التهاب العظام بسبب ثنائيات الفوسفونات ومضادات الامتصاص

مقدمة: 

• المواد المضادة للامتصاص هي أدوية تعمل كعوامل مثبطة للخلايا العظمية المسؤولة عن امتصاص العظام. وهذا هو سبب استخدامها على نطاق واسع في السنوات الأخيرة في تحسين نوعية حياة المرضى الذين يعانون من أمراض العظام الحميدة والخبيثة.
•  بالإضافة إلى تأثيرها المؤكد في تحسين نوعية حياة المرضى، فقد ارتبط استخدام الأدوية المضادة للامتصاص بظهور أحد الآثار الجانبية الرئيسية وهو نخر العظم في الفكين (ONJ).  

تاريخي

ظهرت البيسفوسفونات، والتي كانت تسمى سابقًا بالدايفوسفونات، في ألمانيا نحو نهاية ^القرن التاسع عشر . وبشكل أكثر دقة، في عام 1865، تم استخدامها بشكل رئيسي كمثبطات للتآكل في صناعات النسيج والنفط.

منذ ستينيات القرن العشرين، بدأ استخدام البايفوسفونيت في علاج بعض أمراض التمثيل الغذائي للعظام.

في عام 2003 (ماركس وآخرون)، ارتبط استخدام البايفوسفونيت، استنادًا إلى التقارير السريرية والدراسات الاسترجاعية، بحدوث أحد الآثار الجانبية الرئيسية وهو نخر العظم في الفكين.

في عام 2005، نشرت الوكالة الفرنسية لسلامة المنتجات الصحية (AFSSAPS) خطابًا إعلاميًا مخصصًا للممارسين الذين من المحتمل أن يصفوا البايفوسفونيت (BPs) أو يتعين عليهم إجراء تدخل جراحي على المرضى الذين عولجوا 

في عام 2010، AFSSAPS وMHRA (وكالة تنظيم الأدوية ومنتجات الرعاية الصحية)؛ وأفادت التقارير بحدوث حالات ONJ في مرضى السرطان الذين عولجوا بأدوية مضادة للأوعية الدموية.

1. البيسفوسفونات (BPs) 
2. التعاريف:

البيسفوسفونات (BPs) هي نظائر بنيوية للبيروفوسفات غير العضوية؛ وهي جزيئات اصطناعية توصف في المقام الأول لتقليل امتصاص العظام. 

2. التركيب الكيميائي لـBPs: 

يتم استبدال ذرة الأكسجين المركزية في رابطة POP في بيروفوسفات غير العضوي بذرة كربون (رابطة PCP)، مما يجعل جزيء BPs مقاومًا للتحلل الأنزيمي. 

تعمل الجذور الحرة R1 على زيادة تقارب مركبات BP مع هيدروكسيباتيت. تحدد الجذور الحرة R2 الفعالية. 

التهاب العظام بسبب ثنائيات الفوسفونات ومضادات الامتصاص

3. تصنيف BPS:

• BPs غير الأمينية: ^الجيل الأول ؛ تحتوي على CH أو CH3 أو H في الموضع R2، ولا تحتوي على ذرة نيتروجين (كلودرونات، وإيتيدرونات، وتيلودرونات)
• ^{الأحماض الأمينية الأساسية} : الجيل الثاني والثالث ^: تحتوي على ذرة نيتروجين في الجذر R2 (أليندرونات، باميدرونات، إيباندرونات، زوليدرونات) 

4. الحركية الدوائية لـBPs: 

يتم امتصاص أدوية BP التي يتم تناولها عن طريق الفم بشكل سيئ. يتراوح توافرها البيولوجي ما بين 1 إلى 5%.

يضمن الإعطاء الوريدي توفرًا حيويًا أفضل (40 إلى 61%).

عمر النصف للبلازما قصير، حوالي بضع ساعات (6 ساعات). ومن ناحية أخرى، فإن عمر النصف لعظامهم يصل إلى عدة سنوات.

ويتم الإخراج عن طريق الكلى.

       1.5 آلية العمل:

إنه نتيجة لخاصيتين كيميائيتين رئيسيتين:

• تقارب لهيدروكسيباتيت و 

– تأثير مثبط على الخلايا العظمية.

6. آلية عمل BPs:

– تثبيط التكلس في الأنسجة الرخوة.

– تثبيط امتصاص العظام.  

– تأثيرات أخرى:

– تأثير مضاد لتكوين الأوعية الدموية: بعض BPs (حمض الزوليدرونيك).

– تأثير مؤيد للالتهابات

7. الاتجاهات: 

1-الأمراض الخبيثة:

• ورم نقيي متعدد
•  النقائل العظمية لبعض الأورام الخبيثة، 
• فرط كالسيوم الدم الخبيث. 

2-الأمراض الحميدة:

• مرض باجيت 
• هشاشة العظام (بعد انقطاع الطمث أو الذكور، الناجم عن الكورتيكوستيرويد،
• متلازمة (سافو)
• نخر معقم في الورك،
• خلل تنسج العظم، 
• خلل التنسج الليفي للعظام. 

8. تأثيرات جانبية 

– الآثار الجانبية قصيرة المدى: وهي معروفة جيداً، وهي في معظمها طفيفة ومؤقتة:

– الغثيان، والتقيؤ، والإسهال، وآلام البطن، وفقر الدم، وقلة الصفيحات الدموية، وقلة الكريات البيض، وأحيانا قلة الكريات الشاملة، وصعوبة البلع، والتهاب المريء، وكذلك قرحة المريء، ومتلازمة تشبه أعراض الأنفلونزا، والصداع.

– جفاف الفم والتقرحات، حالات نادرة من فرط الحساسية الفورية والحمامي المتعدد الأشكال

– الآثار الجانبية طويلة المدى: نخر العظم في الفكين

2. دينوسوماب (بروليا®، إكسجيفا®):

دينوسوماب، وهو جسم مضاد (يتم تصنيعه في المختبر عن طريق الهندسة الوراثية) يعمل على تحييد بروتين رانك ليجاند، الوسيط للمسار الرئيسي الذي يحفز المراحل المختلفة من تمايز الخلايا الناقضة للعظم. من خلال منع تدريبهم. 

يمنع الدينوسوماب تدمير أنسجة العظام بواسطة هذه الخلايا. لذلك فهو يعمل على إعادة تشكيل العظام ولكن على عكس BPs، فإنه لا يبقى في العظام ويتوقف تأثيره بسرعة بمجرد إيقاف العلاج.

3. مضادات الأوعية الدموية: سونيتينيب (Sutent®) وبيفاسيزوماب (Avastin®) 

يُستخدم سونيتينيب وبيفاسيزوماب على التوالي لعلاج السرطانات المتقدمة التي لا يمكن استئصالها جراحيًا ولعلاج السرطانات النقيلية في القولون والمستقيم والبنكرياس والثدي والرئة والكلى. 

• نخر العظم في الفك العلوي 

1- تعريف نخر العظم الفكي (ONJ) ​​​​و ( BRONJ ) باللغة الإنجليزية نخر العظم الفكي المرتبط بالبيسفوسفونات: 

 يعرف AFSSAPS ONM على النحو التالي:

• العلاج السابق أو الحالي باستخدام أدوية ضغط الدم.
•  آفة في الغشاء المخاطي في منطقة الوجه والفكين تكشف عن عظم نخر، وتستمر لأكثر من 8 أسابيع. 
• لا يوجد تاريخ للعلاج الإشعاعي في منطقة الفك العلوي.
• غياب التوطين النقيلي في منطقة ONM 

2- الفسيولوجيا المرضية: 

– إن ارتباط BPs ببلورات هيدروكسيباتيت العظام يتناسب طرديا مع شدة إعادة تشكيل العظام في وقت إعطائها. 

– وبالتالي فإن تركيزها يكون أعلى في مناطق النمو ومواقع العظام في عملية الشفاء ومواقع الأورام وتلك التي تظهر بشكل طبيعي معدل أعلى من إعادة البناء الفسيولوجي مثل العظم السنخي في الفكين. 

– على مستوى الفكين، يكون إعادة البناء مهمًا بسبب المتطلبات المستمرة للوظائف والوظائف غير الطبيعية مثل المضغ والمتطلبات العضلية أثناء الكلام وتعبيرات الوجه وصرير الأسنان وما إلى ذلك، مما يفسر مواقع نخر العظم على مستوى الفك العلوي والسفلي.

1. نظرية نقص الخلايا : 

تؤدي BPs إلى تحفيز موت الخلايا العظمية، وخاصة الخلايا الناقضة للعظم. هناك أيضًا تأثير محتمل لـBPs على الخلايا العظمية والخلايا العظمية 

وهو ما يسبب انخفاض في إعادة تشكيل العظام في المناطق ذات التركيزات العالية من ضغط الدم.

