون احمرار واضح وشكل موحد بدون تآكل.

آفات خبيثة محتملة في الغشاء المخاطي للفم

  – اللويحة البيضاء غير المتجانسة: تظهر إما في شكل:

• عقدة بيضاء اللون، مرتفعة، مستديرة مع نمو أحمر أو أبيض، 
• إما على شكل شاطئ ثؤلولي يكون دائمًا أبيض اللون، لؤلؤيًا، وفي بعض الأحيان به شقوق، 
• أو حتى في شكل آفة تجمع بين المظهر الحمامي والمظهر الأبيض، مع بروز وحواف غير منتظمة للغاية.

آفات خبيثة محتملة في الغشاء المخاطي للفم

علم الأنسجة: يتم تأكيد التشخيص النهائي من خلال الفحص النسيجي. يتميز اللوكوبلاكيا بفرط التقرن، وخلل تنسج ظهاري واضح إلى حد ما، وفرط فرط التقرن، وتسلل لمفاوي بلازمي في المشيمة؛ الغشاء القاعدي لا يزال سليما ومحترما.

اللويحة الثؤلولية التكاثرية: 

• متدهور للغاية 
• إنه متعدد البؤر، متجانس إلى حد ما، خارجي. 
• يحدث هذا المرض بشكل رئيسي عند النساء الأكبر سنا وليس له أي سبب. 
• ويتحول في أغلب الأحيان إلى سرطان.

تطور اللوكوبلاكيا: 

• يمكن لهذه الآفات أن تتراجع، وهو ما يحدث عادة بعد التوقف عن التدخين، أو أن تستمر. 
• وتصبح خبيثة في 5 إلى 20% من الحالات (باري وجولي 2017). 
• مهما كان نوع الإصابة، يجب على الطبيب توجيه مريضه لتقليل عوامل الخطر. 
• يتضمن علاج الآفات المتجانسة الصغيرة الفردية الاستئصال وتحليل الآفة والمراقبة المنتظمة. 
• عندما يكون الآفة واسعة النطاق، يتم إجراء الخزعات بانتظام على الرغم من أنها لا تسمح بتحليل الأنسجة بأكملها بشكل منهجي. 
• عندما تكون الآفة غير متجانسة، غالبًا ما يكون الاستئصال هو الخيار المفضل (Piette and Reychler 2016). 

4. 2. الأشنة الفموية بلاتو:

  – الحزاز المسطح هو حالة التهابية مزمنة في الجلد والأغشية المخاطية يمكن أن تؤثر على الجلد وملحقاته (الشعر والأظافر) والغشاء المخاطي المالبيغي (وخاصة الغشاء المخاطي للفم، ولكن أيضًا الغشاء المخاطي للأعضاء التناسلية والشرج).

الدراسات السريرية:

• يتواجد الحزاز الفموي في حوالي 40% من المرضى الذين يعانون من الحزاز الجلدي؛ الحزاز المسطح الفموي دون الحزاز الجلدي هو أمر نادر. ويسود في الفئة العمرية من 30 إلى 70 سنة.

الأشكال السريرية:

• وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية في عام 1997، يشمل LPB الأشكال السريرية التالية: الشبكي، والتآكلي، والضموري.
• تمثل المنطقة الوداجية الخلفية السفلية الموقع الانتقائي، وغالبًا ما تكون المشاركة ثنائية ومتماثلة بشكل كبير. 

