السلوك الذي يجب اتباعه عند العمل مع مريض السكري

السلوك الذي يجب اتباعه عند العمل مع مريض السكري

الدكتور بن عوف.
دورة S السنة الرابعة
2023-2024

أولا- المقدمة

لقد أدى تطور المعرفة الطبية إلى تغيير موقف أطباء الأسنان
تجاه العديد من المرضى، وخاصة أولئك الذين يعانون من مرض عام.

في الواقع، ونظراً لمعدلات الإصابة المرتفعة جداً وتعدد مضاعفاته، فإن مرض السكري يتطلب
رعاية خاصة خاصة به…
ولا تقتصر رعاية المريض على معرفة المرض
وتعبيراته الشفوية فحسب، بل تشمل أيضاً طرق علاجه وخاصة السلوكيات التي يجب اتباعها والاحتياطات
التي يجب اتخاذها فيما يتعلق بمرضى السكري.

II- تعريفات مصطلح “السكري”
1- مرض السكري الكاذب:
وهو اضطراب وظيفي يتميز بعدم قدرة الكلى على تركيز البول
، أي أن هناك خلل في إعادة امتصاص الماء بواسطة الكلى نسبة إلى عجز أو خلل
في عمل الهرمون المضاد لإدرار البول، مما يؤدي إلى كثرة التبول والعطش.
2- مرض السكري الكلوي:
يتميز بوجود نسبة عالية من الجلوكوز في البول بينما
يكون مستوى الجلوكوز في الدم طبيعيا. يحدث هذا الاضطراب الوظيفي بسبب خلل في إعادة امتصاص الجلوكوز
بواسطة الأنابيب الكلوية.

3- داء السكري:
يعد داء السكري من أكثر الاضطرابات الغدد الصماء والأيضية شيوعًا، وهو حالة مزمنة تتميز باضطراب في عملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات والذي ينتج عن نشاط غير كافٍ للأنسولين داخل الجسم مما يؤدي إلى ارتفاع سكر الدم المزمن.

تعرف الجمعية الأمريكية للسكري والوكالة الوطنية الفرنسية للاعتماد والتقييم في مجال الصحة (ANAES) مرض السكري وفقًا للمعايير التالية:
يعتبر الشخص مصابًا بالسكري إذا كان مستوى السكر في الدم أثناء الصيام أكبر من 7 مليمول / لتر (أكبر من 1.26 جم / لتر) في مناسبتين؛
يعتبر الشخص الذي لديه مستوى سكر في الدم أثناء الصيام أقل من 6.1 مليمول/لتر (أقل من 1.10 جم/لتر) طبيعيًا.
مفهومان جديدان للنظر فيهما:

مفهوم تنظيم الجلوكوز
مفهوم عدم تحمل الجلوكوز

يُعتبر أن لديهم تنظيمًا غير طبيعي لسكر الدم:
الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع سكر الدم الصائم المعتدل، جلوكوز الدم > 6.1 مليمول/لتر و< 7 مليمول/لتر (> 1.10 جم/لتر و< 1.26 جم/لتر)

المواضيع التي تعاني من عدم تحمل الجلوكوز:
نسبة السكر في الدم الصائم < 7 مليمول / لتر (< 1.26 جم / لتر) ونسبة السكر في الدم بعد ساعتين من تناول 75 جم من الجلوكوز> 7.6 مليمول / لتر (> 1.40 جم / لتر) و < 11 مليمول / لتر (< 2 جم / لتر).

يتم تشخيص مرض السكري إذا تجاوز سكر الدم 2 جرام/لتر في عينتين تم أخذهما في أي وقت من اليوم أو إذا تجاوز سكر الدم 2 جرام/لتر في وجود مضاعفات محددة.

في الوقت الحاضر، أصبح التعامل مع مرضى السكري أكثر دقة. هناك إدخال مفاهيم جديدة.
III- فسيولوجيا تنظيم الجلوكوز

رابعا- تصنيف منظمة الصحة العالمية

داء السكري من النوع الأول (T1D): سابقًا: داء السكري المعتمد على الأنسولين (سابقًا: IDDM)
يبدأ قبل سن الثلاثين
يمثل 5 إلى 10٪ من حالات مرض السكري
وهو نتيجة تدمير خلايا بيتا في البنكرياس بواسطة آلية مناعية ذاتية، مما يؤدي إلى نقص مطلق في الأنسولين
العلامات السريرية:
كثرة التبول
كثر العطش
كثرة الأكل
الوهن
فقدان الوزن
العلامات البيولوجية
وجود الجلوكوز في البول.
ارتفاع سكر الدم: زيادة نسبة السكر في الدم مقارنة بالمستوى الطبيعي 0.65-1.10 جرام/لتر.
الحماض الكيتوني: تراكم أجسام الكيتون في الدم.