2. نظرية نقص الأوعية الدموية:

يؤدي التأثير المضاد لتكوين الأوعية الدموية لبعض مضادات الاكتئاب (زوليدرونات، باميدرونات) إلى انخفاض تكوين الأوعية الدموية داخل العظام.

   3. نظرية السمية المباشرة لـBPs:

يعتبر تراكم الصفائح الدموية على مستوى الفك سامًا بشكل مباشر للغشاء المخاطي الذي يغطيه، وأي صدمة (خلع الأسنان، تهيج الأطراف الاصطناعية، وما إلى ذلك). قد يؤدي إلى زيادة التركيز الموضعي لـ Bps، المسؤول عن فشل التئام الأنسجة الرخوة ويعزز العدوى الإضافية ونخر العظام. 

4. نظرية الكسر الدقيق: 

قد يؤدي العلاج بجرعات عالية من هرمون البروجسترون إلى تجميد العظام، مما يعوق إعادة تشكيلها بشكل كبير. لقد فقدت هذه العظام الخاملة كل قدرتها على إصلاح الكسور الدقيقة الفسيولوجية الناجمة عن الوظيفة (زوليدرونات، وباميدرونيت، وأليندرونات).

5. نظرية العدوى: 

في تجويف الفم، تتعرض الفك العلوي، أثناء وظيفته (المضغ) وأثناء وظائفه غير الطبيعية (صرير الأسنان)، لضغط منتظم من شأنه أن يحفز نشاط إعادة البناء مما يؤدي إلى امتصاص أكبر لـBPs. قد يؤدي هذا التراكم لـBPs إلى انخفاض كبير في إعادة تشكيل العظام مما يعزز نخر العظام. 

وبالتالي، يتم تقليل تكوين الأوعية الدموية في الغشاء المخاطي الذي يغطيه، وأي صدمة بسيطة قد تؤدي إلى كشف العظام الميتة الأساسية. يمكن أن يكون الاستعمار الثانوي للعظام الميتة المكشوفة بواسطة البكتيريا الفموية مسؤولاً عن الألم أو الحوادث المعدية التي تشير غالبًا إلى نخر العظم.

3- الدراسة السريرية :
تصنيفات متعددة

يتم وصف ثلاث مراحل متتالية

• المرحلة الأولى: تعرض بسيط للعظام بدون أعراض مع وجود أنسجة محيطية طبيعية.
• المرحلة الثانية: تعرض العظام المصابة مع أعراض وظيفية والتهاب الأنسجة الطرفية
• المرحلة الثالثة: كسر في العظم مع ناسور خارج الفم.

بناءً على مقياس DOESAK 

المرحلة 0: لا توجد أعراض لعظام ميتة مع التعرض داخل الفم.

المرحلة الأولى: التعرض داخل الفم بدون أعراض لعظم نخر أو ناسور داخل الفم صغير بدون أعراض.

المرحلة الثانية: التعرض داخل الفم للعظام الميتة المصاحبة للألم وأعراض العدوى المصاحبة. 

المرحلة الثالثة: التعرض داخل الفم للعظام الميتة المصاحبة للألم والتورم وتكوين التهاب النسيج الخلوي (الخراج) والناسور المتعدد والعلامات الشعاعية لتحلل العظم على نطاق واسع.

المرحلة الرابعة: ظهور عظم نخر داخل الفم مصحوب بألم وتورم وتكوين التهاب النسيج الخلوي (الخراج)، وظهور ناسور خارج الفم أو كسر مرضي أو اتصال بين الشدق والجيب الأنفي وعلامات شعاعية لتحلل العظم على نطاق واسع على حافة الفك السفلي أو أجزاء كبيرة من الفك العلوي. 

الفحص داخل الفم

لقد وجدنا خرقًا في الغشاء المخاطي يكشف عن عظم غير وعائي وضعف مع وجود واحد أو أكثر من الحويصلات السنخية غير المأهولة. وجود نتوء عظمي (مسؤول عن الألم) والتهاب اللثة والأنسجة الرخوة الطرفية. في حالة الإصابة الإضافية، يحدث تقيح مع ناسور مخاطي و/أو جلدي.

ترتبط حركة الأسنان وفقدانها التلقائي بهذه الصورة السريرية. العلامات العامة استثنائية. 

يجمع الجانب السريري لالتهاب الفك العلوي بين العلامات الوظيفية مثل الألم المتغير الشدة، والنابض، وغير المنتظم، والتنميل أو التخدير في المنطقة المعنية (منطقة الشفة والذقن)، ورائحة الفم الكريهة، ورائحة الفم الكريهة (موقع الفك العلوي مع ارتدادات الجيوب الأنفية). 

التهاب العظام بسبب ثنائيات الفوسفونات ومضادات الامتصاص

الجوانب الاشعاعية 

• تصوير الأوعية الدموية/تصوير خلف السنخية:

لا توجد علامات إشعاعية لـ ONJ في وقت مبكر من مسار المرض حتى لو كان ONJ مرئيًا سريريًا؛ يجب فقدان ما بين 30% إلى 50% من الطور المعدني للعظام حتى يتم الكشف عن ONJ. في الحالات المتقدمة، يتم ملاحظة الانعزال ضمن بيئة تكثيف العظام بالإشعاع. 

• التصوير المقطعي المحوسب (CT): 

يسمح بتمييز العظم القشري عن العظم الإسفنجي، وتقييم مدى تكوين انفصال عظمي محتمل، وانتشار السمحاق على مستوى الفك السفلي يعطي صورة محيطية مزدوجة

• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI):

 يسمح بتحديد إصابة الأنسجة الرخوة المجاورة والجيوب الأنفية والقناة السفلية السفلية. وسوف يسمح أيضًا باكتشاف الأورام الليفية العصبية تحت السريرية.

• ماسح الأشعة المقطعية: يسمح برؤية الصور حتى قبل ظهور العلامات السريرية
• التصوير المقطعي: إيجابي في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي السريري 

الفحص النسيجي 

التحليل النسيجي ليس ضروريا للتشخيص ولكنه يسمح باستبعاد الأمراض الأخرى، وخاصة نقائل السرطان وتورط الورم. لا يظهر العظم الميت أي علامات على إعادة تشكيل العظم، حيث يوجد تسلل التهابي لمفاوي بلازمي كثيف مع العدلات متعددة النوى في فراغات النخاع. في أغلب الحالات يتم التمييز بين العدوى مع اكتشاف الجراثيم من النباتات الفموية وأحيانا عدوى البكتيريا الشعاعية. 

الاختبارات البيولوجية: 

1. فحص الدم: FNS، VS، CRP مفيد في المراقبة، وربما في التشخيص التفريقي

2. علامات إعادة تشكيل العظام: 

 2.1 / NTx البولي: تظل مستويات التيلوببتيدات المتصالبة N للكولاجين I (NTx) في البول مرتفعة بشكل مستمر في عدد كبير من المرضى أثناء العلاج بالبيسفوسفونات. 

2.2/التيلوببتيد الطرفي C (CTX): إن أكثر العلامات الكيميائية الحيوية المصلية استخدامًا لتصنيف خطر الإصابة بالتهاب المفاصل العظمي لدى مستخدمي البايفوسفونات هو التيلوببتيد الطرفي C المترابط (CTX) من الكولاجين من النوع الأول. فعندما يزداد معدل دوران العظام، تعمل الخلايا الناقضة للعظم على تحلل الكولاجين من النوع الأول، فتطلق جزيئات CTX. 

4. عوامل الخطر 

• وهي مرتبطة بعلاج ضغط الدم والعوامل الفموية.

1. الجزيء وطريقة الإعطاء:

• الجزيئات التي يتم إعطاؤها عن طريق الوريد مسؤولة بشكل أكبر عن التهاب المفاصل الروماتويدي مقارنة بالفم.
• إن الجزيئات الأكثر فعالية وأعلى التوافر البيولوجي هي في أغلب الأحيان السبب في ONJ. الجزيئات: زوليدرونات-باميدرونات عن طريق الوريد.

2. مدة العلاج والجرعة التراكمية:

• ويزداد الخطر التراكمي في المتوسط ​​من 1% بعد 12 شهرًا من العلاج إلى 11% بعد 48 شهرًا.
• التعرض للجزيء (عدد مرات الحقن والعدد التراكمي لساعات الحقن يرتبط بشكل مباشر بخطر الإصابة بـONJ). 

3. العوامل الفموية:

• توجد الإجراءات داخل الفموية أو أمراض اللثة والأسنان في 50% إلى 85% من حالات التهاب مفصل الفك العلوي.

4. عوامل أخرى: العلاج بالكورتيكوستيرويد، والعلاجات المضادة للسرطان (لا يوجد دليل رسمي).

           5. التشخيص 

1. التشخيص الإيجابي: 

• هذه هي المعايير المنصوص عليها في تعريف ONM.

