ورم القواتم
أنا – التعريف:
- ورم القواتم هو ورم في الغدة الكظرية يتطور على حساب خلايا الكرومافين ويفرز الكاتيكولامينات.
- ويسبب ارتفاع ضغط الدم المستمر أو الانتيابي.
- يعتمد التشخيص على قياس المشتقات الميثوكسيلية للكاتيكولامينات في البلازما أو البول. يمكن أن تساعد اختبارات التصوير، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، في تحديد مكان الأورام.
- يعتمد العلاج على الجراحة، عندما يكون الورم قابلاً للاستئصال.
- يعتمد العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم على حصار ألفا، وعادة ما يتم دمجه مع حصار بيتا.
- تشتمل الكاتيكولامينات التي يتم إفرازها على النورأدرينالين، والأدرينالين، والدوبامين، والدوبا بنسب متفاوتة.
- حوالي 90% من أورام القواتم توجد في النخاع الكظري
- يتم ملاحظة أورام القواتم النخاعية الكظرية عند الرجال والنساء، وهي ثنائية في 10% من الحالات (20% عند الأطفال) وخبيثة في <10% من الحالات.
- من بين الأورام خارج الغدة الكظرية، المعروفة باسم الأورام الظهارية، 30٪ منها خبيثة.
- على الرغم من أن أورام القواتم يمكن رؤيتها في أي عمر، إلا أن ذروة الإصابة تكون بين 20 و50 عامًا. يُعتقد أن ما يقرب من 50% من الحالات ناجمة عن طفرات جينية في الخلايا الجرثومية.
II- الأعراض:
- العلامة الرئيسية هي ارتفاع ضغط الدم، والذي يكون مفاجئا في 45٪ من المرضى.
- يعاني حوالي 1/1000 من الأشخاص المصابين بارتفاع ضغط الدم من ورم القواتم. تشمل الأعراض الشائعة ما يلي:
- تسارع القلب
- التعرق
- انخفاض ضغط الدم الانتصابي
- سرعة التنفس
- الجلد بارد ورطب
- صداع شديد
- أنجور
- خفقان القلب
- الغثيان والقيء
- ألم في المنطقة فوق المعدة
- اضطرابات بصرية
- ضيق التنفس
- تنميل
- إمساك
- شعور بالهلاك الوشيك
- يمكن أن تحدث الأزمات الانتيابية عن طريق جس الورم، أو تغيير الوضع، أو الضغط على البطن أو التدليك، أو إحداث التخدير، أو الصدمة العاطفية، أو وصف أحد حاصرات بيتا (الذي يزيد ضغط الدم بشكل متناقض عن طريق منع توسع الأوعية الدموية بوساطة مستقبلات بيتا)، ونادراً التبول (إذا كان الورم في المثانة).
- في المرضى المسنين، يشير فقدان الوزن الشديد مع ارتفاع ضغط الدم المستمر إلى الإصابة بورم القواتم.
ثالثا- التشخيص:
- الميتانيفرينات والنورميتانيفرينات في البلازما أو البول
- تصوير الصدر والبطن (CT أو MRI) في حالة ارتفاع مشتقات الكاتيكولامينات الميثوكسيلية
- ربما التصوير النووي باستخدام I-123 MIBG (metaiodobenzylguanidine) أو PET مع Gallium-68 dotatate
رابعا- العلاج:
- يعتمد التحكم في ارتفاع ضغط الدم على الجمع بين حاصرات ألفا ثم حاصرات بيتا
- الاستئصال الجراحي للورم مع مراقبة ضغط الدم وحالة الحجم عن كثب أثناء العملية الجراحية
- العلاج المفضل هو الجراحة.
5- السلوكيات الواجب اتباعها في طب الأسنان والفم:
- في الكرسي، قد يخشى الشخص أولاً من حدوث أزمة ارتفاع ضغط الدم الحادة التي تؤدي إلى حالة طوارئ ارتفاع ضغط الدم.
- كما أن ارتفاع ضغط الدم الذي يؤدي إلى الشعور بعدم الراحة (رعاف، دوخة، طنين الأذن، صداع) ليس أمراً مرغوباً فيه لدى أي شخص.
- في جراحة الفم هناك أيضا خطر النزيف، في حالة ارتفاع ضغط الدم البسيط أو في حالة ارتفاع ضغط الدم بشكل أقل انتظاما ولكنه حاضر جدا.
- أولاً، سيتم إجراء استبيان طبي لفحص مرضى ارتفاع ضغط الدم وعلاجهم.