داء السكري من النوع 2: كان يسمى سابقًا داء السكري غير المعتمد على الأنسولين (NIDDM)
يؤثر بشكل رئيسي على السكان المصابين بالسمنة الذين تتراوح أعمارهم حول 50 عامًا
ويمثل 90 إلى 95٪ من حالات مرض السكري
بسبب مقاومة الأنسولين واضطرابات إفراز الأنسولين.
العلامات السريرية:
كثرة التبول
كثرة العطش
كثرة الأكل
الوهن
العلامات البيولوجية:
ارتفاع سكر
الدم البول السكري

سكري الحمل:
هو مرض سكري عابر يحدث أثناء الحمل، يتم اكتشافه خلال الشهر الثاني من الحمل ويتميز بارتفاع سكر الدم ووجود سكر في البول بسبب إنتاج المشيمة والهرمونات الأمومية.

مرض السكري MODY (مرض السكري الذي يبدأ في مرحلة النضج لدى الشباب):
يشبه مرض السكري من النوع 2، لكنه يحدث
في وقت مبكر جدًا، في أواخر مرحلة المراهقة أو أوائل مرحلة البلوغ؛ مرتبط بعيوب وراثية في وظيفة خلايا بيتا البنكرياسية (على سبيل المثال، طفرة في جين الجلوكوكيناز).

V- الاختبارات البيولوجية:
– سكر الدم الصائم: VM = 0.65-1.10 جم/لتر (7 مل/لتر).
– سكر الدم بعد الوجبة:
هو مستوى سكر الدم الذي يتم قياسه بعد ساعة ونصف من نهاية أو بعد ساعتين من بداية الوجبة الرئيسية في منتصف النهار والتي تحتوي على كربوهيدرات
VM = أقل من 7.7 مليلتر/لتر.
ارتفاع سكر الدم الناجم عن الفم (OGTT):
في هذه الحالة يتم قياس سكر الدم بعد ساعتين من تناول 75 جرام من الجلوكوز للبالغين و 1.75 جرام/كجم من الوزن للأطفال.
VM = أقل من 2 جم/لتر (11 مل/لتر).

الهيموجلوبين السكري (Hb1 Ac) = الجليكوزيلاتي:
وهو الهيموجلوبين الذي يتراكم السكر فيه بشكل متناسب مع مستوى السكر في الدم. ونظراً لمتوسط
​​عمر خلايا الدم الحمراء، والذي يتراوح بين شهرين إلى ثلاثة أشهر، فإن هذا مؤشر على توازن نسبة السكر في الدم.
-HbA1c أقل من 7%: سيطرة جيدة (المنطقة الخضراء)
– HbA1c بين 7 و8%: سيطرة غير كاملة (المنطقة البرتقالية)
– HbA1c أكبر من 8%: سيطرة ضعيفة (المنطقة الحمراء)
بعض المعايير التي تعطي التكافؤ بين HbA1c ومتوسط ​​سكر الدم:

• 6% تساوي 1.2 جرام/لتر
• 7% تساوي 1.5 جرام/لتر
• 8% تساوي 1.8 جرام/لتر
• زيادة بنسبة 1% تعادل + 0.3 جرام/لتر

6- مضاعفات مرض السكري
1- الآفات التنكسية:
– اعتلال الأوعية الدموية الكبرى: ينتج عن تكوين اللويحات التصلبية (تصلب الشرايين)
– اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة: ينتج عن ارتباط بروتينات الشعيرات الدموية بالجلوكوز مما يؤدي إلى هشاشتها، وهذه العواقب هي تلف الكلى والعين.
2- المضاعفات القلبية الوعائية:
– احتشاء عضلة القلب، الذبحة الصدرية.
-السكتة الدماغية الوعائية (CVA).
-HTA.

3- المضاعفات العصبية:
اعتلال الأعصاب السكري: ينتج عن تلف الأعصاب، ويؤثر بشكل رئيسي على الأطراف السفلية ويسبب فقدان الإحساس في القدمين.