2. التشخيص التفريقي: 

• جميع أنواع التهاب العظم الأخرى (ORN، التهاب العظم الثانوي المزمن والحاد، التهاب العظم والنقي، التهاب العظم الأولي، التهاب العظم الناجم عن الكورتيكوستيرويدات) وموقع أولي أو نقائل السرطان. 

 الإدارة العلاجية:

– في عام 2007، قامت الوكالة الفرنسية لسلامة المنتجات الصحية (AFSSAPS)، بالتعاون مع مجموعة من الخبراء بما في ذلك الأطباء السريريين وأطباء الأسنان وجراحي الفكين والوجه وجراحي الأسنان، بتطوير توصيات تتعلق بالعناية الفموية للمرضى الذين عولجوا باستخدام BP. 

-تتعلق هذه التوصيات بثلاث حالات:

      * المرضى المرشحين للعلاج بالبيسفوسفونات.

      *المرضى الذين عولجوا بالبيسفوسفونات دون وجود دليل على نخر العظم.

      * المرضى الذين يعانون من نخر العظم.

• يستمر ONJ في التطور حتى مع العلاج.
• وقاية

• الإجراءات الوقائية قبل العلاج: التقييم السريري والإشعاعي لصحة الفم.
• إزالة البؤر المعدية المؤكدة أو المحتملة عن طريق الاستخراج أو العلاج المحافظ.
• صحة اللثة (التنظيف الدوري ونظافة الفم الدقيقة).
• إزالة جميع الأسباب المحتملة لصدمة الغشاء المخاطي.
• إخبار المريض بالمخاطر التي ينطوي عليها الأمر ودوره في الوقاية من التهاب المفاصل الروماتويدي.
• بعد العلاج: متابعة سريرية لاعتراض أي مشاكل وإدارتها بطريقة أقل تدخلاً.

1. المرضى المرشحون للعلاج بالبيسفوسفونات:

لديه. في المرضى الذين يحتاجون إلى ضغط دم مرتفع بسبب الأمراض الخبيثة  :

*من الضروري إجراء تقييم للفم والأسنان: سيتم إجراؤه بواسطة جراح أسنان أو طبيب أسنان.

*لإجراء تقييم إشعاعي: يجب استكمال فحص بانوراما الأسنان بصور خلف السنخية أو حتى ماسح ضوئي للأسنان أو فحص التصوير المقطعي المحوسب في حالة الشك بشأن وجود بؤرة معدية.

*من الأفضل البدء بالعلاج بـBP، إذا كانت الحالة السريرية للمريض تسمح بذلك، فقط بعد أن تتحسن حالة الأسنان: من الضروري إجراء العناية السنية اللازمة، والقضاء على جميع البؤر المعدية، وانتظار شفاء الأغشية المخاطية، وإذا أمكن، حتى يلتئم العظم تمامًا (120 يومًا).

ب. في المرضى الذين يحتاجون إلى قياس ضغط الدم بسبب هشاشة العظام/مرض باجيت 

*من المستحسن إجراء فحص صحة الفم ومتابعة العناية بالأسنان اللازمة. لا ينبغي أن تؤدي هذه التدابير إلى تأخير بدء علاج ضغط الدم لدى المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالكسور.

2. المرضى الذين عولجوا بالبيسفوسفونات دون وجود دليل على نخر العظم:

لديه. في المرضى الذين يتلقون البايفوسفونات لعلاج الأمراض الخبيثة ،

*من الضروري إجراء مراقبة صحة الفم والأسنان. يتم ذلك من قبل طبيب متخصص كل 4 أشهر وعند أدنى أعراض الفم والأسنان، بالتعاون مع طبيب الأورام. 

– اكتشاف البؤر المعدية وعلاجها باستخدام إجراءات غير عدوانية قدر الإمكان للعظام ودواعم الأسنان والغشاء المخاطي. يجب أن تقتصر عمليات الخلع على الأسنان التي لا يمكن الحفاظ عليها (الحركة في المرحلة 3 أو وجود بؤرة معدية نشطة) دون إيقاف علاج BP، تحت التخدير الموضعي أو الإقليمي، دون استخدام مضيق للأوعية الدموية، تحت العلاج بالمضادات الحيوية في اليوم السابق للخلع ثم حتى الشفاء التام (يتم تقييمه سريريًا وإشعاعيًا)، 

– تنظيم الحافة السنخية وخياطة الحواف بشكل محكم، والتفكير في عمل جبيرة دواعم الأسنان لتثبيت الأسنان التي تكون حركتها في المرحلة 1 إلى 2، بدلاً من الخلع؛ 

– تجنب الخلع في وجود سن مصاب بتسوس متسوس ولكن بدون حركة مرضية، وذلك بإجراء علاج الجذور (بقطع تاج السن على نفس مستوى اللثة)، وإعادة بناء السن بالتقنيات التقليدية، مع اتخاذ الاحتياطات اللازمة لعدم تغيير الأنسجة المحيطة؛ 

– منع علاجات أمراض اللثة الجراحية؛

– موانع زراعة الأسنان. على النقيض من ذلك، فإن وجود غرسات مدمجة بالفعل في بنية العظام لا يزيد من خطر الإصابة بهشاشة العظام. ويجب الحفاظ عليها.

ب. في المرضى الذين يتلقون البايفوسفونات لعلاج هشاشة العظام/المرض الصفحة

*من المستحسن:

-إجراء مراقبة صحة الفم والأسنان مرة واحدة على الأقل في السنة.

-إجراء عمليات خلع الأسنان عند الضرورة تحت العلاج بالمضادات الحيوية وبأقل قدر ممكن من الصدمة.

– سيتم إجراء الجراحة اللازمة مع تجنب رفع واحدة أو أكثر من اللوحات ذات السماكة الكاملة؛ في حالة وجود مشاكل في إغلاق الجرح، سيتم تفضيل استخدام رفرف جزئي السُمك للحفاظ على الأوعية الدموية للعظام الأساسية بشكل أفضل.

*البيانات المتوفرة حاليًا لا تسمح لنا باعتبار تناول BP لعلاج هشاشة العظام بمثابة موانع لتركيب غرسة الأسنان.

بروتوكولات خلع الأسنان:

• يجب التوقف عن العلاج بأدوية ضغط الدم أو عدم تناولها بعد مناقشة ذلك مع الطبيب الذي وصفها. 
• التقييم الإشعاعي لتقييم شدة النخر ووجود أورام خبيثة
• نظافة الفم الصارمة
• العلاج الموضعي بالمسكنات والمطهرات (غسول الفم بالكلورهيكسيدين 0.1%) في المرحلة الأولى
• تحت العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 24 ساعة (AFSSAPS؛ أموكسيسيلين) 

   (02 جم/يوم) أو 48 ساعة (DOESAK: المجموعة العلمية الألمانية النمساوية السويسرية العاملة حول أورام الفك السفلي ومنطقة العنق والوجه؛ توصي باستخدام: Augmentin ®/ في حالة الحساسية توصي باستخدام الكليندامايسين) من الاستخراج ثم حتى الشفاء التام.

• تحت التخدير الموضعي أو الإقليمي، بدون استخدام مضيق للأوعية الدموية.
• تجنب التخدير داخل الرباط، داخل الحاجز، وداخل العظم. 
• خلع الأسنان متبوعًا بتسوية التلال والخيوط المحكمة 
• الميزاب المرن
• فترة النقاهة بعد العملية الجراحية: من 7 إلى 14 يومًا.
• -التغذية من السائل إلى الناعم
• الشطف اليومي بمحلول الكلورهيكسيدين بنسبة 0.2% بعد الجراحة.
• إزالة الغرز بعد 10 إلى 14 يومًا
•  قم بإزالة الأطراف الاصطناعية لمدة لا تقل عن 3 أسابيع. 
• المرضى الذين يعانون من نخر العظم المؤكد:

-الرعاية في قسم المستشفى لجراحة الوجه والفكين، أو جراحة الأنف والأذن والحنجرة، أو طب الأسنان.

– التقييم الإشعاعي (OPT) لتقييم مدى النخر والوجود المحتمل للورم.

– تجنب أي إجراء جراحي

-علاج الألم طبيا

– نظافة الفم الصارمة: المضمضة اليومية بمحلول مطهر – كلورهيكسيدين مائي 0.1% – في حالة وجود تقرحات مع مناطق مرئية من العظام الميتة في الفم.

-العلاج الجراحي البسيط (جراحة نظيفة مع تسوية الحواف الرضحية، إزالة العصب المتحرك).

– في حالة الكسر ونخر العظام الكبير في الفك السفلي، يجب تجنب عمليات إعادة البناء باستخدام الطعوم العظمية الحرة أو المعنقة.

– استئصال العظم النخري في محيط الكسر وتثبيته بمثبت خارجي أو أفضل صفيحة إعادة البناء بمثبتات براغي بعيدا قدر الإمكان عن منطقة النخر.