الحزاز المسطح الشبكي

• يتم اكتشافه أثناء فرط الحساسية أو الوخز عند ملامسة الطعام.
• الآفة الأساسية هي حطاطة.
• تتكون الآفات الشبكية الحديثة من نقاط متجمعة في صفائح أو لويحات.
• يختلف المظهر حسب المقعد 

آفات خبيثة محتملة في الغشاء المخاطي للفم

الحزاز المسطح التآكلي:

• يظهر على شكل تآكلات مؤلمة حمراء زاهية مطلية بالورنيش ذات قاعدة متورمة، متغيرة الحجم، وأحيانًا تكون مستديرة أو بيضاوية أو غير منتظمة الشكل، بارزة قليلاً.
• تقع غالبًا على الجانب الداخلي من الخد، وفي النصف الخلفي، وفي الأخاديد الحوضية اللسانية، وعلى الجانب الظهري من اللسان، والحواف الجانبية للسان وعلى اللثة الملتصقة.
• نادرًا ما تكون هذه الأشكال التآكلية معزولة ويجب البحث دائمًا عن اللويحات القرنية التي تشبه الأشنة على الخد أو على الجزء الخلفي من اللسان.

علم الأنسجة:

من الناحية النسيجية، يظهر الحزاز المسطح مظهرًا مميزًا:

• فرط التقرن الباراكراتوزي مع جزر التقرن المستقيمي.
• فرط الحبيبات غير المنتظم.
• فرط التنسج الحليمي مع امتدادات بين الحليمات مدببة على شكل “أسنان المنشار”.
• قطع مقوس للجزء القاعدي، تسلل لمفاوي للجزء العلوي من المشيمة يقضم الجزء القاعدي؛ الترتيب المسمى بـ “الترتيب الشبيه بالحزازيات”.

تطور:

بطيئة، وتمتد على مدى سنوات، وأحيانا عقود من الزمن، مع فترات من الهدوء والنمو.

في الغالبية العظمى من الحالات، يكون مسار الحزاز المسطح حميدًا، ولكن التحول إلى مرض خبيث قد يحدث بنسبة صغيرة، وعادة ما تقدر بنحو 1%. تحدث هذه التحولات في الغالب في أشكال مزمنة أو ضامرة أو تآكلية، مما يبرر المراقبة والعلاج.

4. 3. تليف تحت المخاطية

 التليف تحت المخاطي هو حالة مزمنة تصيب تجويف الفم، وهو أكثر شيوعًا في الهند ولكن أيضًا في أجزاء أخرى من آسيا. 

ويعتقد أن الأمر مرتبط بالعادات الغذائية المتمثلة في تناول الأطعمة الحارة، ونقص فيتامين ب، ومضغ جوز التنبول، والتدخين.

 يعتبر هذا المرض أكثر شيوعاً بين الفئة العمرية 20 إلى 40 عاماً. 

سريريًا، يظهر التليف تحت المخاطي مع إحساس شديد بالحرقان وتكوين حويصلات (خاصة على الحنك واللسان) يتبعه تقرحات سطحية.

 المرحلة الليفية تؤدي إلى تبييض الغشاء المخاطي الذي يبدو أملسًا وضامرًا ويفقد مرونته تدريجيًا. تكون حركة اللسان محدودة ويتم ملاحظة مناطق ضمور الحليمات. يصبح فتح الفم والمضغ والبلع صعبًا. يعتبر تليف الغشاء المخاطي من الأمراض الخبيثة المحتملة، ولا يوجد علاج محدد له.

4.4 . كريات الدم الحمراء

 لا يزال ظهور تقرحات حمراء في الغشاء المخاطي للفم يعتبر الآفة ذات القدرة الأعلى على التحول إلى سرطان خبيث. 

التعريف الذي اعتمدته منظمة الصحة العالمية هو: “بقعة مخاطية حمراء مزمنة لا يمكن ربطها بتشخيص آخر ولا يمكن أن تعزى إلى سبب مؤلم أو وعائي أو التهابي”. هذا هو تشخيص الإقصاء. تعرف الكريات الحمراء بأنها آفة سريرية بحتة. 

الموقع الأكثر شيوعا هو أرضية الفم عند الرجال، والغشاء المخاطي للثة السنخية والأخاديد السفلية عند النساء. يتم الإبلاغ أيضًا عن الحنك الرخو في كثير من الأحيان. المظهر النموذجي هو منطقة مخملية حمراء زاهية، في أغلب الأحيان موحدة دون أي أثر للكيراتين، وغالبًا ما تكون واسعة جدًا ولكن مع حد واضح.