4- مضاعفات هضمية:
اضطرابات معوية
قيء
إسهال
5- مضاعفات كلوية: اعتلال
الكلية الكبيبي
عدوى المسالك البولية
نخر حليمي
فشل كلوي

6- المضاعفات المعدية: نتيجة لتغير التاكسي الكيميائي، والعمل القاتل للبكتيريا، وبلعمة الخلايا متعددة النوى
الرئوية: السل
الجلدي: الدمل

7- المخاطر عند مرضى السكري
1- خطر الغيبوبة:
غيبوبة فرط الأسمولية:
وهي من المضاعفات النادرة لمرض السكري من النوع الثاني عند الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا.
يتميز بارتفاع كبير في سكر الدم مع الجفاف دون الحماض.
ترتبط العوامل المحفزة بشكل رئيسي بفقدان الماء المفرط أثناء العدوى المحمومة، أو تناول كمية كبيرة من الجلوكوز، أو تناول مدرات البول.
يتطلب الأمر دخول المستشفى بشكل عاجل لتلقي العلاج بالجفاف والأنسولين.

الحماض الكيتوني
هو أحد مضاعفات مرض السكري من النوع الأول غير المعالج.
بسبب نقص الأنسولين المطلق مما يؤدي إلى ارتفاع سكر الدم وتحلل الدهون (تراكم مفرط لأجسام الكيتون في الدم مما يؤدي إلى الحماض)

• العلامات السريرية:
  يسبب الحماض السكري رائحة نفسية مميزة للمريض (رائحة التفاح)
  ويفقد المريض وزنه بسرعة.
  يعاني من دوخة واضطرابات هضمية
  واضطرابات تنفسية (سيلان النفس)
  ويتم تأكيد التشخيص عن طريق وجود أسيتونوريا
• يعتمد العلاج على 4 عناصر:
  إعطاء الأنسولين.
  تصحيح الجفاف.
  مساهمة الإلكتروليتات والمعادن (Ca++، K+، البيكربونات).
  معالجة العوامل المسببة والمضاعفات.

غيبوبة نقص السكر في الدم
تحدث بسبب:

• انخفاض في تناول الطعام.
• خطأ في جرعة الإنسولين.
  – تعزيز تأثير الأنسولين الخافض لسكر الدم عن طريق الاستخدام المتزامن مع أدوية أخرى (السلفومايدات، مسكنات الساليسيلات، الكحول).
  يتجلى ذلك من خلال:
  متلازمة عصبية نباتية: شحوب، رعشة، قلق، تهيج، تسرع القلب، تعرق وجوع مؤلم
  متلازمة نقص الجلوكوز العصبي: مرتبطة بنقص الجلوكوز في خلايا المخ
  (الصداع، الوهن، اضطرابات بصرية وحسية وحركية وأحيانًا سكتة دماغية)
  العلاج:
  – تناول السكريات عن طريق الفم
• في حالة الارتباك وضعف الوعي يتم إعطاء حقنة 1 ملغ من الجلوكاجون في العضل أو تحت الجلد، وتكرر بعد 15 دقيقة إذا لم يكن هناك تحسن.

السلوك الذي يجب اتباعه عند العمل مع مريض السكري

2- خطر العدوى:
ارتفاع سكر الدم والحماض الكيتوني وأمراض جدران الأوعية الدموية تعزز العدوى وتؤخر الشفاء عند مرضى السكري (وخاصة غير المتوازنين).

ارتفاع سكر الدم:

• يقلل من وظيفة البلعمة في الخلايا الحبيبية وقد يعزز نمو بعض الكائنات الحية الدقيقة.
• يعمل على تسريع تحلل ألياف الكولاجين أثناء عملية التركيب، مما يؤثر سلباً على عملية الشفاء.

الحماض الكيتوني:
يؤخر هجرة الخلايا المحببة ويؤثر على عملية البلعمة.
تغيرات في جدار الأوعية الدموية:
انخفاض تدفق الدم ومحتوى الأكسجين وتعبئة الخلايا المحببة.

إن عدوى الأسنان تجعل من الصعب السيطرة على مرض السكري، كما يمكن أن تؤدي أيضًا إلى اختلال توازن مرض السكري المستقر سابقًا.
هناك حلقة مفرغة بين مرض السكري والعدوى:

8- المظاهر الفموية
1- المعدية:
البكتيرية
أمراض اللثة: (التهاب اللثة، التهاب دواعم السن) بسبب خلل في المناعة، وتغير في البكتيريا النافعة، واستقلاب الكولاجين والأوعية الدموية اللثوية
الأسنان:
تسوس عنق الرحم التهاب
النسيج الخلوي المنتشر والنخري التهاب الوريد الخثاري فطريات داء المبيضات الفموي التهاب الشفة الزاوي التهاب اللسان المتوسط​​التهاب الفم

2- خلل في وظائف الغدد اللعابية:
– اعتلال الأوعية الدقيقة والاعتلال العصبي النباتي يغيران وظيفة الغدد اللعابية المسؤولة عن جفاف الفم (جفاف الفم).
– انخفاض درجة حموضة اللعاب.