1- إدارة نخر العظم الفكي المؤكد:

أ- العلاج المحافظ:

* علاج محدود : العلاج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف طويلة الأمد (البنسلينات – الماكروليدات أو التتراسيكلين) + غسولات مطهرة متعددة يوميًا + مسكنات الألم تؤدي إلى الشفاء في غالبية الحالات.

* جراحة بسيطة أخرى : تصحيح حواف العظام المؤلمة للأنسجة الرخوة أو في حالة وجود أعراض مؤلمة.

ب- العلاج الجراحي:

– العلاج الطبي + الجراحة يسمحان بإغلاق الغشاء المخاطي بشكل دائم لعزل العظم عن تجويف الفم لتجنب العدوى الثانوية (نتائج جيدة إذا أجريت الجراحة بسرعة بعد ظهور ONJ).

-العلاج بالليزر المحافظ + جراحة الاستئصال المبكر 

النافذة العلاجية: تعليق العلاج بأدوية ضغط الدم أو عدمه؟؟؟ 

* إجراءات علاج ONJ المثبتة:

-ابدأ العلاج بالمضادات الحيوية قبل الجراحة باستخدام Augmentin® أو في حالة فشل ذلك باستخدام clindamycin قبل 48 ساعة من الجراحة عن طريق الفم أو قبل 24 ساعة عن طريق الحقن الوريدي.

– العلاج بالمضادات الحيوية بعد العملية الجراحية لمدة 10 إلى 14 يومًا عن طريق الوريد إذا كان المريض في المستشفى وعن طريق الفم إذا كان المريض من العيادات الخارجية.

– مقطع تحت السمحاق مع تعرض واسع للموقع الجراحي في حالة التخدير الرغامي. 

-الاستئصال الكامل للنخر العظمي يدويا أو كهربائيا حتى الكشف العياني عن نقاط النزيف.

-تقويم حواف العظام باستخدام المثاقب الماسية.

-تركيب العظم حسب قرار الجراح.

-إمكانية إغلاق الجرح بغطاء مخاطي متعدد الطبقات.

-(أ) مع الأنسجة الرخوة لقاع الفم في حالات فقدان مادة الفك السفلي بشكل “مربع”.

-(ب) باستخدام كرة بيشا الدهنية في حالة فتح الجيب الفكي.

– خيوط محكمة الغلق بغرز منفصلة وغطاء واقي من السيليكون الناعم غير الضاغط.

– التغذية عن طريق أنبوب أنفي معدي لمدة 3 إلى 5 أيام للعمليات الجراحية المكثفة؛ ثم الطعام السائل واللين لمدة 10 إلى 14 يومًا. 

– المضمضة اليومية بالمطهرات (كلورهيكسيدين 0.2%) بعد الجراحة.

-البقاء في المستشفى لمدة 7 أيام على الأقل.

-إزالة الغرز بعد 10 إلى 14 يومًا.

– قم بإزالة الطرف الاصطناعي لمدة لا تقل عن 3 أسابيع.

      BPs وزراعة الأسنان

• إن خطر الإصابة بنخر العظم المرتبط بوضع الزرعة منخفض، ولكن لا يمكن استبعاده تمامًا، لدى المرضى الذين عولجوا من حالة حميدة باستخدام موانع الحمل الفموية.
• لذلك فإن عملية زراعة الأسنان ممكنة، إلا أنه من الضروري تقييم المخاطر بدقة؛ كما يُسمح به أيضًا للمرضى الذين يعانون من هشاشة العظام والذين يعالجون باستخدام BPS الوريدي، ومع ذلك، يجب إخبار المريض أنه في الوقت الحالي، لا توجد بيانات لتقييم المخاطر. 
• إن المخاطر المرتبطة بوضع الزرعات أعلى، كما أن حدوث نخر العظم يكون أسرع لدى المرضى الذين يتلقون العلاج بمضادات الاكتئاب الوريدية لعلاج الأورام الخبيثة. تعتبر AFFSAPS أن زراعة الأسنان ممنوعة رسميًا في المرضى الذين يتلقون العلاج بمضادات الاكتئاب الوريدية.

دعم المرضى الذين لديهم غرسات الأسنان أو المرشحين لزراعة الأسنان 

1. المرضى الذين لديهم غرسات الأسنان والمرشحين لعلاج BPs:

• التوصيات هي نفسها للمرضى الذين لم يقوموا بزراعة الأسنان.
• إن وجود الغرسات المدمجة بالفعل في العظم لا يزيد من خطر نخر العظم، وبالتالي فإن إزالتها ليست ضرورية.

أ)- المرضى الذين يتناولون أدوية ضغط الدم عن طريق الفم والمرشحين لزراعة الأسنان:

• يعتبر خطر الإصابة بنخر العظم منخفضًا ولكن لا ينبغي إهماله. وتزداد بشكل أكبر كلما زادت مدة العلاج عن سنتين.
• يجب إعلام المريض بالحلول البديلة لزراعة الأسنان والمخاطر المرتبطة بها؛ وتشير بعض التوصيات إلى أنه ينبغي للمريض أن يوقع على نموذج الموافقة المستنيرة.
• ينبغي الاتصال بالطبيب الذي وصف العلاج لمناقشة نسبة الفائدة/المخاطر للجراحة وتعديل العلاج أو حتى إيقافه مؤقتًا إذا لزم الأمر.
• لم تؤسس أي بيانات في الأدبيات بروتوكولات جراحية لوضع الزرعات في مريض يتناول أدوية ضغط الدم عن طريق الفم. ومع ذلك، توصي المنظمات المهنية بما يلي: 

– اتخاذ الإجراءات الصحية قبل الإجراء.

– وصف غسولات الفم المطهرة (الكلورهيكسيدين) قبل وخلال الأيام التالية للعملية.

– وصف المضادات الحيوية في اليوم السابق للعملية الجراحية وحتى الشفاء التام (أموكسيسيللين 2 جرام/يوم أو كليندامايسين 600 ملجم/يوم).

– البدء بمنطقة موضعية والانتظار لمدة شهرين قبل التدخل التالي عندما يكون هناك مواقع جراحية متعددة، حتى لا يتعرض المريض لنخر العظم على نطاق واسع بشكل مباشر.

– تجنب التخدير داخل الرباط، داخل الحاجز، وداخل العظام. على الرغم من الجدل الدائر، لا توجد بيانات معتمدة تمنع استخدام المواد المضيقة للأوعية الدموية.

– تجنب رفع اللوحات ذات السماكة الكاملة.

– قم بتنعيم حواف العظام الحادة.

– خياطة الحواف بدون توتر وبطريقة محكمة.

– إجراء عملية جراحية غير مؤلمة قدر الإمكان.

– مراقبة الشفاء ومواصلة إجراءات النظافة.

– مراقبة المريض بشكل منتظم (مرتين على الأقل في السنة).

ب)- المرضى الذين يتناولون أدوية ضغط الدم ولديهم غرسات أسنان 

• يمكن أن تنشأ العديد من المضاعفات:

1- التهاب حول الزرع: من المرجح أن يزيد التهاب حول الزرع من خطر الإصابة بالتهاب المفصل الصدغي الفكي، لذا يجب معالجته في أسرع وقت ممكن. يجب تفضيل التدابير غير الجراحية التي تعتمد على النهج الميكانيكي الأقل صدمة (الكحت، تطهير السطح) والعلاج الدوائي (العلاج بالمضادات الحيوية) مع المراقبة كل 4 إلى 6 أسابيع.

2. فشل الزرع : إذا فشلت هذه الإجراءات الجراحية التصحيحية، فسوف يتعين إزالة الزرع.

التوصيات الخاصة بإزالة الزرعة تشبه البروتوكول الموصى به لاستخراج الأسنان.