4.5 التهاب الشفاه الشعاعي المزمن:

• تظهر غالبًا عند الرجال فوق سن 45 عامًا، ونتيجة التعرض لأشعة الشمس 
• غلبة في الشفة السفلية، أكثر تعرضا للأشعة فوق البنفسجية.
• بقع حمراء 🡺 التهاب الشفاه التقشري والتشققي، نزيف نقطي.
• سوء النظافة والتدخين يؤديان إلى تفاقم الآفات.

آفات خبيثة محتملة في الغشاء المخاطي للفم

5. الحالات السرطانية السابقة:

• جفاف الجلد المصطبغ (XP) 
•    عدوى فيروس نقص المناعة البشرية:
• العلاج الكيميائي 
•  العلاج الإشعاعي 
•  خلل التقرن الخلقي (متلازمة زينسر-إنجمان-كول) 
•  متلازمة بلامر-فينسون (أو كيلي-باترسون)
•  متلازمة شوغرن (المتلازمة الجافة) 
•  فقر الدم فانكوني 

6. الدعم العلاجي 

يبدأ العلاج بالفحص بحثًا عن هذه الآفات أثناء كل فحص روتيني لتجويف الفم، حيث يسهل الوصول إليه التشخيص المبكر والمراقبة الدقيقة.

 دور طبيب الأسنان هو

• اكتشاف الآفة وتحديد طبيعتها ولو بشكل تقريبي من أجل تصنيفها
• تنبيه المريض إلى خطر مثل هذه الإصابة. 
• لفت انتباه المريض إلى ضرورة التخلص من العوامل المسببة للسرطان (التبغ والكحول) وتحذيره من دور هذه العوامل في الحفاظ على المظاهر المرضية داخل الفم وتفاقمها. 

دواعي العلاج:  

اللوكوبلاكيا:

• ينبغي التوصية بالنظافة الفموية الجيدة، 
• ترميم تجويف الفم، 
• إزالة أي مصدر فيزيائي أو كيميائي أو ميكانيكي للتهيج، 
• التوقف عن التسمم بالتدخين.

 الحزاز المسطح: 

يعتبر علاج الحزاز المسطح الفموي أكثر صعوبة من علاج الحزاز المسطح الجلدي بسبب الطبيعة المزمنة والمتكررة للغاية للآفات. 

الأشكال غير المصحوبة بأعراض: 

• ينبغي التوصية بالنظافة الفموية الجيدة، 
• ترميم تجويف الفم، 
• إزالة أي مصدر فيزيائي أو كيميائي أو ميكانيكي للتهيج، 
• الإقلاع عن التدخين (نادرًا ما يرتبط).
• من الضروري علاج الأمراض العامة التي قد تكون مرتبطة بحدوث LPB. قد تشمل هذه الأمراض مرض السكري وارتفاع ضغط الدم والأورام وأمراض الكبد
• ينبغي الحفاظ على المراقبة المنتظمة.
• الأشكال العرضية: التدابير السابقة ضرورية بطبيعة الحال، ولكن يجب أن تكون مصحوبة بالعلاج الدوائي أو الطبيعي أو الجراحي.
• ويبدو أن الجمع بين الكورتيكوستيرويدات الموضعية والعامة أكثر فعالية.

• سيتم تفضيل العلاج الموضعي بالكورتيكوستيرويد منذ البداية على العلاج العام بالكورتيكوستيرويد في الأشكال الحمامية والتآكلية. 
• يقتصر العلاج العام بالكورتيكوستيرويد (بريدنيزون 1 ملغ / كغ / يوم) على الحالات الشديدة المتكررة وفي حالات مقاومة العلاجات الموضعية. يتم تقليل الجرعة تدريجيًا فقط عند اختفاء الآفات.
• سيكلوسبورين على شكل BB أو مرهم
• منظمات المناعة (تاكروليموس، بيميكروليموس)
• يتطلب حدوث خلل التنسج الخفيف إلى المتوسط ​​في آفات الحزاز استئصالًا جراحيًا موضعيًا.