قد يكون من الضروري التواصل مع الطبيب المعالج للتأكد من أن ارتفاع ضغط الدم وأي أمراض أخرى مرتبطة به متوازنة.
- لا ينبغي إجراء أي عملية جراحية مسبقًا في حالة ارتفاع ضغط الدم غير المستقر.
- يجب على كل مريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم، حتى لو كان متوازنًا، فحص ضغط دمه قبل أي إجراء جراحي: هناك أجهزة مراقبة ضغط الدم عن طريق المعصم موثوقة للغاية متوفرة في أي صيدلية بتكلفة منخفضة.
- وللحد من القلق وجعل الجلسات أكثر راحة، فمن المستحسن، وخاصة لدى هؤلاء المرضى، تفضيل الجلسات القصيرة، المجدولة في الصباح، ووصف مهدئات مسبقة.
ورم القواتم
6- احترام التفاعلات الدوائية:
- حاصرات بيتا تتفاعل مع:
– مضادات الحموضة التي تسبب احتباس الماء في الجسم لفترة طويلة وتقلل من التأثير الخافض لضغط الدم؛
– مضادات الالتهاب غير الستيرويدية التي تقلل من التأثير الخافض لضغط الدم عن طريق تثبيط البروستاجلاندين الموسع للأوعية الدموية؛
– فلوكتافينين (مسكن للألم): موانع مطلقة؛
– المستحضرات الموضعية المعوية التي تقلل من الامتصاص الهضمي لحاصرات بيتا.
- مدرات البول
يتفاعلون مع:
– مضادات الحموضة التي تسبب احتباس الماء على المدى الطويل وتقلل من التأثير الخافض لضغط الدم
- الأدوية الخافضة للضغط المركزية التفاعل مع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية التي تقلل من التأثير الخافض لضغط الدم.
بسبب زيادة خطر التهدئة العصبية، يمنع وصف أدوية أخرى مثبطة للجهاز العصبي المركزي (الأدوية المهدئة الأولية: هيدروكسيزين، بنزوديازيبينات).
- مثبطات الكالسيوم تتفاعل مع:
– مضادات الاكتئاب التي تقلل من التأثير الخافض لضغط الدم؛
– إيتراكونازول وكيتوكونازول (مضادات الفطريات) التي تزيد من التأثيرات الضارة لحاصرات قنوات الكالسيوم: هناك منافسة على مستوى التمثيل الغذائي الكبدي مما يؤدي إلى خطر الإصابة بالوذمة (باستثناء فيراباميل وديلتيازيم).
- مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARAII) تتفاعل مع:
– مضادات الاكتئاب التي تقلل من التأثير الخافض لضغط الدم؛
– مضادات الالتهاب غير الستيرويدية التي تقلل من التأثير الخافض لضغط الدم ويمكن أن تسبب الفشل الكلوي الحاد في الأشخاص المعرضين لذلك (عن طريق تقليل الترشيح الكبيبي عن طريق تثبيط تخليق البروجسترون الموسع للأوعية الدموية)
7- الأعراض الفموية المرتبطة بالآثار السلبية للعلاجات الخافضة لضغط الدم
- هيبوساليا
يمكن أن يحدث بسبب بعض مدرات البول، ومضادات ارتفاع ضغط الدم المركزية، وحاصرات ألفا، وحاصرات قنوات الكالسيوم، ويمكن عكسه عند إيقاف العلاج.
2- تضخم اللثة:
- يمكن لبعض حاصرات قنوات الكالسيوم مثل نيفيديبين أن تسبب ظهور تضخم اللثة الموضعي أو العام والذي يظهر بعد 2 إلى 4 أشهر من بدء العلاج ويختفي تدريجيا في غضون بضعة أشهر بعد التوقف عن تناوله.
- اللثة ناعمة ونازفة.
- يكشف التحليل التشريحي المرضي عن وجود تسللات التهابية كثيفة للغاية.
3- عسر القراءة:
وهو قابل للعكس عند إيقاف العلاج ويمكن أن يكون ناجمًا عن بعض حاصرات قنوات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.
ويظهر ذلك من خلال تغير في إدراك التذوق على مستوى الحليمات اللسانية.
4- الطفح الجلدي:
- ويمكن ملاحظتها لدى المرضى الذين يعالجون بحاصرات قنوات الكالسيوم، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وحاصرات ألفا.