التهاب العظام بسبب ثنائيات الفوسفونات ومضادات الامتصاص

3. التهاب العظم بسبب ثنائي الفوسفونات ومضادات
   الامتصاص
   مقدمة: 
   مضادات الامتصاص هي أدوية تعمل كعوامل مثبطة للخلايا الناقضة للعظم المسؤولة عن امتصاص العظام. وهذا هو سبب استخدامها على نطاق واسع في السنوات الأخيرة في تحسين نوعية حياة المرضى الذين يعانون من أمراض العظام الحميدة والخبيثة.
    بالإضافة إلى تأثيرها المؤكد في تحسين نوعية حياة المرضى، فقد ارتبط استخدام الأدوية المضادة للامتصاص بظهور أحد الآثار الجانبية الرئيسية وهو نخر العظم في الفكين (ONJ).   ظهرت
   البايفوسفونات
   ، والتي كانت تسمى سابقًا بالدايفوسفونات، في ألمانيا نحو نهاية القرن التاسع ^عشر . وبشكل أكثر دقة، في عام 1865، تم استخدامها بشكل رئيسي كمثبطات للتآكل في صناعات النسيج والنفط.
   منذ ستينيات القرن العشرين، بدأ استخدام البايفوسفونيت في علاج بعض أمراض التمثيل الغذائي للعظام.
   في عام 2003 (ماركس وآخرون)، ارتبط استخدام البايفوسفونيت، استنادًا إلى التقارير السريرية والدراسات الاسترجاعية، بحدوث أحد الآثار الجانبية الرئيسية وهو نخر العظم في الفكين.
   في عام 2005، نشرت الوكالة الفرنسية لسلامة المنتجات الصحية (AFSSAPS) خطابًا إعلاميًا موجهًا إلى الممارسين الذين من المحتمل أن يصفوا البايفوسفونات (BPs) أو يضطرون إلى إجراء تدخل جراحي على المرضى الذين يتلقون العلاج. 
   في عام 2010، أصدرت الوكالة الفرنسية لسلامة المنتجات الصحية (AFSSAPS) وهيئة تنظيم الأدوية ومنتجات الرعاية الصحية (MHRA)؛ وأفادت التقارير بحدوث حالات ONJ في مرضى السرطان الذين عولجوا بأدوية مضادة للأوعية الدموية. تعريفات
   البيسفوسفونات (BPs)  : البيسفوسفونات (BPs) هي نظائر بنيوية للبيروفوسفات غير العضوية؛ وهي جزيئات اصطناعية توصف في المقام الأول لتقليل امتصاص العظام.  التركيب الكيميائي لـ BPs:  يتم استبدال ذرة الأكسجين المركزية في رابطة POP في بيروفوسفات غير العضوي بذرة كربون (رابطة PCP)، مما يجعل جزيء BPs مقاومًا للتحلل الأنزيمي.  تعمل الجذور الحرة R1 على زيادة تقارب مركبات BP مع هيدروكسيباتيت. تحدد الجذور الحرة R2 الفعالية.  تصنيف BPS: BPs غير الأمينية: ^الجيل الأول ؛ تحتوي على CH أو CH3 أو H في الموضع R2، ولا تحتوي على ذرة نيتروجين (كلودرونات وإيتيدرونات وتيلودرونات) الأحماض الأمينية الأساسية: 2
   
   
   
   
   
   
   
    
   
   ^{الجيل الثاني} والثالث : يحتويان على ذرة نيتروجين في الجذر R2 (أليندرونات، باميدرونات، إيباندرونات، زوليدرونات). 
   
   الحركية الدوائية لـ BPs: 
   يتم امتصاص BPs التي يتم تناولها عن طريق الفم بشكل سيئ. يتراوح توافرها البيولوجي ما بين 1 إلى 5%.
   يضمن الإعطاء الوريدي توفرًا حيويًا أفضل (40 إلى 61%).
   عمر النصف للبلازما قصير، حوالي بضع ساعات (6 ساعات). ومن ناحية أخرى، فإن عمر النصف لعظامهم يصل إلى عدة سنوات.
   ويتم الإخراج عن طريق الكلى.
          1.5 آلية العمل:
   هي نتيجة لخاصيتين كيميائيتين رئيسيتين:
   التقارب مع هيدروكسيباتيت و- 
   التأثير المثبط على الخلايا الناقضة للعظم.
   آلية عمل BPs:
   – تثبيط التكلس في الأنسجة الرخوة.
   – تثبيط امتصاص العظام.  
   – تأثيرات أخرى:
   – تأثير مضاد لتكوين الأوعية الدموية: بعض BPs (حمض الزوليدرونيك).
   – تأثير مؤيد للالتهابات
   دواعي الاستعمال: 
   1- الأمراض الخبيثة:
   المايلوما المتعددة،
    النقائل العظمية لبعض الأورام الخبيثة، 
   فرط كالسيوم الدم الخبيث. 
   
   2- أمراض حميدة:
   
   مرض باجيت، 
   هشاشة العظام (بعد انقطاع الطمث أو الذكور، الناجمة عن الكورتيكوستيرويدات،
   متلازمة (SAPHO)،
   نخر الورك العقيم، خلل
   تنسج العظم الناقص، 
   خلل التنسج الليفي للعظام. 
   
   الآثار الجانبية 
   – الآثار الجانبية قصيرة المدى: وهي معروفة جيدًا وفي معظمها طفيفة ومؤقتة:
   – الغثيان والقيء والإسهال وآلام البطن وفقر الدم وقلة الصفيحات وقلة الكريات البيض وأحيانًا قلة الكريات الشاملة وصعوبة البلع والتهاب المريء وكذلك تقرحات المريء ومتلازمة تشبه أعراض الأنفلونزا والصداع.
   – جفاف الفم والتقرحات وحالات نادرة من فرط الحساسية الفورية والحمامي المتعدد الأشكال –
   الآثار الجانبية طويلة المدى: نخر عظم الفكين
   دينوسوماب (بروليا®، إكسجيفا®):
   دينوسوماب، أجسام مضادة (يتم تصنيعه في المختبر عن طريق الهندسة الوراثية) يعمل على تحييد بروتين رانك الوسيط للمسار الرئيسي الذي يحفز المراحل المختلفة من تمايز الخلايا الناقضة للعظم. عن طريق منع تكوينها. 
   يمنع الدينوسوماب تدمير أنسجة العظام بواسطة هذه الخلايا. لذلك فهو يعمل على إعادة تشكيل العظام ولكن على عكس BPs، فإنه لا يبقى في العظام ويتوقف تأثيره بسرعة بمجرد إيقاف العلاج.
   مضادات الأوعية الدموية: سونيتينيب (Sutent®) وبيفاسيزوماب (Avastin®) 
   يُستخدم سونيتينيب وبيفاسيزوماب على التوالي لعلاج السرطانات المتقدمة التي لا يمكن استئصالها جراحيًا ولعلاج السرطانات النقيلية في القولون والمستقيم والبنكرياس والثدي والرئة والكلى. 
   نخر العظم في الفك العلوي 
   1- تعريف نخر العظم في الفك (ONJ) ​​​​و ( BRONJ ) بالإنجليزية نخر العظم في الفك المرتبط بالبيسفوسفونات: 
    تعرف AFSSAPS نخر العظم في الفك على النحو التالي:
   العلاج السابق أو الحالي بالبيسفوسفونات.
    آفة في الغشاء المخاطي في منطقة الوجه والفكين تكشف عن عظم نخر، وتستمر لأكثر من 8 أسابيع. 
   لا يوجد تاريخ للعلاج الإشعاعي في منطقة الفك العلوي.
   غياب التوطين النقيلي على مستوى منطقة ONM 
   2 – الفسيولوجيا المرضية: 
   – تثبيت BPs على بلورات هيدروكسيباتيت العظام يتناسب مع شدة إعادة تشكيل العظام في وقت إدارتها. 
   – وبالتالي فإن تركيزها يكون أعلى في مناطق النمو ومواقع العظام في عملية الشفاء ومواقع الأورام وتلك التي تظهر بشكل طبيعي معدل أعلى من إعادة البناء الفسيولوجي مثل العظم السنخي في الفكين. 
   – على مستوى الفكين، يكون إعادة البناء مهمًا بسبب المتطلبات المستمرة للوظائف والوظائف غير الطبيعية مثل المضغ والمتطلبات العضلية أثناء الكلام وتعبيرات الوجه وصرير الأسنان وما إلى ذلك، مما يفسر مواقع نخر العظم على مستوى الفك العلوي والسفلي.
   1. نظرية نقص الخلايا : 
   تحفز البروتينات العظمية موت الخلايا العظمية، وخاصة الخلايا الناقضة للعظم. هناك أيضًا تأثير محتمل لـBPs على الخلايا العظمية والخلايا العظمية 
   مما يؤدي إلى انخفاض في إعادة تشكيل العظام في المناطق ذات تركيزات BP العالية.
   2. نظرية نقص تكوين الأوعية الدموية:
   يؤدي التأثير المضاد لتكوين الأوعية الدموية لبعض مضادات الاكتئاب (زوليدرونات، باميدرونات) إلى انخفاض تكوين الأوعية الدموية داخل العظام.
      3. نظرية السمية المباشرة لـBPs:
   يعتبر تراكم الصفائح الدموية على مستوى الفك سامًا بشكل مباشر للغشاء المخاطي الذي يغطيه، وأي صدمة (خلع الأسنان، تهيج الأطراف الاصطناعية، وما إلى ذلك). قد يؤدي إلى زيادة التركيز الموضعي لـ Bps، المسؤول عن فشل التئام الأنسجة الرخوة ويعزز العدوى الإضافية ونخر العظام. 
   4. نظرية الكسر الدقيق: 
   يمكن أن يؤدي العلاج بجرعات عالية من بوردو إلى عظام “مجمدة” يتم تثبيط إعادة تشكيلها بشكل كبير. لقد فقدت هذه العظام الخاملة كل قدرتها على إصلاح الكسور الدقيقة الفسيولوجية الناجمة عن الوظيفة (زوليدرونات، وباميدرونيت، وأليندرونات).
   5. النظرية المعدية: 
   في تجويف الفم، تتعرض الفك العلوي، أثناء الوظيفة (المضغ) والوظائف غير الطبيعية (صرير الأسنان)، لضغط منتظم من شأنه أن يحفز نشاط إعادة البناء مما يؤدي إلى امتصاص أكبر لـBPs. قد يؤدي هذا التراكم لـBPs إلى انخفاض كبير في إعادة تشكيل العظام مما يعزز نخر العظام. 
   وبالتالي، يتم تقليل تكوين الأوعية الدموية في الغشاء المخاطي الذي يغطيه، وأي صدمة بسيطة قد تؤدي إلى كشف العظام الميتة الأساسية. الاستعمار الثانوي للنباتات الفموية للعظام الميتة المكشوفة يمكن أن يكون مسؤولاً عن الألم أو الحوادث المعدية التي تشير غالبًا إلى نخر العظم.
   3- الدراسة السريرية : تم وصف
   عدة تصنيفات لـ 3 مراحل متتالية المرحلة الأولى: تعرض عظمي بسيط بدون أعراض مع أنسجة محيطية طبيعية. المرحلة الثانية: تعرض العظام المصابة مع أعراض وظيفية والتهاب الأنسجة الطرفية. المرحلة الثالثة: كسر العظام مع ناسور خارج الفم. استناداً إلى مقياس DOESAK  المرحلة 0: لا توجد أعراض لعظام ميتة مع التعرض داخل الفم. المرحلة الأولى: التعرض داخل الفم بدون أعراض لعظم نخر أو ناسور داخل الفم صغير بدون أعراض. المرحلة الثانية: التعرض داخل الفم للعظام الميتة المصاحبة للألم وأعراض العدوى المصاحبة.  المرحلة الثالثة: التعرض داخل الفم للعظام الميتة المصاحبة للألم والتورم وتكوين التهاب النسيج الخلوي (الخراج) والناسور المتعدد والعلامات الشعاعية لتحلل العظم على نطاق واسع.
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   المرحلة الرابعة: ظهور عظم نخر داخل الفم مصحوب بألم وتورم وتكوين التهاب النسيج الخلوي (الخراج)، وظهور ناسور خارج الفم أو كسر مرضي أو اتصال بين الشدق والجيب الأنفي وعلامات شعاعية لتحلل العظم على نطاق واسع على حافة الفك السفلي أو أجزاء كبيرة من الفك العلوي. 
   الفحص داخل الفم
   نجد خرقًا في الغشاء المخاطي يكشف عن عظم غير وعائي ورخوي مع وجود واحد أو أكثر من الحويصلات السنخية غير المأهولة. وجود نتوء عظمي (مسؤول عن الألم) والتهاب اللثة والأنسجة الرخوة الطرفية. في حالة الإصابة الإضافية، يحدث تقيح مع ناسور مخاطي و/أو جلدي.
   ترتبط حركة الأسنان وفقدانها التلقائي بهذه الصورة السريرية. العلامات العامة استثنائية. 
   يجمع الجانب السريري لالتهاب الفك العلوي بين العلامات الوظيفية مثل الألم المتغير الشدة، والنابض، وغير المنتظم، والتنميل أو التخدير في المنطقة المعنية (منطقة الشفة والذقن)، ورائحة الفم الكريهة، ورائحة الفم الكريهة (موقع الفك العلوي مع ارتدادات الجيوب الأنفية). 
   الجوانب الشعاعية 
   تصوير بانورامي للسنخ/تصوير خلف السنخ:
   لا توجد علامات شعاعية لـ ONJ في بداية التطور حتى لو كان ONJ مرئيًا سريريًا؛ يجب فقدان ما بين 30% إلى 50% من الطور المعدني للعظام حتى يتم الكشف عن ONJ. في الحالات المتقدمة، يتم ملاحظة الانعزال في بيئة من تكثيف العظام بالأشعة السينية. 
       