السلوك الذي يجب اتباعه عند العمل مع مريض السكري

3- آفات الغشاء المخاطي للفم:
التقرحات الحزاز
المسطح الفموي
ضمور الأغشية المخاطية
4- تنميل واضطرابات التذوق: طعم معدني وحرقان في اللسان
5- تأخر الشفاء
بسبب انخفاض وظائف الخلايا متعددة الأشكال وإنتاج الكولاجين وزيادة إنتاج الكولاجيناز
ملاحظة:
جميع الآفات ناجمة بالتأكيد عن أسباب فموية ولكنها أيضًا مفضلة بسبب اختلال التوازن الجلوكوزي، ومن هنا جاء مفهوم الخطر:

IX-رعاية مريض السكري:

أ- مرض السكري الكلوي والسكري الكاذب: يكون اختبار CAT هو نفسه بالنسبة للفشل الكلوي المزمن ولكن يجب تحديد
درجة القصور. ب- مرض السكري: 1- لا يجوز أبدًا علاج مريض السكري الذي لا يتابعه طبيب السكري إلا في حالة الطوارئ. 2- ضرورة العمل بالتعاون مع الطبيب المعالج.

3- لا بد من تحديد:
نوع مرض السكري
العلاج المضاد للسكري: الأنسولين أو أدوية خفض السكر عن طريق الفم.
عصر السكري.
رقم ومناسبة وتاريخ الغيبوبة.

المرضى منخفضي الخطورة
سيتم اعتبار المرضى الذين يتمتعون بالسيطرة الجيدة والاستقرار منخفضي الخطورة. بدون أعراض ولا تسبب مضاعفات عصبية أو وعائية أو معدية. يجب أن يكون مستوى السكر في البول في الحد الأدنى (0 إلى 1+). صفر كيتون في البول وتركيز سكر الدم أقل من 2 جرام/لتر (11 مليمول/لتر).

المرضى المعرضون لخطر متوسط:
المرضى الذين يتم التحكم في حالتهم بشكل عام
(ولكن تظهر عليهم الأعراض أحيانًا) وليس لديهم تاريخ
من نقص سكر الدم أو الحماض الكيتوني سيتم اعتبارهم معرضين لخطر متوسط. قد يكون هناك بعض المضاعفات القليلة
، ولكن لا بد من علاجها. يمكن أن يتراوح مستوى السكر في البول من 0 إلى 3+. بيلة الكيتون 0 وسكر الدم أقل من 2.5 جيل (14 مليمول / لتر).

المرضى المعرضون لمخاطر عالية
سيتم تصنيف المرضى على أنهم معرضون لمخاطر عالية عندما يعانون من
مضاعفات متعددة. عدم كفاية التحكم مما يتطلب
الحاجة المستمرة لإعادة ضبط جرعة الأنسولين. قد يكون هناك بيلة سكرية
مرتبطة أحيانًا ببيلة الكيتون، وستختلف مستويات الجلوكوز في الدم بشكل كبير وغالبًا ما تتجاوز 2.5 جم/لتر (14 مليمول/لتر).
في هذه الحالة سنواجه احتمالين: تنظيم سكر الدم الطبيعي وتنظيم سكر الدم غير الطبيعي:

تنظيم الجلوكوز الطبيعي: هو المريض الذي

• وزنها ثابت مع مرور الوقت.
• لا يتجاوز سكر الدم 10% مقارنة بتناول الكربوهيدرات.
• والتي لا تسبب أي إزعاج.
• لا يحتوي البول والدم على أجسام كيتونية.
• من يستطيع الاهتمام بحياته المهنية دون صعوبة.
  – القيم الجلايسيمية تقترب من المعدل الطبيعي وتظل مستقرة مع مرور الوقت

4- لا تحدد مواعيد أبدًا أثناء
أوقات تناول الطعام.

5- التأكد من أن المريض غير صائم.

6- التحضير النفسي والمهدئ إذا لزم الأمر (في حالة التوتر)

7- العلاج بالمضادات الحيوية لا يكون منتظما إلا
في حالة وجود عدوى معلنة، ويجب أن تكون المضادات الحيوية فعالة من حيث الجرعة والمدة والجزيء.

8-يجب تجنب الوصفات الطبية التالية:

9- يجب تجنب الأفعال التي يكون نجاحها محدودا:

• علاج قناة الجذر في الآفات المزمنة حول قمة الأضراس،
• – العلاج المحافظ للجيب بالحشو،
  – العلاج التقويمي المعقد.