ثامناً- الاحتياطات في سياق التخدير
- إن استخدام المواد المضيقة للأوعية الدموية في جراحة الفم له فوائد كبيرة:
– تساعد على الحد من النزيف أثناء العملية الجراحية؛
– تزيد من مدة تأثير التخدير؛
– تسمح بحقن جرعات أقل، وبالتالي تقليل السمية الجهازية.
أنها تحسن فعالية التخدير بشكل كبير.
ورم القواتم
IX- عواقب استخدام مخدر الأدرينالين
- يعمل الأدرينالين على بعض المستقبلات الأدرينالية ويسبب زيادة ضغط الدم عن طريق تحفيز قوة وسرعة ضربات القلب.
- لذلك فإن الخطر المحتمل لدى مريض ارتفاع ضغط الدم هو إثارة ارتفاع ضغط الدم عن طريق الحقن السريع والكبير.
- تحتوي خرطوشة الأدرينالين 1/100000 على 17 ملغ من الأدرينالين، وهو ما يتوافق مع الإفراز الداخلي في الدقيقة للمريض المسترخي، ولكنه لا يكاد يذكر مقارنة بالإفراز الداخلي للمريض القلق.
- تفاعل الأدرينالين / حاصرات بيتا
هناك منافسة بين الجزيئين لأنهما يعملان على نفس مستقبلات بيتا الأدرينالية؛ وبالتالي، قد ينخفض التأثير الخافض لضغط الدم لحاصرات بيتا. وسوف نتبع بالتالي التوصيات المذكورة أعلاه.
- تفاعل الليدوكايين (زيلوكايين) / حاصرات بيتا
وقد تم وصف انخفاض في التمثيل الغذائي الكبدي لليدوكائين أثناء العلاج المصاحب مع بعض حاصرات بيتا (بروبرانولول وميتوبرولول ونادولول).
ويرتفع بالتالي مستوى الليدوكايين في البلازما، مما يزيد من خطر الجرعة الزائدة، مع السمية العصبية والقلبية.
وسوف نتجنب بالتالي الزيلوكائين، الذي يمكن استبداله بشكل مفيد بجزيئات أخرى مثل الأرتيكائين.
- تفاعل الليدوكايين (زيلوكايين) / حاصرات بيتا
وقد تم وصف انخفاض في التمثيل الغذائي الكبدي لليدوكائين أثناء العلاج المصاحب مع بعض حاصرات بيتا (بروبرانولول وميتوبرولول ونادولول).
ويرتفع بالتالي مستوى الليدوكايين في البلازما، مما يزيد من خطر الجرعة الزائدة، مع السمية العصبية والقلبية.
وسوف نتجنب بالتالي الزيلوكائين، الذي يمكن استبداله بشكل مفيد بجزيئات أخرى مثل الأرتيكائين.
- التفاعل مع التخدير العام
قد يؤدي التخدير العام إلى تعزيز تأثير الأدوية الخافضة للضغط وقد يسبب انخفاضًا شديدًا في ضغط الدم؛ لذلك فإننا نفضل، قدر الإمكان، التخدير الموضعي بدلاً من التخدير العام في هؤلاء المرضى.
فرط نشاط الغدة جار الدرقية
- تعريف
إنتاج مرتفع بشكل غير طبيعي لهرمون الغدة جار الدرقية (PTH) بواسطة الغدد جار الدرقية.
يمكن أن يكون هذا أوليًا أو ثانويًا. يؤدي ارتفاع هرمون الغدة جار الدرقية إلى زيادة مستويات الكالسيوم في البلازما.
- فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي (HPT1)، والذي لا يسبب أعراضًا في أغلب الحالات، يتميز بفرط كالسيوم الدم الناجم عن فرط إفراز هرمون الغدة جار الدرقية، وغالبًا ما يكون ورم الغدة جار الدرقية.
- لذلك فإن تشخيص HPT1 بدون أعراض هو تشخيص بيولوجي نظرًا لعدم وجود أعراض تؤدي إلى التشخيص، والتي قد تكون مرتبطة إما بفرط كالسيوم الدم، أو بتكوين حصوات الكلى أو بتلف الجهاز العظمي المفصلي (تكلس الغضاريف، آلام العظام الثانوية للورم البني أو الكسر).
ورم القواتم
مظاهر فرط نشاط الغدة جار الدرقية في الفكين والفكين والأسنان
ورم القواتم
- وترتبط مظاهر أخرى بعوامل وراثية مثل الأورام الليفية في الفك فيما يتعلق بالطفرات في الجين الذي يشفر البارافرومين.