   التصوير المقطعي المحوسب (CT): 
   يسمح بتمييز العظم القشري عن العظم الإسفنجي، وتقييم مدى الانعزال العظمي المحتمل في التكوين، وانتشار السمحاق على مستوى الفك السفلي يعطي صورة محيطية مزدوجة.
   التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI):
    يسمح بتحديد إصابة الأنسجة الرخوة المجاورة والجيوب الأنفية والقناة الفكية. كما يسمح باكتشاف التهاب المفاصل الروماتويدي تحت السريري
   . التصوير المقطعي المحوسب: يسمح برؤية الصور حتى قبل ظهور العلامات السريرية.
   التصوير المقطعي المحوسب: يكون إيجابيا في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي السريري. 
   الفحص النسيجي. 
   التحليل النسيجي ليس ضروريا للتشخيص ولكنه يسمح باستبعاد الأمراض الأخرى، وخاصة نقائل السرطان، ومشاركة الورم. لا يظهر العظم الميت أي علامات على إعادة تشكيل العظم، حيث يوجد تسلل التهابي لمفاوي بلازمي كثيف مع العدلات متعددة النوى في فراغات النخاع. في أغلب الحالات يتم التمييز بين العدوى مع اكتشاف الجراثيم من النباتات الفموية وأحيانا عدوى البكتيريا الشعاعية. 
   الاختبارات البيولوجية: 
   1. اختبارات الدم: FNS وESR وCRP ذات أهمية في المراقبة، وربما في التشخيص التفريقي
   2. علامات إعادة تشكيل العظام:  2.1/ NTx البولي: يرتفع 
    مستوى N-telopeptides المترابطة من الكولاجين I (NTx) في البول بشكل مستمر في عدد كبير من المرضى أثناء العلاج بالبيسفوسفونات 2.2/ التيلوببتيد الطرفي C (CTX): العلامة الكيميائية الحيوية المصلية الأكثر استخدامًا لتصنيف خطر ONJ لدى مستخدمي البايسفوسفونات هي التيلوببتيد الطرفي C المترابط (CTX) من الكولاجين من النوع الأول. عندما يزداد معدل دوران العظام، تعمل الخلايا الناقضة للعظم على تحلل الكولاجين من النوع الأول، مما يؤدي إلى إطلاق جزيئات CTX.  4. عوامل الخطر  وهي مرتبطة بالعلاج بأدوية ضغط الدم والعوامل الفموية. 1. الجزيء وطريقة الإعطاء: الجزيئات التي يتم إعطاؤها عن طريق الوريد مسؤولة بشكل أكبر عن التهاب المفاصل الروماتويدي مقارنة بالفم. إن الجزيئات الأكثر فعالية وأعلى التوافر البيولوجي هي في أغلب الأحيان السبب في ONJ. الجزيئات: زوليدرونات-باميدرونات عن طريق الوريد. 2. مدة العلاج والجرعة التراكمية: يزداد الخطر التراكمي في المتوسط ​​من 1% بعد 12 شهرًا من العلاج إلى 11% بعد 48 شهرًا. التعرض للجزيء (عدد مرات الحقن والعدد التراكمي لساعات الحقن يرتبط بشكل مباشر بخطر الإصابة بـONJ). 3. العوامل الفموية: تم العثور على الإجراءات الفموية الغازية أو أمراض اللثة والأسنان في 50% إلى 85% من حالات التهاب المفصل الفكي الصدغي. 4. عوامل أخرى: العلاج بالكورتيكوستيرويد، والعلاجات المضادة للسرطان (لا يوجد دليل رسمي).            5.  التشخيص 1. التشخيص الإيجابي:  هذه هي المعايير المذكورة في تعريف ONM. 2. التشخيص التفريقي:  جميع أنواع التهاب العظم الأخرى (التهاب العظم والنقي، التهاب العظم الثانوي المزمن والحاد، التهاب العظم والنقي، التهاب العظم الأولي، التهاب العظم الناجم عن الكورتيكوستيرويد) وموقع أولي أو نقائل السرطان.   الإدارة العلاجية: – قامت الوكالة الفرنسية لسلامة المنتجات الصحية (AFSSAPS)، في عام 2007، بالتعاون مع مجموعة من الخبراء بما في ذلك الأطباء السريريين وأطباء الأسنان وجراحي الفكين والوجه وجراحي الأسنان، بتطوير توصيات تتعلق بالعناية الفموية للمرضى الذين عولجوا باستخدام BP.  -تتعلق هذه التوصيات بثلاث حالات:       *المرضى المرشحين للعلاج بالبيسفوسفونات.
   