10- الوقاية يجب أن تكون بالترتيب: التنظيف الدوري، العلاج الوقائي للتسوسات، خلع الضرس قبل حدوث ثورانه، الزيارات الدورية.

11- طلب التقييم الإشعاعي.

12- أثناء التخدير: لا يمنع استخدام المواد القابضة للأوعية الدموية بسبب تركيزات الأدرينالين المنخفضة التي لا تسمح بارتفاع كبير في مستويات السكر في الدم، إلا في الحالات التي يتطلب فيها التخدير حقن عدة خراطيش.

13- يجب أن يكون التدخل سريعًا وغير مؤلم قدر الإمكان.

14- التأكد من توقف النزيف

15- مراقبة المريض حتى الشفاء.

16- في حالة الانزعاج الناتج عن انخفاض سكر الدم:

ضع المريض في وضعية الاستلقاء الجانبية الآمنة.
قم بتحرير VAS من أي جسم يمكن أن يعيقها ثم تابع عملية إعادة السكر:

المريض الواعي:
إعادة التحلية بالسكريات السريعة (2 إلى 4 مكعبات سكر، مشروب سكري).
ثم التتابع بالسكريات البطيئة (الخبز والبسكويت).

المريض فاقد الوعي: إعادة التحلية عن طريق الوريد (الوريد) 20 إلى 40 مل من مصل الجلوكوز.
في حالة الهياج الشديد: حقنة تحت الجلد أو (عضلية) 1 ملغ من الجلوكاجون.
باستثناء حالات الطوارئ: سيتم تأجيل جميع الإجراءات حتى يتم تنظيم مرض السكري أو تناوله في المستشفى.

حالات خاصة:

1- في حالة إصابة الفك العلوي:
كسر مفتوح:
دخول المريض إلى المستشفى – ​​ATBpie ضخم لمدة 15 يومًا على الأقل – BBM – مراقبة.
الكسر المغلق:
ATB لمدة 15 يومًا على الأقل -BBM- مراقبة.
2- في حالة الإعلان عن إصابة: حادث خلوي:
من الضروري التصرف بسرعة نظراً لخطر الامتداد (الاستشفاء الطارئ).
التحكم في نسبة السكر في الدم
ATBpie الضخم – الشق والصرف
العلاج السببي بمجرد رفع العضلة العاصرة للبطن.

3- في حالة وجود أمراض مصاحبة:
إن وجود أمراض مصاحبة (ارتفاع ضغط الدم، الفشل الكلوي، الخ) يتطلب اتخاذ احتياطات إضافية خاصة بهذه الأمراض وكذلك فيما يتعلق بالوصفات الطبية المتضمنة في علاجاتها.

4- حالة المرأة الحامل المصابة بالسكري سابقًا:
العمل بالتعاون الوثيق مع الأطباء المعالجين (أخصائي السكري – أخصائي التوليد).
لا تتصرفي خلال الأشهر الثلاثة الأولى والثالثة إلا في حالات الطوارئ وفي المستشفى.

5- سكري الحمل: يتم وضع المريضة على الأنسولين تلقائيا (نفس الاحتياطات).

• نفس السلوك كما كان من قبل

السلوك الذي يجب اتباعه عند العمل مع مريض السكري

الاستنتاج:
إن أمراض الفم هي جزء لا يتجزأ من مضاعفات مرض السكري. إن استعادة
تجويف الفم وتأسيس نظافة فموية مرضية أمر أساسي
لدى مرضى السكري ويحدد جودة التوازن الجلوكوزي في الدم.

يجب على أخصائي الأسنان أن يتكامل بشكل فعال في التوازن الطبي والجراحي لضمان الوقاية من المضاعفات المرتبطة بمرض السكري وتشخيصها وعلاجها.

السلوك الذي يجب اتباعه عند العمل مع مريض السكري

  يجب العناية بأسنان الطفل اللبنية لتجنب المشاكل المستقبلية.
يمكن أن يؤدي مرض اللثة إلى فقدان الأسنان.
تعمل أطقم الأسنان القابلة للإزالة على استعادة وظيفة المضغ.
يساعد الفلورايد المطبق في العيادة على تقوية مينا الأسنان.
يمكن علاج الأسنان الصفراء بالتبييض الاحترافي.
تتطلب خراجات الأسنان في كثير من الأحيان العلاج بالمضادات الحيوية.
فرشاة الأسنان الكهربائية تنظف بشكل أكثر فعالية من الفرشاة اليدوية.
 

السلوك الذي يجب اتباعه عند العمل مع مريض السكري