- تطور
تلف الكلى: مضاعفات الكلى (حصوات الكلى، تكلس الكلى)
إصابة العظام وخطر الكسر: يقلل HPT1 من كثافة العظام في المواقع القشرية مثل عظم الكعبرة البعيد، على الرغم من وصف خطر الكسر في الورك (العظام الإسفنجية والقشرية المختلطة) ومستويات الفقرات أيضًا.
- علاج :
- العلاج الجراحي:
استئصال الغدة جار الدرقية
- العلاج الدوائي:
موانع الجراحة أو بعد فشل العملية الجراحية.
البيسفوسفونات: أليندرونات (فوساماكس) هو البيسفوسفونات الأكثر دراسة في HPT1.
ورم القواتم
قصور الغدة جار الدرقية
- تعريف
قصور الغدة جار الدرقية هو مجموعة من المظاهر (السريرية والبيولوجية) التي تحدث عندما يكون إفراز هرمون الغدة جار الدرقية غير كافٍ للحفاظ على تركيزات طبيعية من الكالسيوم خارج الخلية (المؤين).
العلامات السريرية هي في الغالب نقص كالسيوم الدم ويتم اقتراح التشخيص من خلال الارتباط البيولوجي بين نقص كالسيوم الدم وفرط فوسفات الدم وتركيز غير مناسب من هرمون الغدة جار الدرقية في الدم (صفر أو منخفض أو ضمن النطاق الطبيعي).
- يستجيب قصور جارات الدرق لثلاثة أطر تصنيفية رئيسية:
- قصور الغدة جار الدرقية المكتسب:
- بعد الجراحة: في البالغين، هذا هو السبب الأكثر شيوعا لقصور الغدة جار الدرقية. يمكن أن يحدث بعد أي جراحة في الرقبة ولكن بشكل أساسي بعد نوعين من التدخل: بعد استئصال الغدة جار الدرقية أو بعد جراحة الغدة الدرقية (3-4٪ من قصور الغدة جار الدرقية النهائي)
- العلاج الإشعاعي للرقبة
- عن طريق تسلل الغدد جارات الدرقية (كما في مرض ويلسون، أو داء ترسب الأصبغة الدموية الأولي أو الثانوي، أو داء النشواني، أو الثلاسيميا الكبرى، أو السل)
- المناعة الذاتية بسبب الأجسام المضادة الموجهة ضد مستقبلات الكالسيوم
- قصور الغدة جارة الدرقية الخلقي.
- الأعراض
نقص كالسيوم الدم الحاد: توعك الرضيع، تشنجات معممة، تشنج الحنجرة، اضطرابات في نظم القلب مع مضاعفات سريرية (تسرع القلب البطيني أو حتى الالتواء البطيني)، فشل البطين.
- تشوهات الأسنان:
يمكن العثور على تشوهات الأسنان في قصور الغدة جارة الدرقية المزمن، إذا كان موجودًا أثناء فترة تكوين الأسنان: نقص تنسج مينا الأسنان (فشل تكوين مينا الأسنان)، زيادة قابلية الإصابة بتسوس الأسنان.
- مضاعفات نقص الكالسيوم في الدم:
1. إعتام عدسة العين
2. التكلسات المختلفة: على الرغم من أن آلية قصور جارات الدرق لم يتم توضيحها بشكل واضح، إلا أنه يتعقد بشكل كلاسيكي بسبب التكلسات في بعض الأعضاء المستهدفة (الدماغ، والأنسجة الرخوة مثل الأنسجة تحت الجلد، والعضلات، والقلب والأوعية الدموية والصمامات).
3. المضاعفات الكلوية: المضاعفات الكلوية لقصور الغدة جار الدرقية هي حصوات الكلى، وتكلس الكلية، والفشل الكلوي.
ورم القواتم
تتفاعل الأسنان الحساسة مع الأشياء الساخنة أو الباردة أو الحلوة.
تتفاعل الأسنان الحساسة مع الأشياء الساخنة أو الباردة أو الحلوة.
تحاكي التيجان الخزفية مظهر الأسنان الطبيعية بشكل مثالي.
العناية المنتظمة بالأسنان تقلل من خطر الإصابة بمشاكل خطيرة.
يمكن أن تسبب الأسنان المتأثرة الألم وتتطلب التدخل.
تساعد غسولات الفم المطهرة على تقليل البلاك.
يمكن إصلاح الأسنان المكسورة باستخدام التقنيات الحديثة.
يعمل النظام الغذائي المتوازن على تعزيز صحة الأسنان واللثة.