   
   
   
   
   
   
   
    
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
         *المرضى الذين عولجوا بالبيسفوسفونات دون وجود دليل على نخر العظم.
         * المرضى الذين يعانون من نخر العظم.
   يستمر ONJ في التطور حتى مع العلاج.
   الوقاية
   التدابير الوقائية قبل العلاج: التقييم السريري والإشعاعي لصحة الفم.
   إزالة البؤر المعدية المؤكدة أو المحتملة عن طريق الاستخراج أو العلاج المحافظ.
   صحة اللثة (التنظيف الدوري ونظافة الفم الدقيقة).
   إزالة جميع الأسباب المحتملة لصدمة الغشاء المخاطي.
   إخبار المريض بالمخاطر التي ينطوي عليها الأمر ودوره في الوقاية من التهاب المفاصل الروماتويدي.
   بعد العلاج: متابعة سريرية لاعتراض أي مشاكل وإدارتها بطريقة أقل تدخلاً.
   1. المرضى المرشحون للعلاج بالبيسفوسفونات:
   أ. عند المرضى الذين يحتاجون إلى تلقي العلاج الكيميائي للأمراض الخبيثة  :
   * من الضروري إجراء تقييم للفم والأسنان: سيتم إجراؤه بواسطة جراح أسنان أو طبيب أسنان.
   *لإجراء تقييم إشعاعي: يجب استكمال فحص بانوراما الأسنان بصور خلف السنخية أو حتى ماسح ضوئي للأسنان أو فحص التصوير المقطعي المحوسب في حالة الشك بشأن وجود بؤرة معدية.
   *من الأفضل البدء بالعلاج بـBP، إذا كانت الحالة السريرية للمريض تسمح بذلك، فقط بعد أن تتحسن حالة الأسنان: من الضروري إجراء العناية السنية اللازمة، والقضاء على جميع البؤر المعدية، وانتظار شفاء الأغشية المخاطية، وإذا أمكن، حتى يلتئم العظم تمامًا (120 يومًا).
   ب. بالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى ضغط دم مرتفع بسبب هشاشة العظام/مرض باجيت 
   ، يوصى بإجراء فحص صحة الفم ومتابعة رعاية الأسنان اللازمة. لا ينبغي أن تؤدي هذه التدابير إلى تأخير بدء علاج ضغط الدم لدى المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالكسور.
   2. المرضى الذين عولجوا بالبيسفوسفونات دون وجود دليل على نخر العظم:
   أ. *من الضروري إجراء مراقبة عن طريق الفم والأسنان عند المرضى الذين يتلقون البيسفوسفونات لعلاج الأمراض الخبيثة .
   يتم ذلك من قبل طبيب متخصص كل 4 أشهر وعند أدنى أعراض الفم والأسنان، بالتعاون مع طبيب الأورام. 
   – اكتشاف البؤر المعدية وعلاجها باستخدام إجراءات غير عدوانية قدر الإمكان للعظام ودواعم الأسنان والغشاء المخاطي. – يجب أن تقتصر عمليات الخلع على الأسنان التي لا يمكن الحفاظ عليها (حركة المرحلة 3 أو وجود بؤرة معدية نشطة) دون إيقاف علاج BP، تحت التخدير الموضعي أو الإقليمي، بدون مضيق للأوعية الدموية، تحت العلاج بالمضادات الحيوية في اليوم السابق للخلع ثم حتى الشفاء التام (يتم تقييمه سريريًا وإشعاعيًا)، 
   – لتقويم الحافة السنخية وخياطة الحواف بإحكام، والنظر في عمل جبيرة دواعم السن لتثبيت الأسنان ذات الحركة في المرحلة 1 إلى 2، بدلاً من الخلع؛ 
   – تجنب الخلع في وجود سن مصاب بتسوس متسوس ولكن بدون حركة مرضية، وذلك بإجراء علاج الجذور (بقطع تاج السن على نفس مستوى اللثة)، وإعادة بناء السن بالتقنيات التقليدية، مع اتخاذ الاحتياطات اللازمة لعدم تغيير الأنسجة المحيطة؛ 
   – منع علاجات أمراض اللثة الجراحية؛
   – موانع زراعة الأسنان. على النقيض من ذلك، فإن وجود غرسات مدمجة بالفعل في بنية العظام لا يزيد من خطر الإصابة بهشاشة العظام. ويجب الحفاظ عليها.
   ب. في المرضى الذين يتلقون البيسفوسفونات لعلاج هشاشة العظام/المرض
   *من المستحسن:
   – إجراء متابعة طبية عن طريق الفم والأسنان، مرة واحدة على الأقل في السنة.
   -إجراء عمليات خلع الأسنان عند الضرورة تحت العلاج بالمضادات الحيوية وبأقل قدر ممكن من الصدمة.
   – سيتم إجراء الجراحة اللازمة مع تجنب رفع واحدة أو أكثر من اللوحات ذات السماكة الكاملة؛ في حالة وجود مشاكل في إغلاق الجرح، سيتم تفضيل استخدام رفرف جزئي السُمك للحفاظ على الأوعية الدموية للعظام الأساسية بشكل أفضل.
   *البيانات المتوفرة حاليًا لا تسمح لنا باعتبار تناول BP لعلاج هشاشة العظام بمثابة موانع لتركيب غرسة الأسنان.
   بروتوكولات خلع الأسنان:
   التوقف عن العلاج باستخدام BPs أو عدم تناوله بعد مناقشة ذلك مع الطبيب المعالج. 
   التقييم الإشعاعي لتقييم شدة النخر ووجود أورام خبيثة
   نظافة الفم الصارمة
   العلاج المسكن والمطهر الموضعي (غسول الفم بالكلورهيكسيدين 0.1%) في المرحلة الأولى
   تحت العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 24 ساعة (AFSSAPS؛ أموكسيسيلين) 
      (02 جم/يوم) أو 48 ساعة (DOESAK: المجموعة العلمية الألمانية النمساوية السويسرية العاملة حول أورام الفك السفلي ومنطقة العنق والوجه؛ توصي باستخدام: Augmentin ®/ في حالة الحساسية توصي باستخدام الكليندامايسين) من الاستخراج ثم حتى الشفاء التام.
   تحت التخدير الموضعي أو الإقليمي، بدون استخدام مضيق للأوعية الدموية.
   تجنب التخدير داخل الرباط، داخل الحاجز، وداخل العظم. 
   خلع الأسنان متبوعًا بتسوية التلال والخيوط المحكمة. 
   جبيرة ATB الناعمة
   بعد العملية: من 7 إلى 14 يومًا.
   -نظام غذائي سائل إلى ناعم
   شطف يومي بـ 0.2% كلورهيكسيدين بعد الجراحة.
   إزالة الغرز بعد 10 إلى 14 يومًا،
    وإزالة الأطراف الاصطناعية لمدة 3 أسابيع على الأقل. 
   
   
   
   المرضى الذين يعانون من نخر العظم المؤكد:
   -العلاج في قسم جراحة الوجه والفكين بالمستشفى، أو قسم الأنف والأذن والحنجرة، أو قسم طب الأسنان.
   – التقييم الإشعاعي (OPT) لتقييم مدى النخر والوجود المحتمل للورم.
   – تجنب أي إجراء جراحي
   – علاج الألم طبيا –
   نظافة الفم الصارمة: المضمضة اليومية بمحلول مطهر – الكلورهيكسيدين المائي 0.1٪ – في وجود تقرحات مع منطقة مرئية من العظام الميتة في الفم.
   -العلاج الجراحي البسيط (جراحة نظيفة مع تسوية الحواف الرضحية، إزالة العصب المتحرك).
   – في حالة الكسر ونخر العظام الكبير في الفك السفلي، يجب تجنب عمليات إعادة البناء باستخدام الطعوم العظمية الحرة أو المعنقة.
   – استئصال العظم النخري في محيط الكسر وتثبيته بمثبت خارجي أو أفضل صفيحة إعادة البناء بمثبتات براغي بعيدا قدر الإمكان عن منطقة النخر.
   1- إدارة نخر العظم الفكي المثبت:
   أ- العلاج المحافظ:
   * التهاب العظم الفكي المحدود : العلاج بالمضادات الحيوية طويلة المدى (البنسلينات – الماكروليدات أو التتراسيكلين) + غسولات مطهرة متعددة يوميًا + مسكنات الألم تؤدي إلى الشفاء في غالبية الحالات. *
   جراحة بسيطة أخرى : تصحيح حواف العظام المؤلمة للأنسجة الرخوة أو في حالة وجود أعراض مؤلمة.
   ب- العلاج الجراحي:
   – العلاج الطبي +وتسمح الجراحة بإغلاق الغشاء المخاطي بشكل دائم لعزل العظم عن تجويف الفم لتجنب العدوى الثانوية (نتائج جيدة إذا أجريت الجراحة بسرعة بعد ظهور التهاب المفاصل الروماتويدي).
   -العلاج المحافظ بالليزر + جراحة الاستئصال المبكر 
   النافذة العلاجية: تعليق علاج BPs أم لا ؟؟؟ 
   * إجراءات علاج التهاب المفاصل الروماتويدي المؤكد:
   – البدء بالعلاج بالمضادات الحيوية قبل الجراحة باستخدام Augmentin® أو في حالة فشل ذلك باستخدام clindamycin قبل 48 ساعة من الجراحة عن طريق الفم أو قبل 24 ساعة عن طريق الحقن الوريدي.
   – العلاج بالمضادات الحيوية بعد العملية الجراحية لمدة 10 إلى 14 يومًا عن طريق الوريد إذا كان المريض في المستشفى وعن طريق الفم إذا كان المريض من العيادات الخارجية.
   – مقطع تحت السمحاق مع تعرض واسع للموقع الجراحي في حالة التخدير الرغامي. 
   -الاستئصال الكامل للنخر العظمي يدويا أو كهربائيا حتى الكشف العياني عن نقاط النزيف.
   -تقويم حواف العظام باستخدام المثاقب الماسية.
   -تركيب العظم حسب قرار الجراح.
   -إمكانية إغلاق الجرح بغطاء مخاطي متعدد الطبقات.
   -(أ) مع الأنسجة الرخوة لقاع الفم في حالات فقدان مادة الفك السفلي بشكل “مربع”.
   -(ب) باستخدام كرة بيشا الدهنية في حالة فتح الجيب الفكي.
   – خيوط محكمة الغلق بغرز منفصلة وغطاء واقي من السيليكون الناعم غير الضاغط.
   – التغذية عن طريق أنبوب أنفي معدي لمدة 3 إلى 5 أيام للعمليات الجراحية المكثفة؛ ثم الطعام السائل واللين لمدة 10 إلى 14 يومًا. 
   – المضمضة اليومية بالمطهرات (كلورهيكسيدين 0.2%) بعد الجراحة.
   -البقاء في المستشفى لمدة 7 أيام على الأقل.
   -إزالة الغرز بعد 10 إلى 14 يومًا.
   – قم بإزالة الطرف الاصطناعي لمدة لا تقل عن 3 أسابيع. إن خطر الإصابة بنخر العظم المرتبط بوضع الزرعات منخفض، ولكن لا يمكن استبعاده تمامًا، في المرضى الذين عولجوا من حالة حميدة باستخدام حاصرات بيتا الفموية
   