 ترقق الدم:   

في أغلب الأحيان، يكون الاستئصال الجراحي للآفة هو الحل، مع ضمان المراقبة الدقيقة بعد العلاج.

التليف تحت المخاطي:

لا يوجد علاج محدد، والكورتيكوستيرويدات العامة أو الموضعية لها تأثير مؤقت فقط.

آفات خبيثة محتملة في الغشاء المخاطي للفم

خاتمة:  

تعتبر الآفات ما قبل السرطانية آفات حميدة في البداية، إلا أن خطر التحول إلى آفات خبيثة وارد.

إن الكشف المبكر عن طريق الفحص الدقيق والمنهجي لتجويف الفم بأكمله يسمح باكتشافها حتى قبل ظهور أي أعراض، وقد تم تعزيز ذلك من خلال ظهور تقنيات الفحص الجديدة.

إن المراقبة المنتظمة لهذه الآفات تسمح بالعلاج المبكر وبالتالي الحصول على تشخيص أفضل.

المراجع الببليوغرافية: 

1. بن سلامة ل. اضطرابات خبيثة محتملة في الغشاء المخاطي للفم: التسمية والتصنيف. RevStomatolChirMaxillofac 2010؛111:208-212.
2. بومبيكاري جي بي وآخرون. الحزاز المسطح الفموي والتحول الخبيث: دراسة مجموعة طولية. جراحة الفم طب الفم أمراض الفم طب الأشعة السينية طب الغدد اللعابية الفموي 2011؛112(3):328-334.
3. جوبتا بي سي، ميهتا إف إس، دفتري دي كيه، وآخرون. معدلات الإصابة بسرطان الفم والتاريخ الطبيعي للآفات السرطانية السابقة للفم في دراسة متابعة لمدة 10 سنوات للقرويين الهنود. مجلة طب الأسنان المجتمعية لأوبئة الفم 1980؛8:287-333.
4. هاردي هـ، بيرساك س، بيرون ج.-م. تنسج الكريات الحمراء في الجهاز الهضمي العلوي. RevStomatolChirMaxillofac 2010؛111:213-215.
5. لومباردي ت، سامسون ج. التحول الخبيث في التهاب الشفاه الشعاعي 
6. مزمن في موضوع ذو شعر أحمر. الطب والجراحة الخدية 2013؛19(4):273-274.
7. وارناكولاسوريا س، ريبيلج، بوكوتج، دابيلستينإي. خلل تنسج الخلايا الظهارية الفموية: أنظمة التصنيف: القيمة التنبؤية، والفائدة، والنقاط الضعيفة، ومجال التحسين. مجلة طب الأمراض الفموية 2008؛37:127-133.

يتم استخدام التيجان السنية لاستعادة شكل ووظيفة الأسنان التالفة.
يمكن أن يؤدي صرير الأسنان إلى التآكل المبكر وغالبًا ما يتطلب ارتداء جبيرة أثناء الليل.
خراج الأسنان عبارة عن عدوى مؤلمة تتطلب العلاج الفوري لتجنب المضاعفات. ترقيع اللثة هو إجراء جراحي يمكن أن يعالج انحسار اللثة. يستخدم أطباء الأسنان المواد المركبة للحشوات لأنها تتناسب مع اللون الطبيعي للأسنان.
النظام الغذائي الغني بالسكر يزيد من خطر الإصابة بتسوس الأسنان.
إن رعاية أسنان الأطفال أمر ضروري لتأسيس عادات النظافة الجيدة منذ سن مبكرة.
 

آفات خبيثة محتملة في الغشاء المخاطي للفم