   
   
   
   
   
   
   
   
         . لذلك فإن عملية زراعة الأسنان ممكنة، إلا أنه من الضروري تقييم المخاطر بدقة؛ كما يُسمح به أيضًا للمرضى الذين يعانون من هشاشة العظام والذين يعالجون باستخدام BPS الوريدي، ومع ذلك، يجب إخبار المريض أنه في الوقت الحالي، لا توجد بيانات لتقييم المخاطر. 
   
   
   إن المخاطر المرتبطة بوضع الزرعات أعلى، كما أن حدوث نخر العظم يكون أسرع لدى المرضى الذين يتلقون العلاج بمضادات الاكتئاب الوريدية لعلاج الأورام الخبيثة. تعتبر AFFSAPS أن زراعة الأسنان ممنوعة رسميًا في المرضى الذين يتلقون العلاج بمضادات الاكتئاب الوريدية.
   
   إدارة المرضى الذين لديهم غرسات الأسنان أو المرشحين لزراعة الأسنان 
   
   المرضى الذين لديهم غرسات الأسنان والمرشحون للعلاج باستخدام BPs:
   التوصيات هي نفسها تلك الخاصة بالمرضى الذين لا يرتدون غرسات الأسنان.
   إن وجود الغرسات المدمجة بالفعل في العظم لا يزيد من خطر نخر العظم، وبالتالي فإن إزالتها ليست ضرورية.
    
   أ)- المرضى الذين يتناولون أدوية ضغط الدم عن طريق الفم والمترشحون لزراعة الأسنان:
   
   خطر الإصابة بنخر العظم منخفض ولكن لا ينبغي إهماله. وتزداد بشكل أكبر كلما زادت مدة العلاج عن سنتين.
   يجب إعلام المريض بالحلول البديلة لزراعة الأسنان والمخاطر المرتبطة بها؛ وتشير بعض التوصيات إلى أنه ينبغي للمريض أن يوقع على نموذج الموافقة المستنيرة.
   ينبغي الاتصال بالطبيب الذي وصف العلاج لمناقشة نسبة الفائدة/المخاطر للجراحة وتعديل العلاج أو حتى إيقافه مؤقتًا إذا لزم الأمر.
   لم تؤسس أي بيانات في الأدبيات بروتوكولات جراحية لوضع الزرعات في مريض يتناول أدوية ضغط الدم عن طريق الفم. ومع ذلك، توصي المنظمات المهنية بما يلي: 
   – تنفيذ تدابير النظافة قبل الإجراء.
   – وصف غسولات الفم المطهرة (الكلورهيكسيدين) قبل وخلال الأيام التالية للعملية.
   – وصف المضادات الحيوية في اليوم السابق للعملية الجراحية وحتى الشفاء التام (أموكسيسيللين 2 جرام/يوم أو كليندامايسين 600 ملجم/يوم).
   – البدء بمنطقة موضعية والانتظار لمدة شهرين قبل التدخل التالي عندما يكون هناك مواقع جراحية متعددة، حتى لا يتعرض المريض لنخر العظم على نطاق واسع بشكل مباشر.
   – تجنب التخدير داخل الرباط، داخل الحاجز، وداخل العظام. على الرغم من الجدل الدائر، لا توجد بيانات معتمدة تمنع استخدام المواد المضيقة للأوعية الدموية.
   – تجنب رفع اللوحات ذات السماكة الكاملة.
   – قم بتنعيم حواف العظام الحادة.
   – خياطة الحواف بدون توتر وبطريقة محكمة.
   – إجراء عملية جراحية غير مؤلمة قدر الإمكان.
   – مراقبة الشفاء ومواصلة إجراءات النظافة.
   – مراقبة المريض بشكل منتظم (مرتين على الأقل في السنة).
   
   
   ب)- المرضى الذين يتناولون أدوية خفض ضغط الدم ولديهم غرسات أسنان: 
   
   قد تحدث العديد من المضاعفات:
   
   1- التهاب حول الغرسة: من المرجح أن يزيد التهاب حول الغرسة من خطر الإصابة بالتهاب المفصل الصدغي الفكي، لذلك يجب معالجته في أسرع وقت ممكن. يجب تفضيل التدابير غير الجراحية التي تعتمد على النهج الميكانيكي الأقل صدمة (الكحت، تطهير السطح) والعلاج الدوائي (العلاج بالمضادات الحيوية) مع المراقبة كل 4 إلى 6 أسابيع.
   
   فشل الزرع : إذا فشلت هذه الإجراءات الجراحية التصحيحية، فسوف يتعين إزالة الزرع.
   التوصيات الخاصة بإزالة الزرعة تشبه البروتوكول الموصى به لاستخراج الأسنان.
   
   نخر العظم حول الزرع: في حالة نخر العظم حول الزرع، يجب أن يتم العلاج في المستشفى ويعتمد على الإدارة الكلاسيكية لنخر العظم. الهدف هو تقليل الألم، وعدوى الأنسجة الرخوة، وتقليل تطور نخر العظام. 
   
   
   النتيجة:
   نخر العظم في الفكين هو أحد الآثار الجانبية الخطيرة لعلاج البيسفوسفونات. وفي انتظار تطوير علاج دقيق لهذه المضاعفات؛ وتظل الوقاية هي المبادرة الأفضل، فهي تتضمن إعلام المرضى بمخاطر العلاج وتثقيفهم حول نظافة الفم الجيدة. 
   
   
   
   
   
   يجب أن يتم إجراؤها في المستشفى وهي مستوحاة من الإدارة الكلاسيكية لنخر العظم. الهدف هو تقليل الألم، وعدوى الأنسجة الرخوة، وتقليل تطور نخر العظام. 

• خاتمة :

يعد نخر العظم في الفك أحد الآثار الجانبية الخطيرة لعلاج البيسفوسفونات. وفي انتظار تطوير علاج دقيق لهذه المضاعفات؛ وتظل الوقاية هي المبادرة الأفضل، فهي تتضمن إعلام المرضى بمخاطر العلاج وتثقيفهم حول نظافة الفم الجيدة. 

التهاب العظام بسبب ثنائيات الفوسفونات ومضادات الامتصاص

  يمكن علاج الأسنان المتشققة بالتقنيات الحديثة.
يمكن الوقاية من أمراض اللثة بالفرشاة الصحيحة.
تندمج الغرسات السنية مع العظام للحصول على حل يدوم طويلاً.
يمكن تبييض الأسنان الصفراء باستخدام التبييض الاحترافي.
تكشف الأشعة السينية للأسنان عن مشاكل غير مرئية للعين المجردة.
تستفيد الأسنان الحساسة من معاجين الأسنان المخصصة.
النظام الغذائي الذي يحتوي على نسبة قليلة من السكر يحمي من تسوس الأسنان.
 

التهاب العظام بسبب ثنائيات الفوسفونات ومضادات الامتصاص